LATS Y HỌC -NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA VÀ TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

DƯƠNG MỸ LINH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA
VÀ TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG
Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV
TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cần Thơ - năm 2022


2

MỞ ĐẦU
Ung thư cổ tử cung là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao, bệnh đứng hàng thứ ba
trong các ung thư ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai ở phụ nữ tuổi
từ 15 - 44 tuổi [49]. Trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung khoảng 500.000 người
mỗi năm, ước tính năm 2020 có khoảng 604.127 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử
cung và 341.831 trường hợp tử vong vì bệnh [25], [49], [76]. Tỷ lệ tử vong do ung thư
cổ tử cung ở phụ nữ trên thế giới là 51,8%; ở Mỹ, năm 2019 tần suất mắc ung thư cổ tử
cung là 6,7/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 31,6% [38], ước tính số ca mắc mới ung thư
cổ tử cung tại nước này khoảng 13.170 và số tử vong khoảng 4.250 [123]. Ở các nước
Châu Phi và Châu Á, tỷ lệ mắc mới ung thư cổ tử cung là 23 - 30/100.000 dân và tỷ lệ
tử vong là 52% [38]. Riêng tại Việt Nam, theo báo cáo của trung tâm thông tin về ung

thư (2019) năm 2018 có khoảng 4.177 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung và số tử vong là
2.420 phụ nữ, ước tính mỗi ngày có khoảng 7 phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung
[48].
Human papillomavirus (HPV) là loại virus gây u nhú da ở người. Dựa vào nguy
cơ gây bệnh cho người, các type virus này được chia thành ba nhóm là nhóm nguy cơ
gây bệnh thấp, nhóm nguy cơ cao và nhóm chưa xác định nguy cơ. Người nhiễm những
type HPV thuộc nhóm nguy cơ thấp thường tự giới hạn và không dẫn đến ung thư [30],
nhưng phụ nữ nhiễm những type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao (như các type 16, 18,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66 và 68) thường có liên quan đến sự phát
triển của ung thư cổ tử cung [96]. Các y văn đã cho thấy trên toàn thế giới khoảng 99%
các bệnh nhân ung thư cổ tử cung, có dương tính với một trong các loại HPV nguy cơ
cao [4], [75], [85]. Tỷ lệ nhiễm HPV ngày càng tăng ở bệnh nhân ung thư biểu mô cổ tử
cung, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến trong thời gian gần đây [20], [40]. Ở phụ nữ,
hầu hết các tình trạng viêm nhiễm HPV đều tự biến mất mà khơng có biểu hiện lâm
sàng, nhưng những trường hợp viêm nhiễm với các type HPV nguy cơ cao kéo dài, có
thể dẫn đến các tổn thương trong tế bào biểu mô cổ tử cung, lúc đầu ở mức độ thấp, sau
đó tiến triển đến các bất thường tiền ung thư cổ tử cung. Sự tiến triển này thường rất
chậm, có thể kéo dài từ vài năm đến vài chục năm và tình trạng này thường gặp ở
những phụ nữ có độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi [117].


3

Một số xét nghiệm với kỹ thuật đơn giản như phết tế bào cổ tử cung (PAP:
Papanicolaou) và thử nghiệm quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA: Visual
Inspection with acetic acid) đã được đưa vào sử dụng trong tầm sốt tổn thương tế bào
biểu mơ cổ tử cung. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung bởi
các kỹ thuật này thường rất thấp và không đồng bộ. Trần Ngọc Dung (2016) đã thực
hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang về tình hình nhiễm HPV và các yếu tố liên quan ở
phụ nữ thành phố Cần Thơ ghi nhận, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ rất thấp (6,64%). Các

type HPV nhiễm chủ yếu là: HPV 52 (29%), HPV 16 (16%); tỷ lệ phụ nữ có xét nghiệm
PAP bất thường là 0,47%; tỷ lệ VIA bất thường là 8,93% [13]. Ngồi ra, nghiên cứu cịn
ghi nhận ở cùng một thời điểm nghiên cứu, mối liên quan giữa nhiễm HPV và tổn
thương tế bào biểu mô cổ tử cung chưa rõ ràng. Vấn đề được đặt ra là phụ nữ nhiễm
HPV sẽ có sự thay đổi HPV-DNA ở tế bào biểu mô cổ tử cung như thế nào theo thời
gian cũng như chúng có liên quan gì trong việc gây biến chuyển ác tính các tế bào biểu
mơ cổ tử cung? Đồng thời, mối liên hệ nhân quả giữa kết quả HPV-DNA và bệnh ung
thư cổ tử cung ở các phụ nữ thành phố Cần Thơ thì chưa được quan tâm nghiên cứu.
Xuất phát từ cơ sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA
và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ” .
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ, dựa vào kết quả của một nghiên cứu cắt ngang trước
đó, với hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type nhiễm HPV, biến đổi tế bào học cổ

tử cung và các mối liên quan giữa biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổ tử
cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến
năm 2020.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử

cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến
năm 2020.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HUMAN PAPILLOMAVIRUS
1.1.1. Đặc điểm vi sinh
Human papillomavirus (HPV) là loại virus có cấu trúc DNA thuộc họ
Papovaviridae, thuộc nhánh Papillomavirus [32]. Papillomavirus được chia làm 16
nhóm chính: Alpha, Beta, Gamma, Delta, Epsilon, Zeta, Eta, Theta, Iota, Kappa,

Lambda, Mu, Nu, Xi, Omikron, Pi. Trong đó, nhóm Alpha chứa khoảng 70 type, là
nguyên nhân chính gây nên ung thư cổ tử cung ở người. Trong đó, hai type nổi bật nhất
là HPV 16 và HPV 18, các nhóm cịn lại chủ yếu gây nhiễm ở da và niêm mạc. Khoảng
30 type gây nhiễm trùng ở hệ thống sinh dục, tùy vào khả năng gây ung thư của chúng,
mà được phân ra nhóm nguy cơ thấp hay nguy cơ cao [66].
Hans-Ulrich Bernard (2010) dựa vào bộ khuếch đại gen phụ của papillomavirus và
sự sắp xếp nhiều chuỗi nucleotide L1 đã mơ tả được 19 nhóm papillomavirus với 189
type papillomavirus, trong đó có 120 type được phân lập từ người, 64 type phân lập từ
động vật có vú, 3 type phân lập từ chim và 2 type phân lập từ lồi bị sát. Ngồi ra, tác
giả cũng mơ tả thêm một bản mở rộng phân loại họ Papillomaviridae, với 29 chi được
hình thành từ 189 type papillomavirus và ơng đề nghị bổ sung tiếp đầu ngữ “dyo” vào
tên nhóm mới của papillomavirus theo bảng chữ cái Hylap như: dyodelta. Như vậy, có
khoảng trên 200 type papillomavirus đã được tìm thấy [73].
1.1.2. Cấu trúc gen và chức năng các gen của HPV
Bộ gen của HPV gồm 2 sợi DNA đối xứng, xoắn ốc, khơng có vỏ bao bọc, cuộn lại
trong một vỏ protein gồm 72 đơn vị capsomer. Mỗi đơn vị là một pentamer của protein
cấu trúc L1 (trọng lượng phân tử 54 - 58 kDa) kết hợp với một protein cấu trúc L2
(trọng lượng phân tử 68 - 76 kDa). Bộ gen của HPV có từ 7800 - 8000 cặp base, chứa
khoảng 6 gen sớm (từ E1 - E7) và 2 gen muộn (L1, L2) là những gen cấu trúc, quyết
định cho sự phiên mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virus.


Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung, chỉ có một chuỗi trong bộ gen DNA
chuỗi kép, được sử dụng làm khuôn mẫu để phiên mã và chuỗi mã hóa này chứa ba
vùng gen, gồm khoảng mười khung đọc mở (ORF). Nhiều protein virus được biểu thị từ
các mRNA [7], [84], [96].

