VŨ THỊ KIM THOA PHÂN TÍCH TÍNH TUÂN THỦ điều TRỊ PHÁC đồ nội TIẾT bổ TRỢ của BỆNH NHÂN UNG THƯ vú tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội và BỆNH VIỆN k KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ hà nội 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ KIM THOA

PHÂN TÍCH TÍNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
PHÁC ĐỒ NỘI TIẾT BỔ TRỢ CỦA
BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH
VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI VÀ BỆNH
VIỆN K
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ KIM THOA
MÃ SINH VIÊN: 1501473

PHÂN TÍCH TÍNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
PHÁC ĐỒ NỘI TIẾT BỔ TRỢ CỦA
BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH
VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI VÀ BỆNH
VIỆN K
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
2. ThS. Hồng Thị Lê Hảo

Nơi thực hiện:
1. Bộ mơn Dược Lâm sàng
2. Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
3. Bệnh viện K

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương –
Giảng viên bộ môn Dược Lâm sàng, là người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành khóa
luận. Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths. Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Ths.
Dương Khánh Linh – giảng viên bộ môn Dược Lâm sàng ln đồng hành, tận tình giúp
đỡ, bảo ban tơi trong suốt thời gian thực hiện khóa luận.
Tơi xin gửi lời cảm ơn Ths. Hoàng Thị Lê Hảo - trưởng khoa Dược và các anh
chị khoa Dược bệnh viện Ung bướu Hà Nội, Ths. Hoàng Thị Minh Thu – dược sĩ lâm
sàng bệnh viện K đã ln nhiệt tình giúp đỡ và đưa ra những góp ý chân thành cho
nghiên cứu của tôi tại bệnh viện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện, lãnh đạo Khoa Dược cùng toàn
thể cán bộ nhân viên tại khu cấp phát thuốc ngoại trú ở hai bệnh viện đã luôn giúp đỡ,
tạo mọi điều kiện giúp tơi hồn thành đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô giáo ở bộ môn Dược lâm sàng, những người
luôn quan tâm, động viên và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt q trình thực
hiện đề tài.
Tơi cũng dành lời cảm ơn chân thành tới các em trong nhóm nghiên cứu khoa học
đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong quá trình thu thập và xử lý số liệu của đề tài.
Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè tơi, những
người đã luôn ở bên, động viên và chia sẻ trong những lúc tơi cảm thấy khó khăn nhất,
là nguồn động lực cho tôi tiếp tục cố gắng.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 21 tháng 6 năm 2020
Sinh viên

Vũ Thị Kim Thoa


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chương 1.TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1.Tổng quan về bệnh ung thư vú và liệu pháp nội tiết bổ trợ ............................ 3
1.1.1.Bệnh ung thư vú .......................................................................................... 3
1.1.1.1. Dịch tễ học bệnh ung thư vú...................................................................... 3
1.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư vú ................................................... 3
1.1.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư vú ........................................................ 4
1.1.1.4. Các biện pháp điều trị ung thư vú ............................................................. 5
1.1.2. Liệu pháp nội tiết bổ trợ ............................................................................. 6
1.1.2.1. Cơ sở của liệu pháp nội tiết bổ trợ ............................................................ 6
1.1.2.2. Các nhóm thuốc nội tiết trong điều trị ung thư vú ..................................... 7
1.1.2.3. Phác đồ thuốc nội tiết bổ trợ trong điều trị ung thư vú.............................. 9
1.2. Tổng quan về tuân thủ điều trị ..................................................................... 11
1.2.1. Định nghĩa................................................................................................ 11
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị............................................. 11
1.2.3. Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị .................................................. 12
1.2.3.1. Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị ........................... 12
1.2.3.2. Ước tính tỷ lệ ngày có thuốc dựa trên dữ liệu cấp phát thuốc nội tiết ...... 14
1.2.3.3. Bộ câu hỏi đo lường tuân thủ dùng thuốc và lĩnh thuốc(ARMS) .............. 15
1.3. Tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ trong điều trị ung thư vú .......... 16

1.3.1. Vai trò của tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ trong điều trị ung thư vú... 16
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ ...... 17
1.3.3. Tình hình tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ trên thế giới ............ 19


1.3.4. Tình hình tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ trong nước.............. 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 21
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 21
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu .............................................................................. 21
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 21
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................ 23
2.2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 ................................................... 23
2.2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2 ................................................... 24
2.2.5. Các quy ước và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ........................... 25
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................ 26
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 28
3.1. Các đặc điểm chung và tính tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ của
bệnh nhân ung thư vú. ......................................................................................... 28
3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ................................................................ 28
3.1.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu ........................................ 28
3.1.1.2. Đặc điểm bệnh học và điều trị ung thư vú của mẫu nghiên cứu............... 30
3.1.1.3. Đặc điểm của dữ liệu cấp phát thuốc nội tiết .......................................... 31
3.1.2. Đặc điểm tính tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ của bệnh nhân ung thư vú
............................................................................................................................ 33
3.1.2.1. Đặc điểm tính tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ dựa vào bộ câu hỏi ARMS
.................................................................................................................................. 33

3.1.2.2. Đặc điểm tính tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ theo dữ liệu cấp phát thuốc
.................................................................................................................................. 35


