Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương (LA tiến sĩ)

O

V
Ọ

OT O
Ƣ

T

N

T
P Ố

Ồ

T NT

N

N

N ỨU

CÁC Y U TỐ T

MN

TR

N LƢ NG TỬ VONG

Ở BỆNH NHÂN SỐC CHẤN T ƢƠN
Chuy n ng nh: Hồi sức cấp cứu và chống độc
M số: 62720122
LU N N T

N ƣờ

ƣớ

NS

Ọ

ọ :

1. PGS.TS. LÊ MINH KHÔI
2. TS. PH M THỊ NGỌC THẢO

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


LỜ
T i xin
C
đ

k t qu

M O N

m đo n đ y l

ng tr nh nghi n ứu ủ ri ng t i

số li u trong lu n n n y l trung th

ng ố trong ất k

v

ng tr nh nghi n ứu n o kh

Tác gi lu n án

T NT

N

TR

h

t ng


M
T

L

g h
i

h

ối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Da h

g

h

i

h
T VẤN
ƣơ

................................................................................................. 1

1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4

11

i

ng v số

hấn th

1.2. Sinh lý b nh sốc chấn th
1.3. Hồi sứ số

hấn th

ng .................................................................. 4
ng ................................................................... 5

ng ......................................................................... 11

1.4. Các y u tố l m s ng đ nh gi mứ độ n ng v ti n l
ở

nh nh n số

15 C

y u tố

ở

21

2: Ố TƢ N
ối t

2 2 Ph

ƣơ
31

hấn th

n

ng ................................................................. 17

n l m s ng đ nh gi mứ độ n ng v ti n l

nh nh n số

ƣơ

hấn th

ng sống

ng sống

n

ng ................................................................. 27

V P ƢƠN

P

PN

N ỨU ............ 33

ng nghiên cứu.............................................................................. 33
ng ph p nghi n ứu......................................................................... 34

3: K T QUẢ .................................................................................. 47
điểm của dân số nghiên cứu ............................................................ 48

3 2 T l sống

n ủ

nh nh n số

hấn th

ng ..................................... 56


3.3. Gi tr ti n l
ở

ng tử vong ủ

nh nh n số

ƣơ

4:

41

hấn th

y u tố l m s ng v

n l m s ng

ng ................................................................. 58

N LU N ................................................................................ 76

điểm của dân số nghiên cứu ............................................................ 76

4.2. T l tử vong ở b nh nhân sốc chấn th
43 X

đ nh các y u tố ti n l

ng ........................................... 84

ng tử vong v m h nh ti n l

ng.............. 89

K T LU N ................................................................................................. 108
K

NN

N

T
P

Ị ................................................................................................ 110

M

N

L ỆU T

TR N

L

N QU N

M K ẢO

L
- Thông tin nghiên cứu và cam k t nghiên cứu
- B ng thu th p số li u nghiên cứu
-C

th ng điểm hấn th

- D nh s h

ng

nh nh n nghi n ứu

- Giấy hấp thu n ủ hội đồng đ o đứ

N LU N ÁN


DANH M C ỐI CHI U THU T NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

AIS

Abbreviated Injury S le: th ng điểm chấn th

ng rút gọn

aPPT

Activated Partial Thromboplastin Time: Thời gian
Thromboplastin ho t hóa một phần

AUC

Area Under Curve : Di n tí h d ới đ ờng cong

BD

Base Deficit: Ki m khuy t

CT scan

Computerized Tomography scan: Chụp cắt lớp đi n toán

CVP

Central Venous Pressure: Áp l

EMTRAS

Emergency Trauma S ore: Th ng điểm chấn th

GAP

Glasgow coma score, Age, systolic blood Pressure: Th ng điểm

tĩnh m ch trung tâm
ng ấp cứu

GAP
GCS

Glasgow Coma S le: Th ng điểm đ nh gi mứ độ hôn mê

GH

Growth hormone: Hoc mon phát triển

Hb

Hemoglobine: Nồng độ hemoglobin

IL

Interleukin

INR

International Normalized Ratio: T số

ISS

Injury Severity S ore: Th ng điểm mứ độ n ng chấn th

LBP

Lipopolysaccharide binding protein: Protein gắn k t nội độc tố

MGAP

Mechanism, Glasgow, Age, Pressure: Th ng điểm MGAP

MODS

Multiple Organ Dysfunction Syndrome: Hội chứng rối lo n
chứ năng đ

MSI

nh th ờng hóa quốc t

qu n

Modified Shock Index: Chỉ số sốc c i ti n

ng


Tiếng Anh

Tiếng Việt

OR

Odd Ratio: T suất chênh

PT

Prothombine Time: Thời gian Prothrombin

REMS

Rapid Emergency Medicine S ore: Th ng điểm đ nh gi nh nh
trong cấp cứu

RSI

Reverse Shock Index: Chỉ số số đ o ng

RTS

Revised Trauma S ore: Th ng điểm chấn th

SI

Shock Index: Chỉ số sốc

TNF

Tumor Necrosis Factor: Y u tố ho i tử u

TRISS

Trauma Injury Severity Score: Th ng điểm mứ độ n ng chấn
th

T-RTS

ng

i ti n

ng

Triage – Revised Trauma S ore: Th ng điểm phân lo i chấn
th

TS

c

ng

i ti n

Trauma S ore: Th ng điểm chấn th

ng


N

M

ẢN

B ng 1.1. Mục tiêu hồi sức sốc chấn th
B ng 1 2

nh gi đ p ứng với hồi sứ

ng .................................................. 14
n đầu ........................................... 15

