Tài liệu Giáo Trình Xoắn Thừng Tinh Hoàn docx

Xoắn Thừng Tinh Hoàn

A- Đại Cương
1- Bối cảnh :
Xoắn thừng tinh hoàn là một cấp cứu niệu khoa thực sự và cần được phân biệt
với các than phiền về đau tinh hoàn khác bởi vì sự chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí
có thể dẫn đến mất tinh hoàn. Ở thiếu niên nam, xoắn tinh hoàn là nguyên nhân gây
mất tinh hoàn thường gặp nhất.
2- Sinh bệnh học
Tinh hoàn được bao bọc bởi màng bao tinh hoàn (tunica vaginalis), tạo một
khoảng trống lớn hơn ở 2/3 phía trước của tinh hoàn nơi các dịch từ nhiều nguồn khác
nhau có thể dồn đến. Màng bao tinh hoàn dính vào mặt sau ngoài của tinh hoàn, khiến
tinh hoàn ít khả năng di chuyển trong bìu.
Ở những bệnh nhân có màng bao tinh hoàn dính cao bất thường, tinh hoàn có
thể xoay tự do trên thừng tinh trong màng bao tinh hoàn (xoắn tinh hoàn trong màng
bao=intravaginal testicular torsion). Bất thường bẩm sinh này, gọi là dấu hiệu bất
thường của quả lắc chuông (the bell clapper deformity) dẫn đến trục dài của tinh hoàn
nằm ngang thay vì theo trục thẳng của cơ thể.
Bất thường bẩm sinh này hiện diện ở khoảng 12% đàn ông, 40% trong số đó có
luôn bất thường này ở tinh hoàn bên kia. Bất thường quả lắc chuông (the bell clapper
deformity) khiến tinh hoàn xoay trên thừng tinh, gây tắc tĩnh mạch và tụ máu, với hệ
quả là thiếu máu động mạch và hoại tử tinh hoàn. Các bằng chứng thực nghiệm cho
thấy cần xoắn 720° để gây rối loạn lưu lượng máu ở động mạch tinh hoàn và dẫn đến
thiếu máu.
Ở trẻ sơ sinh, tinh hoàn thường chưa xuống đến bìu, nơi nó sẽ dính với màng
bao tinh hoàn. Tính di động lúc này của tinh hoàn khiến nó dễ bị xoắn (xoắn tinh hoàn
ngoài màng bao=extravaginal testicular torsion). Ngoài ra, tinh hoàn không dính đầy
đủ với thành của bìu thường xảy ra ở 7-10 ngày đầu tiên của cuộc sống.
3- Tần Xuất
Ở Mỹ
Tần xuất xoắn thừng tinh hoàn ở người dưới 25 tuổi khoảng 1/4000. Tinh hoàn

trái thường bị xoắn nhiều hơn. Đối với trường hợp xoắn thừng tinh hoàn ở trẻ sơ sinh,
70% xảy ra trước khi sanh và 30% sau khi sanh.
4- Tử vong/Bệnh Tật
Cấp cứu niệu khoa này cần được chẩn đoán nhanh chóng, chuyển ngay đến
khoa niệu và khẩn trương điều trị để cứu sống tinh hoàn. Tỉ lệ cứu sống 100% gặp ở
những bệnh nhân được tháo xoắn trong vòng 6 giờ kể từ lúc đau; 20% nếu sau 12 giờ;
và 0% sống sót nếu tháo xoắn tiến hành sau 24 giờ.
5- Giới Tính
Xoắn thừng tinh hoàn chỉ xảy ra ở đàn ông.
6- Tuổi Tác
Xoắn thừng tinh hoàn thường xảy ra ở người dưới 30 tuổi, cao nhất trong
khoảng 12-18 tuổi. Đỉnh điểm ở 14 tuổi, mặc dù một đỉnh điểm phụ thấp hơn có thể
xảy ra trong năm đầu tiên của cuộc đời.
B- LÂM SÀNG
1- Bệnh Sử
Đau nghiêm trọng xảy ra cấp tính ở một bên bìu.
50% bịnh nhân có tiền sử những đợt đau tinh hoàn gián cách trước đây sau đó
tự khỏi (xoắn và tự tháo xoắn).
Đau có thể khởi phát chậm hơn, nhưng không điển hình cho cơn đau do xoắn
tinh hoàn.
Xoắn có thể xảy ra trong lúc đang làm việc, có liên quan đến chấn thương, hoặc
xảy ra trong khi ngủ và có những biểu hiện sau:
Sưng bìu
Buồn nôn và nôn (20-30%)
Đau bụng (20-30%)
Sốt (16%)
Tiểu lắt nhắt (4%)
2- Lâm Sàng
Đau tinh hoàn khi nắn; vị trí cao hơn tinh hoàn bên kia
Tinh hoàn nằm ngang