3.2. Mối liên quan của các yếu tố thuộc về bệnh nhân và phác đồ điều trị đến tính
tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ trên bệnh nhân ung thư vú. ........................... 35
3.2.1. Mức độ tương đồng của hai phương pháp đánh giá tuân thủ ................. 35
3.2.2. Mối liên quan của các yếu tố thuộc về bệnh nhân và phác đồ điều trị đến
tính tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ dựa vào bộ câu hỏi ARMS ..................... 36
3.2.2.1. Phân tích hồi quy logistic đơn biến ......................................................... 36
3.2.2.2. Phân tích hồi quy logistic đa biến ........................................................... 37
3.2.3. Mối liên quan của các yếu tố thuộc về bệnh nhân và phác đồ điều trị đến
tính tuân thủ liệu pháp nội tiết dựa vào theo dữ liệu cấp phát .......................... 38
3.2.3.1. Phân tích hồi quy logistic đơn biến ......................................................... 38
3.2.3.2. Phân tích hồi quy logistic đa biến ........................................................... 39
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 40
4.1. Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu ......................................................... 40
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo dữ liệu phỏng vấn.................................. 40
4.1.2. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo dữ liệu cấp phát ..................................... 41
4.2. Bàn luận về thực trạng tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ .............. 42
4.3. Bàn luận một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ.. 43
4.3.1. Mối liên quan giữa tuổi và mức độ tuân thủ ............................................ 43
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân đến mức độ tuân thủ ............... 44
4.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng kinh nguyệt và mức độ tuân thủ .............. 44
4.3.4. Mối liên quan giữa nơi cư trú và mức độ tuân thủ .................................. 45
4.3.5. Mối liên quan giữa gia đình có người mắc ung thư vú với mức độ tuân thủ
............................................................................................................................ 45
4.3.6. Mối liên quan giữa phác đồ thuốc nội tiết đến mức độ tuân thủ ............. 46
4.3.7. Mối liên quan giữa thời gian điều trị đến mức độ tuân thủ ..................... 47
4.3.8. Mối liên quan của giai đoạn bệnh và mức độ tuân thủ ............................ 47

4.3.9. Mối liên hệ của tiền sử hóa trị liệu với mức độ tuân thủ ......................... 48


4.3.10. Mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc dùng kèm với mức độ tuân thủ.
............................................................................................................................ 48
4.3.11. Mối liên hệ của biến cố bất lợi liên quan đến thuốc nội tiết với mức độ
tuân thủ .............................................................................................................. 49
4.4. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .......................................................... 50
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................. 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AET

Liệu pháp nội tiết bổ trợ
(Adjuvant endocrine therapy)

AI/AIs

Các chất ức chế aromatase
(Aromatase inhibitors)

ADR

Phản ứng có hại gây ra do thuốc
(Adverse drug reaction)

ARMS

Thang đo tuân thủ dùng thuốc và lĩnh thuốc
(Adherence to Refills and Medications Scale)

CMA

Đánh giá mức độ liên tục của việc có thuốc
(Continuous Measure of Medication Acquisition)

CR

Tỷ lệ tuân thủ
(Compliance rate)

EBCTCG

Nhóm cộng tác viên thử nghiệm ung thư vú giai đoạn đầu
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group

ER

Thụ thể estrogen
(Estrogen receptor)

GnRH

Hormon giải phóng gonadotropin
(Gonadotropin releasing hormone)

HER-2

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mơ người
(Human epidermal receptor - 2)

MPR

Tỷ lệ ngày có thuốc
(Medication possesion ratio)

MRA

Tuân thủ lĩnh thuốc
(Medication Refill Adherence)

PDC

Tỷ lệ ngày phủ thuốc
(Proportion of Days Covered)

PR

Thụ thể progesteron
(progesteron receptor)

RCR

Tỷ lệ tuân thủ lĩnh thuốc
(Refill compliance rate)

SERM

Chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc
(Selective estrogen-receptor modulator)

STT

Số thứ tự

TAM

Tamoxifen

THPT

Trung học phổ thông

UBHN

Ung bướu Hà Nội

UTV

Ung thư vú

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư vú theo TNM .................................................... 5
Bảng 1.2. Một số phương pháp ước tính tỷ lệ ngày có thuốc ...................................... 15
Bảng 1.3. Nghiên cứu về tác động của thời gian dùng thuốc và việc tuân thủ liệu pháp
nội tiết bổ trợ đến hiệu quả điều trị ung thư vú ........................................................... 17
Bảng 2.1. Phân loại chỉ số Cohen’s kappa…………………………………………….26
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của các nhóm bệnh nhân ………………………..29
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh học và điều trị ung thư vú của các nhóm bệnh nhân .......... 30
Bảng 3.3. Đặc điểm mẫu nghiên cứu khai thác từ dữ liệu cấp phát ............................. 32
Bảng 3.4. Điểm số của 2 nhóm câu hỏi trên 2 nhóm bệnh nhân phân loại theo tuân thủ
.................................................................................................................................. 34
Bảng 3.5. So sánh 2 phương pháp đánh giá tuân thủ .................................................. 35
Bảng 3.6. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa từng đặc điểm và tính tuân thủ điều trị
liệu pháp nội tiết bổ trợ .............................................................................................. 36
Bảng 3.7. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các đặc điểm và tính tuân thủ điều trị
liệu pháp nội tiết bổ trợ .............................................................................................. 37
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ ngày có thuốc.... 38
Bảng 3.9. Phân tích đa biến ảnh hưởng các yếu tố đến tỷ lệ ngày có thuốc................. 39


DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HỌA

Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................................. 22
Hình 3.1. Sơ đồ kết quả lựa chọn bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu……………28
Hình 3.2. Phân bố điểm theo các đáp án được lựa chọn trong bộ câu hỏi ARMS ....... 33
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại về đặc điểm tuân thủ theo bộ câu hỏi ARMS..... 34
Hình 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại về đặc điểm tuân thủ theo tỷ lệ ngày có thuốc ... 35

