tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

ALI

Acute Lung Injury

ALT
APACHE

Tổn thương phổi cấp
Alanine transaminase
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

ARDS

Lượng giá sinh lý cấp tính và sức khỏe mạn tính
Acute Respiratory Distress Syndrome

AST
BC
CI

Hội chứng suy hơ hấp cấp
Aspartate aminotransferase
Bạch cầu
Confidence Interval

CRP

Khoảng tin cậy
C-reactive protein

ESICM

Protein phản ứng C
European Society of Intensive Care Medicine

HATB
Hb
ICU

Hiệp hội hồi sức châu Âu
Huyết áp trung bình
Hemoglobin
Intensive care unit

MODS

Khoa hồi sức tích cực
Multiple Organ Dysfunction Syndrome

PCR

Hội chứng suy chức năng đa cơ quan
Polymerase Chain Reaction

PCT
SCCM

Phản ứng chuỗi polymerase
Procalcitonin
Society of Critical Care Medicine

SD

Hiệp hội hồi sức Hoa Kỳ
Standard deviation

SOFA

Độ lệch chuẩn
Sequential Organ Failure Assessment

SSC

Thang đánh giá suy đa cơ quan
Surviving Sepsis Campaign

SvO2

Chiến lược cứu sống bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Mixed venous oxygen saturation


WBC

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn
White blood cell (Tế bào bạch cầu)

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan
đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ
thể với nhiễm trùng.1 Trong nhiễm khuẩn huyết, một chuỗi
phức tạp các phản ứng hệ thống xảy ra nhằm đáp ứng với các
tác nhân gây bệnh xâm nhập, bao gồm phản ứng viêm và
kháng viêm, đáp ứng thể dịch, tế bào và rối loạn chức năng
tuần hoàn. Nhiễm khuẩn huyết là vấn đề sức khỏe vấn đề sức
khẻ toàn cầu, là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân
nặng nhập viện, đồng thời cũng là gánh nặng kinh tế lớn với
người bệnh. Ước tính tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết trên toàn cầu
437 trên 100.000 người/năm.2 Trong năm 2017, ước tính có
khoảng 48,9 triệu trường hợp nhiễm trùng huyết đã được báo
cáo, 11 triệu ca tử vong, chiếm 19,7% tổng số ca tử vong.3
Nhiễm khuẩn huyết có thể diễn tiến thành nhiễm khuẩn huyết
nặng, sốc nhiễm khuẩn, rồi nhanh chóng suy đa cơ quan và tử
vong. Khi bệnh đã đến giai đoạn sốc không hồi phục, suy đa
cơ quan thì việc hồi sức trở nên kém hiệu quả. Chính vì vậy
việc chẩn đốn và tiên lượng cho bệnh nhân trong giai đoạn
sớm đóng vai trị rất quan trọng, góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong, rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân. 4 Hơn
nữa,các can thiệp điều trị sớm, đặc biệt là sử dụng kháng sinh
sớm trong giờ đầu tiên sẽ làm tăng tỉ lệ sống sót lên 79,9%,

và cứ mỗi giờ trì hỗn sẽ làm giảm đi 7,6% khả năng sống sót
của bệnh nhân.5 Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng trên
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thường không đặc hiệu và
không hằng định, nhất là trên đối tượng người cao tuổi, người


6

suy giảm miễn dịch, người có bệnh lý nền, thường chỉ biểu
hiện rõ trong giai đoạn muộn gây ảnh hưởng đến vấn đề chẩn
đốn và xử trí bệnh nhân, nhất là trong giai đoạn vàng của
nhiễm khuẩn huyết. Ở nước ta tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn còn ở mức cao. Trên thế giới và
Việt Nam đã có các nghiên cứu và đánh giá về các yếu tố tiên
lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tuy nhiên kết quả chưa
thống nhất. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
một số yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết điều trị tại Bệnh viện đa khoa Thành phố”
với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Bệnh viện đa khoa Thành phố
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Bệnh viện đa khoa Thành
phố