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của HPV
“Nguồn: Ethel - Michele de Villiers, 2004” [66]
Khác với các loại virus khác, HPV không thể phát triển trong thực

nghiệm và khơng có xét nghiệm huyết thanh nào có thể phát hiện chúng, nên
sự nhận diện và định type HPV căn cứ vào sự có mặt acid nucleic của virus
trong mẫu bệnh phẩm [32], [84].
Cấu trúc phân tử của HPV được phân làm vùng gen sớm E (early
region), mã hóa protein trước khi nhân đôi DNA, vùng gen muộn L (late
region) mã hóa vỏ bọc của virus và vùng khơng mã hóa hay vùng điều hịa
ngược (URR: upstreeam regulatory region).
Vùng gen sớm và vùng gen muộn có những cấu trúc đọc mở (ORF)
cho việc dịch các protein chức năng [84]. Vùng gen sớm (E) chứa tối đa bảy
ORF, mã hóa protein điều hòa của virus và vùng gen muộn (L) mã hóa hai
protein capsid của virus. Mỗi ORF ở khu vực đầu được chỉ định là E, theo
sau là một chữ số, biểu thị độ dài của ORF. Vùng thứ ba của bộ gen đã được
gọi là vùng điều khiển dài (LCR), vùng


điều hịa ngược dịng (URR) hoặc vùng khơng mã hóa (NCR). Vùng gen này chứa
nguồn gốc của sự sao chép DNA, cũng như các trình tự kiểm sốt phiên mã của
virus [84], [96].
- Vùng gen sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) biểu hiện sớm trong đời sống virus,
có đặc điểm là có tính đặc hiệu mơ cao, quan trọng nhất là các gen E6, E7 có vai trị
chính trong việc gây ung thư ở tế bào ký chủ.
+ Gen E1: là một trong hai vùng ổn định nhất của bộ gen HPV. Chức năng
chính của E1 là mã hóa cho protein gắn đặc hiệu vào DNA. E1 có hoạt động tháo
xoắn không phụ thuộc ATP, rất cần thiết cho sự sao chép của virus.
+ Gen E2: là gen mã hóa chủ yếu cho các yếu tố phiên mã của tế bào. Ngồi
ra, E2 cịn tương tác với E1, giúp E1 dễ dàng gắn vào điểm khởi động sao chép và
có thể bắt đầu sao chép tăng cường hơn. Các thí nghiệm cho thấy ở nồng độ thấp,
E2 tăng cường sự phiên mã, nhưng ở nồng độ cao, nó lại ức chế sự phiên mã. Sự
chèn DNA virus vào bộ gen của vật chủ thường làm gián đoạn gen E2, ảnh hưởng
tới khả năng ức chế sự biểu hiện protein E6, E7.

+ Gen E4: là gen mã hóa cho protein E4, có vai trị giúp sự trưởng thành và
phóng thích HPV ra khỏi tế bào mà không làm ly giải tế bào chủ
+ Gen E5: là gen mã hóa cho protein E5, để xâm nhập và tồn tại trong tế bào
chủ, HPV sẽ rất cần đến sản phẩm protein E5 do gen này sản xuất, protein E5 tác
động ngay trong giai đoạn đầu của sự xâm nhiễm, chúng tạo ra các phức hợp với các
thụ thể của yếu tố tăng trưởng và biệt hóa, từ đó, kích thích sự phát triển của tế bào.
Mặt khác, protein E5 cịn có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự chết theo
chương trình của tế bào, khi có sự sai hỏng DNA do chính virus gây ra.
+ Gen E6: là gen mã hóa cho protein E6. Protein E6 gồm 151 acid amin, hình
thành cấu trúc Cys-X-X-Cys gắn với phân tử điều hịa, có vai trị cực kỳ quan trọng
trong vai trị gây biến chuyển ác tính tế bào nhiễm HPV, nhất là nhiễm những type
virus HPV được xếp vào nhóm nguy cơ cao gây ung thư. Chức năng chủ yếu này
cũng là chức năng nguy hiểm nhất đối với tế bào vật chủ, vì một số khả năng sau
[84]:


. Liên kết hoặc không liên kết với protein E7, điều này có khả năng kích
thích tế bào vật chủ phân bào mạnh mẽ và sự phân chia này là mãi mãi, tức là tế bào
vật chủ sẽ trở thành những tế bào bất tử.
. Gắn kết với protein p53, một protein ức chế sinh u của tế bào vật chủ, làm
tăng sự phân giải p53 bởi hệ thống enzyme của tế bào và làm giảm khả năng ức chế
sinh khối u của protein này.
. Liên kết với gen trong q trình bất tử hóa. Thực nghiệm trên chuột cho
thấy liên kết với gen kích thích sự phát triển tế bào NIH 3T3. Tế bào trở nên bất tử,
đồng thời, kích thích hoạt động của chất hoạt hóa E2 của Adenovirus.
+ Gen E7: là gen mã hóa cho protein E7, gồm 98 acid amin và hình thành
nên 2 cấu trúc gắn kẽm. Gen E7 có vai trị khơng kém phần quan trọng trong việc
gây ung thư ở tế bào vật chủ, mặc dù kích thước gen này nhỏ hơn gen E6. Gen E7
tương đồng ở cấu trúc gắn kèm với E6, đều là cấu trúc Cys-X-X-Cys, góp phần liên
kết chặt chẽ với E6 hơn, hỗ trợ nhau tác động lên sự bất tử tế bào vật chủ. Nếu gen

E6 có chức năng cản trở quá trình tự sửa sai của tế bào vật chủ, thơng qua liên kết
với p53, thì gen E7 thực hiện vai trị này thơng qua liên kết với pRb, cũng là một
protein ức chế sinh khối u, liên kết này có ái lực cao gấp 10 lần ở những type HPV
thuộc nhóm nguy cơ cao (so với nhóm nguy cơ thấp). Điều này làm giải phóng số
lượng lớn yếu tố phiên mã E2F tự do, kích thích q trình phiên mã, kéo dài đời
sống tế bào [84].
- Vùng gen muộn L, gồm protein chính L1 và một protein phụ L2, mã hóa
protein vỏ bọc chủ yếu và thứ yếu của virus. Sự biểu hiện gen ở vùng này muộn hơn
ở vùng sớm và có thể tìm thấy trong các tế bào keratin trưởng thành ở lớp trên cùng
của biểu mô lát. Gen L1 và L2 là 2 vùng gen cấu trúc. Vùng L1 mã hóa cho protein
L1, là thành phần chủ yếu cấu tạo nên nang của Virus. Protein L1 có trọng lượng
phân tử 56 - 60 kDa, được phosphoryl hóa yếu và khơng gắn với DNA. Protein L2
có trọng lượng phân tử 60 - 69 kDa, được phosphoryl hóa cao và có khả năng gắn
DNA [84].


1.1.3.Quá trình lây nhiễm Human papillomavirus
1.1.3.1.Nguồn lây
HPV gây nhiễm trùng đặc hiệu ở biểu mô các vùng da và niêm mạc trên cơ
thể, bao gồm bộ phận sinh dục nam và nữ, đường hơ hấp trên, đường tiêu hóa và
các vị trí ở da. Mỗi type HPV có khả năng gây bệnh khác nhau như HPV 1 thường
được tìm thấy trên mặt lưng của ngón bàn tay hoặc ở lịng bàn chân, trong khi HPV
16 lại đặc biệt gây nhiễm trùng ở niêm mạc CTC [35]. Hiện nay, HPV đang được
các nhà khoa học đặc biệt quan tâm vì tính chất gây bệnh nghiêm trọng của nó. Các
nghiên cứu dịch tễ học, huyết thanh học, mô bệnh học và đặc biệt là sinh học phân
tử, đã khẳng định HPV là virus gây ung thư ở người. Đến nay, các nghiên cứu dịch
tễ học có quy mơ lớn cho thấy 100% các type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao có liên
quan với ung thư cổ tử cung (UTCTC). Ngược lại, các type HPV thuộc nhóm nguy
cơ thấp hiếm khi được tìm thấy ở các phụ nữ bệnh UTCTC [72].
1.1.3.2.