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới và
cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở phụ nữ. Theo Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO) năm 2018, ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất với gần 6,9
triệu người mắc và khoảng 2,1 triệu trường hợp được chẩn đoán mới mỗi năm. Riêng
tại Việt Nam, năm 2018 ước tính số ca ung thư vú mắc mới khoảng hơn 15000, cao hơn
khoảng 4000 ca so với năm 2012 và gấp khoảng gần 3 lần con số 5500 trường hợp trong
năm 2000 [13], [20].
Mặc dù tỷ lệ mắc UTV có xu hướng gia tăng theo thời gian nhưng tỷ lệ tử vong
do bệnh ngày càng được cải thiện nhờ các thành tựu đạt được trong phát hiện, chẩn đoán
và điều trị, trong đó phải kể đến vai trị của liệu pháp điều trị nội tiết bổ trợ [19]. Liệu
pháp nội tiết bổ trợ được ghi nhận làm giảm nguy cơ tái phát, tử vong cũng như cải thiện
thời gian sống thêm không bệnh ở phụ nữ UTV thụ thể nội tiết dương tính [25], [52].
Một phân tích gộp bệnh nhân UTV giai đoạn đầu cho thấy sử dụng tamoxifen trong 5
năm làm giảm nguy cơ tái phát trong 15 năm và tử vong tương ứng là 39% và 30% [56];
sử dụng chất ức chế aromatase – Aromatase inhibitors (AIs) làm giảm tử vong trong 10
năm là khoảng 15% so với dùng tamoxifen [28].
Với liệu trình điều trị kéo dài, khả năng tuân thủ điều trị trở thành một vấn đề
quan trọng nhằm quyết định hiệu quả của liệu pháp nội tiết bổ trợ. Một nghiên cứu quan
sát lớn cho thấy tuân thủ điều trị kém và thời gian điều trị ngắn hơn làm giảm đáng kể
tỷ lệ sống sót chung của bệnh nhân ung thư vú [61]. Theo số liệu từ các nghiên cứu, có
đến 50% bệnh nhân ung thư vú khơng tuân thủ điều trị bổ trợ bằng thuốc nội tiết và có
tới hơn 70% bệnh nhân dừng điều trị sớm [42]. Một số ít nghiên cứu đã đánh giá tuân
thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ trên bệnh nhân châu Á; trong đó nghiên cứu trên bệnh nhân
UTV Singapore cho tỷ lệ tuân thủ là 63%, nghiên cứu trên bệnh nhân UTV Nhật Bản
có 85% bệnh nhân tuân thủ [15], [39]. Tại Việt Nam, Ngơ Thị Tính và cộng sự báo cáo
có 11% bệnh nhân khơng tn thủ liệu pháp nội tiết với AIs [11]. Có nhiều yếu tố có
mối liên quan đến tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ như các yếu tố thuộc về bệnh nhân
và phác đồ điều trị [15], [62], [67]. Do đó, việc tiến hành phân tích tính tuân thủ điều trị
liệu pháp nội tiết bổ trợ góp phần đưa ra các giải pháp tăng cường tuân thủ AET là rất

cần thiết.

1


Bệnh viện K là cơ sở chuyên khoa đầu ngành của cả nước về phòng chống và
điều trị ung thư, với khoảng 2000 bệnh nhân điều trị UTV ngoại trú. Bệnh viện Ung
bướu Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I của Sở Y tế Hà Nội, hiện nay đang điều
trị khoảng 1500 bệnh nhân UTV. Với mục đích khảo sát tính tuân thủ liệu pháp nội tiết
bổ trợ của bệnh nhân UTV cũng như phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ
điều trị, nhằm đưa ra các giải pháp nâng cao tính tuân thủ, hiệu quả điều trị cho bệnh
nhân, nghiên cứu “Phân tích tính tuân thủ điều trị với phác đồ nội tiết bổ trợ của bệnh
nhân ung thư vú tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội và bệnh viện K” được thực hiện với
hai mục tiêu:
1. Khảo sát các đặc điểm chung và tính tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ của
bệnh nhân ung thư vú.
2. Phân tích mối liên quan của các yếu tố thuộc về bệnh nhân và phác đồ điều trị đến
tính tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ trên bệnh nhân ung thư vú.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.Tổng quan về bệnh ung thư vú và liệu pháp nội tiết bổ trợ
1.1.1.Bệnh ung thư vú
1.1.1.1. Dịch tễ học bệnh ung thư vú
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến thứ 2 sau ung thư phổi với 2088849
ca mắc mới mỗi năm, chiếm 11,6% tổng số ca mắc ung thư trên toàn thế giới. Đây cũng
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu gây ra bởi các bệnh lý ung thư với 626679 ca tử
vong, tương đương 6,6% [7], [20].

Tại Việt Nam, năm 2018, ước tính số ca ung thư vú mắc mới khoảng 15229 ca,
chiếm tổng 9,2% số ca ung thư ở cả 2 giới, đứng thứ 4 sau ung thư gan, ung thư phổi và
ung thư dạ dày. Ở phụ nữ, ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất, với số ca mắc mới
là 15229 ca, chiếm tỷ lệ 20,6% trong đó số ca tử vong lên đến 6103 ca [20].
Tại Việt Nam, tác giả Bùi Diệu (2011) trong báo cáo về tình trạng dịch tễ bệnh
ung thư ở Hà Nội giai đoạn 2005-2008 có ghi nhận tỷ lệ mắc UTV đã chuẩn hóa theo
tuổi là 40,3/100000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới [3]. Trong một nghiên
cứu khác, tác giả Trần Văn Thuấn và cộng sự (2013) đã ghi nhận xu hướng mắc ung thư
vú tại Việt Nam trên đối tượng phụ nữ có hộ khẩu thường trú tại 6 tỉnh thành Thái
Nguyên, Hà Nội, Hải Phịng, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, TP Hồ Chí Minh từ năm 20042008 tại 141 bệnh viện. Kết quả cho thấy từ ngày 01-01-2004 đến 31-12-2008 có 8162
trường hợp mới mắc UTV, chiếm 25,1% tổng số các trường hợp ghi nhận ung thư ở nữ
[9].
UTV hiếm khi gặp ở lứa tuổi dưới 30. Tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng nhanh sau tuổi
35, đạt tới đỉnh cao ở tuổi 62 và giảm dần ở sau tuổi 65. Nguy cơ mắc cao nhất rơi vào
nhóm phụ nữ ở độ tuổi 55-64 (25,7%) [51]. Ở Việt Nam, bệnh có xu hướng trẻ hóa với
độ tuổi mắc nhiều nhất là từ 45 đến 55 tuổi [60].
1.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư vú
Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của UTV chưa được làm rõ. Tuy nhiên, các nhà nghiên
cứu đã đề cập đến một số yếu tố nguy cơ của ung thư vú, bao gồm:
Tuổi
Nguy cơ mắc UTV tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ người mắc UTV bắt đầu tăng nhanh
sau tuổi 35, tuy nhiên dao động ít ở độ tuổi ngay trước và sau mãn kinh. Nguy cơ mắc
cao nhất rơi vào nhóm phụ nữ ở độ tuổi 55-64 [4], [51].
3


Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người thân bị UTV đều tăng nguy cơ mắc căn bệnh
này. Quan hệ huyết thống càng gần gũi (bà,mẹ..) thì nguy cơ mắc UTV càng cao [4].
Yếu tố di truyền

Khoảng 15% phụ nữ mắc bệnh UTV mang những yếu tố di truyền về ung thư gọi
là BRCA1 hay BRCA2. Đây là các gen ức chế khối u, chúng mã hóa cho các protein
kiểm sốt sự phát triển của tế bào. Người mang yếu tố BRCA1 có 51% nguy cơ mắc
UTV ở tuổi 50 và 85% nguy cơ mắc UTV ở tuổi 70. Nguy cơ gây ung thư của BRCA2
thấp hơn, chiếm khoảng 60 – 65% ở tuổi 70 [4].
Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản
Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn
kinh trước tuổi 45. Phụ nữ khơng có con nguy cơ mắc UTV tăng gấp đơi so với những
phụ nữ có từ 1 đến 2 con [4], [8].
Hormon tránh thai và hormon thay thế sau mãn kinh
Những phụ nữ sử dụng estrogen và progesteron kéo dài trong liệu pháp hormon
thay thế để điều trị sau mãn kinh cũng là những đối tượng có nguy cơ cao [4], [5].
1.1.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh UTV
Hiệp hội kiểm soát Ung thư quốc tế (Union for International Cancer Control UICC) và Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer - AJCC) đã phát
triển một hệ thống phân chia giai đoạn của các khối u ác tính gọi là TNM (T: tumor khối u, N: node - hạch lympho, M: metastasis - di căn) [52].
- U nguyên phát (T)
+Tx: Khơng đánh giá được u ngun phát
+T0: Khơng có bằng chứng của u nguyên phát
+ T1, T2, T3, T4: con số sau T càng cao thì kích thước khối u và mức độ phát triển thành
các mô lân cận càng lớn.
- Hạch vùng (N)
+ Nx: Ung thư ở các hạch bạch huyết gần đó khơng thể đo được.
+ N0: Khơng có ung thư ở các hạch bạch huyết gần đó.
+ N1, N2, N3: Đề cập đến số lượng và vị trí của các hạch bạch huyết có chứa ung thư.
Con số sau N càng cao, càng nhiều hạch bạch huyết chứa ung thư.

4


- Di căn xa (M)

+ Mx: chưa đánh giá được di căn
+ Mo: chưa có di căn sang các bộ phận khác của cơ thể
+ M1: có di căn sang các bộ phận của cơ thể
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư vú theo TNM
Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn I

T1

N0

M0

Giai đoạn IIA

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N0

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M1

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

Giai đoạn IIIB

T4

Bất kỳ N

M0

Giai đoạn IIIC

Bất kỳ T

N3

M0

Giai đoạn IV

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn IIB
Giai đoạn IIIA

1.1.1.4. Các biện pháp điều trị ung thư vú
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình của nhiều phương pháp, hay cịn gọi là điều
trị đa mơ thức, bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, nội tiết và sinh học [1]. Phẫu thuật
là phương pháp chủ đạo, đặc biệt ở giai đoạn bệnh chưa di căn. Phẫu thuật UTV bao
gồm 2 loại chính: phẫu thuật cắt bỏ vú và bảo tồn vú. Sau phẫu thuật bảo tồn, bệnh nhân
thường được kết hợp xạ trị để loại bỏ hết tế bào ung thư vú cịn sót lại. Phẫu thuật cắt
bỏ vú lại là lựa chọn phù hợp trong nhiều trường hợp tùy theo bản chất, kích thước khối
u và tiền sử điều trị [4].
Trong điều trị UTV, xạ trị thường được sử dụng bổ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ hoặc
bảo tồn vú [4]. Nghiên cứu thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân UTV điều trị hóa chất đơn
5

độc và kết hợp với xạ trị cho thấy nhóm điều trị kết hợp có tỷ lệ tái phát thấp hơn và tỷ
lệ sống cao hơn hẳn so với nhóm chỉ dùng hóa trị đơn độc [8].
Hóa trị liệu là một trong 3 liệu pháp điều trị toàn thân với mục tiêu chính là tiêu
diệt các tế bào ung thư, loại bỏ di căn phòng ngừa tái phát và di căn xa. Hóa trị liệu có
thể dùng kết hợp, hỗ trợ cho phẫu thuật hoặc được dùng như phương pháp điều trị chính
khi phẫu thuật khơng thể thực hiện được [8].
Liệu pháp tại đích đã và đang được áp dụng rộng rãi trong điều trị UTV. Các thuốc
trong nhóm có tác dụng chọn lọc, trực tiếp lên tế bào ung thư, ít gây độc cho tế bào lành,
ít xảy ra tác dụng phụ. Chúng đều là các thuốc kháng thụ thể Her-2/Neu, một thụ thể
tyrosin kinase, xuất hiện trong khoảng 20 – 25% bệnh nhân UTV. Các thuốc điển hình
được sử dụng trong liệu pháp tại đích bao gồm trastuzumab, pertuzumab, lapatinid,
bevacizumab…[8].
Điều trị nội tiết (liệu pháp nội tiết bổ trợ) được biết đến như một phương pháp
điều trị tại đích trong UTV. Liệu pháp nội tiết được chỉ định khi bệnh nhân có thụ thể
nội tiết dương tính với mục đích làm chậm hoặc ngừng sự phát triển của các tế bào ung
thư nhạy cảm hormon nhờ ức chế khả năng sản xuất hormon của cơ thể hoặc tác động
vào các hoạt động của hormon [10].
1.1.2. Liệu pháp nội tiết bổ trợ
1.1.2.1. Cơ sở của liệu pháp nội tiết bổ trợ
Ảnh hưởng của hormon tới sự phát triển của bệnh UTV đã được nhiều tác giả
nghiên cứu. Estrogen và progestin là những hormon tham gia vào sự biến đổi của tế bào
biểu mơ tuyến vú trong q trình sinh lý. Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động
tăng sinh của hệ thống ống, làm tăng nguy cơ UTV do kích thích sự tăng sinh của các
tế bào chưa biệt hóa. Progestin gây ra biệt hóa và phát triển các tế bào biểu mơ, sau đó
ảnh hưởng đến q trình bảo vệ [6]. Estrogen và progesteron gắn vào các thụ thể
estrogen (ER) và thụ thể progesteron (PR) để tạo ra tác dụng. Bệnh nhân UTV có thụ
thể estrogen và/hoặc progesteron dương tính được gọi là UTV nhạy cảm với hormon
hay UTV thụ thể nội tiết dương tính [10]. Liệu pháp nội tiết bổ trợ gồm các nhóm thuốc