7

Chương 1
TỐNG QUAN

1.1. Định nghĩa
Nhiễm trùng huyết tồn tại với mức độ nghiêm trọng liên tục từ
nhiễm trùng tại chỗ và nhiễm khuẩn huyết đến nhiễm trùng
huyết nặng và sốc nhiễm trùng, có thể dẫn đến hội chứng rối
loạn chức năng đa cơ quan (MODS) và tử vong. Các định
nghĩa về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đã phát triển
nhanh chóng kể từ đầu những năm 1990.6-7
Năm 1991, hội nghị đồng thuận ACCP/ SCCM đưa ra ý tưởng
coi nhiễm khuẩn huyết là đáp ứng của vật chủ trước tác nhân
nhiễm trùng. Các định nghĩa xoay quanh nhiễm khuẩn huyết
của ACCP/ SCCM 1991 bao gồm:8
• Nhiễm khuẩn là hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi đáp ứng
viêm đối với sự hiện diện hoặc xâm nhập của vi sinh vật xâm
nhập vào mơ vật chủ.
• Vãng khuẩn huyết là có sự hiện diện của vi khuẩn trong
máu.
• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) được đặc trưng bởi
4 yếu tố:


8

Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC
Tần số tim > 90 lần/ phút
Tần số hô hấp > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
Số lượng bạch cầu máu > 12000/ mm3 hoặc < 4000/mm3
hoặc bạch cầu non > 10%
• Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là sự đáp ứng hệ thống của cơ
thể đối với nhiễm khuẩn. Như vậy, nhiễm khuẩn huyết bao
gồm các dấu hiệu của SIRS cùng với bằng chứng xác định của

sự nhiễm khuẩn.
• Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis) là tình trạng đáp
ứng với nhiễm khuẩn huyết gây rối loạn chức năng cơ quan,
giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tưới máu
có thể là nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn tâm thần
cấp.
• Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đã
được hồi sức dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu và
suy chức năng cơ quan. Những bệnh nhân đang dùng thuốc
vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể khơng bị hạ huyết áp
vào lúc có bất thường tưới máu nhưng vẫn được xem là sốc
nhiễm khuẩn.
• Hạ huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu < 90
mmHg hoặc giảm đi ≥ 40 mmHg so với giá trị ban đầu mà
không có những ngun nhân khác gây hạ huyết áp.
• Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) là sự thay
đổi chức năng cơ quan cấp tính trong đó sự cân bằng nội môi


9

khơng thể được duy trì nếu khơng can thiệp. Tuy nhiên, các
định nghĩa của ACCP/ SCCM 1991 bộc lộ nhiều hạn chế.
Năm 2004, hướng dẫn đầu tiên của Surviving Sepsis
Campaign (SSC) ra đời, trong đó có thống nhất về các định
nghĩa nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn và đưa ra các hướng dẫn về điều trị. Năm 2016,
hội nghị quốc tế đồng thuận về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
và sốc nhiễm khuẩn lần thứ ba, đưa ra định nghĩa mới về
nhiễm khuẩn huyết. Cũng trong năm này, hướng dẫn thứ ba

của SSC ra đời, cập nhật các điểm mới trong điều trị nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống (SIRS) không cịn được đưa vào định nghĩa vì nó khơng
phải lúc nào cũng do nhiễm trùng. Theo đó, các định nghĩa về
nhiễm khuẩn huyết bao gồm:1
•

Nhiễm trùng huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ
quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ bị rối
loạn điều chỉnh đối với nhiễm trùng.

•

Rối loạn chức năng nội tạng được xác định là sự gia tăng
từ hai điểm trở lên trong điểm SOFA

•

Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan (MODS) đề
cập đến rối loạn chức năng cơ quan tiến triển ở một
bệnh nhân bị bệnh nặng, do đó khơng thể duy trì cân
bằng nội mơi nếu khơng có biện pháp can thiệp. Đây là
giai đoạn cuối của mức độ nghiêm trọng của phổ bệnh
của cả tình trạng nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết, sốc
nhiễm trùng) và không nhiễm trùng


