BỆNH ÁN SẢN KHOA BỆNH VIỆN SẢN NHI

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.

Hành chánh:
- Họ và tên: TRẦN THỊ CẨM D.

25 tuổi

PARA: 0000

- Nghề nghiệp: Phụ bếp.
- Địa chỉ: Tân Phong – Thạnh Phú – Bến Tre.
- Nhập viện lúc: 21g00 ngày 09/07/2012.
II.

Lý do nhập viện: thai nhẹ cân

III.

Tiền căn:

1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý.
2. Bản thân:
a/ Nội khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý
b/ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
c/ Sản khoa:
- Lấy chồng năm 24 tuổi.
- Không sử dụng biện pháp tránh thai nào.
- PARA: 0000
d/ Phụ khoa:
- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều # 28 - 30 ngày,

hành kinh 5 ngày, lượng máu kinh vừa, màu đỏ sậm, không thống kinh.
- Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng hay
điều trị vô sinh trước đây.
IV.

Bệnh sử:
- Kinh chót: Quên.
- SA ngày 29/2/2012  thai # 17 tuần  Dự sanh theo SA:

10/8/2012. Hiện tại thai 36 tuần.


- Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư.
- Diễn tiến thai kỳ :
+ 3 tháng đầu : khơng phát hiện có thai.
+ 3 tháng giữa : ăn uống tạm được, thỉnh thoảng hay chóng mặt,
tăng cân ít, không rõ tăng cân bao nhiêu, thai máy không rõ ngày. VAT 2
mũi.
+ 3 tháng cuối : thai máy (+), trong quá khám thai ghi nhận theo
dõi thai nhẹ cân và được cho dưỡng thai, sau đó tình trạng không cải thiện
nên được khuyên đến khám tại BVTD.
Ngày 09/7/2012 sản phụ đi khám thai tại BVTD ghi nhận thai nhẹ
cân + NST nghi ngờ nên được cho nhập viện.
*** Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu :

M : 80 lần/phút
HA : 120/80 mmHg,
NT : 20 lần/phút ToC : 37 oC
Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù.

Thể trạng trung bình .
Tim đều, phổi trong.
BCTC : 25 cm, khơng có cơn go
Tim thai : 145 lần/phút.
CTC đóng
Ối con
Nitrazine test (-)
Ngơi mơng
 Chẩn đốn tại cấp cứu : Con so, thai 36 tuần, ngôi mông, chưa
chuyển dạ, thai SDDTTC / NST nghi ngờ.
 XT :

Lactate Ringer 500ml

1 chai (TTM) XXX g/p

Làm lại NST
*** Diễn tiến bệnh phòng :
Thời gian

Diễn tiến

Xử trí


6g ( 10/7)

KQ NST :

- SA Doppler màu.

TTCB 125l/p

- Betamethasone 4mg

DĐNT 5 – 10

3A (TB)

Nhịp tăng : 15 – 20 khi có CĐT
11g ( 10/7)

KL : NST có đáp ứng
KQ SA màu :
1 thai sống, ngôi mông

- HC stresstest, nếu âm tính
 CDTK

Thai SDD trong TC
Tăng trở kháng ĐMR

V.

Khám : lúc 8g ngày 11/7/2012.
1. Tổng quát :
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng trung bình.
- Da niêm hồng
- Sinh hiệu:

M 80 l/p

HA 120/80 mmHg,

ToC : 37 oC

NT 20 l/p

Cân nặng : 53 kg ( trước mang thai 50kg)
CC : 163cm
- Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Khám các hệ cơ quan
- Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
- Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
3. Khám chuyên khoa
 Khám vú:


Hai vú cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang
thương.
Hạch nách không sờ chạm.
 Khám bụng:
 TC hình trứng, trục dọc
 BCTC: 25 cm
 Leopold: ngôi mông, lưng trái, chưa lọt
 Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 145 l/p, đều, rõ.
 Khơng có cơn go
 Khám cơ quan sinh dục:

 Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm.
 Âm đạo: sạch
 CTC đóng
 Ối con
 Khung chậu bình thường/LS.
 ULCT # 1000 - 1500 gram
VI.

