HS kiềm toan HMU mới free

các hội chứng rối loạn
thăng bằng toan kiềm


ĐẠI CƯƠNG
pH của dịch ngồi tế bào được duy trì chặt chẽ trong khoảng
7,35-7,45
•
pH máu < 7,35
toan máu
•
pH máu > 7,45
kiềm máu
Hàng ngày cơ thể sản xuất ra một lượng axit đáng kể, chuyển
hóa của cơ thể ln sản sinh ra 2 loại acid, gồm:
+Acid bay hơi: H2C03 thải qua đường hô hấp (C02)
+Acid không bay hơi (axits cố định): phosphoric, sulfuric,
cetonic, lactic thải qua đường thận
2


ĐẠI
Duy
trì CƯƠNG
được pH máu:
Các hệ thống đệm: (phản ứng ngay sau
vài giây)
 Hệ thống đệm quan trọng nhất trong môi
trường dịch ngoài tế bào là hệ đệm
bicarbonat.
 Hệ đệm chủ yếu trong tế bào là hệ đệm

protein (Hb trong hồng cầu), H2PO4 và CO3
trong xương.


3


ĐẠI
Duy
trì CƯƠNG
được pH máu:
 Các hệ thống đệm: (phản ứng ngay sau
vài giây)
 Vai trò của phổi (phản ứng nhanh trong
vài phút): thải trừ CO2


Vai trò của thận (phản ứng chậm sau vài
giờ đến vài ngày): tái hấp thu HCO3, đào
thải axit


4


ĐẠI CƯƠNG







Khoảng trống anion
(Na+ + K+) – (CL- + HCO3-)
Bình thường: 16 ± 4 mmol/l
Khoảng trống anion: các acid không
định lượng được
↑ khoảng trống anion: ↑ các acid
không định lượng được trong máu
5


toan chun ho¸
 Ngun nhân:
 Mất HCO3
 ứ đọng axit:
 Nội sinh
 Ngoại sinh
 Pha loãng dịch ngoại bào bằng dung dịch khơng có HCO3

6


toan chun ho¸





Phản ứng của cơ thể:
Phổi: tăng thải CO2 (sớm, nhanh) → bù
trừ bằng kiềm hô hấp
Thận: tăng thải axit, tăng tái hấp thu
HCO3 (muộn)

7


toan chun ho¸









Chẩn đốn:
Lâm sàng:
Thở nhanh sâu (Kussmaul)
Triệu chứng lâm sàng thường lẫn với triệu
chứng của bệnh nguyên nhân
Nguy cơ: tụt HA (ức chế co bóp cơ tim, giãn
mạch ngoại biên)
Rối loạn nhịp thất, phù phổi cấp, thiếu oxy tổ
chức
8

toan chun ho¸







Chẩn đốn:
Khí máu:
pH
< 7,35
HCO3 ˉ
< 20 mEq/L
PCO2 < 35 mmHg
Cần chú ý XN kali máu vì toan chuyển hoá
nguy cơ gây tăng K máu (tăng 0,6 mmol
K/giảm 0,1 pH)
9


toan chun ho¸






Chẩn đốn:

Toan chuyển hố có tăng khoảng trống
anion
Tăng sản xuất axít
Toan lactic:





Toan xêtơn:





Thiếu oxy tổ chức
Suy tế bào gan
Đái tháo đường
Do rượu, do đói

Tiêu cơ vân nặng
10













toan chun ho¸

Chẩn đốn:
Toan chuyển hố có tăng khoảng trống
anion
Ngộ độc
Salicylat
Methanol
Giảm thải acid
Suy thận cấp
Suy thận mạn (giai đoạn cuối)

11


toan chun ho¸










Chẩn đốn:
Toan chuyển hố có khoảng trống anion bình thường
Mất HCO3 qua tiêu hố:
ỉa chảy
Dị mật, dị tuỵ, dò ruột
Mất HCO3 qua thận:
Toan ống thận
Cường cận giáp
Hypoaldosteronism
12


toan chuyển hoá


Xử trí



Xử trí nguyên nhân là chủ yếu
Trong toan CH nặng, toan CH do mất HCO 3:
dung dịch kiÒm
NaHCO3 1,4% (168 mmol/L)
6 ml = 1mmol
NaHCO3 4,2% (504 mmol/L)

2 ml = 1mmol

NaHCO3 8,4% (1008mmol/L)

