Hiệu quả của siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý thận docx

Hiệu quả của siêu âm Doppler
trong chẩn đoán bệnh lý thận


Siêu âm thường được dùng như một trong những biện pháp chẩn đoán hình
ảnh ban đầu bệnh lý thận dù độ chuyên biệt không cao
Siêu âm màu Doppler và siêu âm màu năng lượng đã làm cho siêu âm trở nên
đầy ấn tượng trong chẩn đoán và xử trí nhiều loại bệnh lý thận.
Siêu âm B-mode với độ phân giải cao chỉ có thể cung cấp các chi tiết giải phẫu
chứ không thể thông tin về chức năng thận. Tuy nhiên, siêu âm màu Doppler và
siêu âm màu năng lượng đã làm tăng khả năng chẩn đoán của siêu âm khi đánh giá
về thận. Thí dụ siêu âm Doppler ảnh đôi có thể cung cấp thông tin về chức năng
khi khảo sát huyết động học của thận vốn bình thường có nhiều mạch máu. Thoạt
đầu siêu âm Doppler được dùng để khám tổng lực về các thận ghép, nhưng hiện
nay được dùng để khám hầu hết các loại bệnh lý thận.
Các dấu hiệu Doppler thận bình thường
Siêu âm ảnh đôi tức thời và có độ phân giải cao đã là phương tiện khảo sát ban đầu
phổ biến nhất để khám bệnh lý thận. Siêu âm Doppler là cách thức dễ nhất và
không can thiệp để đánh giá lưu lượng máu chủ mô thận. Siêu âm màu và siêu âm
màu năng lượng dễ dàng cho thấy những thay đổi tổng quát của lưu lượng máu
chủ mô thận, nhưng phân tích phổ Doppler đòi hỏi đánh giá các thay đổi huyết
động của lưu lượng máu qua thận.
Ðể đặc trưng dạng sóng Doppler trong thận, chỉ số cản RI (độ lệch tần số tâm thu
tối đa độ lệch tần số cuối tâm trương / độ lệch tần số tâm thu tối đa) thường được
dùng nhất. RI thường được đo 3 nơi mỗi bên thận (cực trên, cực dưới và vùng liên
cực) và tính giá trị trung bình. RI tính được trong siêu âm Doppler thận phản ánh
độ cản mạch máu thận ở hạ lưu.
Khi không có tín hiệu lưu lượng cuối tâm trương, chỉ số cản RI là 1,0.
Nếu lưu lượng cuối tâm trương đảo chiều, RI trở nên lớn hơn 1,0.
RI giảm từ động mạch phân thùy trong vùng rốn thận cho đến các động mạch gian
tiểu thùy ở ngoại biên thận. Các động mạch gian tiểu thùy là nơi tốt nhất để khảo

sát phổ Doppler của chủ mô thận. Giường mạch máu bình thường của thận có trở
kháng thấp và phổ Doppler ở động mạch gian tiểu thùy có phổ dòng chảy nhô cao
về phía trước liên tục thì tâm trương.
Bình thường RI thận dưới 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,7
Một số yếu tố ảnh hưởng đến RI: huyết áp thấp có ý nghĩa, giảm nhịp tim đáng kể,
tụ dịch quanh thận hay dưới vỏ bao có thể làm tăng RI. Nói chung, trẻ em đặc biệt
trẻ sơ sinh và trẻ con bình thường có RI cao hơn người lớn.
Siêu âm Doppler trong bệnh lý chủ mô thận
Bệnh lý chủ mô thận chủ yếu có liên can với phần mạch máu hay phần ống-kẽ
thường làm tăng RI trong khi bệnh lý cầu thận thì RI không tăng. Các bệnh có RI
tăng và có tương quan độ nặng của bệnh gồm bệnh thận tiểu đường, hội chứng gan
thận, hội chứng suy thận tan máu (hemolytic uremic syndrome) và viêm thận
lupus.
Bệnh thận tiểu đường là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây rối
loạn chức năng thận. Một đặc điểm mô bệnh học chủ yếu của thận trong bệnh thận
tiểu đường giai đoạn tiến triển (thí dụ xơ hóa vi cầu thận lan tỏa và các biến đổi xơ
vữa mạch) là tăng sức cản mạch máu thận ngoại biên và có biểu hiện tăng RI trên
phổ Doppler. Tuy vậy nói chung RI không tăng trong giai đoạn sớm bệnh thận tiểu
đường.
Ở các bệnh nhân của hội chứng suy thận tan máu, các biến đổi trên phổ Doppler
có thể dùng để tiên lượng khả năng hồi phục và là hướng dẫn cho điều trị.
Siêu âm Doppler cũng có thể bộc lộ các biến đổi huyết động ở thận các bệnh nhân
xơ gan, ngay cả khi không có dấu hiện suy thận lâm sàng và có đầy đủ yếu tố hội
chứng gan thận.
Trong các bệnh thận cấp tính (acute renal failure, ARF), các dấu hiệu siêu âm tìm
thấy thường không đặc hiệu. Siêu âm Doppler thông tin thêm về huyết động học
của thận và giúp phân biệt các loại ARF.
RI tăng vào khoảng 90% các loại bệnh lý ARF theo sau các hoại tử ống thận cấp
tính trong khi chỉ có 20% bệnh nhân ARF có nguyên nhân trước thận có tăng RI.
Trong tiến trình ARF tình trạng chức năng thận có thể thay đổi nhanh chóng. Siêu

