Benh an sieu am

Bệnh Án Siêu Âm


BỆNH ÁN SIÊU ÂM

Bs Nguyễn Hoàng Thuấn
BM. CĐHA ĐHYD Cần Thơ


Cách viết bệnh án siêu âm

• I – PHẦN HÀNH CHÁNH:
• Họ và tên: Nguyễn Thị B,
• Địa chỉ:
• II – LÝ DO VÀO VIỆN:
• III – BỆNH SỬ:
• IV – TIỀN SỬ:

Tuổi: 18

Giới: Nữ


• V – SIÊU ÂM:
• 1- Bụng không dịch, không hạch.
• 2- Gan: to? Chiều cao gan P, T ? cm, bờ gan ?, góc gan ?, chủ mơ (đồng nhất thơ, kém, dày …). Có cấu trúc bất thường?.
Tĩnh mạch trên gan dãn ? Tĩnh mạch cửa dãn ? đường kính?

• 3- Đường mật: trong gan khơng dãn (?), khơng sỏi (?). Ống mật chủ: đk?, sỏi (?)
• 4- Túi mật: kích thước ?, thành dày (?), lịng có sỏi (?), dịch mật (?)

• 5- Tụy: đầu ?mm, thân ?, đuôi: ? , chủ mơ đồng nhất (?)
• 6- Lách: chiều cao lách ?mm, chủ mơ đồng nhất (?).
• 7- Thận (P): kích thước ?, ứ nước?, đài bể thận có sỏi (?), độ phân biệt vỏ tủy?. Niệu quản (P) dãn đk?mm, cản âm (?)
Thận (T): kích thước ?, ứ nước?, đài bể thận có sỏi (?), độ phân biệt vỏ tủy?. Niệu quản (T) dãn đk?mm, cản âm (?)


• 8- Bàng quang: lượng nước tiểu, thành dày ?mm, sỏi (?)
cung và phần phụ:
• 9-TửTử
cung tư thế (?), DAP# ? mm, chủ mô cơ đồng nhất (?) sang thương khu trú. Nội mạc ? mm.
Hai phần phụ: khơng nang.(?)

• 10- Tiền liệt tuyến (ở nam): cao: ?mm, dày ? , ngang ?. Chủ mô đồng nhất (?), bờ đều (?).
Các bất thường khác (nếu có): động mạch chủ bụng?, ống tiêu hóa? Dịch màng phổi (?) các khó khăn ?
• 11VI- KẾT LUẬN:
VII- ĐỀ NGHỊ:
VIII- HÌNH ẢNH SIÊU ÂM:


Mơ tả tính chất tổn thương

• Vị trí
• Độ hồi âm
• Bờ
• Giới hạn
• Kích thước
• Các tính chất khác: Halo, Doppler, chèn ép xung quanh. Cơ quan khác: hạch, dịch ổ
bụng.

• Gan: Hạ phân thùy IV có 1 cấu trúc hồi âm dày, bờ đều, giới hạn rõ, kt#
1x2cm. Không dấu hiệu chốn chỗ. Khơng dấu Halo.
• Kết luận: Hemangioma gan hạ phân thùy IV


Mơ tả

• Dùng thuật ngữ siêu âm: hồi âm, dấu hiệu (Halo, hình bia…), cản âm, …
• Mơ tả đầy đủ tính chất một tổn thương
• Dùng như lời văn.
• Chẩn đốn sát với mơ tả.
• Nhận định chính xác tổn thương.


• Thận (P) có 1 viên sỏi ở cực trên
• Gan (P) có 1 nang echo trống kt# 1cm
• Nhu mơ lách có 1 hồi âm kém, kt#3cm.


• Thận (P) có 1 viên sỏi ở cực trên
• Thận (P) có 1 cản âm ở cực trên hoặc Thận (P) có 1 cấu trúc hồi âm dày có bóng lưng ở cực trên
• Gan (P) có 1 nang echo trống kt# 1cm
• Gan: hạ phân thùy 7, có 1 cấu trúc hồi âm trống, bờ đều, giới hạn rõ, vách mỏng, dịch thuần trạng, đk# 1 cm
• Nhu mơ lách có 1 hồi âm kém, kt#3cm.
• Nhu mơ lách có 1 cấu trúc hồi âm kém, kt#3x2.5cm.


Kết luận (chẩn đốn)

-

Là kết luận về hình ảnh học

-

Khơng có nghĩa chỉ kết luận hình gì ?

-

Phải có chẩn đốn cụ thể (nếu rõ, điển hình)


Kết luận
CHẮC CHẮN

Hiện tại chưa ghi nhận bệnh lý
Phù hợp hình ảnh…..
PHÂN VÂN ….

Cấu trúc dạng nang vùng hạ vị nghĩ:
1- U nang buồng trứng (T)
2- U mạc treo
3- ………


• Bệnh nhân đau bụng hố chậu p, làm siêu âm.
• Mơ tả:
•

Vùng hố chậu (P) có ít dịch. Manh tràng thành dày lan toả # 4mm. Nối với manh tràng có cấu trúc ống tiêu hố, dài # 70mm, khẩu kính
# 8mm, có đầu tận, khơng nhu động, đè khơng xẹp, Mc-Burney/sono (+). Xung quanh có phản ứng mỡ.

• Kết luận: TD viêm ruột thừa.


• Bệnh nhân đau bụng hố chậu p, làm siêu âm.
• Mơ tả:
•

Vùng hố chậu (P) có ít dịch. Manh tràng thành dày lan toả # 4mm. Nối với manh tràng có cấu trúc ống tiêu hố, dài # 70mm, khẩu kính
# 8mm, có đầu tận, khơng nhu động, đè khơng xẹp, Mc-Burney/sono (+). Xung quanh có phản ứng mỡ.

• Kết luận: HÌnh ảnh viêm ruột thừa


PHÂN VÂN ….

Cấu trúc tăng âm chủ mô gan hạ phân thùy VI khả năng:
1- Hemangioma.
2- Lipoma.
3- HCC.
ĐN: Chụp cắt lớp vi tính vùng bụng có chất tương phản.


Đề nghị:

• Làm phương tiện gì tiếp theo?
• Kết hợp lâm sàng.

Hình ảnh

• Chọn hình rõ
• 2 mặt cắt trực giao cho mỗi tổn thương.
• Thể hiện đo đạc.
• Body mark
• Anotation



SUMMARY

• Quan trọng
• Cần thiết
• Mơ tả cẩn thận, chi tiết.