ức chế hoạt động hoặc giảm sản xuất hormon estrogen, có hoặc không kết hợp với thuốc
ức chế hoạt động buồng trứng, từ đó làm chậm sự phát triển của các khối u nhạy cảm
với thụ thể nội tiết. Hầu hết bệnh nhân UTV giai đoạn đầu dương tính với thụ thể nội
tiết, có tiên lượng tốt khi sử dụng liệu pháp nội tiết bổ trợ [10].
6


1.1.2.2. Các nhóm thuốc nội tiết sử dụng trong điều trị ung thư vú
Nhóm đối kháng tác dụng estrogen
Tamoxifen được tổng hợp lần đầu năm 1966 với tác dụng tránh thai, giảm rụng
trứng và sau này được chứng minh có tác dụng giảm sự tiến triển của tế bào UTV phụ
thuộc estrogen.Tamoxifen được sử dụng rộng rãi ở nhiều giai đoạn UTV, là tiêu chuẩn
vàng trong chăm sóc bệnh nhân UTV thụ thể ER dương tính giai đoạn đầu, cho cả phụ
nữ mãn kinh và chưa mãn kinh [44], [57], [68].
Tamoxifen là chất kháng estrogen không steroid, cạnh tranh, ức chế tác dụng của
estrogen nội sinh bằng cách gắn vào các thụ thể estrogen [2]. Tamoxifen có tác dụng
estrogenic yếu, được phân loại vào nhóm chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc selective estrogen-receptor modulator (SERM). Do đặc tính estrogenic, tamoxifen có
khả năng kích thích tế bào tiền ác tính nên được phê duyệt dùng trong 5 năm [46].
Tamoxifen dùng đường uống, liều điều trị UTV là 20 mg/ngày. Chưa thấy ghi nhận lợi
ích nếu dùng liều cao hơn [2]. Một số tác dụng khơng mong muốn điển hình khi sử dụng
tamoxifen là nóng bừng, bốc hỏa, triệu chứng trên âm đạo như khô, ngứa, tăng tiết dịch,
giảm ham muốn tình dục,…[2].
Một SERM khác là toremifen, dẫn chất triphenylethylen của tamoxifen, tác dụng
dược lý tương tự tamoxifen. Toremifen có chỉ định cho bệnh nhân UTV tiến triển đã
mãn kinh, cũng được sử dụng dự phòng UTV ở phụ nữ có nguy cơ cao [46].
Nhóm ức chế enzym aromatase
Estrogen được tổng hợp dựa trên phản ứng thơm hóa từ androstenedion qua xúc
tác của enzym aromatase, xảy ra ở gan, mô mỡ, da, mô vú và cả tế bào vú ác tính. Q
trình thơm hóa ngoại vi là nguồn cung cấp estrogen quan trọng ở phụ nữ mãn kinh.
Nhóm ức chế aromatase-aromatase inhibitors (AIs) ngăn chặn tác dụng của enzym

aromatase, giảm chuyển đổi androgen thành estrogen, làm giảm sản xuất estrogen ở
nhóm bệnh nhân này [44], [46].
Aminoglutethimid là AI đầu tiên được phát hiện sử dụng trong điều trị UTV di
căn ở phụ nữ mãn kinh. Nó ức chế tổng hợp pregrenolon từ cholesterol ở tại và ngoài
thượng thận. Aminoglutethimid cũng ức chế tổng hợp hydrocortison, thường phải dùng
kèm với cortisol, gây ra các tác dụng không mong muốn [46]. Aminoglutethimid từng

7


có chỉ định điều trị động kinh, nhưng đã ngưng sử dụng vì báo cáo làm suy thượng thận
[68].
Anastrozol và letrozol đều là AI thế hệ mới, cấu trúc imidazol, khơng steroid, có
chỉ định trong điều trị UTV. Chúng liên kết cạnh tranh và đặc hiệu với nhân hem của
CYP19, ngăn chặn tác dụng của enzym aromatase [44]. So với aminoglutethimid, chúng
có hiệu lực tốt hơn (giảm thơm hóa trên 96% so với 90% của aminoglutethimid), chọn
lọc hơn, không gây ra ung thư nội mạc tử cung, khơng có tác dụng phụ androgenic như
các AI steroid khác [46]. Anastrozol liều 1 mg/ngày trong 28 ngày, làm giảm q trình
thơm hóa androgen cơ thể tới 96,7%, làm giảm thơm hóa ở khối u nhạy cảm hormon.
Letrozol ức chế phản ứng tạo estrogen tới 99% và làm giảm cả phản ứng thơm hóa ngồi
vùng khối u ở bệnh nhân UTV đã mãn kinh. Liều thông thường của letrozol là 2,5 mg,
dùng đường uống 1 lần/ngày. Với UTV giai đoạn đầu, sử dụng letrozol sau 5 năm điều
trị với tamoxifen cải thiện số ngày sống không bệnh so với giả dược và số ngày sống
tồn bộ ở phân nhóm bệnh nhân hạch nách dương tính [44].
Exemestan là một steroid, bất hoạt enzym aromatase theo cơ chế không thuận
nghịch bằng cách hy sinh cơ chất. Exemestan được dùng với liều 25 mg/lần/ngày, hấp
thu đường uống tốt. Nó chuyển hóa qua gan, thải trừ qua nước tiểu nên cần hiệu chỉnh
liều đối với bệnh nhân suy thận. Một số tác dụng không mong muốn ghi nhận như nôn,
mệt mỏi, phát ban, trứng cá. Exemestan chỉ định ở bệnh nhân UTV đã mãn kinh sau khi
dùng tamoxifen 2-3 năm. Liều 25 mg/ngày ức chế hoạt động aromatase tới 98%, làm

