Bảng kê hồ sơ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng 404
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (74.66 KB, 1 trang )
Soá HS: 404/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………….Mã đơn vị:……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản)
2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu
03/THE, 02 baûn)
3. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
Ngày kết quả:…………./………../200… ………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
