Tải Mẫu đơn khởi kiện bồi thường do làm hư xe - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————……… , ngày …… tháng ….. năm ……
ĐƠN KHỞI KIỆN
YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
Kính gửi: Tòa án nhân dân …
Căn cứ Bộ luật Dân sự 2015;
Tên tôi là: …………….. sinh ngày ………..
CMND số ……… cấp tại …… ngày …/…./….
Nơi đăng ký HKTT …..
Số điện thoại liên lạc ………
Địa chỉ hiện tại …….
Sau đây , tôi xin trình bày nội dung vụ việc như sau:
Vào khoảng … giờ … ngày …/…/…, tôi đang lưu thông trên đường từ … đến … Khi
đi đến đoạn … thì có xảy ra va chạm với xe ơ tơ nhãn hiệu … mang biển kiểm soát số
… do … làm chủ phương tiện đang lưu thông theo hướng ngược lại. Dọ không làm
chủ được tay lái nên chủ xe đã đâm trực diện vào xe của tôi. Vụ tai nạn khơng có ai bị
thương tuy nhiên khiến cho tồn bộ phần đầu xe của tôi bị hư hỏng nghiêm trọng và
tồn bộ chi phí sửa chữa là … Tồn bộ chi phí sửa chữa do tơi tự mình chi trả và chưa
nhận được hỗ trợ nào từ phía chủ phương tiện gây tai nạn.
Theo quy định tại điều 170 Bộ luật dân sự 2015:
“Điều 170. Quyền yêu cầu bồi thường thiệt hại
Chủ sở hữu, chủ thể có quyền khác đối với tài sản có quyền yêu cầu người có hành vi
xâm phạm quyền sở hữu, quyền khác đối với tài sản bồi thường thiệt hại.”
Nhận thấy trường hơp của tôi có thể u cầu phía chủ xe gây tai nạn bồi thường thiệt
hại cho tơi. Do đó, tơi làm đơn này đề nghị Tòa án nhân dân … xem xét, giải quyết
yêu cầu bồi thường thiệt hại cho tôi, bao gồm các khoản như sau:
Thiệt hại về tài sản:
 Tên tài sản:
 Đặc điểm tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, cơng dụng, năm sản xuất,
xuất xứ, nơi mua tài sản):

 Tình trạng tài sản:
+ trước khi khơi phục:
+ sau khi khôi phục:
 Giá trị tài sản khi mua:
 Giá trị tài sản khi bị hư hỏng:
 Mức yêu cầu bồi thường:
Thiệt hại về thu nhập khi không khai thác công dụng của tài sản (Kèm theo tài liệu
chứng minh):
Mức yêu cầu bồi thường:
Thiệt hại về tinh thần (nếu có)


Mức yêu cầu bồi thường:
Tổng cộng số tiền bồi thường:
Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày của mình là chính xác và chịu trách
nhiệm hồn tồn về những nội dung trên. Kính mong Tồn án nhân dân … xem xét,
giải quyết cho tôi.
Trân trọng cảm ơn.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.