Bảng kê 404 - Hồ sơ cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất hư hỏng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (153.78 KB, 1 trang )
Số HS: 404/……………………../THE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bò mất, bò hư hỏng
1. Tên cơ quan, đơn vò:……………………………………………..…………….Mã đơn vò:……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1.
Đơn đề nghò cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản)
2.
Danh sách đề nghò cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vò làm mất thẻ (Mẫu
03/THE, 02 bản)
3. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ TNHS