giảm nồng độ estron và estradiol tới 90% ở phụ nữ mãn kinh [44], [46].
Bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng không mong muốn do AIs như nóng bừng,
bốc hỏa, triệu chứng trên âm đạo, tích nước, rối loạn tiêu hóa, rối loạn giấc ngủ…tương
tự như khi sử dụng tamoxifen. Tuy nhiên, đau xương khớp là biến cố thường gặp trên
AIs hơn là trên tamoxifen [2].
Nhóm ức chế chức năng buồng trứng
Hormon giải phóng Gonadotropin (GnRH) thường được bài tiết ở vùng dưới đồi,
kích thích thùy trước tuyến yên bài tiết LH (hormon kích thích bài tiết testosteron từ tinh
hồn) và FSH (hormon kích thích bài tiết estrogen). Leuprolid và goserelin là các chất
tương tự GnRH, cạnh tranh, gắn vào thụ thể GnRH ở tuyến yên, dẫn đến sự ức chế giải
phóng LH và FSH. Kết quả cuối cùng là giảm tổng hợp estrogen và androgen [46].
Nhóm thuốc ức chế buồng trứng hoặc cắt buồng trứng thường được kết hợp với thuốc
8


nội tiết đường uống trong điều trị UTV ở phụ nữ cịn kinh nguyệt có nguy cơ cao [1].
Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) đã đưa nhóm ức chế buồng trứng kết hợp
với AI trong 5 năm là liệu pháp nội tiết bổ trợ cho bệnh nhân UTV thụ thể dương tính
có nguy cơ cao [52].
1.1.2.3. Phác đồ thuốc nội tiết bổ trợ trong điều trị ung thư vú
Phác đồ nội tiết trong điều trị ung thư vú biểu mô tại chỗ
Đối với ung thư biểu mô thể tiểu thùy tại chỗ, sau phẫu thuật, có thể điều trị nội
tiết dự phòng bằng tamoxifen ở phụ nữ chưa mãn kinh hoặc đã mãn kinh, thuốc AIs ở
phụ nữ đã mãn kinh tự nhiên. Đối với ung thư biểu mô thể ống tại chỗ, sau phẫu thuật
cân nhắc điều trị nội tiết bổ trợ 5 năm, đặc biệt trong trường hợp ER dương tính. Lợi ích
của điều trị nội tiết trong trường hợp ER âm tính chưa được chứng minh rõ ràng.
Tamoxifen được sử dụng đối với phụ nữ chưa mãn kinh và mãn kinh, thuốc AIs chỉ sử
dụng đối với phụ nữ đã mãn kinh [1], [52].
Phác đồ nội tiết trong điều trị ung thư vú xâm lấn chưa di căn
Điều trị nội tiết bổ trợ áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương

tính. Tamoxifen là thuốc thơng dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số bệnh nhân,
có thể sử dụng cho cả phụ nữ chưa mãn kinh và đã mãn kinh. Thời gian dùng thuốc hợp
lý là 5 năm, bắt đầu sau khi đã hồn tất hố trị. Các trường hợp nguy cơ cao (dựa trên
kích thước khối u, di căn hạch và độ mơ học) có thể kéo dài điều trị tamoxifen đến 10
năm hoặc điều trị thêm AI trong 5 năm (nếu bệnh nhân chuyển sang mãn kinh) sau kết
thúc 5 năm tamoxifen. Thuốc AIs khơng có tác dụng điều trị ở bệnh nhân chưa mãn
kinh. Vì vậy, thuốc khơng được sử dụng ở bệnh nhân không đánh giá được chức năng
buồng trứng, chỉ dựa vào hiện tượng mất kinh sau hoá trị [1], [52].
Phác đồ cụ thể như sau:
- Với phụ nữ chưa mãn kinh
+ Tamoxifen 5-10 năm ± cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận
GnRH.
+ Tamoxifen 5 năm ± cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận
GnRH.
Sau đó nếu bệnh nhân mãn kinh có thể điều trị thêm 5 năm thuốc ức chế aromatase +
Hoặc ức chế aromatase 5 năm + cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất
đồng vận GnRH.
9


- Với phụ nữ đã mãn kinh
+ Ức chế aromatase 5-10 năm
+ Hoặc ức chế aromatase 2-3 năm  tamoxifen cho tới khi đủ 5 năm .
+ Hoặc tamoxifen 2-3 năm  ức chế aromatase cho tới khi đủ 5 năm hoặc dùng thêm
5 năm aromatase.
+ Hoặc tamoxifen 4,5-6 năm  ức chế aromatase 5 năm, hoặc cân nhắc kéo dài
tamoxifen cho tới khi đủ 10 năm.
+ Phụ nữ có chống chỉ định với thuốc ức chế aromatase, không dung nạp, từ chối hoặc
khơng có điều kiện dùng thuốc ức chế aromatase thì dùng tamoxifen 5-10 năm.
Phác đồ nội tiết trong điều trị ung thư vú di căn

