LATS Y HỌC- NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG, CÙNG (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN LƯỢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG, CÙNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng là một biểu hiện bệnh lý thường gặp trên lâm sàng [1]. Năm
2009 nghiên cứu của Allen R.Last, ước tính tại Mỹ chi phí hàng năm khoảng 90
tỷ đô la cho bệnh lý này [2], [3]. Theo Stephen Bevan nghiên cứu năm 2015 ở
các nước trong liên minh châu Âu thấy tỷ lệ phổ biến và chi phí dành cho nhóm
bệnh lý này chiếm tỷ lệ cao; 85% dân số đau thắt lưng dưới 7 ngày, 15% trong số
đó phải được điều trị và nghỉ ngơi hơn 30 ngày; ở Thụy Điển gần 7% chi phí y tế
dành cho đau lưng và cổ [4].
Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng luôn là một vấn đề thời sự vì đó
là một trong những ngun nhân thường gặp của bệnh lý đau thắt lưng. Bệnh lý
này là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh
lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép vào các thành phần lân cận (như tủy sống,
các rễ thần kinh…), biểu hiện chính là đau thắt lưng và các biểu hiện chèn ép
vùng các rễ thần kinh tương ứng chi phối [5]. Bệnh thường xuất hiện đau sau

một chấn thương có thể do sai tư thế trong sinh hoạt, mang vác vật nặng; tuy
nhiên tính chất thốt vị đĩa đệm thì thường đã có từ lâu chứng tỏ bệnh tiến triển
từ từ chưa có triệu chứng hoặc có khi có tình trạng rất nặng gây nên ép tủy cần
phải phẫu thuật cấp cứu.
Năm 1996, chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam. Sự
ra đời của nó làm thay đổi phương thức chẩn đốn hình ảnh, lựa chọn phương
pháp điều trị và tiên lượng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.
Mặc dù phương tiện này cho thấy hình ảnh rất tốt về rễ thần kinh tương quan với
đốt sống và đĩa đệm bị thoát vị, đặc điểm đĩa đệm,... nhưng lại không cung cấp
nhiều thông tin về chức năng rễ thần kinh bị tổn thương. Việc chẩn đoán bệnh
này dựa vào: thăm khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ vùng cột sống thắt lưng
cùng là khơng khó khăn với TVĐĐ CSTLC đơn tầng.


Nhưng thực tế, TVĐĐ CSTLC thường đa tầng với nhiều hình thái, mức độ
và có nhiều tổn thương phối hợp làm tổn thương rễ thần kinh vì thế rất khó chẩn
đoán xác định rễ thần kinh bị ảnh hưởng.
Phương pháp chẩn đoán điện hỗ trợ cho cộng hưởng từ là có thể đánh giá
được tổn thương chức năng rễ thần kinh, vị trí bị tổn thương, diễn biến bệnh,...
[6]. Ở nước ngồi có nhiều nghiên cứu của các tác giả Haig AJ, Dillingham,
Kimura J,… đã khẳng định vai trò của chẩn đoán điện với bệnh lý này. Tại Việt
Nam, chẩn đoán điện đã được các tác giả Phan Chúc Lâm, Nguyễn Văn Đăng,
Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường, Nguyễn Văn Liệu, Phan Việt Nga,...
nghiên cứu về tổn thương cơ và tổn thương thần kinh ngoại biên từ lâu.
Thực tế, trên thế giới thường cần sự phối hợp giữa khám lâm sàng, chẩn
đốn chức năng và chẩn đốn hình ảnh để đánh giá chính xác vị trí tổn thương rễ
thần kinh do thoát vị đĩa đệm ở vùng này. Tuy nhiên, ở Việt Nam thì chưa thực
hiện thường xuyên [7], [8], [9].
Vì những lý do trên chúng tơi thực hiện: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột

sống thắt lưng, cùng”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở
bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.
2. Đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và
hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LỆU

1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng
Cột sống làm trụ cột cho toàn thân, bắt đầu từ mặt dưới xương chẩm và kết thúc
ở điểm tận cùng xương cụt. Cột sống cong hình chữ S gồm 32 đến 35 đốt sống,
nó là trục vừa mềm mại và vừa vững chắc. Cột sống được chia làm 5 đoạn: đoạn
cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng, đoạn cột sống cùng
[10], [11], [12], [13], [14].
* Cột sống thắt lưng: có 5 đốt. Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt sống, cung đốt
sống và các mỏm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp.

Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng (nhìn bên trái) [11]


* Xương cùng: Do các đốt sống cùng dính chặt với nhau thành một khối. Nó tiếp
khớp ở trên với đốt sống thắt lưng V, ở dưới với xương cụt và hai bên với xương
chậu. Xương cùng hình tháp có 2 mặt (trước, sau), 2 phần bên, nền ở trên, đỉnh ở
dưới.

Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt [11]

1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống
thắt lưng cùng
Đĩa đệm gồm có 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Nhân nhày: nằm ở
khoảng nơi 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang
đĩa đệm. Vòng sợi: bao gồm những sợi sụn rất chắc chắn đan ngoặc lẫn nhau theo
týp xoáy ốc xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này
đến thân đốt sống kế cận, các sợi này có tính đàn hồi, ở các lớp kế tiếp các vòng
sợi xếp theo hướng xen kẽ, chéo nhau. Mâm sụn: mâm sụn bao phủ phần trung
tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước và 2 bên được vành
xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải dài đến mép của thân đốt sống.


Thần kinh của đĩa đệm: được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ,
được gọi là dây thần kinh quặt ngược, nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của
dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao
cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống quay trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn
theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các
nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của
vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm
và giao cảm. Những cấu trúc giải phẫu này (nhất là dây chằng dọc sau), bao
khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tuỷ sống dễ bị kích thích cơ học
gây nên triệu chứng đau [15], [16].
Mạch máu của đĩa đệm: chỉ thấy ở xung quanh vịng sợi (trong nhân nhày
khơng có mạch máu) đĩa đệm được ni dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán, các
chất liệu được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề
mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn, để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang
gian đốt sống. Động mạch cấp máu cho tủy sống: động mạch gai trước và
động mạch gai sau [15], [17], [18].
Các dây chằng và lỗ liên đốt: cột sống được bao phủ phía trước và phía
sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây

chằng vàng và hệ thống dây chằng khác,... Lỗ liên đốt: còn gọi là lỗ tiếp hợp,
được giới hạn phía trước bởi một phần của 2 thân đốt sống kế cận và đĩa đệm,
ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của 2 đốt sống kế tiếp. Ở phía sau là
các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Trong lỗ tiếp hợp có dây thần kinh
tủy sống và mạch máu của nó chạy qua.


Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống [11]
1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng
Đám rối thắt lưng: xuất phát từ rễ nguyên phát trước L1, L2, L3 và một
phần rễ L4. Ngoại trừ rễ L3, các rễ còn lại đều chia thành nhánh trên và nhánh
dưới.
- Nhánh trên của L1 tận cùng bởi thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu
bẹn, nhánh dưới của L1 nối với nhánh trên của L2 tạo thành thần kinh sinh dục
đùi.
- Nhánh dưới của L2, rễ L3 và nhánh trên của L4 chia thành ngành trước
và sau. Các ngành trước hợp thành thần kinh bịt và các ngành sau hợp thành
thần kinh đùi.
- Thần kinh bì đùi ngồi xuất phát từ các nhánh của ngành sau L2 và L3.
- Thân thắt lưng cùng bao gồm nhánh dưới của L4 và rễ nguyên phát trước
L5.
- Đám rối thắt lưng chi phối:
+ Cảm giác vùng mu, phần lớn cơ quan sinh dục ngoài, đùi trước ngoài,
trước và trong.


+ Vận động các cơ vùng đùi trước và trong (cơ tứ đầu đùi và các cơ
khép đùi) và cơ thắt lưng chậu.
Đám rối cùng: được tạo thành bởi sự hợp nhất của thân thắt lưng cùng
với các rễ nguyên phát trước của rễ S1 – S3.

- Thần kinh mông trên xuất phát từ ngành sau của L4 đến S1.
- Thần kinh mông dưới xuất phát từ ngành sau của L5 đến S2.
- Thần kinh bì đùi sau xuất phát từ ngành sau của S1 đến S2 và các ngành
trước của S2 và S3.
- Thần kinh tọa bao gồm:
+ Thần kinh chày xuất phát từ sự hòa hợp của ngành trước của L4 đến S1.
+ Thần kinh mác chung (còn gọi là thần kinh hơng khoeo ngồi) xuất
phát từ sự hòa hợp của ngành sau của L4 đến S2. Hai thành phần này nằm
trong
1 bao liên kết chung. Các sợi cảm giác của thần kinh mác nông chủ yếu xuất
phát từ hạch rễ lưng L5. Các sợi của thần kinh bắp chân chủ yếu xuất phát từ
hạch rễ lưng S1.
- Đám rối cùng chi phối:
+ Cảm giác phần còn lại của cơ quan sinh dục ngồi, vùng mơng, vùng đùi
sau.
+ Vận động các cơ chậu, vùng mông, vùng đùi sau và tất cả các cơ cẳng
và bàn chân [19].


Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt [11].
1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng
Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sống tương
ứng (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của các rễ
thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh đi
thẳng xuống) [15], [20], [21].
Bởi vậy:

Đĩa đệm L2 – L3 liên quan đến rễ L3.
Đĩa đệm L3 – L4 liên quan đến rễ L4.
Đĩa đệm L4 – L5 liên quan đến rễ L5.

Còn đĩa đệm L5 – S1 liên quan đến rễ thần kinh L5 và S1 (vì rễ L5 chạy
chếch xuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5 – S1).
Khi đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoát vị sẽ xuất hiện xung đột đĩa – rễ
theo quy luật như sau:
* Trường hợp thoát vị đơn thuần gây đau một rễ:
Các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị chèn ép vào,
cụ thể:
Tổn thương: Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2
Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3
Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4
Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5
Rễ S1 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép.
* Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép:
Quy luật xung đột đĩa – rễ như sau: các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở
cùng tầng với nó bị thoát vị chèn ép vào [5], cụ thể:
Tổn thương: Rễ L1 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2
Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3
Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4
Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5
Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép.
1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm
1.1.5.1 Cơ chế thốt vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực
nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là
nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu
trúc bè của bao xơ, do vậy thối hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp
với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị
thoái

hóa. Ngun nhân của rách bao xơ dẫn đến thốt vị đĩa đệm không được
chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan sát và cho giả
thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ. TVĐĐ cũng được
nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, vỡ
các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dị của bao xơ được tìm thấy sau
thốt vị đĩa đệm trong ống sống. Có 3 dạng của rách bao xơ được nghiên cứu
trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [22]. Từ cơ chế này,
TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ. Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn
khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực trong bao xơ [23],
[24].
Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể
bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508
trường hợp cắt đĩa sống thấy: 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và
phần cịn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ [25]. Mảnh vỡ của chồi
xương thường được thấy ở những người cao tuổi [26]. Lồi đĩa đệm có thể bao
gồm nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hồn tồn hay khơng
hồn
tồn.
Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác
bởi Adam và Hutton thốt vị đĩa đệm khơng xảy ra ở người lớn tuổi sau khi
chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ. Trong
khi đó thốt vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. TVĐĐ điển hình có
thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ.
TVĐĐ gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động lên cột sống
thắt lưng cùng, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần. Nguy cơ của
TVĐĐ tăng lên do các tác động rung, chiu lực nén hay là giữ nguyên một vị
trí kéo dài, chấn thương CSTLC thường làm tăng quá trình thốt vị đĩa đệm.
Thối hóa đĩa đệm là một phần của thối hóa tự nhiên theo tuổi nhưng nó

cũng có thể hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa động
mạch, những


hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền, chấn thương, cột sống cổ vận
động lặp đi lặp lại nhiều lần.
TVĐĐ cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gây
viêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6
và nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây
viêm, được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ
thần kinh [27].
1.1.5.2. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ thần kinh
Theo Furman và Yumashev rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau [28]. Khi
khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo
phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu
máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm
giác xuất hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm
phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi
cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa
bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến
liệt các mức độ và rối loạn cảm giác. Ngồi ra, TVĐĐ cịn chèn ép hoặc
xun qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần
kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.
Thối hóa đĩa đệm mãn tính thường sau giai đoạn 20 tuổi. Rách xung
quanh bao xơ ở vùng sau bên của bao xơ thường được thấy, rách nặng ở vùng
chu vi sẽ tạo nên những lỗ thủng, nhân đĩa đệm sau đó bị vỡ và đi qua lỗ
thủng này. Giảm chiều cao đĩa đệm thường là hậu quả của rách xung
quanh bao xơ. Chất proteolycan và nước sẽ thốt qua những đường vịng bao
xơ gây nên tình trạng thối hóa nhân và sau đó sẽ làm giảm chiều cao đĩa
đệm. Thối hóa thân đốt sống và hình thành gai cột sống được nhìn thấy ở

giai đoạn cuối.