10

Hướng dẫn của SCCM / ESICM 2016 đã mô tả điểm đánh giá

cho bệnh nhân bên ngoài đơn vị chăm sóc đặc biệt để tạo xác
định những bệnh nhân có nguy cơ tử vong do nhiễm trùng
huyết.
Điểm qSOFA bao gồm:
●Nhịp thở ≥22 / phút
●Thay đổi ý thức
●Huyết áp tâm thu ≤100 mmHg
NEWS là một hệ thống tính điểm tổng hợp dựa trên sáu thơng
số sinh lý
●Nhịp thở
●Độ bão hịa oxy
●Huyết áp
●Nhịp tim
●Rối loạn ý thức
●Nhiệt độ
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn đã được chứng minh là tác nhân hàng đầu gây
nhiễm trùng huyết. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng


11

căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết thay đổi theo
thời gian. Vi khuẩn Gram dương được xác định thường gặp
nhất ở Hoa Kỳ, mặc dù số trường hợp nhiễm trùng huyết
Gram âm vẫn còn đáng kể. Một tổng quan hệ thống ở Mỹ cho
thấy trong các bệnh nhân cấy máu dương tính có 19,4% là
Escherichia Coli, 18.5% là Staphylococcus aureus, 27.1%
thuộc nhóm liên cầu (liên cầu nhóm A 5.4%, nhóm B 4.8%,

phế cầu 5.1%), 7.0% là Enterococcus faecalis, và 6.4%
Klebsiella pneumonia. Một điều đặc biệt so với các nghiên cứu
khác là căn nguyên vi khuẩn gram âm chỉ chiếm 41% so với
gram dương 59%.9
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về căn nguyên của
nhiễm khuẩn huyết. Một nghiên cứu tại khoa cấp cứu bệnh
viện Chợ Rẫy cho thấy các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng có kết quả cấy máu dương tính với tỷ lệ 27% thuộc
nhóm

Acinetobacter

spp,

tiếp

theo

là

P.aeruginosa,

Alcaligenes, S.aureus, E. coli. Nhiễm khuẩn huyết do nấm
men hay Salmonella spp. chỉ chiếm 2,7%. 4 Một số căn nguyên
vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết mới nổi ở khu vực Đông Nam
Á

là

Streptococcus

suis,

non-typhoidal

Salmonella,

Acinetobacter và Burkholderia pseudomallei. 10 Tỷ lệ nhiễm
trùng huyết do nấm cũng có xu hướng tăng lên trong thập kỷ
qua, nhưng vẫn thấp hơn so với nhiễm trùng huyết do vi
khuẩn.11 Trong khoảng một nửa số trường hợp nhiễm trùng
huyết, không xác định được sinh vật. 12 Các virus như cúm A
và B, vi rút hợp bào hô hấp, coronavirus, siêu vi trùng ở người,


12

vi rút parainfluenza loại 1 đến 3, adenovirus, enterovirus, và
rhinovirus cũng có thể gây bệnh nặng.13
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
- Nhập viện chăm sóc đặc biệt: Khoảng 50% bệnh nhân trong
đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) bị nhiễm trùng bệnh viện. 14
- Tuổi cao (≥65 tuổi): Tỷ lệ nhiễm trùng huyết tăng lên ở bệnh
nhân người lớn tuổi, những người lớn tuổi có xu hướng tử vong
sớm hơn khi nhập viện và thời gian nằm viện kéo dài hơn. 15
- Ức chế miễn dịch: Các bệnh đi kèm gây suy giảm miễn dịch
như ung thư, suy thận, suy gan, AIDS, bệnh phong thấp và
các thuốc ức chế miễn dịch thường gặp ở những bệnh nhân bị
nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.
- Bệnh tiểu đường và béo phì: Bệnh tiểu đường và béo phì có

thể làm thay đổi hệ thống miễn dịch, dẫn đến tăng nguy cơ
phát triển nhiễm trùng huyết. Những người béo phì có nguy
cơ cao mắc bệnh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, bệnh
đường mật, nhiễm trùng da và viêm phổi hít khi nhập
viện. Trong ICU, bệnh nhân béo phì có thể có nguy cơ cao bị
các biến chứng nhiễm trùng, viêm phổi liên quan đến máy
thở, nhiễm trùng liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung
tâm và tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân cân nặng bình
thường.16