Ở bệnh nhân UTV di căn, điều trị nội tiết nên được sử dụng ở bệnh nhân có thụ
thể nội tiết dương tính, chỉ tổn thương ở xương, phần mềm hoặc ở tạng nhưng số lượng
và kích thước tổn thương nhỏ, bệnh tiến triển chậm, khơng đe dọa tính mạng [1].
Các phác đồ cụ thể như sau: [1]
 Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính
- Với phụ nữ chưa mãn kinh
+ Trường hợp đang dùng hoặc đã ngừng thuốc nội tiết trong phạm vi 1 năm: Cắt buồng
trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận GnRH + thuốc nội tiết như điều trị
phụ nữ đã mãn kinh.
+ Trường hợp khơng dùng thuốc nội tiết trong vịng 1 năm trở lại đây: Cắt buồng trứng
hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận GnRH+ thuốc nội tiết như điều trị phụ nữ
đã mãn kinh, hoặc dùng thuốc điều hòa thụ thể ER chọn lọc (SERM) như tamoxifen.
- Với phụ nữ đã mãn kinh
+ Các phác đồ ưu tiên:
• AIs đơn độc: anastrozol, letrozol, exemestan
• Fulvestrant hoặc tamoxifen đơn độc
• AI kết hợp với abemaciclib/palbociclib/ribociclib
• Fulvestrant kết hợp với abemaciclib/palbociclib/ribociclib/everolimus
• Tamoxifen kết hợp với everolimus/ribociclib
+ Các phác đồ khác: megestrol acetat/ fluoxymesteron/ ethinyl estradiol
 Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 dương tính

10


Điều trị nội tiết kết hợp với thuốc kháng HER2 (ức chế aromatase + trastuzumab, ức chế
aromatase + lapatinib, ức chế aromatase + trastuzumab + lapatinib, fulvestrant +
trastuzumab, tamoxifen + trastuzumab...) hoặc điều trị nội tiết đơn thuần (không kết hợp
thuốc đích).
1.2. Tổng quan về tuân thủ điều trị

1.2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, “tuân thủ” là mức độ hành vi của
con người (gồm việc uống thuốc vầ chế độ dinh dưỡng) tuân theo khuyến cáo của các
nhân viên y tế. Tuân thủ điều trị cần được theo dõi, đánh giá trong một khoảng thời gian
dài, kể từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị [41]. Tuân thủ là yếu tố then chốt liên quan đến
hiệu quả dùng thuốc, đặc biệt là đối với thuốc kê đơn bệnh mạn tính [22].Tỷ lệ khơng
tn thủ trong điều trị lâu dài những bệnh lý mạn tính ở các nước phát triển là 50%. Con
số này thấp hơn ở các nước đang phát triển. Không thể phủ nhận rằng nhiều bệnh nhân
gặp khó khăn trong việc tuân thủ các khuyến cáo điều trị [23]. Các loại không tuân thủ
điều trị được mô tả gồm: giảm hoặc tăng số lượng liều duy nhất, giảm hoặc tăng số liều
hàng ngày, thêm liều, khoảng thời gian dùng thuốc khơng chính xác, không uống thuốc
thường xuyên lâu dài, uống thuốc trùng lặp, ngừng dùng thuốc, thường xuyên quên uống
thuốc và sử dụng không đúng thuốc [23].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng tuân thủ điều trị có vai trò quan trọng
trong nghiên cứu các biện pháp để cải thiện tuân thủ. Theo phân loại của WHO, có 5
nhóm yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị, bao gồm: [22], [23]
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân gồm có điều kiện kinh tế, kiến thức hiểu biết về
bệnh, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và những mong đợi của bệnh nhân sau một thời
gian điều trị. Một số bệnh nhân không chấp nhận sự thật là mình mang bệnh và khơng tin
vào chẩn đốn của bác sĩ, đơi khi cịn hiểu nhầm các hướng dẫn điều trị.
- Các yếu tố liên quan đến điều trị như phác đồ điều trị (số lần dùng thuốc trong ngày,
số thuốc dùng trong một lần), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc, kỹ thuật dùng
thuốc…
- Các yếu tố liên quan đến bệnh như mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức
độ ảnh hưởng tới thể chất, tâm lý, công việc của người bệnh, tỷ lệ bệnh tiến triển và sự
11


có sẵn của các phương pháp điều trị hiệu quả. Chúng tác động đến nhận thức về nguy cơ

có thể xảy đến với người bệnh, giúp họ hiều được tầm quan trọng của điều trị.
- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội như tình trạng nghèo đói, mù chữ, trình độ
học vấn thấp, thất nghiệp, sự thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội hiệu quả, điều kiện sống không
ổn định, xa trung tâm điều trị, chi phí vận chuyển cao, chi phí thuốc, quan niệm tín ngưỡng
về bệnh tật và điều trị, gia đình khơng hạnh phúc… là các yếu tố được ghi nhận có ảnh
hưởng tới khả năng tuân thủ điều trị.
- Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế như bảo hiểm y tế của bệnh nhân, một số yếu
tố liên quan đến đội ngũ nhân viên y tế cũng ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh
nhân như sự căng thẳng của nhân viên y tế trong công việc, thái độ của nhân viên y tế
khiến bệnh nhân thấy không thoải mái, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh
nhân.
1.2.3. Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị
1.2.3.1. Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị
Đo lường tuân thủ điều trị là vấn đề mang nhiều thách thức vì tuân thủ là hành vi
mang tính cá nhân. Một số cách tiếp cận đo lường đã được thực hiện: phương pháp chủ
quan yêu cầu người bệnh hay người thân, người chăm sóc hoặc bác sĩ cùng theo dõi việc
sử dụng thuốc của người bệnh; phương pháp khách quan được tiến hành bằng cách đếm
thuốc, kiểm tra hồ sơ lĩnh thuốc, hoặc sử dụng hệ thống theo dõi điện tử. Tuân thủ cũng
có thể được đo lường dựa vào các phép đo sinh hóa bằng cách thêm một chất không độc
hại vào thuốc và phát hiện sự hiện diện của nó trong máu/nước tiểu hoặc đo nồng độ
thuốc trong huyết thanh. Các nghiên cứu đo lường hành vi tuân thủ của bệnh nhân hiện
nay thường phối hợp nhiều biện pháp cùng lúc [22].
Ngoài cách phân loại trên, các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnh
nhân còn được phân loại thành phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp [55].
Phương pháp đo lường trực tiếp
Phương pháp trực tiếp là đo lường nồng độ thuốc hoặc sản phẩm chuyển hóa của
thuốc trong các dịch cơ thể (máu, nước tiểu..) hay định lượng các chỉ số sinh học (men
gan, kháng thể..) kết hợp với theo dõi hành vi dùng thuốc của bệnh nhân [55]. Phương
pháp trực tiếp là phương pháp đo lường chính xác nhất và có thể được sử dụng như là
một bằng chứng từ cơ thể để chứng minh rằng bệnh nhân đã dùng thuốc hay chưa. Tuy