Đường lây truyền HPV

Đường lây truyền chủ yếu của HPV là qua đường tình dục ở người phụ nữ
tuổi cịn trẻ [75], [86]. Mặt khác, HPV còn lây truyền qua đường quan hệ tình dục ở
những người nam đồng tính, lưỡng tính và dị tính [93]. Do đó, HPV thường cũng
được tìm thấy trong đường sinh dục của cả nam và nữ, có và khơng có biểu hiện tổn
thương lâm sàng [50].
Ngồi ra, HPV cịn có khả năng lây truyền cho con ở các thai phụ bị nhiễm
HPV trong khi sinh con qua ngã âm đạo. Có 32% trẻ được sinh ra từ mẹ bị nhiễm
HPV, có sự hiện diện HPV trong khoang miệng của trẻ [124]. HPV rất đề kháng với
nhiệt và khi bị làm khơ. Do đó, ngồi lây truyền qua đường tình dục, HPV cịn rất
dễ lây nhiễm qua các cách khác như tiếp xúc mật thiết giữa da với da, hoặc dùng
chung quần áo lót của người bị lây nhiễm HPV nhiều ngày trước đó [136].
1.1.4. Phân loại genotype của Human papillomavirus
1.1.4.1. Phân loại genotype theo khả năng tác động của HPV trên tế bào đích

Nhiễm trùng papillomavirus ở người (HPV) rất phổ biến và DNA của virus
có thể được tìm thấy từ các mẫu da, niêm mạc miệng và bộ phận sinh dục ở người
[107].


Trong 200 types khác nhau của virus này đã được xác định ở người, có trên 45 types
khác nhau đã được phát hiện ở đường sinh dục nữ. Dựa trên mối liên quan giữa tần
suất của các type HPV lây nhiễm và sự xuất hiện ung thư CTC ở phụ nữ trên lâm
sàng, HPV được phân làm 3 nhóm type: nguy cơ thấp, nguy cơ cao và chưa xác
định nguy cơ [9], [29], cụ thể:
- Type HPV nhóm nguy cơ thấp: gồm các type 6, 11, 13, 34, 40, 42, 43, 44, 57, 61,
71, 81. Những chủng này gây tổn thương mụn cóc ở bộ phận sinh dục ngồi, hoặc
những khối u lành tính như sang thương u nhú đường hơ hấp, mụn cóc ở bàn tay,

gan bàn chân và một số bệnh lý khác [44].
- Type HPV nhóm nguy cơ cao: gồm các type 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 66, 68, 70. Những chủng này có khả năng tích hợp DNA của chúng vào
DNA của tế bào lây nhiễm ở người, gây ra những rối loạn phát triển tế bào và hình
thành các khối u ác tính. Các type HPV nhóm nguy cơ cao có tỷ lệ gây ung thư cổ tử
cung cao nhất ở phụ nữ, trong đó đáng lưu ý nhất là các type HPV 16, 18, 31, 33, 35,
45 và 58 [44]. Mặc dù có sự khác biệt về tần suất nhiễm các type HPV giữa các vùng
địa lý khác nhau, nhưng nhiễm type HPV 16, 18 thường gây ung thư CTC ở phụ nữ ở
hầu hết các nơi trên thế giới [60], [68].
- Type HPV chưa xác định nguy cơ: gồm đa số các type HPV 2a, 3, 7, 10, 13, 27, 28,
29, 30, 32, 34, 55, 57, 62, 67, 69, 71, 74, 77, 83, 84, 85, 86, 87, 90, 91. Chưa minh
chứng xác định về khả năng gây ung thư ở các type HPV này [84].
1.1.1.2 Phân loại genotype HPV theo vị trí gây bệnh
Theo vị trí gây bệnh, HPV được chia thành 3 nhóm [50]
- Nhóm HPV thích ứng với biểu mơ sừng: những HPV ở nhóm này có khả năng xâm
nhiễm trên biểu mơ da, hình thành các u nhú dạng hạt cơm thơng thường (các type
HPV 2, 4, 26, 27, 29, 57), dạng hạt cơm phẳng (type HPV 1, 2, 4), dạng hạt cơm
Butcher (type HPV 7). Tổn thương thường xuất hiện ở vùng da mặt, cổ, tay và chân.
Đặc biệt, một số type HPV ở nhóm này cịn có khả năng gây loạn sản lớp thượng bì
dạng hạt cơm Epidermodysplasia verruciformis (các type HPV 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12,


14, 15, 17, 19, 20, 25, 36, 37, 46, 47, 50), đây là một dạng bệnh lý có khả năng dẫn
đến ung thư da và thường xuất hiện ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
- Nhóm HPV thích ứng với tế bào niêm mạc, không phải là niêm mạc đường sinh
dục: gồm những type HPV có khả năng gây bệnh ở niêm mạc miệng và hầu họng
(type HPV 6, 11, 13, 32), gây đa bướu ở biểu mô gai đường hô hấp tái diễn. Một số
type HPV là nguyên nhân gây khối u lành tính (khối u sùi) hoặc gây khối u ác tính
(ung thư) ở vùng hậu môn, phổi (các type HPV 6, 11, 16, 18, 33, 52).
- Nhóm HPV thích ứng với tế bào niêm mạc đường sinh dục: nhóm HPV này gây

bệnh lành tính tại đường sinh dục như sùi mào gà (gồm các type HPV 6, 11, 42, 43,
44, 54); hoặc gây bệnh ác tính như ung thư cổ tử cung, ung thư dương vật, ung thư
âm hộ, ung thư âm đạo (gồm các type HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68, 73, 82.
1.1.2 Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện HPV-DNA và định type HPV
Có nhiều kỹ thuật xét nghiệm phát hiện HPV-DNA và định type HPV như:
Real-time PCR, kỹ thuật định type từng phần, xét nghiệm RNA thông tin của HPV,
xét nghiệm protein E6 HPV, protein p16 INK4a, … [9], [18]. Trong phạm vi bài này
chúng tôi chỉ đề cập đến xét nghiệm phát hiện HPV-DNA và định type HPV bằng
kỹ thuật Real-time PCR.
1.1.2.1 Nguyên lý kỹ thuật
Kỹ thuật Real-time PCR cho phép khuếch đại và định lượng số bản sao được
nhân bản ra trong từng chu kỳ nhiệt. Kết quả khuếch đại DNA đích được hiển thị
ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt, dựa trên tín hiệu huỳnh quang phát ra tương ứng với số
lượng bản sao HPV-DNA được tổng hợp [118].
1.1.2.2 Qui trình kỹ thuật

Kỹ thuật tiến hành dựa trên 2 quy trình chính là tách chiết DNA từ mẫu
dịch phết ở cổ tử cung và khuếch đại DNA bằng kỹ thuật Realtime-PCR: Sau
khi tách chiết HPV-DNA xong, tiến hành phản ứng khuếch đại HPV-DNA với
thành phần PCR hỗn hợp phản ứng chứa các cặp mồi đặc hiệu của HPV gồm
các nhóm A7, A9 (kiểu HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59), HPV
nhóm


