Tài liệu BIỂU MẪU ''''" GIẤY ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP TNLĐ " doc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (82.55 KB, 1 trang )
CƠ QUAN QUẢN Lí CẤP TRấN
TấN ĐƠN VỊ: …………………
Số: /
V/v: Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN)
đối với ụng (bà) . . . . . . . . .
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc
. . . . . . . . . , ngày … thỏng …. năm ….
Kớnh gửi: Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . . . . . . . . . .
1- Tờn, địa chỉ của cơ quan, đơn vị quản lý người bị TNLĐ (BNN):
……………… ………………………………………………………………
Số điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . .
2- Thụng tin về người bị TNLĐ (BNN):
Họ tờn . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . . . . . .
Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ………………………
Thời gian tham gia BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3- Thời gian xảy ra TNLĐ (BNN): … giờ . . ngày . . thỏng . . . năm . …. . . .
4- Nơi xảy ra TNLĐ (BNN) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . .
5- Trường hợp xảy ra TNLĐ (BNN): . . . . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . . . . . .
6- Tóm tắt diễn biến vụ TNLĐ (BNN): . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7- Quỏ trỡnh điều trị xong và ra viện: . . . . . . . . . . . …… . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kớnh đề nghị Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . …………………. . . xem
xột giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) theo quy định đối
với ụng (bà). . . . ………………………………. . . . ./.
Nơi nhận:
- ………….
- ………….
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ
(ký, đúng dấu)
Mẫu số 05-HSB