13

- Ung thư: Bệnh ác tính là một trong những bệnh đi kèm phổ
biến nhất ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, ung thư làm tăng
nguy cơ phát triển nhiễm trùng huyết gần gấp 10 lần.17
- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: Nhiễm trùng huyết nặng
và sốc nhiễm trùng xuất hiện ở khoảng 48% và 5% bệnh nhân
nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.18
- Những lần nhập viện trước đây: Việc nhập viện được cho là
khiến một hệ vi sinh vật ở người bị thay đổi, đặc biệt là ở
những bệnh nhân đang điều trị bằng kháng sinh. Việc nhập
viện trước đó có liên quan đến việc tăng gấp ba lần nguy cơ
phát triển nhiễm trùng huyết trong 90 ngày. 19 Những bệnh
nhân nhập viện vì các tình trạng liên quan đến nhiễm trùng,
đặc biệt là nhiễm trùng Clostridium difficile , có nguy cơ cao
nhất.
- Yếu tố di truyền: Cả nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng
đều xác nhận rằng yếu tố di truyền có thể làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng. Các nghiên cứu trước đây về tính nhạy cảm của

cơ thể với nhiễm trùng là do các khiếm khuyết của quá trình
sản xuất kháng thể, hoặc thiếu tế bào T, tế bào thực bào, tế
bào tiêu diệt tự nhiên hoặc bổ thể. Gần đây, các nghiên cứu
chỉ ra rằng các bất thường về di truyền làm suy giảm khả
năng nhận biết mầm bệnh của hệ thống miễn dịch. 20


14

1.2.3. Tình hình nhiễm khuẩn huyêt trên thế giới và tại
Việt Nam
Tỷ lệ nhiễm trùng huyết trên toàn cầu là 437 trên 100.000
người/năm trong khoảng thời gian từ năm 1995 đến
2015.2 Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu báo cáo rằng
trong năm 2017, ước tính có khoảng 48,9 triệu trường hợp
nhiễm trùng huyết đã được báo cáo và có khoảng 11 triệu ca
tử vong, chiếm 19,7% tổng số ca tử vong toàn cầu. 3 Từ năm
2005 đến năm 2014 tỷ lệ sốc nhiễm trùng đã tăng từ 12,8 lên
18,6 trên 1000 trường hợp nhập viện và tỷ lệ tử vong giảm từ
55 xuống 51%.21 Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong khác nhau giữa
các vùng, tỷ lệ tử vong nói chung đã giảm gần 53% từ năm
1990 đến năm 2017.
Tại Hoa Kỳ, vào cuối những năm 1970 ước tính có 164.000
trường hợp nhiễm trùng huyết xảy ra mỗi năm, 11 ước tính tỷ lệ
hàng năm có hơn 1.665.000 trường hợp nhiễm trùng huyết từ
năm 1979 đến năm 2000,22 tỷ lệ nhiễm trùng huyết và sốc
nhiễm trùng tăng từ 13 lên 78 trường hợp trên 100.000 người
trong giai đoạn 1998-2009.23 Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khác
nhau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau, cao
nhất ở nam giới người Mỹ gốc Phi.11

Tại Đông Nam Á, một nghiên cứu cắt dọc đa trung tâm tại 3
nước: Thái Lan, Indonesia và Việt Nam cho thấy các bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết có tỷ lệ tử vong là 13%, trong đó các
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có tỷ lệ tử vong có thể
lên đến 90%.10 Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết mắc


15

phải thường gặp xếp theo thứ tự giảm dần là S. aureus, E.
coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp., Enterobacter spp.,
đồng thời cũng cần chú ý đến các căn nguyên mới nổi như
Burkholderia

pseudomallei,

Salmonella

non-typhi

và

Streptococcus suis.
Nhiễm trùng huyết có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong do SIRS,
nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng lần lượt là 7%, 16% và
46%,24 tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết là ≥10%
trong khi tỷ lệ tử vong liên quan đến sốc nhiễm trùng là
≥40%.25 Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở bệnh nhân trẻ hơn (<44
tuổi) không mắc bệnh đi kèm (<10%).26
1.3. Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng huyết khơng
đặc hiệu nhưng có thể bao gồm những điều sau:
- Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của ổ nhiễm khuẩn
khởi điểm
•

Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm trên da: Mụn nhọt, vết rách da
đụng dập, gãy xương hở, vết bỏng

•

Ổ nhiễm khuẩn hệ thống tiết niệu: Tiểu đục, tiểu máu,
cơn đau quặn thận

•

Hệ thống tiêu hóa: Nhiễm trùng đường mật, viêm ruột
hoại tử, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm trùng ổ bụng


16

•

Nhiễm trùng tai – mũi – họng: Viêm tai giữa, viêm họng,
viêm xoang

•

Nhiễm trùng tử cung, phần phụ

- Triệu chứng của vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu
•

Cơn sốt: Là dấu hiệu quan trọng, sốt mang đặc điểm rét
run hoặc ga rét, nổi da gà, run cơ bắp. Hạ nhiệt độ đột
ngột dưới 35.5 độ C khi đang sốt cao thường báo hiệu
một tình trạng nặng lên của bệnh

•

Dấu hiệu tồn thân: Mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, mạch
nhanh, tim đập nhanh, thở nhanh, kích thích, li bì

- Triệu chứng của hệ liên võng nội mơ
•

Gan to với các mức độ khác nhau, mật độ mềm, ấn tức,
bờ tù, thường khơng đau

•

Lách to dưới bờ suờn hoặc diện đục của lách vượt quá
đường nách trước

•

Hạch khu vực gàn ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nổi rõ, đau

- Triệu chứng của ổ di bệnh

•

Ở gan, mật: Đau vùng gan, biểu hiện vàng da, vàng mắt

•

Ở phổi: Nghe ran ẩm to, nhỏ hạt


17

•

Ở não – màng não: Đau đầu, nơn, có hội chứng choán
chỗ, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng màng não

•

Ở tim mạch: Sốt cao dao dộng, có tiểng thổi ở tim

•

Ở thận và thượng thận: Có bệnh cảnh suy thận, thiểu
niệu, vơ nệu

•

Ở mắt, da, cơ, xương – khớp, ở tai, tiền liệt tuyến

1.4. Đặc điểm cận lâm sàng

Các đặc điểm cận lâm sàng không đặc hiệu và có thể liên
quan đến các bất thường do nguyên nhân cơ bản của nhiễm
trùng huyết hoặc giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng
cơ quan do nhiễm trùng huyết, bao gồm:
● Tăng bạch cầu với số lượng bạch cầu (WBC)>
12.000/mm3 ) hoặc giảm bạch cầu với số lượng bạch cầu
<4000/mm3
● Tăng đường huyết: Glucose huyết tương > 140 mg/dL
hoặc 7,7 mmol/L trong trường hợp không mắc bệnh tiểu
đường.
● Protein phản ứng C trong huyết tương lớn hơn giá trị
bình thường hai lần.
● Giảm oxy máu động mạch: P/F < 300


18

●Thiểu niệu cấp tính: Lượng nước tiểu <0,5 mL/ kg/giờ
trong ít nhất hai giờ mặc dù đã được truyền dịch đầy đủ.
● Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 micromol/L.
● Bất thường về đông máu: INR > 1,5 hoặc thời gian
thromboplastin từng phần được kích hoạt (aPTT) > 60
giây).
● Giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu <100.000/mm3 .
●Tăng bilirubin máu
● Suy tuyến thượng thận và hội chứng bệnh tuyến giáp
cũng có thể được tìm thấy trong nhiễm trùng huyết.
● Tăng lactate máu: Lactate máu > 2 mmol/L là biểu
hiện của giảm tưới máu cơ quan khi có hoặc khơng có hạ
huyết áp và là một thành phần quan trọng của đánh giá

ban đầu, tăng lactate có liên quan đến tiên lượng xấu. 27
● Procalcitonin huyết tương lớn hơn hai lần giá trị bình
thường. Nồng độ procalcitonin huyết thanh tăng cao có
liên quan đến nhiễm khuẩn và nhiễm trùng huyết.28,29
Hình ảnh: Khơng có dấu hiệu X quang đặc hiệu để xác định
nhiễm trùng huyết ngoài những dấu hiệu liên quan đến nhiễm
trùng tại một vị trí cụ thể
Vi sinh: Cấy máu cũng thường âm tính, tỷ lệ cấy máu dương
tính ở 31,4% bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc kháng sinh


