Bài giảng nhau tiền đạo

NHAU
ĐẠO

TIỀN

• Mục tiêu học
• Xử trí lúc mổ nếu nhau khơng bong
sẽ làm gì tiếp
• Kỹ thuật mau diện chảy máu
• bổ sung chẩn đốn nhau cài răng lược


I. ĐỊNH NGHĨA
• Nhau tiền đạo là rau không
bám ở đáy mà bám ở đoạn
dưới tử cung lan tới lỗ trong
cổ tử cung, nó chặn phía
trước cản trở đường ra của
thai nhi khi chuyển dạ đẻ


NGUYÊN NHÂN
• Tiền sử mổ lấy thai vì nhau tiền
đạo.
• Tiền sử đã mổ lấy thai, đã mổ
tử cung để bóc u xơ tử cung, chữa
ở góc tử cung, mổ tạo hình tử
cung ...
• Tiền sử nạo sẩy thai, nạo sót nhau,
nạo hút thai nhiều lần.
• Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung

hay bóc nhau nhân tạo.
• Tiền sử đẻ nhiều lần.


II. TRIỆU CHỨNG
• Triệu chứng cơ năng: Chảy máu
• Chảy máu 3 tháng cuối của thời kỳ thai
nghén, đột ngột, không kèm theo đau
bụng, máu đỏ tươi, từng đợt, khoảng
cách giữa các đợt ngắn lại, gần chuyển
dạ và chuyển dạ chảy nhiều máu hơn.
• Triệu chứng toàn thân:
• Tuỳ theo trạng thái mất máu, nếu mất
máu nhiều có tình trạng choáng: vã mồ
hôi, nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp hạ.


TRIỆU CHỨNG
• Triệu chứng thực thể:
– Khám bụng: Tử cung mềm, sờ nắn được
phần thai, ngôi thai còn cao hoặc ngôi
không thuận (ngang - ngược ) do bánh
nhau bám ở đoạn dưới làm cho sự bình
chỉnh ngôi thai không bình thường.
– Tim thai có thể bình thường hoặc nhanh,
chậm hoặc mất tim thai tuỳ theo tình
trạng mất máu ít hay nhiều,
• Cần lưu ý: Để phân biệt chảy máu do
tổn thương ở cổ tử cung như polype, ung
thư hay loét cổ tử cung cần phải đặt van

hoặc mỏ vịt để quan sát.
• + Khi chuyển dạ có thể sờ thấy múi nhau
hay bờ nhau.


II. TRIỆU CHỨNG
• Tim thai bình thường
• Siêu âm : có 4 độ
• Độ 1 : nhau bám thấp
• Độ 2 : nhau bám mép
• Độ 3 : NTĐ bán trung tâm
• Độ 4 : NTĐ trung tâm độ1,2,3,4

ĐỘ
1

ĐỘ
2

ĐỘ
3

ĐỘ
4


CHÚ Ý
• Khi nghi ngờ là NTĐ không được
khám âm đạo hay đặt mỏ vịt
khi chưa đưa bệnh nhân vào

phòng mổ và chưa chuẩn bị
đủ điều kiện để MLT ngay.


III. XỬ TRÍ
• Tùy thuộc vào :
• (1) Lượng máu mất
• (2) Tuổi thai
• (3) Có chuyển dạ hay chưa?


A. Trường
máu nhiều

hợp

ra

• Không kể tuổi thai
• Chuẩn bị tại phòng mổ :
– máu, đường truyền tónh mạch, dụng
cụ MLT, các PTV phụ rửa tay

• Khám âm đạo để xác định NTĐ
trung tâm hay bán trung tâm (bao
nhiêu %) và xem độ xóa mở CTC


Trường hợp ra máu
nhiều

♦ CTC 2cm + NTĐ trung tâm (SÂ độ 4) : MLT
♦ CTC 2cm + NTĐ bán trung tâm hay bám
mép (SÂ độ 3 trở xuống): bấm ối,
tăng co, theo dõi
♦ Nếu vẫn chảy máu nhiều → Mổ lấy
thai
♦ Nếu chảy máu ít, CTC xóa mở nhanh →
sanh ngã âm đạo
♦ Nếu chảy máu ít, CTC không xóa mở
thêm (sau 1 giờ) → MLT


B. Trường
máu ít

hợp

ra

♦ Thai ≥ 36 tuần và/hoặc ULCT ≥ 2500g

→ chuẩn bị MLT (chuẩn bị máu, xét
nghiệm tiền phẫu, chọn ngày giờ
mổ thuận tiện, không chọn ngày
thứ 7, CN, ngày lễ)
♦ Thai < 36 tuần và/hoặc ULCT < 2500g

→ nhập viện, theo dõi tại viện

a. Nếu chưa chuyển
dạ
♦ Siêu âm xác định vị trí nhau và ngôi
thai.
♦ Chẩn đoán và điều trị những bệnh lý
kèm theo, nếu thiếu máu → truyền máu
♦ Xét nghiệm tiền phẫu và khám tiền
mê.
♦ Hội chẩn và giải thích tình trạng bệnh
cho thai phụ và gia đình.