12


nhiên, phương pháp này có nhược điểm là tốn kém, tạo gánh nặng cho nhân viên y tế và
có thể bị sai sót từ phía bệnh nhân [55].
Phương pháp đo lường gián tiếp
Phương pháp gián tiếp về đo lường sự tuân thủ bao gồm xem xét việc bệnh nhân
dùng thuốc được kê như thế nào, đánh giá đáp ứng lâm sàng, xác định tỷ lệ thuốc bổ
sung, thu thập các bảng hỏi bệnh nhân, sử dụng các bảng điện tử theo dõi thuốc [55].
Một số phương pháp đo lường gián tiếp thường được sử dụng như là hệ thống lưu trữ
dữ liệu, đếm liều thuốc, báo cáo của bác sĩ và bản tự báo cáo của bệnh nhân.
Các dữ liệu cơ sở bao gồm các số liệu được lưu trữ trong các phần mềm hệ thống
điện tử hoặc phần mềm hệ thống bảo hiểm dược. Nguồn dữ liệu cho phép nghiên cứu
viên tiếp cận được số lượng các thuốc được kê, số lần lĩnh thuốc tương ứng với mỗi
bệnh nhân. Nhưng để có được số liệu chính xác và đầy đủ, thì trước hết nguồn dữ liệu
phải được lưu trữ trong một hệ thống máy tính có cơ sở dữ liệu trung tâm, các số liệu từ
khi được nhập đến khi được lọc và làm sạch phải có sự ăn khớp với đơn kê thực tế của
bác sĩ để cung cấp một bộ số liệu hoàn chỉnh về số lượng thuốc, tên thuốc và thời gian
kê đơn. Biện pháp này cũng giả định việc dùng thuốc của bệnh nhân chính xác theo như
đơn thuốc. Và nếu trên thực tế, khi bệnh nhân khơng thực hiện thuốc đúng như theo đơn
thì phương pháp này không đánh giá được sự tuân thủ một cách chính xác [41].
Đếm liều là phương pháp tính số đơn vị liều thuốc đã được thực hiện giữa hai cuộc
hẹn hoặc giữa hai cuộc thăm khám. Phương pháp này thường dễ áp dụng trên đối tượng
bệnh nhân sử dụng các dạng thuốc đặc biệt như bình xịt định liều ở bệnh nhân hen phế
quản hoặc bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Số liều này sẽ được so sánh với
tổng số liều dùng của bệnh nhân để tính tốn tỷ lệ tn thủ. Chi phí thấp và tính đơn
giản của phương pháp làm cho nó được sử dụng phổ biến .
Phương pháp dựa trên báo cáo của bác sĩ và tự báo cáo của bệnh nhân là phương
pháp được áp dụng phổ biến do tính đơn giản, chi phí thấp và phản ánh được thời gian

dùng thuốc thực tế của người bệnh. Tuân thủ có thể được đo lường dưới hình thức một
cuộc phỏng vấn trực tiếp, hay sử dụng bảng câu hỏi dạng văn bản,… Dựa vào tính thực
tiễn và tính linh hoạt của các bảng câu hỏi, người khảo sát có thể nhận ra những quan
tâm, những băn khoăn của bệnh nhân trong việc dùng thuốc để có thể tiến hành can thiệp
một cách thích hợp [41]. Cụ thể:

13


 Bệnh nhân ghi nhật ký
Nhật ký là công cụ tự báo cáo duy nhất của bệnh nhân. Tuy nhiên, người làm
nghiên cứu sẽ không thể tiến hành đo lường tuân thủ nếu bệnh nhân không trả lại nhật
ký hoặc bệnh nhân báo cáo “sai” về việc dùng thuốc của họ [41].
 Phỏng vấn bệnh nhân
Trong phỏng vấn, bệnh nhân có thể tự đánh giá lại hành vi dùng thuốc của chính
mình, cụ thể là tỷ lệ phần trăm liều mà họ bỏ lỡ trong một khoảng thời gian nhất định,
tính cả số lần mà họ khơng thực hiện đúng giờ. Các câu hỏi được thiết kế để tra kiến
thức bệnh nhân về chế độ thuốc của họ bao gồm chỉ định của bác sĩ, tên thuốc, liều thuốc
và thời gian dùng [41].
1.2.3.2. Ước tính tỷ lệ ngày có thuốc dựa trên dữ liệu cấp phát thuốc nội tiết
Ước tính tỷ lệ ngày có thuốc là một phương pháp đánh giá tuân thủ lĩnh thuốc
dựa trên cơ sở dữ liệu khoa Dược [41]. Tỷ lệ ngày có thuốc - Medication possesion ratio
(MPR) được định nghĩa là số lượng liều thuốc được phát trong giai đoạn cấp phát thuốc
hay tỷ lệ ngày có thuốc trên tổng số ngày quan sát [26], [36]. Thuốc được cấp phát tới
người bệnh thì được coi là tuân thủ đơn thuốc. Bệnh nhân được coi là tuân thủ điều trị
khi MPR≥80%[36]. Tính MPR là phương pháp tính tốn đơn giản, khơng xét đến
khoảng trống trong các lần lĩnh thuốc, cần thiết cho phác đồ liên tục nhiều đơn thuốc
[41].
MPR = tổng số liều thuốc/tổng số ngày phát thuốc [26].
Hoặc MPR= tổng số ngày có thuốc/tổng số ngày quan sát [36]

Có một số phương pháp khác tính tỷ lệ ngày có thuốc dựa trên cơ sở dữ liệu thể
hiện ở bảng dưới đây:

14