19

1.5. Điều trị
Theo hướng dẫn xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn của chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn huyết 2012 và
2016: nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu
và việc hồi sức, điều trị phải được bắt đầu ngay lập tức.
* Mục tiêu hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt
trong 6 giờ đầu:
• CVP: 8-12 mmHg (10-15 cm H20)
• HATB ≥ 65 mmHg
• Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
• ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%
• Với bệnh nhân có tăng lactat máu thì mục tiêu hồi sức đưa
nồng độ lactat trở về mức bình thường
* Kiểm sốt nhiễm khuẩn
SSC khuyến cáo luôn lấy mẫu cấy máu trước khi sử dụng
kháng sinh mà không làm chậm trễ việc sử dụng kháng sinh
(> 45 phút), lấy ít nhất hai mẫu máu cấy hiếu khí và kỵ khí,

sau đó cho kháng sinh đường tĩnh mạch sớm nhất có thể và
cho trong vịng 1 giờ đầu khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn. Liệu pháp kháng sinh theo kinh
nghiệm nên bắt đầu với kháng sinh phổ rộng, một một hoặc
nhiều kháng sinh chống lại các tác nhân có khả năng gây
bệnh và thấm tốt vào tổ chức dự đoán là nguồn nhiễm khuẩn.
Với Acinetobacter hay Pseudomonas đa kháng thì nên cân


20

nhắc phối hợp kháng sinh. Mỗi giờ trì hỗn điều trị kháng sinh
đều tăng đáng kể tỉ lệ chết của bệnh nhân.5,30 Song song với
đó cần đánh giá tác dụng của kháng sinh hàng ngày để đạt
được hiệu quả tối ưu, phòng kháng kháng sinh, tránh ngộ độc,
giảm thấp nhất giá thành.
Phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm không quá 3-5 ngày,
sau đó dùng kháng sinh xuống thang theo kháng sinh đồ.
Tổng thời gian điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày, có thể kéo dài
hơn nếu đáp ứng điều trị chậm hoặc còn ổ nhiễm khuẩn hoặc
suy giảm miễn dịch. Cần lưu ý ngừng ngay kháng sinh nếu
không phải do nhiễm khuẩn.
Ngồi sử dụng liệu pháp kháng sinh thích hợp điều trị thì việc
giải quyết ổ nhiễm khuẩn tại chỗ cũng không kém phần quan
trọng. Việc giải quyết ổ nhiễm khuẩn như dẫn lưu ổ áp xe nên
được tiến hành sớm nhất có thể sau khi hồi sức ban đầu thành
công. Giải quyết ổ nhiễm khuẩn nên lựa chọn các can thiệp
đơn giản và ít ảnh hưởng sinh lý nhất, đồng thời lưu ý giải
quyết các đường vào mạch máu từ ổ nhiễm
* Truyền dịch:

SSC khuyến cáo với bệnh nhân giảm tưới máu do nhiễm
khuẩn huyết, bù ít nhất 30 ml/kg dịch tinh thể đường tĩnh
mạch trong vòng 3 giờ đầu. Lượng dịch tiếp theo sau đó phụ
thuộc vào việc đánh giá lại thường xuyên tình trạng huyết
động.
Nếu bệnh nhân yêu cầu một lượng quá lớn tinh thể có thể bổ
sung albumin cho bệnh nhân. Lưu ý không dùng dung dịch