Cử động gập cột sống cổ hay xoay sẽ làm tăng tình trạng chấn thương bao xơ.
Phân bố thần kinh ở phía ngồi bao xơ là yếu tố chính gây đau.
1.1.5.3. Những yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm
- Tuổi: do có vai trị của thối hóa sinh học theo tuổi (lão hóa), các tế bào
sụn với thời gian lâu dần sẽ già đi, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn
hồi và chịu lực giảm, với dáng đi đứng thẳng thì đĩa đệm phải chịu áp lực cao
thường xuyên, đĩa đệm lại chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên loạn
dưỡng và thối hóa xuất hiện. Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thối hóa về cấu trúc
và hình thái và quá trình này diễn ra liên tục, tăng dần theo tuổi.
- Giới: những người lao động mang vác nặng có nguy cơ bị TVĐĐ cao
hơn. Tuy nhiên, nhiều khảo sát dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ bệnh TVĐĐ tại
cộng đồng phân bố đều ở cả 2 giới nam và nữ. Điều rõ ràng là lao động phụ
nữ mà mang vác nặng thì dễ bị tổn thương cột sống hơn, nhưng vì số lao động
nặng là nam giới chiếm số đông nên tỷ lệ mắc TVĐĐ cao hơn nghiêng về
phía nam
giới.
- Nghề nghiệp: tính chất mỗi nghề nghiệp khác nhau làm ảnh hưởng đến
cấu trúc giải phẫu, chức năng sinh lý của cột sống, đĩa đệm như công nhân
khuân vác, thợ xây dựng, … buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh
lý, chịu áp lực đè nén cao. Như đứng, ngồi liên tục kéo dài: công nhân làm
việc ngồi, lái xe đường dài, thợ sửa xe, giáo viên, thợ vận hành máy, lễ tân,
cảnh sát giao thông,... chịu áp lực liên tục trong thời gian dài. Như thợ làm
đường, chèo thuyền, kéo dây cáp điện, ... chịu áp lực di lệch cao [7].
- Yếu tố chấn thương: Vi chấn thương là những sang chấn nhỏ, không đủ
mạnh như yếu tố chấn thương cấp tính nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Chấn
thương cấp tính là những sang chấn lớn, như ngã từ trên cao xuống, trượt ngã
khi đang mang vác vật nặng, hay cố nâng vật nặng, … thường gây biểu hiện

đau thắt lưng cấp.


- Một số yếu tố khác: Áp lực tâm lý cao, kéo dài, cơng việc địi hỏi sự tập
trung cao độ, chịu trách nhiệm cao, làm nhiều giờ, nghỉ ngơi ít. Tiền sử gia
đình có cha, mẹ đẻ bị thốt vị đĩa đệm. Có thể liên quan đến thừa cân, béo
phì, đau lưng mãn tính, đi giầy dép cao gót thường xuyên, vận động sai tư thế
[7].
1.1.5.4. Tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
cùng
Phân loại tổn thương thần kinh của Seddon và Sunderland, gồm:
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thần kinh [29].
Phân loại
tổn thương thần kinh
Seddon
Chèn ép

Sinh lý bệnh học

Sunderland
Type 1

Tổn thương myelin tại chỗ, thần kinh vẫn
cịn ngun.
Mất tính liên tục sợi trục thần kinh. Các bao
mơ kẽ thần kinh, bao ngồi bó sợi thần kinh,

Type 2

và mơ ngồi bó thần kinh vẫn cịn ngun.

Mất tính liên tục sợi trục với thối hóa
Waller do gián đoạn dịng bào tương sợi

Đụng dập
Type 3

trục. 2 kèm tổn thương lớp mô kẽ thần kinh.
Type
Type 2 kèm tổn thương lớp mô kẽ thần kinh

Type 4

và bao ngồi bó sợi thần kinh nhưng lớp mơ
ngồi bó thần kinh cịn ngun.
Gián đoạn hồn tồn dẫn truyền sinh lý của

Cắt ngang

Type 5

toàn bộ thân thần kinh. Cần can thiệp ngoại
khoa sớm.


