Tài liệu Bảng kê 102 - Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc pdf

BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT
(Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc)

1. Tên đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vò:………………………
2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:…………………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1.
Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản)

2.
Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản)
3. File dữ liệu: Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB


Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(
k
ý
,
g

hi rõ họ tên
)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ngày kết quả:…………./……… /200… …………
Số HS: 102/……………………
/
THU