Tài liệu Bảng kê 201 - Hồ sơ tham gia BHYT học sinh, sinh viên pptx

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHU
Û
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 201/…………………… /TN
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh viên

1. Têên trường:………………………………………………………………………………………………………………………….Mã đơn vị:……………
2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:…………………………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
I. Hồ sơ tham gia:
1.
Hợp đồng BHYTTN (02 bản)
2.
Danh sách HS tham gia BHYTTN (Mẫu 01/BHYT-HS, 02 bản)
3.
Bảng thống kê tổng hợp tham gia BHYT HSSV (Mẫu 02/BHYT-HS, 02 bản)
4.
Bản đề nghò thanh toán kinh phí CSSK ban đầu (01 bản)
5.
Giấy thanh toán cho công tác thu nộp và phát hành thẻ BHYT (Mẫu C58-BH, 01 bản)
6.
Chứng từ nộp tiền. (02 bản phô to)

7. Công văn cuả BHXH các tỉnh, thành chuyển đến đề nghò cấp thẻ (01 bản)
8. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB
II. Hồ sơ cấp kinh phí khám sức khỏe ban đầu:
1.
Bản đề nghò thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trường học (Mẫu 55a-BH. 01 bản)

Ngày trả kết quả:……………/……………/200…

Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ họ tên
)