A5 (kiểu HPV 51), HPV nhóm A6 (kiểu HPV 56) và cả gen beta-globin
(Internal control) là đối chứng nội tại để kiểm soát chất lượng của phản ứng
PCR. Bộ sinh phẩm sử dụng Tapman probe là chất phát huỳnh đặc hiệu cho
trình tự gen của HPV với bốn kênh màu (FAM-chứng nội tại, HEX-HPV
nhóm A9, ROX-HPV nhóm A7, CY5-nhóm A5-A6) (Qui trình kỹ thuật của

hãng Sacace). Mẫu được xử lý ngay sau khi thu mẫu hoặc bảo quản ở 2 - 80C
nhưng không quá 24 giờ hoặc trữ ở -20 0C. Mẫu sẽ được phân tích trên cơ sở:
kit dựa trên 2 quy trình chính: tách chiết DNA từ mẫu và khuếch đại multiplex
real time 4 tubes cho một mẫu. Mỗi type chứa primer của 3 kiểu gen HPV và
gen beta-globin [18].
1.1.2.3 Diễn giải kết quả
Xét nghiệm thực hiện trên bệnh phẩm lấy từ dịch phết âm đạo - cổ tử cung
nhằm được dùng để phát hiện 2 nhóm HPV nguy cơ thấp và nguy cơ cao gây bệnh ở
niêm mạc đường sinh dục, gồm 14 type HPV nguy cơ cao với UTCTC và với 4
kênh trên cùng một kết quả xét nghiệm:
Kênh 1: 12 type nguy cơ cao: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68.
Kênh 2: phát hiện HPV 16.
Kênh 3: phát hiện HPV 18.
Kênh 4: chứng nội beta-globin [10], [18].
1.1.2.4 Tính giá trị của kỹ thuật xét nghiệm HPV-DNA trong sàng lọc UTCTC
Xét nghiệm HPV có độ nhạy cao và giá trị tiên đốn âm cao. Nếu xét nghiệm
HPV âm tính gần như khơng có nguy cơ hình thành CIN III trong vịng 5 năm sau
đó. Điều này cho phép giãn thời gian sàng lọc và giảm số lần sàng lọc ung thư cổ tử
cung trong cuộc đời người phụ nữ [10]. Ước tính độ nhạy và độ đặc hiệu để phát
hiện CIN II+ của xét nghiệm HPV là 90,5% và 93,0% và giá trị tiên đoán âm là
99,8% [111].
Mojgan (2017) ghi nhận giá trị của xét nghiệm HPV khác nhau ở các nhóm
tuổi. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của xét
nghiệm HPV đối với CIN II+ ở nhóm phụ nữ < 35 tuổi lần lượt là: 84,2%; 95,8%,
84,2%;


95,8%. Trong khi các giá trị này ở nhóm phụ nữ ≥ 35 tuổi lần lượt là: 85%; 94,4%;
77,3%; 96,5% [101].
1.2 Đặc điểm cổ tử cung và sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do nhiễm HPV

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, cấu trúc mô học của cổ tử cung
1.2.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung

Hình 1.2. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo
“Nguồn: Bùi Diệu - Một số bệnh ung thư phụ nữ, 2011” [11]
Cổ tử cung (CTC) là một phần đặc biệt của tử cung, tiếp nối giữa thân tử
cung và âm đạo. Dựa vào chỗ bám của âm đạo, CTC được chia thành 2 phần [5],
[21].
- Phần trên âm đạo: phía trước liên quan với đáy của bàng quang qua một
lớp mô tế bào, kéo dài sang hai bên trong đáy của dây chằng rộng. Hai bên lớp mô
tế bào có niệu quản chạy xuống dưới, ra trước và động mạch tử cung bắt chéo ở
trước, cách bờ trên CTC khoảng 1,5cm. Phía sau, phần trên âm đạo CTC có phúc
mạc che phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lên phủ mặt trước trực tràng,
tạo túi cùng trực tràng - tử cung [12], [21].
- Phần âm đạo: trơng như một mõm cá mè thị vào trong âm đạo. Đỉnh của
mõm có lỗ vào tử cung. Lỗ ngoài mở vào âm đạo, lỗ trong mở vào CTC, giữa lỗ
trong và lỗ ngoài là kênh CTC - dẹt theo chiều trước sau, tạo nên một khoang ảo.


Ở người chưa sinh, lỗ cổ tử cung có hình trịn, cịn người đã sinh thì lỗ bè
ngang và có nhiều vết rách. Lỗ được giới hạn bởi hai môi: môi trước và môi sau.
Thành âm đạo bao xung quanh phần âm đạo của CTC tạo thành vòm âm đạo. Vòm
âm đạo là một túi bịt vòng, gồm 4 phần: phần trước, hai phần bên và phần sau. Phần
sau sâu nhất và liên quan ở sau với túi cùng trực tràng - tử cung [12], [21].
1.2.1.2 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung
Cổ tử cung chịu tác động của nội tiết tố sinh dục nữ, thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt: độ mở CTC, sự chế tiết, chất lượng chất nhày phụ thuộc vào estrogen.
Trong giai đoạn tăng sinh của chu kỳ kinh nguyệt, biểu mô lát đáp ứng với tác dụng
của estrogen và trưởng thành tối đa, gồm 18 - 20 hàng tế bào lớn, chứa các tiền chất
karetin, các tế bào có nhân đơng đặc. Ở giai đoạn chế tiết, CTC giảm kích thước,

biểu mơ lát thiểu dưỡng, mỏng hơn, khơng tích lũy glycogen, âm đạo khơ hơn, ít
kháng thể tiết nên dễ bị viêm âm đạo trên nền thiểu dưỡng.
Vùng biểu mô tuyến (trụ) - ranh giới lát trụ: ranh giới lát trụ nằm ở lỗ ngoài
giải phẫu CTC, thay đổi tùy theo độ tuổi của phụ nữ. Ở tuổi dậy thì, CTC xảy ra
hiện tượng chuyển sản để thay thế biểu mô tuyến bằng biểu mô lát. Ở tuổi sau mãn
kinh, vùng chuyển tiếp này lên cao trong ống CTC. Q trình chuyển sản xảy ra
khơng đồng nhất, thường xảy ra ở đáy các ống tuyến và đỉnh các nhú tuyến, sau đó
liên kết lại với nhau. Có khi tồn bộ vùng lộ tuyến sẽ được thay thế bằng biểu mô
lát. Các tế bào chuyển sản chưa trưởng thành sẽ bị tác động mạnh bởi các tác nhân
sinh ung thư và hầu hết UTCTC xuất phát từ vùng này [18].
1.2.1.3 Đặc điểm mô học cổ tử cung
Cổ tử cung được chia thành cổ trong và cổ ngồi. Phần cổ ngồi được che
phủ bằng biểu mơ lát khơng sừng hóa, nhạy cảm với sự thay đổi nội tiết tố sinh dục
nữ. Phần cổ trong được lót bằng biểu mô tuyến tiết nhày gọi là biểu mô truyến CTC.
Các biểu mơ tuyến có các nếp gấp tạo thành ống tuyến phát triển xuống mô liên kết
bên dưới, tạo thành các phức hợp mào tuyến. Các khe tuyến nhỏ khơng có hoạt
động chế tiết ở tuổi trước dậy thì. Trong tuổi hoạt động sinh sản, nội mạc ít thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt, có cấu tạo gồm biểu mô tuyến lông, tiết nhày và các ống
tuyến phân


nhánh tiết nhày. Sau mãn kinh, biểu mô teo đi và hoạt động chế tiết cũng giảm dần.
Kết nối 2 vùng biểu mô trên là biểu mô vùng chuyển tiếp là vùng có hiện tượng
chuyển sản. Chiều dày lớp biểu mơ lát của CTC, vị trí của vùng chuyển tiếp thay
đổi tùy theo tuổi của mỗi phụ nữ. Ở tuổi dậy thì và tuổi sinh đẻ, vùng chuyển tiếp lộ
rõ ra ngồi, có chiều dài khoảng 0,5cm viền xung quanh lỗ CTC. Khi mãn kinh,
kích thước CTC thu nhỏ lại và vị trí của vùng chuyển tiếp cũng thu hẹp và sâu hơn
[18], [26].
Trong môi trường acid (pH = 3,8 - 4,3) của âm đạo, biểu mô tuyến chuyển
sản thành biểu mô lát để tăng cường bảo vệ CTC. Do đó, ở vùng chuyển tiếp CTC,