1 ml = 1mmol

1 g cã 12 mmol bicarbonat + 12 mmol Na
13


toan chun ho¸






Nên dùng dung dịch kiềm khi toan máu nặng (pH <
7,10; bicarbonat < 10)
Mục tiêu: trong 4-6 giờ đưa được pH >7,20; bicarbonat
khoảng 14-16
Có thể ước tính lượng bicarbonat thiếu:
0,4 x P x (20 - HCO3 bn)
0,6 x P x (14 - HCO3 bn)




Cơng thức ước tính chỉ là tương đối.
Cần XN lại khí máu để theo dõi diễn biến
14


toan chun ho¸







Lọc máu ngồi thận:
Toan lactic nặng, toan nặng ở bn suy thận vô niệu
Lưu ý: HCO3 khuếch tán chậm vào dịch não tuỷ → DNT
có thể vẫn toan trong khi toan máu đã được sửa chữa.
→ vẫn còn thở nhanh tăng thơng khí bù trừ, dẫn đến
kiềm hơ hấp.
Khi truyền HCO3 có nguy cơ: hạ K máu, kiềm chuyển
hố, toan trong tế bào, tăng gánh thể tích → theo dõi
tốt.
15


toan hô hấp
Đại cơng:


Tăng CO2 (rối loạn tiên phát) dẫn đến giảm pH máu



Giảm thông khí phế nang:

Cấp: hệ thống đệm trong TB phản ứng tạo ra HCO3 (1
mmol/10 mmHg PCO2), thận không tham gia (12-24 giờ
đầu).
Mạn tính: thận H+ và tân tạo HCO3 (3,5 mmol/10 mmHg
PCO2 (sau vài ngày).

Sửa chữa toan hô hấp: phục hồi thông khí phế
nang
16


toan hô hấp


Chẩn đoán xác định
Lâm sàng







Giảm thông khí phế nang (thở chậm, ngừng
thở hoặc thở nhanh nông)
Tim mạch: nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm HA,
Thần kinh: đau đầu, đờ đẫn, kích thích,

flapping tremor, hôn mê
Da: tím, và mồ h«i

17


toan hô hấp


Chẩn đoán xác định
Khí máu

pH
< 7,35

PaCO2
> 45


HCO3

> 28

18


toan hô hấp


Chẩn đoán xác định

Toan hô hấp cấp:






Lâm sàng thờng có đầy đủ các triệu chứng (nh đÃ
mô tả)
HCO3 thờng chỉ tăng nhẹ (< 30 mmol/L)

Toan hô hấp mạn tính


Lâm sàng: thờng không có triệu chứng hoặc kín đáo.
Bệnh cảnh nổi bật các triệu chứng bệnh phổi mạn
tính.



Khí máu: pH giảm nhẹ (>7,25), HCO3 tăng cao



19


toan hô hấp

Chẩn đoán nguyên nhân
Giảm thông khí nguồn gốc ngoại biên
Tổn thơng tuỷ cổ: bại liệt, chấn thơng
Bệnh thần kinh ngoại biên: h/c GuillainBarrée
Bệnh cơ: nhợc c¬, liƯt chu kú

Gï vĐo cét sèng


20


toan h« hÊp








Chẩn đốn ngun nhân
Giảm thơng khí nguồn gốc trung ương
Hội chứng Picwick
Dùng thuốc ức chế hô hấp
Kiềm chuyển hoá nặng
Hội chứng ngừng thở khi ngủ
Thở oxy lưu lượng cao ở bệnh nhân bị suy hơ hấp
mạn tính
21

toan hô hấp


Chẩn đoán nguyên nhân


Giảm thông khí nguồn gốc phế nang
ARDS
Phù phổi cấp

Hen phế quản nặng
Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi
Đợt mất bù của suy hô hấp mạn tính
22


toan h« hÊp






Chẩn đốn ngun nhân
Tắc nghẽn đường thở
Dị vật đường thở
Co thắt thanh quản
Thơng khí nhân tạo: đặt thơng số không

đúng hoặc dùng phương pháp chấp nhận
tăng CO2
23


toan hô hấp


Xử trí









Điều trị bệnh nguyên nhân (khó khăn trong toan hô hấp
mạn tính)
Điều trị triệu chứng
Xử trí tình trạng giảm thông khí phế nang:
Xử trí các yếu tố gây giảm thông khí (chống co thắt, ứ
đọng đờm...)
Thông khí nhân tạo
Khi toan nặng: truyền dịch cần thận trọng, tránh nguy c¬
phï phỉi.
24

kiỊm chun ho¸








Đại cương:
Tăng nồng độ HCO3 huyết tương (ngun phát) làm
tăng pH máu
Cơ chế:
Tăng bicarbonat huyết tương:
Mất H+ dịch ngoại bào làm tăng tạo HCO3
Cung cấp quá nhiều HCO3
25