âm Doppler là biện pháp tức thì để theo dõi tình trạng huyết động học của thận và
khám đi khám lại dễ dàng. Một nghiên cứu trên súc vật phát hiện rằng RI thay đổi
trước khi serum creatinin thay đổi trong tiến trình ARF còn hồi phục. Vậy nếu làm
đi làm lại siêu âm Doppler để xác định các biến đổi của RI có thể tiên lượng được
diễn tiến của ARF và chọn được chiến lược xử trí thích hợp.
Doppler thận trong bệnh lý thận tắc nghẽn
Chụp thận qua ngã tĩnh mạch (intravenous urography, IVU) trước đây đã được
chấp nhận là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá bệnh thận tắc nghẽn. Tuy nhiên,
ngày nay, siêu âm trở nên là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ban đầu được hầu
hết các khoa radiology áp dụng.
Khi siêu âm mới được áp dụng việc đánh giá tắc nghẽn thận dựa vào các biến đổi
giải phẫu của thận. Các kỹ thuật Doppler mới cho phép đánh giá thêm các thông
số sinh lý như lưu lượng máu và nước tiểu.
Nhiều khảo sát nhấn mạnh khả năng của siêu âm Doppler trong đánh giá bế tắc
đường tiểu, đặc biệt là phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc. Tuy
nhiên, giá trị của Doppler thận trong phân biệt thận ứ nước do bế tắc và không do
bế tắc hãy còn phải tranh luận thêm. Vài nghiên cứu chứng minh độ nhạy và độ
chuyên biệt của siêu âm Doppler.
Trong một nghiên cứu, 14 trường hợp thận bế tắc có RI tăng bình quân (0,7 0,04),
đối chiếu với 7 thận không dãn do bế tắc (RI bình quân là 0,64 0,04). Trong một
báo cáo khác, tiêu chuẩn đôi gồm RI lớn hơn 0,7 và độ chênh lệch RI của 2 thận
lớn hơn 0,08 có độ nhạy 100%, độ chuyên biệt 94%, giá trị tiên đoán dương tính
95% và giá trị tiên đoán âm tính là 100% khi chẩn đoán bế tắc một bên ở trẻ em
với tắc khúc nối bể thận và niệu quản.
Tuy nhiên, các khảo sát khác giới hạn việc dùng RI để chẩn đoán bệnh lý tắc
nghẽn; vài báo cáo nhận thấy chỉ có 30 đến 37% có tăng RI trong bệnh lý tắc
nghẽn đường tiểu.
Trong khảo sát của chúng tôi ở 31 bệnh nhân bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu được
xác định bằng IVU, các bệnh nhân được chia làm 4 nhóm tùy theo thời gian xãy ra
hội chứng và thời gian kéo dài khi trám thuốc cản quang đài bể thận. Dùng một