Nếu
chưa
chuyển dạ
• Bệnh nhân nằm nghỉ
giường, hạn chế đi lại.

trên

• Có thể cho Salbutamol đặt hậu
môn 3 viên/ngày; Spasfon 40mg
TB 1ô1ng x 2 lần/ ngày hoặc
Spasmaverine 40mg 2viên x 2
lần/ngày.
• Celestene 4 mg / ống: 3 ống TMC /
ngày x 3 ngaøy.

b. Nếu bắt đầu có
chuyển dạ
• Đưa bn lên phòng mổ, chuẩn bị
• Khám âm đạo xác định tình

trạng NTĐ và CTC để có hướng
xử trí thích hợp (bấm ối sanh
ngã âm đạo hoặc MLT)


KỸ THUẬT MLT TRONG
NTĐ
• Rạch da theo đường dọc :
– ấn tay lên bờ trên xương vệ để tạo 1
nếp gấp ngang, rạch dọc từ vị trí này
lên đến dưới rốn.

• Rạch tử cung:
– Xẻ tử cung dọc đoạn dưới tử cung và
có thể mở rộng lên phần thân tử
cung nếu:
– Nhau bám mặt trước tử cung
– Đoạn dưới tử cung chưa thành lập


Đường rạch ngang
đoạn dưới TC là
thích hợp đối với
• NTĐ nằm ở mặt sau đoạn
dưới TC và thai ngôi đầu

• Bóc nhau :
– Không nên bóc nhau ngay
– Tiêm 5đv Oxytocin pha loãng trong
10ml dd glucosa5% vào tónh mạch
ngay khi lấy thai ra khỏi tử cung.


♦ Khâu 2 đỉnh vết cắt bằng mũi
chữ X (mũi may cách đỉnh 0,5-1cm
ở phía ngoài và lấy hết niêm
mạc). Chú ý các mạch máu.
♦ Nhau sẽ tự bong ra
♦ Nếu chảy máu chỗ nhau bám →
khâu mũi chữ X sâu vào lớp cơ
để cầm máu
♦ Nếu vẫn còn chảy máu → cắt tử
cung toàn phần.
♦ Nếu nhau cài răng lược → cắt tử
cung toàn phần.


SANH NGÃ ÂM ĐẠO
♦ Trường hợp nhau bám thấp, bám
mép hoặc bán trung tâm < 30%, XH
không nhiều lắm → có thể cho
sanh ngã ÂĐ.
♦ Khi đã quyết định cho sanh ngã ÂĐ
thì phải bấm ối. Việc bấm ối giúp
ngôi thai xuống đè trực tiếp vào
bánh nhau làm giảm chảy maùu.

SANH NGÃ ÂM ĐẠO
♦ Nếu tính đến khả năng sanh ngã
thì chuẩn bị sẵn sàng những
phương tiện cần thiết để KÂĐ
và tuỳ kết quả khám được mà
có hướng xử trí.
♦ Cố gắng đảm bảo vô trùng,
tránh làm tổn thương đến múi
nhau và đề phòng xa dây rốn.


- Sau bấm ối cần
theo dõi:
• * tim thai, cơn gò.
• * tình trạng XH.
• * độ xóa mở CTC.


Sau bấm ối cần theo
dõi
♦ Nếu chuyển dạ không xảy ra tự
nhiên sau khi bấm ối 6-8 giờ thì nên
tăng co với 5 đv Oxytocine pha trong
500ml dung dịch Glucose 5%
♦ Nếu trong lúc theo dõi mà TT thay đổi
(có dấu hiệu suy thai) hoặc XHÂĐ
ngày càng nhiều chứng tỏ việc
bấm ối không hiệu qủa hoặc

chuyển dạ kéo dài thì cần quyết
định mổ lấy thai sớm.


Sau bấm ối cần theo
dõi
• - Khi CTC mở trọn, ngôi lọt

nên giúp

sanh
•

= ventouse.

• - Các thủ thuật khác như forceps ,
•

kéo ngôi mông nên tránh vì có nguy
cơ vỡ

• TC.


SAU SANH HOẶC SAU
MỔ
• - Đối với sản phụ cần theo
dõi vấn đề thiếu máu và
nhiễm trùng.
• - Đối với trẻ cần theo dõi tình

trạng thiếu máu của trẻ
(nếu rạch qua nhau để lấy
thai)


NHAU TIỀN
ĐẠO

Ra máu nhiều

Ra máu ít

Chấm dứt thai kỳ để
cứu mẹ
- Cbị dụng cụ, máu,
đường truyền
TM, rửa tay
- Khám ÂĐ tại phòng mổ
NTĐ trung
tâm

Mổ lấy
thai

CTC ≥ 2cm
NTĐ bán trung
tâm (SÂ độ 3
trở xuống)

Bấm ối,

tăng co,
theo dõi

CTC
không
thuận
tiện
(sau 1g)

CTC thuận
tiện

Sanh ngã
ÂĐ

Tuổi thai

≥ 36tuần
≥ 2500g

Mổ lấy thai
C bị máu, XN tiền
phẫu, chọn ngày
giờ thuận lợi MLT
chủ động

< 36tuần
< 2500g

Nếu

chuyển dạ

CDTK
MLT hay sanh
ngã ÂĐ
tùy tình
trạng nhau
bám

Chưa
chuyển dạ

Theo dõi tại BV nếu
nhà xa
- Truyền máu nếu có
thiếu máu
- XN tiền phẫu
- Khám tiền mê
- Nghỉ ngơi, hạn chế đi
lại
- Giảm co = Salbutamol