Bài giảng đánh giá hiệu quả bước đầu trong điều trị giãn tĩnh mạch phình vị bằng can thiệp ngược dòng qua shunt vị thận parto bs trịnh hà châu

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU
TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH
PHÌNH VỊ BẰNG CAN THIỆP NGƯỢC
DÒNG QUA SHUNT VỊ THẬN PARTO
Bác sĩ Trịnh Hà Châu
Trung tâm Điện quang - Bênh viện Bạch Mai


Nợi dung trình bày
1. Giãn tĩnh mạch dạ dày
2. Kỹ thuật PARTO
3. Kết quả bước đầu tại trung tâm Điện quang, BVBM
4. Kết luận


Giãn tĩnh mạch dạ dày
• Giãn tm DD là biến chứng khá thường gặp trong TAC ở giai đoạn mất bù
(>12mmHg).
• Ngun nhân
• Cản trở dịng chảy tĩnh mạch cửa
• Tăng lưu lượng dịng chảy qua hệ tm cửa
• Cường lách,
• Dị dạng thơng đợng-tm ở ngoại vi, ở trong gan

/>

Giãn tĩnh mạch dạ dày

Spectrum of hepatofugal collateral pathways in portal hypertension: an illustrated radiological review Ankur Arora1 & S. Rajesh1 & Yamini S. Meenakshi1 & Binit Sureka1 & Kalpana Bansal1 & Shiv Kumar Sarin c

Giãn tĩnh mạch dạ dày
Giãn tĩnh mạch dạ dày


Giãn tĩnh mạch dạ dày
• Tần suất

• Giãn tĩnh mạch thực quản: 50%
• Giãn tĩnh mạch dạ dày: 5-33%
• Vị trí khác: 2-5%

• ́u tố nguy cơ
•
•
•
•

Kích thước búi giãn
Vị trí búi giãn: IGV1>GOV2>GOV1
Đốm dỏ, lt trên nợi soi
Bệnh lý kèm theo

• Tỷ lệ tử vong

• 4-8% trong lần đầu tiên

• 50-60% trong lần chảy máu tái phát

• 15-20% trong vịng 6 t̀n do chảy máu cấp tính
EXPANDING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION Report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension, Roberto de Franchis, on behalf of the Baveno VI

Faculty, Journal of Hepatology 2015


Giãn tĩnh mạch dạ dày
• Điều trị TALTMC ở gian đoạn mất bù:

• Hỗ trợ chức năng gan, giảm thiểu biến chứng: não gan, cổ chướng, giãn các bũi tm bàng hệ. cố gắng kiểm
sốt biến chứng cấp tính.
•  giãn tm dạ dày trên bn TAC

• 1, Nợi khoa.

• Thuốc: giảm áp lực tm cửa, hỗ trợ chức năng gan.
• Nợi soi can thiệp giãn tm thực quản GOV1, GOV2
• Tiêm xơ tĩnh mạch dạ dày: tại chỗ, khố kiểm sốt các luồng thơng

• 2, Ngoại khoa

• Cắt lách đơn thuần: khi lách to, xơ và có cƣờng lách.
• Phẫu thuật nối tĩnh mạch cửa - chủ, lách thận, phẫu thuật tạm thời

• 3. Can thiệp nội mạch
• Tạo luồng thông cửa chủ qua da TIPS
giảm áp lực tĩnh mạch cửa  hiệu quả giãn tĩnh mạch thực quản, ít tác dụng giãn tm phình vị

• Nút các búi giãn tĩnh mạch: tiếp cận trực tiếp búi giãn
• Điều trị búi giãn tĩnh mạch dạ dày nguy cơ cao, chảy máu cấp tính.


PARTO

(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)
• Là kỹ thuật can thiệp đường tĩnh mạch ngược dịng qua shunt vị thận
• Được xem là mợt cải tiến của kỹ tḥt BRTO (1996, Kanagawa):
• Can thiệp tĩnh mạch ngược dòng quan shunt vị-thận dùng bóng

PERSPECTIVES IN CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY, Juan Carlos, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)
• Can thiệp tĩnh mạch ngược dịng quan shunt vị-thận dùng dù

• Lịch sử: báo cáo đầu tiên 2013 bởi Gwon
• Ưu điểm sơ với TIPS
• Cải thiện lƣu lƣợng TMC
• Cải thiện chức năng gan
• Giảm hội chứng não gan

• Ưu điểm so với BRTO:
•
•
•
•

Khơng dùng bóng tắc mạch  Không có nguy cơ vỡ bóng, tắc động mạch phổi -> tử vong
Không cần dung coil để tắc các nhánh bàng hệ nhỏ.
Sử dụng spongel thay thế́ cho thuốc gây xơ  không giới hạn về liều lượng
Kỹ thuật PARTO làm một thì  yêu cầu thời gian ngắn hơn, giảm số ngày nằm viện, có thể làm

trong trường hợp cấp cứu.