21

cao phân tử (HES) do dễ dẫn đến suy thận và tử vong. Lượng
dịch truyền tinh thể có thể lên đến 4 – 6 lít/6 giờ.
* Vận mạch
Noradrenalin là vận mạch được lựa chọn ưu tiên. Thêm
vasopressin 0,03 U/phút hoặc adrenalin kết hợp noradrenalin
để nâng HATB ≥ 65 mmHg. Sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim
như dobutamin kết hợp với thuốc vận mạch trong trường hợp
có rối loạn chức năng cơ tim gây giảm cung lượng tim và giảm
tưới máu mơ. Dopamin chỉ thay cho Noradrenalin khi bệnh
nhân ít có nguy cơ loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm.
Phenylephrine khơng khuyến cáo trừ khi: Noradrenalin gây
loạn nhịp nặng hoặc cung lượng tim cao mà huyết áp thấp dai
dẳng hoặc như một liệu pháp cứu hộ khi phổi hợp tăng co bóp
cơ tim và vận mạch hoặc vasopressin liều thấp khơng đạt
được mức HATB mong muốn.
* Thơng khí cơ học cho bệnh nhân
Ở BN có hội chứng suy hơ hấp cấp (ARDS) mức độ vừa hoặc
nặng, SSC khuyến cáo nên sử dụng mức PEEP cao thay cho
PEEP thấp. Sử dụng thông khí nằm sấp tốt hơn so với tư thế

nằm ngửa ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có ARDS và P/F
<150. Sử dụng VT thấp (VT đích 6ml/kg trọng lượng cơ thể dự
đoán) tốt hơn Vt cao ở BN nhiễm khuẩn huyết người lớn suy
hơ hấp khơng có ARDS.
* Truyền chế phẩm máu
Trong truyền các chế phẩm máu SSC có các khuyến cáo như


22

sau: Khơng dùng máu để bù khối lượng tuần hồn, truyền
khối hồng cầu khi Hb < 7 g/dl nhằm đạt được Hb xấp xỉ 7-9
g/dl. Không dùng huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh
những bất thường đông máu trên xét nghiệm khi khơng có
chảy máu. Khơng dùng antithrombin trong nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn. Không dùng Erythropoietin để
điều trị thiếu máu trong nhiễm khuẩn huyết. Truyền tiểu cầu
khi ≤ 50.000/mm3 nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu.
Khơng dùng globulin miễn dịch cho nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn.
* Thay thế thận
Liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc lọc máu ngắt quãng là
tương đương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và suy
thận cấp. Việc sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục là để
tăng tốc kiểm soát cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết có huyết động khơng ổn định.
* Các điều trị khác cần được lưu ý:
- Kiểm soát đường máu
Dùng insulin tĩnh mạch và theo dõi đường huyết mỗi 1-2h cho
đến khi đường huyết và tốc độ truyền insulin ổn định, sau đó

theo dõi tiếp mỗi 4 giờ.
- Corticoids
Khơng dùng hydrocortisone để điều trị nếu bù đủ dịch và
thuốc vận mạch có thể khôi phục được huyết động ổn định.
Nếu như không thể đạt được thì mới dùng Hydrocortisone với


23

liều 200 mg/24h. Ngừng Corticoid khi không cần sử dụng kéo
dài vận mạch nữa.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do nhiễm
khuẩn huyết đã giảm nhiều so với trước đây, một phần là do
các tiến bộ trong điều trị: giảm thể tích lưu thơng và tăng
PEEP ở bệnh nhân ALI/ARDS, liệu pháp nhắm đích sớm; sử
dụng corticoid liều trung bình, kiểm sốt chặt đường máu.38
1.6. Các yếu tố tiên lượng
1.6.1. Các đặc điểm lâm sàng
Các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng
của nhiễm trùng huyết, do đó hiệu quả điều trị phụ thuộc vào
phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng, vị trí và loại nhiễm
trùng, thời gian và loại liệu pháp kháng sinh.
- Liên quan đến vật chủ: Sự bất thường trong đáp ứng của vật
chủ với tác nhân gây nhiễm trùng cho thấy khả năng mắc
bệnh nặng và tỷ lệ tử vong tăng lên.30,31,32,33,34,35
+ Hạ nhiệt độ phổ biến hơn ở những người tử vong do nhiễm
trùng huyết so với những người khỏi bệnh (17 so với 5%). 36
+ Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu dưới 4000/mm 3) có tỷ lệ
tử vong cao hơn bệnh nhân có bạch cầu bình thường hoặc
tăng