nếu chuyển sản bình thường, CTC được tái tạo thành biểu mơ lát bình thường, trong
trường hợp có tác nhân khác tác động (nhiễm HPV), tế bào CTC sẽ dị sản, rồi tiến
triển thành tế bào ác tính [7].
1.2.2 Sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do nhiễm HPV
1.2.2.1 Định nghĩa ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung là bệnh lý ác tính của biểu mơ lát hoặc biểu mơ tuyến cổ
tử cung, thường gặp ở phụ nữ sau 30 tuổi [18]. Ung thư cổ tử cung là một khối u ác
tính của lớp biểu mơ hình thành trong cổ tử cung [6], [133].
Hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung đều bắt đầu trong vùng chuyển
tiếp giữa vùng cổ trong và cổ ngoài của cổ tử cung. Các tế bào vùng chuyển tiếp bị
tổn thương, nhiễm HPV và biến đổi dần dần, phát triển thành các tổn thương tiền
ung thư, rồi đến ung thư. Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư tiến triển chậm, giai
đoạn đầu thường khơng có triệu chứng, chỉ có thể phát hiện thơng qua các phương
pháp xét nghiệm sàng lọc. Ung thư cổ tử cung là ung thư tế bào biểu mô nguyên
phát ở cổ tử cung, có thể xuất phát từ các tế bào biểu mô lát, biểu mô tuyến hoặc
các tế bào của mô đệm. Tuy nhiên, hầu hết các ung thư cổ tử cung là ung thư biểu
mơ, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mơ gai [7].
Có hai loại chính của UTCTC là ung thư tế bào biểu mô lát và ung thư tế bào
tuyến, khoảng 80 - 90% trường hợp UTCTC là ung thư tế bào biểu mô lát phát triển
trong tế bào lát bao phủ bề mặt vùng cổ ngoài CTC, thường bắt đầu ở vùng chuyển
tiếp. Ung thư tế bào tuyến cổ tử cung phát triển từ các tế bào trụ vùng cổ trong
CTC.


Có tỷ lệ rất nhỏ UTCTC có các tổn thương của cả hai loại ung thư biểu mô tế bào lát
và tế bào tuyến gọi là ung thư hỗn hợp [46].
1.2.2.2 Sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do nhiễm HPV

Nhiễm Human papillomavirus

Type nguy cơ thấp

Type nguy cơ cao

6, 11, …

16, 18, …

Mụn nước sinh dục

Nhiễm trùng cổ tử cung

Điều trị
CIN I

Thuyên giảm

Thuyên giảm

CIN II và III

Ung thư cổ tử cung

Sơ đồ 1.1 Diễn tiến quá trình sinh UTCTC của phụ nữ nhiễm HPV [18]
Sinh bệnh học ung thư là quá trình rối loạn tốc độ phân chia tế bào do tổn
thương của DNA. Do đó, ung thư là một bệnh lý về gen [14]. Các gen có tính sinh
ung thư của tác nhân lây nhiễm tác động vào các gen của tế bào vật chủ vốn làm
nhiệm vụ ức chế quá trình phát triển của tế bào (p53 và Rb) do đó gây ra sự phát
triển khơng kiểm sốt của nhóm tế bào bị nhiễm.

Như đã trình bày ở trên, một số gen của HPV được phát hiện có tính sinh
miễn dịch (L1, L2) hay gây ung thư (E6, E7). Khi lây nhiễm, HPV xâm nhập chủ
yếu vào các tế bào biểu mô lát tầng khơng sừng hóa của CTC tại nơi tiếp giáp giữa
cổ trong và cổ ngồi. Virus sẽ tấn cơng vào lớp tế bào đáy của biểu mơ, vốn có khả
năng sinh sản cao và gây ra hiện tượng phát triển tế bào mạnh hơn bình thường của
lớp tế bào đầu tiên, sau đó là các lớp tế bào bên dưới và gây biến đổi tế bào bất
thường. Khi số tế bào bất thường chiếm toàn bộ các lớp tế bào của biểu mơ lát, sẽ
gây ra tình trạng loạn sản nặng ở biểu mô cổ tử cung, xuất hiện UTCTC tại chỗ. Sau
đó, tổ chức này có khả năng phát triển lan rộng, xâm lấn ra khỏi màng đáy vào các
lớp sâu hơn của biểu mơ lát và hình thành UTCTC giai đoạn xâm lấn. Tổn thương
loạn sản hay UTCTC có một thời gian dài phát triển tại biểu mơ và tại chỗ CTC,
trung bình kéo dài khoảng từ 10 đến 20 năm cho sự tiến triển từ dị sản đến UTCTC
[130].
Khi nhiễm HPV, các virus này sẽ tấn công vào tế bào biểu mô ở lớp đáy và
xâm nhập vào nhân các tế bào này, các gen sớm E1 và E2 của HPV được biểu hiện,
sao chép bộ gen của virus và sao chép RNA thông tin cần thiết cho sự tích hợp gen
của virus vào nhân. Gen E2, ngồi vai trị sao chép và phân tách bộ gen, nó cịn là
yếu tố phiên mã và có thể điều hòa, thúc đẩy sớm sự sao chép gen và kiểm soát sự
biểu hiện của gen gây ung thư (E6 và E7) của virus. Ở nồng độ thấp, gen E2 hoạt
động như một chất kích hoạt phiên mã, nhưng ở nồng độ cao, gen E2 ức chế sự biểu
hiện gen gây ung thư của virus. Khi các tế bào vật chủ phát hiện, gen E4 và E5 hỗ
trợ sao chép bộ gen virus thơng qua việc kiểm sốt yếu tố tăng trưởng thượng bì.
Gen E6 gây ra sự suy giảm của gen ức chế khối u p53, trong khi E7 thúc đẩy việc
sản xuất protein retinoblastoma (pRb), cho phép yếu tố phiên mã E2F điều khiển
quá trình tăng sinh tế bào. Protein p16, được mã hóa bởi gen ức chế CDKN2A
(MTS1, INK4A) ở nhiễm sắc thể 9p21, là chất ức chế enzyme kinase phụ thuộc
cyclin (cdk) làm chậm đi vào chu kỳ tăng trưởng tế bào, bằng cách làm bất hoạt
chức năng của phức hợp cdk4 và cdk6, là phức hợp enzyme điều chỉnh điểm kiểm
soát pha G1 của chu kỳ tế bào, thơng qua việc phosphoryl hóa và vai trị bất hoạt

tiếp theo của pRb, yếu tố E2F được giải phóng, cho phép các tế bào đi vào pha S.
Trong UTCTC, chất pRb bị bất


hoạt ngay từ các giai đoạn đầu, do sự biểu hiện của gen HPV E7. Như vậy, hoạt
động của gen E6 và E7 đã loại bỏ hai điểm điều chỉnh kiểm soát lỗi trong chu kỳ
tăng trưởng tế bào và thúc đẩy sự sao chép, tích hợp bộ gen của HPV vào trong
nhân tế bào, thúc đẩy quá trình sản xuất các hạt virus mới. Vì thế, các gen E6 và E7
còn được biết đến như là yếu tố thúc đẩy quá trình sinh ung thư của HPV [118].
1.3 Các phương pháp đánh giá sự biến đổi tế bào học cổ tử cung
1.3.1 Nghiệm pháp acid acetic (VIA)
1.3.1.1 Nguyên lý kỹ thuật
Đây là phương pháp đơn giản và đang được khuyến cáo sử dụng như là một
xét nghiệm sàng lọc - phát hiện sớm. Acid acetic làm mất nước các tế bào để các tế
bào lát có nhân tương đối lớn hoặc dày đặc (tế bào có nhân lớn, tế bào loạn sản và
tế bào bị nhiễm HPV) phản chiếu ánh sáng và xuất hiện màu trắng. Đồng thời, acid
acetic làm kết tủa, căng phồng, làm đơng vón và sạch chất nhầy ở CTC giúp quan
sát tổn thương dễ dàng. Ngồi ra, các mạch máu và mơ hình mạch máu bất thường
trở nên dễ nhìn hơn trên nền trắng này [43], [119]. Sau khi bôi dung dịch acid acetic
3% lên bề mặt CTC phải quan sát nhanh, bằng mắt thường hoặc qua soi CTC, thời
gian trong 1 - 2 phút mọi thay đổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các
bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp [7], [10], [119].
1.3.1.2 Diễn giải kết quả
Bình thường khi quan sát, CTC có biểu mơ lát trơn láng màu hồng và biểu
mô tuyến màu đỏ do sự phản ánh của mô đệm giàu mạch máu bên dưới. Nếu biểu
mô bất thường (CIN, ung thư) thì sau bơi acid acetic, dung dịch này sẽ làm đông và
kết tủa protein của tế bào biểu mơ và cho thấy hình ảnh vùng màu trắng dày, tăng
sinh khi quan sát bằng mắt thường.
Kết quả được gọi là bất thường nếu có vùng bắt màu trắng có ranh giới rõ,
nằm cạnh vùng chuyển tiếp. Tuy nhiên biểu mơ màu trắng cũng có thể thấy ở một

