Thủ tục cấp chứng chỉ hành nghề kinh doanh thuốc thú y - HoaTieu.vn

Mẫu bản kê khai địa điểm kinh doanh thuốc thú y
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI ĐỊA ĐIỂM
KINH DOANH THUỐC THÚ Y
Họ tên (chủ cơ sở, cửa hàng, quầy hàng):...............................................................................................................
Năm sinh:............................................................................................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:...................................................................................................................................................................
Đăng ký kinh doanh thuốc thú y tại số nhà: .........................Xã, phường:.................................................
Huyện, thị:........................................................................tỉnh Vĩnh Phúc.
1. Diện tích tổng cộng:...................................................................................................................................... m2
2. Có bao nhiêu phịng: ...........................Diện tích các phịng: ....................................................m2
3. Cơ sở có đủ thống khí, đủ ánh sáng, đảm bảo vệ sinh thú y không?
......................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

4. Cơ sở mặt bằng thuộc quyền sở hữu hay thuê mượn của tổ chức, cá nhân?
(Nếu là thuê, mượn phải có hợp đồng thuê mặt bằng, có xác nhận của UBND
xã, phường)
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................

5. Sơ đồ mặt bằng (vẽ chính xác, đầy đủ vào mặt sau)
Tôi xin cam đoan những điều kiện trên đây là đúng và chịu trách nhiệm hoàn
toàn trước pháp luật.

..................,

ngày..........tháng..........năm.........

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ,
PHƯỜNG

..................,

ngày..........tháng..........năm.........

NGƯỜI LÀM ĐƠN XIN
CẤP