Cận lâm sàng đã có
CTM: (06/06/2012)
WBC 9990/mm3

Neu: 72.8 %

Lym: 20.8 %

RBC 4.69 triệu/mm3

Hb 13.8 g/l

Hct 42.3 %

PLT 227.000/mm3
Chức năng ĐMTB: bình thường
SHM, TPTNT : trong giới hạn bình thường.
Siêu âm Doppler màu:
 1 thai sống, ngôi mông, TT (+) 142 l/p


 ĐKLĐ 77 mm

CDXĐ 57 mm

 ĐKNB 78 mm

CVB 255 mm

 ULCT 1500g ( dưới đường BPV thứ 10 ở tuổi thai 36w)
 ĐMR:

RI 0.76,

S/D 4.13

 ĐMNG:

RI 0.7,

S/D 3.73

 Nhau mặt sau, nhóm 2, Độ trưởng thành II
 Lượng ối bình thường
 Vùng cổ thai nhi có dạng dây rốn 2 vong.
 KL: 1 thai sống ngôi mông, Thai SDD trong TC, Tăng
trở kháng ĐMR
VII. Tóm tắt bệnh án :
Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần, nhập viện vì thai nhẹ
cân / NST nghi ngờ. Ghi nhận được :
 Con so, thai 36 tuần ( theo SA 3 tháng giữa), ngơi mơng
 Chưa chủn dạ: CTC đóng, chưa có cơn go

 Thai suy dinh dưỡng: BCTC 25cm, ULCT 1000 – 1500g
 Tăng trở kháng ĐMR
 ULCT : 1000 – 1500 g
VIII. Chẩn đoán:
Con so, thai 36 tuần (theo SA 3 tháng giữa), ngôi mông, chưa
chuyển dạ, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, tăng kháng trở ĐMR.
Đặt vấn đề :
1. Tuổi thai thật sự ?
2. Thai đủ trưởng thành chưa ?
IX.

Cận Lâm sàng đề nghi


Chọc ối
X.

Hướng xử trí:
Thực hiện thêm liều hổ trợ phổi:
Betamethasone 4mg

3ống (TB)

Dưỡng thai.
Làm lại Stresstest, nếu âm tính thì hướng chấm dứt thai kỳ.
Chờ kết quả chọc ối.
Theo dõi: tình trạng tim thai, cơn go, xóa mở CTC, cử động thai
XI.

Tiên lượng:

1. Mẹ:
Nguy cơ MLT để CDTK
2. Con:
Nếu chọc ối cho kết quả thai chưa trưởng thành + SA màu: Tăng
kháng trở ĐMR  có khả năng mất tim thai. Hoặc có thể sanh ra khó
ni.
KQ chọc ối ngày 12/7:
Chọc được 2ml nước trắng trong, lợn cợn, chất gây ít
Creatinin 195 μmol/l
Shake test +3


BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. Hành chánh:
- Họ và tên: LÊ THỊ KIM NHUNG

22 tuổi

Para: 1000

- Nghề nghiệp: Công nhân
- Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM
- Nhập viện lúc: 9 giờ 20 ngày 11/06/2012
II. Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + đau bụng, ra nuớc ÂĐ
III.Tiền căn:
1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
2. Bản thân: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa gì
3. Phụ khoa:
- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều # 28 ngày, hành

kinh 4 ngày, lượng máu kinh vừa, không thống kinh.
- Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng
4. Sản khoa:
- Lấy chồng năm 18 tuổi.
- Không sử dụng biện pháp tránh thai nào.
- Para: 1000, năm 2009 sanh thường bé gái cân nặng 3000gr
IV. Bệnh sử:
- Kinh chót: Quên.


- SA1: thai được 10 tuần 3 ngày (24/11/2011)  Dự sanh theo
SA1: 18/06/2012. Hiện tại thai 39 tuần.
- Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư.
- Diễn tiến thai kỳ :
+ 3 tháng đầu : nghén ít
+ 3 tháng giữa : bớt nghén, không nhớ thời điểm thai máy. Tiêm ngừa 1
mũi VAT.
+ 3 tháng cuối : thai máy (+), không ghi nhận bất thường, tăng
15 kg/thai kỳ (49 ->64kg)
Sáng ngày 11/6/2012, sản phụ đau bụng và ra nước âm đạo nên
nhập BV Từ Dũ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu : M : 80 lần/phút, HA : 110/80 mmHg, NT : 20 lần/phút ,
ToC : 37 oC
Cân nặng : 64 kg
Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù.
Tim đều, phổi trong.
BCTC : 35 cm, Cơn go tử cung : thưa.
Tim thai : 150 lần/phút.
Âm đạo : ít dịch hồng.