Sưng phù tinh hoàn; phù toàn bộ bìu
Bìu sung huyết đỏ
Mất phản xạ thừng tinh cùng bên
Thường không bớt đau khi nâng bìu, (nâng bìu có thể giảm đau khi viêm mào
tinh hoàn = dấu hiệu Prehn)
Sốt (không thường xuyên)
3- Nguyên Nhân
Bất thường bẩm sinh; bất thường quả lắc chuông (bell clapper deformity)
Tinh hoàn không xuống bìu đầy đủ
Hoạt động thường ngày, sinh hoạt tình dục
Chấn thương
Tập luyện thể lực
Phản xạ thừng tinh
Khí hậu lạnh
C- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm ruột thừa cấp
- Viêm mào tinh hoàn
- Hoại tử Fournier
- Thoát vị
- Tràn dịch màng tinh hoàn
- Viêm tinh hoàn
- Viêm ruột thừa trẻ em
Các vấn đề khác
- Vỡ tinh hoàn do chấn thương
- Tụ máu tinh hoàn do chấn thương
- Xoắn các phần phụ của tinh hoàn

D- XÉT NGHIỆM
1- Phòng Xét Nghiệm
Tổng phân tích nước tiểu

Thường là bình thường.
Hiện diện của bạch cầu ở 30% bịnh nhân có xoắn tinh hoàn; do đó không nên
dựa trên bạch cầu để loại trừ chẩn đoán.
Công Thức Máu: CTM bình thường hoặc tăng bạch cầu có khi đến 60% số bịnh
nhân xoắn tinh hoàn.
Các proteins giai đoạn cấp (C-reactive protein =CRP): Tăng proteins giai đoạn
cấp CRP, được dùng để phân biệt bịnh lý viêm (viêm mào tinh hoàn=epididymitis) với
các nguyên nhân không viêm (xoắn tinh hoàn=testicular torsion) đối với một trường
hợp đau ở bìu. Tuy nhiên kết quả còn đang tiếp tục được đánh giá vì cỡ mẫu nghiên
cứu chưa đủ lớn để mang tính thuyết phục.
2- Chẩn Đoán Hình Ảnh
Chẩn đoán xoắn thừng tinh hoàn là một chẩn đoán lâm sàng. Chẩn đoán hình
ảnh thường không cần thiết. Việc chỉ định chúng làm tốn kém thời gian quí giá khi
việc điều trị cơ bản là phẫu thuật.
Nếu chẩn đoán không chắc chắn, có thể dùng scan phóng xạ (radionuclide
scans) 2 tinh hoàn để đánh giá lưu lượng máu đến và phân biệt xoắn với các nguyên
nhân khác.
Scan bất thường ở xoắn thừng tinh hoàn khi nó chứng minh được có giảm hấp
thu ở tinh hoàn bị tổn thương, gợi ý cho thấy không có máu đến bên xoắn.
Scan phóng xạ (Radionuclide scans) có độ chính xác đến 90-100% để phát hiện
lưu lượng máu đến tinh hoàn.
Siêu âm Doppler màu ngày càng được dùng nhiều để chứng minh lưu lượng
máu đến tinh hoàn và cung cấp thông tin về giải phẫu học của bìu và các bất thường
khác của tinh hoàn. Siêu âm Doppler màu có độ nhạy 86%, độ chuyên biệt 100%, và
độ chính xác 97% để chẩn đoán xoắn thừng tinh hoàn khi sự hiện diện của dòng máu
đến tinh hoàn là tiêu chí duy nhất để chẩn đoán.
Siêu âm Doppler thông thường không chính xác bằng Doppler màu để đánh giá
lưu lượng máu đến tinh hoàn.
Thầy thuốc cấp cứu nên được huấn luyện tốt để có thể thực hiện siêu âm tại
giường bệnh, góp phần trong chẩn đoán nhanh xoắn thừng tinh hoàn.

