Tải Mẫu biên bản nghiệm thu đường - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------……. , ngày … tháng … năm …
BIÊN BẢN
NGHIỆM THU ĐƯỜNG
1. Đối tượng nghiệm thu: Hệ thống đường …….
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Đại diện Ban quản lý Dự án:
Họ tên:
Chức vụ:
 Phía nhà thầu thi công xây dựng:
 Người đại diện theo pháp luật:
Họ tên:
Chức vụ:
 Người phụ trách thi công trực tiếp:
Họ tên:
Chức vụ:
3.Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ……. Ngày …… tháng …… năm ……
Kết thúc: …… ngày ……. Tháng …… năm …….
Tại: ……………………………………………………………………………….
4. Đánh giá hạng mục xây dựng:


















Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi được phê duyệt
Bản vẽ số: …..
Tiêu chuẩn , quy phạm xây dựng được áp dụng:
Các kết quả kiểm tra , thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được đưa vào sử
dụng:
Nhật ký thi công , giám sát và các văn bản khác có liên quan
Nội dung nghiệm thu
Yêu cầu chung đối với đường
Loại đường:
Đường cấp I, II, III
Đường cấp IV, V, VI
Vật liệu xây dựng:
Công năng sử dụng:
Nội dung kiểm tra:
Nền đường:
Yếu tố

Loại và cấp hạng đường

Đường cấp I, II, III

Đường cấp IV, V,

Cách kiểm
tra


VI
Bề rộng đỉnh nền
Độ dốc ngang và độ dốc
siêu cao (%)
Đọ dốc ta luy (%)
Vị trí trục tim tuyến (mm)
Cao độ trên mặt cắt phẳng
dọc (mm)
…………


Loại đất và sức chịu tải của vật liệu:

Phạm vi nền đường tính từ đáy
áo đường trở xuống

Sức chịu tải tối thiểu

Nền đường
cấp I, cấp II

Đường cấp III
đến IV

Đường cấp V đến
VI

Nền đắp
p.
30 cm trên cùng
q.

80 cm – 150 cm

r.

150 cm trở xuống

Nền không đào, không đắp và
nền đào
s.
30 cm trên cùng
t.
30 cm đến 100 cm với
đường cấp I , cấp II , cấp III và
đến 80 cm với đường các cấp
khác
 Các nội dung khác : ………
………
5. Kết luận của Ban kiểm nghiệm:
 ……………
 Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bổ sung và các ý kiến khác (nếu có)
Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về biên bản nghiệm thu

này.
ĐẠI DIỆN BAN
QUẢN LÝ DỰ ÁN
(Ký tên, đóng dấu)

NHÀ THẦU GIÁM SÁT
THI CƠNG
(Ký tên, đóng dấu)

KỸ THUẬT THI CƠNG
TRỰC TIẾP
(Ký tên, đóng dấu)


Hồ sơ nghiệm thu gồm:
1. Biên bản nghiệm thu hoàn dịch vụ và các phụ lục kèm theo biên bản này, nếu
có
2. Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.