CTC : 3 cm, xóa 60%
Ngơi đầu, Ối con
Nitrazine test (+)
 Chẩn đoán tại cấp cứu : Con lần 2, thai 39 tuần, ngôi đầu, CDTT.
 XT : chuyển Phong sanh


* Diễn tiến tại phong sanh tới lúc khám :
Giờ

Lâm sàng

Xử trí

9 giờ 30 CTC 4cm, xóa 60%
Ối dẹt, đầu cao, khung chậu bình thường/LS

- Mornitor

- Tia ối
10 giờ 25Go 1-2 cơn/10 ph, 80-100mmHg, TT 140 l/ph
CTC 4cm, xóa 60%, đầu áp CTC, kiểu thế CCTN, ối vỡ hoàn toàn, nước
ối trắng đục

Lactate Ringer 500ml x 1 chai (TTM)

Spasless 40mg x 1 ống (TMC)
11 giờ

Go 2 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph

CTC 6cm, xóa 80%, đầu caoHướng dẫn sp se đầu vú
11 giờ 30Go 3 cơn/10 ph; TT: 130 l/ph
CTC 6cm, xóa 80%; ối vỡ hồn tồn trắng đục, đầu cao
12 giờ

Theo dõi

Go 3-4 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph

CTC 6cm, xóa 70-80%, mềm; đầu cao

Theo dõi

12 giờ 25Go 4-5 cơn/10ph, 60- 80mmHg, TT 120-140 l/ph
CTC 6cm, xóa 80%, đầu lọt -1->0 Theo dõi
V. Khám : lúc12 giờ 30 ngày 11/6/2012.
1. Tổng quát :
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/80 mmHg, ToC : 37oC, NT 20 l/p
- Cân nặng 64 kg, chiều cao 158 cm
- Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.


2. Khám các hệ cơ quan
- Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
- Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
3. Khám chuyên khoa

 Khám vú:
Hai vú to cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương.
 Khám bụng:
TC trục dọc
BCTC:35 cm, ULCT # 3400-3600 gram
Leopold: ngôi đầu, thế trái, lọt.
Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 140 lần/phút, đều, rõ.
Cơn go: 4-5 cơn/10 phút (thời gian co nghỉ 30’’-1’30)
 Khám cơ quan sinh dục:
Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm.
Âm đạo: ít huyết sậm.
CTC 6 cm, xóa 80%, mật độ mềm, độ lọt -1->0
 Bishop: 7
Ối vỡ hồn tồn, trắng đục.
Ngơi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang.
Khung chậu bình thường/LS.
VI.

Cận lâm sàng đã có

CTM:
WBC 9600/mm3
Neu: 70.6 %
Lym: 19.4 %


RBC 4.55 triệu/mm3
Hb 14 g/l
Hct 41,2 %
PLT 289.000/mm3

Chức năng ĐMTB: bình thường
Nhóm máu O(+)
Glycemia 6 mmol/l
TPTNT : trong giới hạn bình thường
CTG:
TTCB 120 - 140 lần/phút
Dao động nội tại 5-10 nhịp/phút
Cơn go TC: 4-5 cơn/10 phút, CĐ 60-80 mmHg.
Khơng có nhịp tăng.
Khơng có nhịp giảm. Siêu âm: (11/06/2012)
-1 thai sống, ngôi đầu, TT(+)
-ĐKLĐ 91 mm
-CDXĐ 70 mm
-ĐKNB 111mm
-ULCT 3500g
-Nhau mặt trước nhóm 2
-Độ trưởng thành II
-Lượng ối khoảng 8 cm
KL: 1 thai sống ngôi đầu


VII.

Tóm tắt bệnh án :

Sản phụ 22 tuổi, Para 1000, thai 39 tuần, nhập viện vì thai 39 tuần + đau
bụng.
Vấn đề :
- Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu (khám+ SA)
- Chuyển dạ giai đoạn hoạt động

- Go 4-5 cơn/10ph, cường độ 60-80mmHg
- Tia ối giờ thứ 3 + se đầu vú
- CTC 6cm, xóa 80% (sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn khơng tiến
triển), ối vỡ hồn tồn, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, lọt -1->0, khung
chậu bình thường/LS
- ULCT # 3400-3600gr
VIII.

Chẩn đốn:

Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngơi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt
động
IX.

Hướng xử trí:

Hiện tại trên CTG: TTCB 140 lần/phút, khơng có nhịp tăng hay nhịp
giảm, nhưng go tử cung 4-5 cơn/10ph, sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC
vẫn không tiến triển, lọt -1->0  nghiệm pháp lọt thất bại  mổ lấy thai.
* Diễn tiến sau đó: 13 giờ mổ lấy thai, bé trai nặng 3900gr, Apgar 7-8