Best TIPS for BRTO and PARTO, Aaron M. Fischman MD GEST 2016


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)
Dụng cụ:
• Bợ dụng cụ can thiệp mạch:
• Long-sheath 7-12F/44-90cm
• Catheter: Cobra, Vetebral 4-5F
• Vật Liệu gây tắc mạch
• Amplatz Plug I, II: 6-22mm
• Vịng xoắn kim loại (coil)
• Gelfoam.


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)
Các bước tiến hành:
1. Đường vào: tĩnh mạch đùi phải
2. Chọn lọc tĩnh mạch thận trái và shunt vị-thận
3. Chọn lọc trung tâm búi giãn bằng catheter và guidewire
4. Đặt dù tắc mạch vào cổ shunt vị-thận
5. Bơm spongel qua catheter làm tắc búi giãn tĩnh mạch dạ dày
Đánh giá sau can thiệp:
1. Kỹ thuật: đặt dù và bơm spongel tắc hoàn toàn búi giãn tĩnh mạch. Biến chứng
thốt thuốc.

2. Lâm sàng:
1.
2.

đánh giá tình trạng XHTH trong xuất huyết cấp
Nội soi đánh giá búi giãn tĩnh mạch dạ dày trong vòng 3 tháng


KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU

Trung tâm điện quang BV Bạch Mai
• Thời gian: từ 2/2016 đến tháng 6/2018
• Tổng sớ BN:
• 18 được làm kỹ tḥt PARTO,
• Đợ tuổi trung bình 54,2
• 17 BN Nam, 1 BN Nữ

• Trong 18 BN can thiệp PARTO
• 4 BN: Xuất hút tiêu hóa cấp

• 16 BN: Giãn tĩnh mạch dạ dày đợ III, có nguy cơ vỡ (đốm đỏ hoặc có lt trên nợi soi)
• 10 BN Child C, 4 BN child B, 4 BN child A


KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU

Trung tâm điện quang BV Bạch Mai
• Sheath: 8F (3), 9F (15)
• Cobral 5F: 18 BN
• Dù (Amplatzer vascular plug):

• Type I: 6 dường kinh từ 8-16mm
• Type II: 12 đường kinh từ 12-22mm


KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU

Trung tâm điện quang BV Bạch Mai
• Thời gian can thiệp


KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU

Trung tâm điện quang BV Bạch Mai
• Về mặt kỹ thuật: 18 BN đều đặt được 1 plug vào cổ shunt vị thận và bơm
spongel vào trung tâm búi giãn, có 1 trường hợp có thốt thuốc xung
quanh búi giãn
• Trong 4 BN cấp cứu
• Thời gian can thiệp: trung bình 35.5 phút (từ 22 đến 50 phút).
• Khơng có trường hợp nào XHTH cấp trong vịng 3 ngày sau can thiệp
• Khơng có trường hợp nào có dấu hiệu XHTH trên nợi soi trong vịng 7 ngày

• Trong 18 bệnh nhân PARTO:
• Có 1 trường hợp XHTH tái phát trong vòng 3 tháng: do giãn tm thực quản
• Có 7 bệnh nhân nợi soi lại trong vịng 3 tháng: có 6 BN giảm mức đợ giãn tm dạ
dày trên nội soi


Case 1: BN nam 55 t̉i
• Viêm gan B, xơ gan Child B

• Cách vào viện 2 ngày, nơn ra máu sớ lƣợng lớn, đã tiêm xơ
cách 2 tháng

• Nội soi trƣớc can thiệp: giãn vỡ TM phình vị độ 3


CLVT trƣớc can thiệp


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)


PARTO

(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)


PARTO
(vascular plug–assisted retrograde transvenous
obliteration)


Case 2: BN nam 48 t̉i
• Xơ gan Child C

• XHTH do vỡ búi giãn TM phình vị
• Nội soi: giãn TMTQ độ 2, Giãn TM DD độ 2
chảy máu
• PARTO cấp cứu