1.1.6. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, đã được các tác giả
Nguyễn Văn Thông, Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Greenberg M.S
(2006), Martin Merkle mô tả rõ ràng [30], [31], [32].
Bệnh cảnh lâm sàng thoát vị đĩa đệm đa dạng, phong phú, phụ thuộc vào
mức độ và giai đoạn của thoát vị đĩa đệm, cũng như cơ địa từng bệnh nhân…,

bao gồm:
* Hội chứng cột sống:
- Đau cột sống thắt lưng: âm ỉ, có lúc thành cơn, đau tăng khi vận động,
giảm đau khi nằm nghỉ.
- Thay đổi hình dạng cột sống: vẹo cột sống, mất ưỡn cong sinh lý cột
sống.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng về các phía.
- Chỉ số Schober < 14/10 cm.
- Co cứng khối cơ cạnh sống.
- Có điểm đau cột sống thắt lưng.
* Hội chứng rễ thần kinh:
- Đau dọc theo dây thần kinh hông to.
- Các dấu hiệu căng rễ thần kinh: có dấu hiệu Lasègue, Valleix, chuông
bấm… tuỳ theo mức độ của bệnh.
- Rối loạn cảm giác theo kiểu rễ; có thể rối loạn cảm giác theo kiểu giảm,
mất, tăng, dị cảm hoặc có loạn cảm giác.
- Rối loạn vận động: biểu hiện là giảm sức cơ theo rễ thần kinh chi
phối. Làm bệnh nhân khó thực hiện các động tác như đi trên mũi bàn chân
hoặc đi trên gót.
- Rối loạn phản xạ gân xương: giảm hoặc mất phản xạ gân gối hoặc gân
gót.
- Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện: teo cơ, khô da, rụng lông, ...


- Nếu thoát vị đĩa đệm nặng nề chèn ép hồn tồn bao rễ thần kinh có thể
gây nên hội chứng đi ngựa: rối loạn cơ vịng, rối loạn dinh dưỡng, teo cơ
sớm, rối loạn cảm giác, …
Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng theo rễ thần kinh bị tổn thương [20].
Rễ TK
thương

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

tổn
L1, L2
L3, L4

Vùng bẹn và mặt trong
đùi.

Cơ thắt lưng chậu.

Mặt trước đùi, trước Cơ tứ đầu đùi, các cơ
trong cẳng chân.

khép.

Rối loạn
phản xạ
Phản xạ da
đùi bìu.
Phản xạ gối.

Mặt ngồi đùi, trước Các cơ trước – ngồi
L5

ngồi cẳng chân mu cẳng chân (khơng thể
chân, ngón cái.

đi trên gót chân).

Mặt sau ngồi đùi, sau Các cơ khu sau cẳng
S1

ngồi cẳng chân, bờ chân (khơng thể đi Phản xạ gót.
ngồi bàn chân, ngón út. bằng ngón chân).

S2

S3, S4, S5

Mặt sau trong đùi và
cẳng chân, gan chân.

Các cơ nhỏ ở bàn chân
(dạng, khép, gấp các
ngón).

Phản xạ da
gan chân.

Vùng “yên ngựa” đáy Cơ thắt hậu môn và Phản xạ hậu
chậu.

bàng quang.

môn.

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ (2012), đây là tiêu chuẩn
chẩn đoán mới do một Hiệp hội uy tín trên thế giới đưa ra [33]. Tiêu chuẩn
này có những triệu chứng đơn giản dễ thực hành trên lâm sàng và yêu cầu
thực hiện
2 xét nghiệm có độ tin cậy cao trong chẩn đốn hình ảnh và chẩn đoán chức
năng rễ thần kinh bị tổn thương. Thực tế trong thực hành lâm sàng tại Việt
Nam, chẩn đoán điện chưa có vai trị tương xứng trong việc đánh giá trước
can thiệp phẫu thuật cột sống thắt lưng cùng.
Bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm khi có tiêu chuẩn:
* Về lâm sàng:
- Rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối.
- Dấu hiệu Lasègue dương tính.
- Dấu hiệu chng bấm dương tính.
- Giảm sức cơ do các rễ thần kinh bị tổn thương chi phối.
* Về cận lâm sàng:
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng chụp cộng hưởng từ cột sống
thắt lưng cùng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
trên phim cộng hưởng từ gồm:
- Hẹp chiều cao khoang gian đốt.
- Giảm tín hiệu đĩa đệm trên xung T2W.
- Nhân nhầy đĩa đệm di lệch khỏi vị trí bình thường: ra phía sau hoặc
lệch bên,…
Bệnh nhân được làm chẩn đoán điện, gồm:
- Đo dẫn truyền thần kinh: khảo sát vận động dây thần kinh mác sâu,
chày; khảo sát cảm giác dây thần kinh mác nông, thần kinh bắp chân; sóng F
và phản xạ H.
- Điện cơ sử dụng điện cực kim (điện cơ đồ) các cơ: cơ cạnh sống, cơ
tứ đầu đùi, cơ khép, cơ chày trước, cơ chày sau và cơ bụng chân trong,...