E- ĐIỀU TRỊ
1- Cấp Cứu
Chẩn đoán sớm và chuyển nhanh đến khoa Tiết Niệu để là cấp thiết vì thời gian
là yếu tố quyết định để cứu sống tinh hoàn.
Thuốc giảm đau nhẹ có thể được dùng một khi đã chẩn đoán xoắn thừng tinh
hoàn trong khi chờ các xét nghiệm khác.
Một số Bác sĩ chuyên khoa không dùng giảm đau để kết quả tham khám không
bị sai lệch.
Thử tháo xoắn bằng tay, nếu thành công, bịnh nhân sẽ bớt đau ngay. Thủ thuật
thực hiện giống như "mở một cuốn sách" khi người thầy thuốc đứng ở phía 2 chân của
bịnh nhân
Đa số các trường hợp xoắn vào phía trong và hướng về đường giữa, do đó tháo
xoắn bằng tay sẽ xoay tinh hoàn ra phía bên ngoài.
Ví dụ nếu nghi ngờ xoắn thừng tinh hoàn phải, thầy thuốc sẽ đứng đối diện với
bịnh nhân đang ở tư thế đứng hoặc nằm và cầm tinh hoàn phải của bịnh nhân bằng 2
ngón cái và trỏ trái của mình.
Thầy thuốc xoay tinh hoàn của bịnh nhân 180° từ trong ra phía ngoài .
Có thể cần phải xoay tinh hoàn nhắc lại từ 2-3 lần để tháo xoắn hoàn toàn và
giúp bịnh nhân bớt đau.
Trường hợp tinh hoàn trái của bịnh nhân bị xoắn, thầy thuốc dùng 2 ngón cái và
trỏ phải để xoay tinh hoàn từ trong ra phía ngoài 180°.
Tháo xoắn tinh hoàn bằng tay (manual detorsion) thành công ở 30-70% trường
hợp.
2- Hội Chẩn
Nếu chẩn đoán lâm sàng nghi xoắn thừng tinh hoàn, bắt buộc mời hội chẩn
Ngoại Niệu sớm vì điều trị kinh điển là phẫu thuật tháo xoắn và phẫu thuật cố định
tinh hoàn (orchiopexy).
F- THUỐC MEN
Dùng thuốc giảm đau thận trọng sau khi đã chẩn đoán chính xác xoắn thừng
tinh hoàn. Một số bác sĩ chuyên khoa Niệu không dùng giảm đau để việc đánh giá và