số tổn thương khác như tế bào chuyển sản non, bạch sản, u nhú, viêm nhiễm, Biểu
mô
trắng của CIN thường có vị trí giới hạn ở vùng chuyển tiếp, tổn thương ung thư
thường lan toàn bộ cổ tử cung với tính chất là trắng đục, dày và tăng sinh, có ranh


giới rõ với biểu mơ bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh, biến mất chậm (3 - 5
phút đối với CIN, 2 - 3 phút đối với ung thư).
Biểu mô trắng do các ngun nhân lành tính thì khơng giới hạn ở vùng
chuyển tiếp, có thể tìm thấy ở khắp bề mặt cổ tử cung với tính chất là trắng mờ,
trắng sáng, thưa, ranh giới không rõ với biểu mô xung quanh và biến mất nhanh
trong vòng 1 phút [9], [59], [69].
1.3.1.3 Giá trị của VIA trong sàng lọc ung thư cổ tử cung
Tỷ lệ dương tính với VIA qua sàng lọc UTCTC của các nghiên cứu dao động
và được xác định là do tính khơng đồng nhất khi quan sát VIA của cán bộ y tế và
một số yếu tố khác, không đơn thuần do tỷ lệ nhiễm bệnh [88]. VIA có độ nhạy, độ
đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên toán âm lần lượt là 94,9%; 97%;
82,2%; 99,2% để phát hiện UTCTC [68].
Giá trị của VIA khác nhau theo các giai đoạn tổn thương của CTC, theo
Nguyễn Thanh Bình (2015) độ nhạy của VIA từ 85,7% ở phụ nữ có kết quả mơ
bệnh học CIN I tăng lên 100% ở CIN II và CIN III. Độ đặc hiệu 68,1% ở CIN I
giảm xuống 67% ở CIN II và xuống 66,5% ở CIN III. Giá trị tiên đoán dương từ
11,5% ở CIN I giảm xuống 5,7% ở CIN II và 3,8% ở CIN III. Giá trị tiên đoán âm
từ 99% tăng lên 100% ở CIN II và CIN III [5]. Đồng thời, giá trị của VIA cũng khác
nhau ở các giai đoạn kinh nguyệt của phụ nữ. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương và giá trị tiên đoán âm ở phụ nữ tiền mãn kinh lần lượt là 60%; 68,8%;
27,8%; 89,6%; ở phụ nữ giai đoạn hậu mãn kinh thì tỷ lệ lần lượt là 57,1%; 97,7%;
80%; 93,3% [134].
Kelly (2017) trong phân tích tổng hợp ghi nhận giá trị VIA dao động 73,6 88,0% cho CIN II+ và 75,2 - 90,6% cho CIN III+. Phân tích này báo cáo ước tính
độ nhạy gộp là 82% để phát hiện CIN II+ [90]. M. Chantal Umulisa (2018) báo cáo

VIA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 41% và 96%; giá trị tiên đoán dương, tiên
đoán âm là 18% và 98,6% khi sàng lọc những trường hợp phụ nữ có HSIL+ [52].
Trong khi đó, Sarah L. Bedell (2020) báo cáo độ nhạy của VIA là 84% (KTC 95%:
66,96%) và độ đặc hiệu 82% (KTC 95%: 64 - 98%) trong việc phát hiện CIN II+
[119]. Megan


J.Huchko (2015) báo cáo VIA dương tính 7,7% ở những trường hợp có kết quả từ
CIN II+ [98].
1.3.2 Quan sát bằng mắt thường với dung dịch Lugol (VILI)
1.3.2.1 Nguyên lý kỹ thuật
Phương pháp quan sát bằng mắt thường với dung dịch lugol dựa trên nguyên
lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô lát nguyên thủy và biểu mô dị sản lát
trưởng thành của CTC khi tiếp xúc với dung dịch lugol chứa iod. Các biểu mô dị
sản lát mới hình thành, mơ viêm, mơ tiền ung thư và UTCTC khơng chứa hoặc chỉ
chứa rất ít glycogen, do đó khơng bắt màu dung dịch lugol hoặc bắt màu không
đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung dịch lugol nằm trên biểu mô [9], [69],
[119].
Dùng tăm bông tẩm dung dịch lugol 3% bôi lên bề mặt CTC, để niêm mạc
ngấm đều. Quan sát vùng chuyển tiếp, tìm các vùng khơng bắt màu iod hay vùng
chỉ có màu vàng nhạt của lugol trên CTC, đặc biệt trong vùng chuyển tiếp, gắn với
ranh giới lát - trụ [7], [9], [119].
1.3.2.2 Diễn giải kết quả
Quan sát bề mặt CTC sau khi bôi lugol: bình thường tồn bộ CTC (trừ lỗ
CTC) và thành âm đạo bơi lugol sẽ có màu nâu thẫm và bóng. Kết quả niêm mạc
bắt màu iode dương tính hay test Schiller âm tính; nếu CTC khơng bắt màu đồng
nhất hoặc có những chỗ màu vàng tươi xen lẫn những vùng nâu thẫm gọi là vùng
Iode âm tính hay test Schiller dương tính.
Nếu có ổ lt và lộ tuyến hoặc khối u hay những vùng dễ chảy máu, hình ảnh
sùi bơng cải, tổn thương tiền ung thư thì vùng bơi Lugol sẽ không bắt màu gọi là

VILI nghi ngờ ung thư [22], [69].
1.3.2.3 Giá trị của VILI trong sàng lọc ung thư cổ tử cung
Số liệu về độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp VILI vẫn còn hạn chế.
Theo khuyến cáo của các tổ chức quốc tế, VILI có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy
thấp trong phát hiện tổn thương cổ tử cung, vì vậy nên hạn chế sử dụng VILI trong
sàng lọc ung thư cổ tử cung [9]. Theo Georges (2017) thì độ nhạy của VILI khoảng
92,3%; độ đặc hiệu 97%; giá trị tiên đoán dương 81,8%; giá trị tiên đoán âm 98,8%