điểm cut-off của RI=0,7, độ nhạy toàn thể trong chẩn đoán bệnh lý tắc nghẽn
đường tiểu rất thấp (19,3%). Chỉ trong nhóm có triệu chứng khởi phát cấp tính (ít
hơn một tuần) và thời gian trám thuốc cản quang đài bể thận kéo dài (hơn 120
phút) thì siêu âm Doppler mới có độ nhạy cao (80%).
Một nghiên cứu trên thỏ tường trình rằng RI tăng cao xãy ra trong 3 ngày đầu sau
khi thắt một phần niệu quản, nhưng lại giảm trong 7 ngày sau đó tính từ khi thắt
niệu quản.
Dựa trên kết quả lâm sàng và thực nghiệm chúng tôi kết luận siêu âm Doppler có
độ nhạy rất thấp trong việc phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc
nói chung, nhưng có thể có ích trong trường hợp bế tắc cấp tính và nặng.
Doppler thận trong hẹp động mạch thận
Các tiêu chuẩn được dùng để phát hiện hẹp có ý nghĩa gồm: tốc độ đỉnh tâm thu
lớn hơn 100cm/sec, phổ rộng ra, tỉ số tốc độ đỉnh tâm thu của thận và tốc độ đỉnh
tâm thu của động mạch chủ bụng >3,5, hoặc không tìm thấy phổ động mạch thận.
Tuy nhiên, siêu âm Doppler không bao giờ được chấp nhận rộng rải như là
phương pháp khám phát hiện của hẹp động mạch thận, bởi các khó khăn kỹ thuật
là chính.
Hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động học làm xung giảm dần trong hạ lưu
của mạng động mạch, tạo ra dạng sóng có biên độ thấp với độ dốc gia tốc suy
giảm (trong thận [pulsus parvus và tardus, nhịp nhỏ và chậm].
Các tiêu chuẩn phát hiện hẹp động mạch thận đoạn gần được đề nghị là :
Thời gian gia tốc kéo dài (dài hơn 0,07 sec.), và giảm chỉ số gia tốc (nhỏ hơn
3,0m/sec) cùng với mất đỉnh dễ dãn tâm thu sớm bình thường/ phức hợp sóng dội.
Với kỹ thuật này và các tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm Doppler có tỉ lệ kỹ thuật
thành công cao, thời gian khám ngắn và độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn
đoán hẹp động mạch thận.
Tuy vậy có nhiều phức tạp hơn suy nghĩ ban đầu và một số nghiên cứu tường trình
lại là siêu âm Doppler bị giới hạn trong trường hợp động mạch thận hẹp nặng. Các
chất ức chế men angiotensin-converting (ACE) có thể tăng cường nhịp chậm
pulsus tardus xa hơn một chỗ hẹp động mạch thận có ý nghĩa. Ðánh giá Doppler ở

nhiều chỗ trong thận có thể tìm thấy hẹp các đoạn động mạch thận.
Siêu âm Doppler và các khối u thận
Phần lớn các carcinom tế bào thận có nhiều mạch máu và tưới máu này biểu hiện
được bằng siêu âm màu và siêu âm Doppler năng lượng và định lượng được bằng
phân tích phổ Doppler. Các mạch máu của u thường có xu hướng cho thấy độ lệch
tần số Doppler lớn và tốc độ cao do hay có dò động tĩnh mạch. Ðộ lệch tần số
trong khoảng 2,5 đến 10 kHz với đầu dò 3MHz thường được ghi nhận là của renal
cell carcinoma.
Mạch máu khối u cũng thường có xu hướng có vách thiếu lớp cơ do đó gây nên
kiểu dòng chảy trở kháng thấp với dạng sóng có thành phần tâm trương cao. Quan
trọng hơn nữa là dạng có tín hiệu màu trong một khối dạng nang giúp phân biệt
giữa các nang phức tạp lành tính và các u đặc echo kém với các cystic renal cell
carcinoma. Trong trường hợp như vậy dùng chất contrast có thể có lợi.
Siêu âm Doppler và thận ghép
Với các thận ghép, siêu âm Doppler được dùng để theo dõi tồn tại các động mạch
và tĩnh mạch thận, phát hiện hẹp động mạch thận ghép, chẩn đoán các tổn thương
mạch máu như phình giả động mạch và dò động tĩnh mạch, và tìm các trở kháng
mạch máu bất thường. Chỉ số RI lớn hơn 0,9 có nhiều khả năng thải ghép cấp tính
hoặc huyết khối tĩnh mạch thận. Tuy nhiên, tương quan lâm sàng quan trọng hơn
và nguyên nhân của loạn chức năng thận ghép thường được xác định bằng sinh
thiết thận.
Trong giai đoạn hậu phẫu sớm trở kháng mạch máu thận bất thường có thể là hậu
quả tắc tĩnh mạch thận do thải ghép tối cấp. Nếu trở kháng bình thường ngay sau
mổ nhưng có mất lưu lượng tâm trương trong 24 giờ phải nghĩ tới hoại tử ống thận
cấp (acute tubulat necrosis, ATN). ATN hần như luôn xãy ra trước giai đoạn nhồi
máu có ý nghĩa cả của bệnh nhân lẫn người cho thận. Trong tuần lễ thứ 2 sau mổ
nguyên nhân thường gặp nhất của trở kháng mạch máu thận bất thường là thải
ghép cấp tính, đặc biệt là trong trường hợp có yếu tố mạch máu.
Kết luận
Giá trị của siêu âm màu và siêu âm màu Doppler năng lượng đã làm cho vai trò

siêu âm trở nên đầy ấn tượng trong chẩn đoán và xử trí nhiều loại bệnh lý thận bao
gồm bệnh lý chủ mô thận, hẹp động mạch thận, các khối u thận và các vấn đề kết
hợp với ghép thận