thăm khám được chính xác, khách quan
Thuốc giảm đau:
Morphine sulfate
- Người lớn: Khởi đầu: 0.1 mg/kg IV/IM/SC. Duy trì: 5-20 mg/70 kg IV/IM/SC
mỗi 4 giờ
- Sơ sinh: 0.05-0.2 mg/kg/ liều IV/IM/SC mỗi 2-4giờ dùng khi cần thiết; không
vượt quá 15 mg/liều
- Trẻ em: 0.1-0.2 mg/kg/ liều IV/IM/SC mỗi 2-4giờ dùng khi cần thiết.
Tránh dùng khi tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn và nôn, táo bón, bí tiểu;
dùng cẩn thận trong trường hợp flutter nhĩ và các nhịp nhanh trên thất vì morphin giải
phế vị (vagolytic) và tăng đáp ứng nhịp thất.
G- THEO DÕI
1- Chuyển viện
Chuyển bệnh nhân ngay nếu không có chuyên khoa ngoại Niệu.
2- Biến Chứng
Hoại tử tinh hoàn
Mất tinh hoàn
Nhiễm trùng
Vô sinh thứ phát do mất tinh hoàn
Biến dạng tinh hoàn
3- Tiên Lượng
Nếu được chẩn đoán sớm, tỉ lệ cứu sống tinh hoàn có thể đạt 100% . Phẫu thuật
cố định tinh hoàn (orchiopexy) không đảm bảo sẽ không xảy ra xoắn thừng tinh hoàn
sau này, dù có giảm tỉ lệ tái xoắn.
4- Hướng Dẫn Bệnh Nhân
Cần hướng dẫn người nhà và bản thân bệnh nhân nhận biết sớm các triệu chứng
của xoắn thừng tinh hoàn.
Cần hướng dẫn bệnh nhân nắm vững các nguyên nhân khác có thể gây đau tinh
hoàn (viêm tinh hoàn do biến chứng quai bị, viêm mào tinh hoàn v.v.)
H- THÔNG TIN KHÁC

1- Pháp lý
Thiếu sót trong nhận định một cấp cứu ngoại niệu
Chậm trễ trong hội chẩn với khoa Niệu
Chẩn đoán sai với viêm mào tinh hoàn
Tháo xoắn không trọn vẹn (không đủ 720°)

Tài liệu tham khảo
Timothy J Rupp, MD, FACEP. Testicular Torsion
Baker LA, Sigman D, Mathews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using
color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics. Mar 2000;105(3 Pt
1):604-7. .
Blaivas M, Sierzenski P, Lambert M. Emergency evaluation of patients
presenting with acute scrotum using bedside ultrasonography. Acad Emerg Med. Jan
2001;8(1):90-3. .
Blank BH, Goldsmith G, Schneider RE. Recognizing a testicular emergency.
Patient Care. 1997;31(13):117-35.
Brenner JS, Ojo A. Evaluation of scrotal pain or swelling in children and
adolescents. UpToDate [web site]. 2006.
Brenner JS, Ojo A. Causes of scrotal pain in children and adolescents.
UpToDate [web site]. 2006.
Caesar RE, Kaplan GW. Incidence of the bell-clapper deformity in an autopsy
series. Urology. Jul 1994;44(1):114-6. .
Cattolica EV, Karol JB, Rankin KN, Klein RS. High testicular salvage rate in
torsion of the spermatic cord. J Urol. Jul 1982;128(1):66-8. .
Cattolica EV. Preoperative manual detorsion of the torsed spermatic cord. J
Urol. May 1985;133(5):803-5.
Doehn C, Fornara P, Kausch I, et al. Value of acute-phase proteins in the
differential diagnosis of acute scrotum. Eur Urol. Feb 2001;39(2):215-21.
Dogra V, Bhatt S. Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. Mar
2004;42(2):349-63.

Eyre RC. Evaluation of the acute scrotum in adults. UpToDate [web site].
Flanigan RC, DeKernion JB, Persky L. Acute scrotal pain and swelling in
children: a surgical emergency. Urology. Jan 1981;17(1):51-3. .
Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with
epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics. Jul
1998;102(1 Pt 1):73-6.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants and
young children. Emerg Med Clin North Am. Nov 2003;21(4):909-35.
Schwab R. Acute scrotal pain requires quick thinking and plan of action. Emerg
Med Rep. 1992;13(2):11-7.
Wan J, Bloom DA. Genitourinary problems in adolescent males. Adolesc Med.
Oct 2003;14(3):717-31, viii
Weber DM, Rosslein R, Fliegel C. Color Doppler sonography in the diagnosis
of acute scrotum in boys. Eur J Pediatr Surg. Aug 2000;10(4):235-41.