[69]. Như vậy, tỷ lệ dương tính của VILI thấp hơn nhiều so với HPV-DNA và hơi
thấp hơn VIA.
1.3.3 Xét nghiệm tế bào cổ tử cung
1.3.3.1 Nguyên lý kỹ thuật
Xét nghiệm tế bào cổ tử cung (PAP) là phương pháp thường dùng nhất để
sàng lọc UTCTC. PAP là một xét nghiệm tế bào học để tìm những tế bào bất thường
trong lớp biểu mô cổ tử cung và được chứng minh là phương pháp có hiệu quả
trong phịng ngừa UTCTC, góp phần làm giảm tỷ lệ mới mắc và tử vong UTCTC
tại nhiều quốc gia trên thế giới [49]. Dựa trên bằng chứng vững chắc, sàng lọc
UTCTC thường xuyên ở phụ nữ bằng xét nghiệm PAP giúp làm giảm tỷ lệ tử vong
do UTCTC [11].
Có nhiều kỹ thuật làm xét nghiệm tế bào cổ tử cung như kỹ thuật lấy mẫu 1
lam, 2 lam, chổi tế bào, nhúng dịch, … Phạm vi luận án chỉ trình bày kỹ thuật lấy
mẫu 1 lam (dùng 1 spatula): sau khi bộc lộ CTC, dùng đầu ngắn của spatula cào
toàn bộ chu vi cổ ngồi CTC. Bắt đầu cào ở vị trí 9 giờ, xoay 1 vòng theo chiều kim
đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9 giờ (có thể xoay vịng ngược chiều kim đồng hồ, từ vị trí
3 giờ đến 3 giờ). Rút spatula ra không phết tế bào lên lam. Tiếp tục dùng đầu dài
của spatula cào toàn bộ chu vi cổ trong CTC. Bắt đầu cào ở vị trí 9 giờ, xoay 1 vòng
theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9 giờ. Nhanh chóng phết tế bào trên đầu
ngắn spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất.
Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Tương tự, phết tế bào trên đầu dài của

spatula lên một nửa lam phía đối diện với phần kính mờ. Cố định mẫu ngay lập tức
bằng dung dịch cồn 95° hoặc cồn/ether tỷ lệ 1/1 hoặc khí dung cố định dạng xịt [6],
[9], [22].
1.3.3.2 Diễn giải kết quả
Phân loại theo hệ thống Bethesda 2014: là bảng hệ thống phân loại mới nhất
và được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương của CTC, gồm:
- Khơng có tổn thương trong biểu mơ hoặc ác tính: các thay đổi khơng tăng sinh và tế
bào biến đổi do viêm
- Khác: tế bào nội mạc ở phụ nữ ≥ 45 tuổi
- Bất thường tế bào biểu mô lát:


+ Tế bào lát khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASC-US).
+ Tế bào biểu mô lát không điển hình chưa loại trừ HSIL (ASC-H).
+ Tổn thương tế bào trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm tổn thương
do nhiễm HPV/ loạn sản nhẹ/ CIN I.
+ Tổn thương tế bào trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) bao gồm loạn sản
trung bình và nặng, CIS; CIN II và CIN III.
+ Ung thư tế bào biểu mô lát.
- Bất thường tế bào biểu mô tuyến:
+ Tế bào biểu mô tuyến nội mạc tử cung
+ Tế bào biểu mơ tuyến khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định (AGC).
+ Tế bào biểu mơ tuyến khơng điển hình liên quan tăng sản ác tính (AGC-AIS).
+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến tại chỗ (AIS).
+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến xâm lấn: biểu mô tuyến kênh cổ tử cung, biểu
mô tuyến nội mạc tử cung.
+ Ung thư tế bào chưa xác định [9].
1.3.3.3 Tính giá trị của tế bào học trong sàng lọc ung thư cổ tử cung
Để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của phết tế bào CTC, cả ngưỡng thử
nghiệm và ngưỡng tiêu chuẩn tham chiếu phải được xác định. Trong thực tế, ASCUS thường được sử dụng làm ngưỡng kiểm tra và CIN I thường được sử dụng làm

ngưỡng tham chiếu. Sự kết hợp này cho độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu
khoảng 75%. Ngưỡng thử nghiệm phù hợp hơn có thể là LSIL, với ngưỡng tham
chiếu là CIN II. Sự kết hợp này cho độ nhạy từ 70 - 80%, với độ đặc hiệu khoảng
95% [104]. Sàng lọc tế bào học đơn thuần thường cho tỷ lệ âm tính giả cao. Hầu
hết các nghiên cứu đều báo cáo độ nhạy từ 60 - 85% và độ đặc hiệu > 90%. Các sai
số trong ước lượng độ nhạy và độ đặc hiệu thường là do sự khác nhau về phương
pháp và chất lượng của các nghiên cứu. Có nhiều nguyên nhân gây ra sai số trong
sàng lọc UTCTC bằng PAP như: sai số chọn mẫu, kỹ thuật phết tế bào, xử lý mẫu,
đọc kết quả, kiểm tra chất lượng labo, diễn giải phết tế bào và sai số báo cáo. Trong
đó hai nguyên nhân chính của âm tính giả là sai số chọn mẫu (60%), và sai số do
đọc kết quả (40%).


Nhiều nghiên cứu đã khống chế sai số bằng cách dùng một phương pháp khác kết
hợp với sàng lọc tế bào như kết hợp soi cổ tử cung, vẽ sơ đồ tổn thương CTC, ...
Những phương pháp này cho thấy độ nhạy của tế bào học ≥ 90% nhưng bị hạn chế
bởi tăng chi phí, thời gian sàng lọc và đòi hỏi cán bộ phải được huấn luyện tốt [45].
1.3.4 Soi cổ tử cung
1.3.4.1 Nguyên lý kỹ thuật
Soi cổ tử cung là phương pháp dùng máy soi với kính phóng đại 10 - 20 lần
để kiểm tra các tế bào CTC, soi CTC đơn thuần hoặc kết hợp với bôi acid acetic 3%
và lugol. Sử dụng máy soi có thể giúp kiểm tra được lớp tế bào biểu mô lát, biểu mô
tuyến của CTC, vùng chuyển tiếp, hệ thống mạch máu ở mô đệm và tổ chức liên kết
ở dưới [119]. Thời điểm thực hiện soi cổ tử cung là vào ngày 8 - 12 của chu kỳ
kinh. Thông thường, nên hẹn soi CTC sau sạch kinh 3 ngày [7]. Cần chú ý kích
thước CTC, vùng biểu mơ lát, biểu mơ tuyến và vùng chuyển tiếp - là vùng có nguy
cơ tân sinh cao, quan sát kích thước vùng bị tổn thương, niêm mạc CTC có bị lộn ra
hay khơng, những bất thường nào của biểu mô và mạch máu [119].
1.3.4.2 Diễn giải kết quả
Kết quả soi CTC đọc theo phân loại ASCCP (American Society for

Colposcopy and Cervical Pathology) [7] gồm: Nhóm hình ảnh CTC bình thường;
nhóm hình ảnh CTC bất thường: biểu mô trắng, chấm đáy, lát đá, bạch sản, vùng
Iode không bắt màu, mạch máu bất thường; nghi ngờ ung thư xâm lấn; nhóm hình
ảnh khơng đầy đủ: do hẹp âm đạo, thiểu dưỡng, nhiễm trùng nặng, … và nhóm
khác: viêm CTC - âm đạo, loét CTC, teo biểu mô, condyloma và papilloma, polyp
CTC, …
1.3.4.3 Giá trị của soi cổ tử cung trong sàng lọc ung thư cổ tử cung
Tỷ lệ phát hiện tổn thương CTC mức độ CIN II+ được chẩn đoán bằng sinh
thiết CTC ngẫu nhiên dao động 66,7% - 80%. Để tăng độ nhạy của soi cổ tử cung
cần sinh thiết tất cả các biểu mô bất thường của CTC hoặc nhiều mẫu sinh thiết
ngẫu nhiên [110].