1.2. Những kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng cùng.
1.2.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh
Mục đích:
- Khảo sát dẫn truyền vận động và sóng F của dây thần kinh chày, dây
thần kinh mác sâu.
- Khảo sát dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh bắp chân, dây thần
kinh mác nông.
- Khảo sát phản xạ H.
Chỉ định đo dẫn truyền thần kinh:
- Đánh giá khả năng dẫn truyền của dây thần kinh khi nghi ngờ có khả
năng bị tổn thương do thốt vị đĩa đệm, biểu hiện: tê bì, đau chân, …
- Loại trừ bệnh lý có liên quan tới dẫn truyền thần kinh nhưng không
phải do chèn ép rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm như ảnh hưởng nơi tiếp nối
thần kinh cơ, rối loạn thần kinh ngoài tủy sống,…
Chống chỉ định:
- Vị trí khảo sát dẫn truyền thần kinh bị phù nề mạnh, vết thương hở, bị
nhiễm trùng da,… gây ảnh hưởng việc đặt điện cực.
- Bệnh nhân sợ bị kích thích điện.
Đây là kỹ thuật an tồn hầu như khơng có tai biến và biến chứng sau làm
kỹ thuật.
1.2.1.1. Đo dẫn truyền vận động dây thần kinh mác sâu và dây thần kinh
chày.
Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần
kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành xung thần kinh. Xung này di
chuyển dọc theo dây thần kinh vận động, vượt qua synap thần kinh cơ gây
khử cực màng sau synap, quá trình khử cực từ màng sau synap lan toả dọc
sợi cơ

và gây co cơ. Điện cực ghi sẽ ghi được điện thế do co cơ gây ra. Các thông số
ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm vận động
ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động, biên độ và thời khoảng của điện thế hoạt
động cơ toàn phần [6], [29].
Phương pháp đo dẫn truyền vận
động.
Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân và vệ sinh vị trí đặt điện
cực.
+ Điện cực ghi: Dùng một cặp điện cực ghi bề mặt theo kiểu hệ thống ghi
bụng - gân có nghĩa là điện cực ghi (điện cực âm) được đặt ở chỗ bắp cơ to nhất;
còn điện cực trung gian (điện cực dương) được đặt ở gân (vùng khơng có hoạt
động điện).
+ Điện cực kích thích: đặt trên đường đi của dây thần kinh đó chi phối,
trong khi ghi cực âm của điện cực kích thích ln được đặt hướng về phía điện
cực ghi.
+ Dây tiếp đất được đặt giữa 2 điện cực ghi và điện cực kích thích.
- Cường độ kích thích: là cường độ trên cực đại. Tìm cường độ này bằng
cách cho cường độ kích thích tăng dần đến khi nào biên độ của điện thế hoạt
động cơ toàn phần đạt cực đại, mà tại đó biên độ khơng tăng được nữa mặc dù
ta vẫn tăng cường độ kích thích. Cường độ kích thích trên cực đại bằng cường
độ kích thích cực đại của điện thế hoạt động cơ toàn phần cộng với 20% của
chính nó.
- Các chỉ số đánh giá:
+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML) (ms): là thời gian tính từ khi
kích thích điện tại điểm kích thích đầu ngoại vi đến khởi điểm của điện thế đáp
ứng sóng M.
+ Biên độ đáp ứng M (mV): là độ cao của sóng M, tính theo trục thẳng
đứng, từ đường đẳng điện đến đỉnh của sóng âm. Khi kích thích một dây thần
kinh trên

2 điểm ta có 2 đáp ứng với hai biên độ khác nhau. Ở nghiên cứu này chúng tôi
lấy biên độ đáp ứng tại điểm kích thích cổ chân bệnh nhân.


+ Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) (m/s) là vận tốc của xung thần kinh
đi từ điểm kích thích phía trung tâm đến điểm kích thích phía ngoại vi, được
tính theo cơng thức:
Khoảng cách giữa hai điểm kích thích
Vvd =
Thời gian tiềm trung ương - Thời gian tiềm ngoại vi
Sơ đồ mắc điện cực ghi đo dẫn truyền vận động dây thần kinh mác sâu
và dây thần kinh chày (Hình 2.8, 2.9).
1.2.1.2. Đo dẫn truyền cảm giác dây thần kinh bắp chân và dây thần kinh
mác nơng
Có 2 phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh cảm giác là phương
pháp ghi thuận chiều và phương pháp ghi ngược chiều. Phương pháp ghi
thuận chiều: kích thích điện vào thụ thể cảm giác ở ngoài da và ghi đáp ứng
trên thân dây thần kinh, xung điện đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm
giác. Phương pháp ghi ngược chiều: kích thích điện trên thân dây thần kinh và
ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da của nó, xung động điện đi ngược
chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.
Các thông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền cảm giác gồm: thời
gian tiềm cảm giác, tốc độ dẫn truyền cảm giác, biên độ của điện thế hoạt
động thần kinh cảm giác [6], [29].
Phương pháp đo dẫn truyền cảm giác.
Phương pháp ghi tương tự như đo dẫn truyền vận động nhưng cách đặt
điện cực và kích thích có sự khác nhau. Phương pháp ghi ngược chiều: kích
thích điện trên thân dây thần kinh và ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da

của nó, xung động điện đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.


Sơ đồ mắc điện cực ghi đo dẫn truyền cảm giác dây thần kinh bắp chân
và dây thần kinh mác nơng (Hình 2.10, 2.11):
1.2.1.3. Sóng F
Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần
kinh bị khử cực tại điểm kích thích tạo thành xung thần kinh theo cả hai
hướng là hướng ly tâm và hướng hướng tâm. Ở hướng hướng ly tâm chúng ta
ghi được sóng M. Ở hướng hướng tâm đi ngược lại, hướng về phía rễ trước
của tủy sống, ghi được sóng F. Cách mắc điện cực và vị trí kích thích tương tự
như khảo sát dẫn truyền vận động ở ngọn chi. Sau khi điều chỉnh cường độ
kích thích phù hợp, sử dụng chuỗi kích thích 16 lần để đánh giá tần số xuất
hiện sóng F.
Các thơng số ghi nhận được khi khảo sát sóng F gồm thời gian tiềm
trung bình và tần số của sóng F qua các dây thần kinh tương tự như khảo sát
dẫn truyền vận động.
Ứng dụng lâm sàng: với các thơng số của sóng F cho phép đánh giá sự
toàn vẹn về chức năng dẫn truyền trên toàn bộ chiều dài của dây thần kinh,
phối hợp với sóng M loại trừ bệnh lý gây nên do đoạn ngoại vi (từ nơi kích
thích tới cơ quan chi phối) chúng ta có thể biết được tình trạng bệnh lý đoạn
gốc (từ nơi kích thích đến tuỷ sống). Sự thay đổi các thơng số của sóng F rất
sớm, ngay cả khi chưa thấy biểu hiện lâm sàng. Đây là chỉ số khách quan, góp
phần chẩn đốn bệnh sớm, nó cịn để chẩn đốn định khu, chẩn đốn phân
biệt ở rễ và đám rối thần kinh [6], [14], [29], [35], [36], [37].
Sơ đồ mắc điện cực ghi sóng F của dây thần kinh chày (Hình 2.12).
1.2.1.4. Phản xạ H
Phản xạ H do P. Hoffmann phát hiện (do vậy mang tên H) vào năm 1918
và được Magladery và McDougal mô tả tỷ mỷ vào những năm 1950.