(15%

<100.000/mm

so
3

với

7%)37 và

số

lượng

tiểu

cầu

được phát hiện là dấu hiệu tiên lượng sớm

của tử vong 28 ngày.33


24

+ Trong một phân tích hồi cứu khác về bệnh nhân nhiễm
trùng nặng, tăng clo huyết (Cl ≥110 mEq / L) trong 72 giờ sau
khi nhập viện ICU có liên quan độc lập với sự gia tăng tỷ lệ tử

vong tại bệnh viện do mọi nguyên nhân.32
+ Các bệnh đi kèm và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân
cũng là những yếu tố quan trọng quyết định đến kết quả của
nhiễm trùng huyết.36 Các yếu tố nguy cơ gây tử vong bao gồm
rung nhĩ mới khởi phát,38,39 bệnh nhân trên 40 tuổi,40 và các
bệnh gây ức chế hệ miễn dịch như AIDS, 41 bệnh gan, nghiện
rượu,42 ung thư43
+ Tuổi tác có lẽ là một yếu tố nguy cơ gây tử vong vì nó có
liên quan đến các bệnh đi kèm, suy giảm phản ứng miễn dịch,
suy dinh dưỡng, tăng khả năng tiếp xúc với các mầm bệnh
kháng thuốc trong các viện dưỡng lão và tăng cường sử dụng
các thiết bị y tế.11,40,44
Tăng đường huyết lúc nhập viện có liên quan đến tăng nguy
cơ tử vong (tỷ lệ nguy cơ 1,66 lần) mà không liên quan đến sự
hiện diện của bệnh tiểu đường.34
Rối loạn chức năng đơng máu cũng có liên quan đến tăng tỷ
lệ tử vong. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 260 bệnh nhân
nhiễm trùng huyết, giảm các chỉ số về đông máu như INR và
chức năng của fibrinogen, có liên quan đến việc tăng gấp sáu
lần nguy cơ tử vong.31


25

Mức độ giảm: Khi procalcitonin không giảm hơn 80% từ ngày
đầu đến ngày thứ tư ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, tỷ
lệ tử vong trong 28 ngày được báo cáo là cao hơn (20% so với
10%).35
- Vị trí nhiễm trùng: Vị trí nhiễm trùng ở bệnh nhân nhiễm
trùng huyết có thể là yếu tố quan trọng quyết định kết quả,

nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng đường tiết niệu nói chung
có tỷ lệ tử vong thấp nhất.36,45 Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
tử vong do nhiễm trùng huyết là 50% đến 55% khi không xác
định được ổ nhiễm trùng khởi điểm, ổ nhiễm trùng từ đường
tiêu hóa hoặc phổi, so với chỉ 30% khi nguồn lây là đường tiết
niệu.45 Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu, đa trung tâm khác
trên gần 8000 bệnh nhân sốc nhiễm trùng cũng báo cáo kết
quả tương tự với tỷ lệ tử vong cao nhất ở những người bị
nhiễm trùng huyết do thiếu máu cục bộ ruột (78%) và tỷ lệ
thấp nhất ở những người bị nhiễm trùng đường tiết niệu do
tắc nghẽn (26%).46
Khoảng 50% bệnh nhân nhiễm trùng huyết bị nhiễm trùng cơ
bản tại thời điểm chẩn đoán,47 tỷ lệ cấy máu dương tính tăng
liên tục từ 17% bệnh nhân nhiễm trùng huyết đến 69% bị sốc
nhiễm trùng.48 Tuy nhiên, việc có hay khơng có cấy máu
dương tính dường như khơng ảnh hưởng đến kết quả, cho
thấy rằng tiên lượng liên quan chặt chẽ đến mức độ nghiêm
trọng của nhiễm trùng huyết hơn là mức độ nghiêm trọng của
nhiễm trùng cơ bản.48,49