1.3.5 Mô bệnh học
1.3.5.1 Nguyên lý kỹ thuật
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTCTC, mẫu sinh thiết mô
bệnh học CTC sẽ được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Sau khi bôi dung dịch acid
acetic 3% và dung dịch lugol 3% lên bề mặt cổ tử cung, quan sát kỹ vùng chuyển
tiếp, tìm kiếm các vùng khơng bắt màu iod. Dùng kềm sinh thiết chuyên biệt có thể
lấy bệnh phẩm sâu đến 1mm bấm vào vị trí vùng nghi ngờ (không bắt màu iod). Cố
định bệnh phẩm trong dung dịch formol 10%.
1.3.5.2 Diễn giải kết quả
Kết quả mô bệnh học được phân loại theo Richard năm 1980 bao gồm:
- Tế bào biểu mơ bình thường.
- Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ I (CIN I), độ II (CIN II), độ III (CIN III).
+ Nhóm ung thư biểu mô lát xâm lấn, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mơ
khơng biệt hóa [111].
1.4 Biến đổi HPV-DNA và mối liên quan với sự biến đổi tế bào học cổ tử cung
1.4.1 Biến đổi HPV-DNA
Human papillomavirrus được xác định là nguyên nhân của 99% trường hợp

UTCTC với khoảng 14 type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao gây UTCTC. Trong đó,
2 type HPV 16 và HPV18 được tìm thấy trong khoảng > 70% trường hợp phụ nữ
mắc UTCTC và các type HPV 31, 33, 35, 45, 52 và 58 chiếm khoảng 20% phụ nữ
mắc UTCTC trên toàn thế giới [3], [73], [85]. Shing Cheng Tan (năm 2018) ghi
nhận có 83,2% phụ nữ mắc UTCTC được xét nghiệm có kết quả HPV-DNA dương
tính. Trong số này, tác giả đã phân lập được 14 type HPV nhóm nguy cơ cao, với 2
type HPV chiếm tỷ lệ cao nhất là HPV 16 (35,7%) và HPV 18 (26%) [121].
Trong điều kiện phát triển bình thường, các lớp tế bào trên cùng của biểu mô
CTC khi già sẽ chết đi và bong ra, các tế bào mới lại tiếp tục được sản sinh, nên hầu
hết các viêm nhiễm ở tế bào biểu mô CTC đều tự biến mất sau một thời gian, nên
đôi khi khơng có biểu hiện triệu chứng viêm trên lâm sàng. Trong trường hợp viêm
nhiễm CTC kéo dài do nhiễm HPV với nhóm type nguy cơ cao (chiếm khoảng 5 10% các


trường hợp nhiễm HPV), kết hợp đồng thời với sự có mặt các yếu tố nguy cơ khác,
thì q trình này sẽ bị ngắt quãng, các tế bào nhiễm HPV có xu hướng tiếp tục tăng
sinh, phát triển mà khơng bị chết đi, tạo nên sự bất thường trong sự phát triển tế bào
biểu mô CTC (tế bào biến chuyển ác tính), các tế bào này tiếp tục tăng sinh và xâm
lấn vào các tế bào ở lớp mơ phía dưới (sự xâm lấn của tế bào ung thư). Sự tiến triển
từ lức tế bào bị nhiễm HPV cho đến khi phát triển thành ung thư xâm lấn thường rất
chậm, có thể từ 15 đến 20 năm tùy theo cá thể [87].
Theo Javid Sadri Nahand (2020) sự lẫn tránh hệ miễn dịch là nguyên nhân
quan trọng giúp HPV có thể tồn tại dai dẳng trong cơ thể. Ở giai đoạn sớm, HPVDNA không gây phản ứng viêm và không hoạt hóa đáp ứng miễn dịch tự nhiên
nhưng khi HPV tồn tại dai dẳng thì dẫn đến sự tiết ra các cytokines gây viêm mở
đường cho sự tẩm nhuận các tế bào miễn dịch và các cytokines gây viêm càng tăng
thì mức độ đáp ứng miễn dịch càng tăng kể cả đáp ứng miễn dịch tự nhiên chống lại
tình trạng nhiễm HPV nhưng càng về sau thì có hiện tượng rối loạn bài tiết cytokine
(sự mất cân bằng giữa Th1 và Th2 cytokine) có thể gây ra phản ứng miễn dịch kém
ở giai đoạn cuối tổn thương tạo ra sự biểu hiện quá mức của các gen sinh ung thư
E6 và E7 của HPV [79]. Do đó, việc xét nghiệm HPV-DNA chính là thời điểm

thuận lợi cho việc tầm sốt UTCTC giúp phát hiện sớm và điều trị những tổn
thương loạn sản cũng như ung thư giai đoạn sớm nếu có.
Có hai loại chính của ung thư cổ tử cung là ung thư tế bào biểu mô lát và ung
thư tế bào tuyến. Khoảng 80 - 90% UTCTC là ung thư tế bào biểu mô lát phát triển
trong tế bào lát bao phủ bề mặt vùng cổ ngoài cổ tử cung, thường bắt đầu ở vùng
chuyển tiếp. Ung thư tế bào tuyến cổ tử cung phát triển từ các tế bào trụ vùng cổ
trong cổ tử cung. Có tỷ lệ rất nhỏ UTCTC có các tổn thương của cả hai loại ung thư
biểu mô tế bào lát và tế bào tuyến gọi là ung thư hỗn hợp [42]. John Doorbar (2015)
cho rằng mức độ biểu hiện E6 và E7 của virus tăng từ CIN I đến CIN III và những
thay đổi trong biểu hiện gen là khác nhau. Ngoài ra tác giả cịn tìm thấy vai trị của
p53 rất quan trọng đối với cảm ứng bắt giữ chu kỳ tế bào và apoptosis khi tiến triển
chu kỳ tế bào


bất thường và là một mục tiêu của cả E6 có nguy cơ cao và nguy cơ thấp. Sự mất
mát E6 và sự tích lũy của p53 dẫn đến sự suy giảm chu kỳ sản xuất của HPV [84].
1.4.2 Biến đổi tế bào học cổ tử cung
Có một tỷ lệ tổn thương CIN không được điều trị sẽ tiến triển thành UTCTC.
Tuy nhiên, dự đốn thực sự chính xác về tỷ lệ tiến triển và thoái triển của CIN
thường bị giới hạn bởi nhiều yếu tố. Thường người ta chấp nhận rằng các tổn
thương mức độ thấp sẽ có tỷ lệ tiến triển thấp hơn so với các tổn thương mức độ
cao. Joseph P. Connor cho thấy khoảng 45% các tổn thương CIN sẽ thoái lui, 31%
vẫn tồn tại và 23% tiến triển. Trong số tiến triển thì có khoảng 14% tiến triển thành
UTCTC tại chỗ và chỉ 1,4% tiến triển thành ung thư xâm lấn; hầu hết các tổn
thương cổ tử cung mức độ thấp sẽ thoái triển trong vịng 2 năm theo dõi mà khơng
cần điều trị [87].
Trong tổng quan 20 nghiên cứu của Prajakta (2017) với 313.553 phụ nữ ở Ấn
Độ tác giả báo độ nhạy và độ đặc hiệu của VIA trong việc phát hiện các tổn thương
CIN II+ là 16,6 - 82,6% và 82,1 - 96,8% [109].
Dias Fachini (2018) báo cáo phụ nữ có kết quả tế bào cổ tử cung LSIL làm

tăng nguy cơ CIN III gấp 11,11 lần (KTC 95%: 2,04 - 50) nếu như họ có QHTD
lần đầu
> 10 năm và khơng tuân thủ việc tầm soát UTCTC. Đồng thời nguy cơ này phụ thuộc
vào tuổi của phụ nữ, những phụ nữ lớn tuổi nguy cơ CIN I thấp hơn so với nhóm
phụ nữ trẻ và ít nguy cơ UTCTC với p = 0,002 [61].
Sarah L. Bedell (2020) cho rằng PAP có độ đặc hiệu khoảng 98% và độ nhạy
thấp và thay đổi nhiều hơn (55 - 80%) cho việc phát hiện các tổn thương tiền ung
thư và UTCTC. Do đó, người phụ nữ cần sàng lọc lặp lại trong phần lớn cuộc đời.
Trong khi đó, trong số 23.000 phụ nữ có VIA âm tính thì chỉ có 25 phụ nữ tiến triển
thành UTCTC trong vòng 8 năm tới [119]. Điều này cho thấy những phụ nữ có kết
quả sàng lọc VIA âm tính thì khơng có khả năng tiến triển UTCTC trong tương lai
gần, ngồi ra tình trạng viêm lành tính CTC cũng là nguyên nhân dẫn đến kết quả
dương tính giả của VIA.
1.4.3 Liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học cổ tử cung
Khoảng 90% trường hợp phụ nữ nhiễm HPV là thống qua, khơng thể phát hiện