Cơ chế sinh lý của phản xạ H như sau: xung kích thích đi theo các sợi
cảm giác 1a (nằm trong thân dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động), đi
ngược về phía tủy sống, tới rễ sau của tủy sống, tới sừng trước. Tại đây xung
kích thích vượt qua synap và kích thích neuron vận động sừng trước tủy sống.
Xung thần kinh do neuron vận động sừng trước tủy sống phát ra lại đi theo rễ
trước, xuống dây thần kinh (theo sợi vận động α) và tới bắp cơ, gây co cơ.
Như vậy phản xạ H là loại phản xạ 1 synap kinh điển của tủy sống, bao gồm
cả đường cảm giác, lẫn đường vận động.
Ứng dụng lâm sàng: phản xạ H ở chân giúp ta khảo sát được khả năng
tổn thương rễ S1. Người ta đã chứng minh là tổn thương rễ L5 ít có ảnh hưởng
tới phản xạ H ở chân, mặc dù rễ L5 cũng có phân bố cho các cơ này. Phản xạ
H cịn cho ta thơng tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm của đoạn gần gốc
của dây thần kinh, mà bằng những phương pháp khác ta khơng thể có được.
Phản xạ H, khi nghiên cứu kết hợp với sóng F, sẽ cho ta phân biệt tổn thương
rễ trước hay rễ sau. Tuy nhiên, khi nghiên cứu phản xạ H, cần có tỷ số biên độ
của H so với M (Tỷ lệ H/M) [6].
Sơ đồ mắc điện cực ghi phản xạ H (Hình 2.13).
1.2.2. Phương pháp ghi điện cơ kim
Chỉ định:
- Đánh giá chức năng của cơ vân khi nghi ngờ có khả năng bị tổn thương
do thốt vị đĩa đệm, biểu hiện: tê bì, đau cơ vùng chân, …
- Loại trừ bệnh lý có liên quan tới bệnh lý cơ, bệnh lý ảnh hưởng tới tế
bào thần kinh vận động của tủy sống nhưng không phải do chèn ép rễ thần
kinh.
Chống chỉ định:
- Vị trí khảo sát điện cơ kim có vết thương hở, bị nhiễm trùng da, … gây
ảnh hưởng việc đâm kim.
- Bệnh nhân sợ bị kích thích điện cực kim.

Đây là kỹ thuật an tồn hầu như khơng có tai biến và biến chứng sau làm
kỹ thuật.
Ưu điểm: của phương pháp ghi điện cơ kim so với đo dẫn truyền thần
kinh là có thể khảo sát được chất lượng của cơ vân bị tổn thương do chức
năng dẫn truyền của dây thần kinh đó chi phối.
Việc khảo sát điện cơ kim vùng cơ cạnh sống còn giúp đánh giá tổn
thương rễ thần kinh ở giai đoạn sớm của thoát vị đĩa đệm. Trong thực hành
lâm sàng cũng như trong tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm của Hiệp hội
cột sống Bắc Mỹ cần sự phối hợp cả 2 phương pháp đo dẫn truyền thần kinh
và ghi điện cơ kim giúp hỗ trợ nhau trong việc chẩn đốn chính xác vị trí rễ
thần kinh bị tổn thương do thốt vị đĩa đệm [38].
1.2.2.1. Kỹ thuật làm điện cơ kim
Điện cơ kim (ghi điện cơ bằng điện cực kim hay điện cơ đồ) là phương
pháp khảo sát điện thế hoạt động của cơ vân bằng điện cực kim để đánh giá
chức năng của cơ vân và chức năng dẫn truyền của dây thần kinh.

Hình 1.5. Nguyên lý của điện cơ kim [34].
Các bước khảo sát điện cơ kim: đâm kim khi thư giãn, tìm bất thường ở
tư thế thả lỏng, cho bệnh nhân co cơ nhẹ để phát hiện bất thường và co cơ tối
đa để xem hình ảnh giao thoa của các đơn vị vận động.


Hình 1.6. Các bước khảo sát điện cơ kim [34].
Các thông số ghi nhận được khi khảo sát điện cơ kim:
- Điện thế do đâm kim: là những phóng điện do sợi cơ co lại khi bị kích
thích cơ học do mũi kim gây ra. Khi ngừng đâm kim thì chuỗi phóng điện kéo
dài thêm khoảng 50 ms rồi tắt. Theo Dumitru, nếu đâm kim khoảng 1 – 5 mm
rồi dừng, thì tổng thời gian có được hoạt động điện do đâm kim khơng vượt
q 300 ms là bình thường. Tăng hoạt động điện do đâm kim nếu lớn hơn thời

gian đó, giảm hoạt động điện do đâm kim nếu giảm hơn 30%. Khi điện thế do
đâm kim bị giảm ta coi là có bằng chứng giảm số lượng các sợi cơ lành mạnh
[29].
- Điện thế tự phát: là những điện thế phát sinh do co cơ không chủ ý. Có
các loại điện thế tự phát sau: co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, điện thế do co
giật bó cơ, phóng điện lặp lại thành phức hợp. Ý nghĩa của sự xuất hiện điện
thế tự phát là phản ánh tình trạng mất phân bố thần kinh giai đoạn bán cấp
hoặc mạn tính của bệnh lí thần kinh. Dựa vào sự bất thường của các nhóm cơ
có thể giúp xác định vị trí tổn thương của dây, đám rối, rễ thần kinh [29].