B ng 1 3 Ph n độ mất máu theo Hi p hội Phẫu thu t viên Hoa K .............. 23
B ng 3 1

điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................... 48

B ng 3 2

điểm v dấu hi u sinh tồn........................................................ 49

B ng 3 3

điểm

B ng 3 4

điểm mứ độ n ng

B ng 3 5 C

đ

th ng điểm hấn th

điểm l m s ng kh

ng........................................... 49

th ng điểm hấn th

ng..................... 50

li n qu n đ n đi u tr ....................... 51

B ng 3 6 Ph

ng ph p

n thi p ................................................................... 51

B ng 3 7

điểm k t qu xét nghi m máu ................................................. 52

B ng 3 8

điểm k t qu xét nghi m đ ng m u ........................................ 53

B ng 3.9. K t qu siêu âm .............................................................................. 53
B ng 3.10. K t qu X - quang ......................................................................... 54
B ng 3.11. K t qu CT scan............................................................................ 54
B ng 3.12. So sánh nhóm ổn đ nh đ
đ

c huy t động và nhóm không ổn đ nh

c huy t động t i Khoa Cấp cứu. ............................................... 56

B ng 3.13. Liên quan giữa các y u tố lâm sàng với tử vong sớm .................. 58
B ng 3.14. Liên quan giữ

th ng điểm chấn th

ng với tử vong sớm .... 59

B ng 3.15. Liên quan giữa tình tr ng thi u máu với tử vong sớm ................. 60
B ng 3.16. Liên quan giữa các y u tố v đ ng m u với tử vong sớm............ 60
B ng 3 17 Ph n tí h đ

i n (hồi qui logisti đ

vong sớm ở b nh nhân sốc chấn th

i n) các y u tố liên quan tử
ng......................................... 61

B ng 3.18. Di n tí h d ới đ ờng cong (AUC) của t ng th ng điểm ............. 62
B ng 3 19 Th ng điểm GAP .......................................................................... 63
B ng 3 20 M h nh ti n l

ng tử vong .......................................................... 63


B ng 3.21. Ph n tí h đ

i n (hồi qui logisti đ

vong sớm ở b nh nhân sốc chấn th

i n) các y u tố liên quan tử
ng – phân nhóm huy t động

ổn đ nh t i khoa Cấp cứu ................................................................ 64
B ng 3 22 Ph n tí h đ

i n (hồi qui logisti đ

vong sớm ở b nh nhân sốc chấn th

i n) các y u tố liên quan tử
ng – Phân nhóm chấn th

ng

sọ não .............................................................................................. 65
B ng 3.23. Các y u tố liên quan giữa các y u tố v đ

điểm lâm sàng với tử

vong trong b nh vi n ...................................................................... 66
B ng 3.24. Các y u tố liên quan giữa các chỉ số chấn th

ng với tử vong

trong b nh vi n. .............................................................................. 67
B ng 3.25. Các y u tố liên quan giữa các y u tố v xét nghi m đ ng m u với
tử vong trong b nh vi n. ................................................................. 68
B ng 3.26. Liên quan giữa y u tố xét nghi m thi u máu với tử vong b nh
vi n. ................................................................................................. 68
B ng 3 27 Li n qu n

hỉ số đ ng m u v tử vong trong

nh vi n ........ 69

B ng 3.28. Y u tố liên quan tử vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc chấn
th

ng ............................................................................................. 70

B ng 3.29. Di n tí h d ới đ ờng cong AUC của t ng th ng điểm................ 71
B ng 3.30. Giá tr ti n l
th

ng tử vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc chấn

ng ủ th ng điểm GAP và ISS ............................................... 72

B ng 3 31 M h nh ti n l

ng tử vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc .... 72

B ng 3.32. Y u tố liên quan tử vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc chấn
th

ng - Phân nhóm huy t động ổn đ nh........................................ 73

B ng 3 33 Ph n tí h đ

i n (hồi qui logisti đ

i n) các y u tố liên quan tử

vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc chấn th

chấn th

ng – Phân nhóm

ng sọ não ......................................................................... 74

B ng 4 1 So s nh t l tử vong giữ

nghi n ứu ..................................... 85


N

M

ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1. Phân lo i sốc ............................................................................... 55
Biểu đồ 3 2 T nh tr ng ổn đ nh huy t động t i kho Cấp ứu ....................... 55
Biểu đồ 3.3. K t qu đi u tr ........................................................................... 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố b nh nhân sống theo thời gian ...................................... 57
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ biểu diễn đ ờng cong ROC giá tr ti n l
sớm củ

th ng điểm chấn th

ng ............................................................. 62

Biểu đồ 3.6. Biểu đồ biểu diễn đ ờng cong ROC giá tr ti n l
trong b nh vi n củ

ng tử vong

th ng điểm chấn th

ng tử vong

ng ........................................... 71

Biểu đồ 4.1. T l b nh nhân sống theo thời gian .......................................... 89


N
S đồ 1 1 C

M

SƠ Ồ

h b nh sinh trong sốc ............................................................ 10

S đồ 1.2. Rối lo n đ ng m u trong hấn th

ng .......................................... 16

S đồ 2 1 S đồ nghiên cứu ........................................................................... 46
S đồ 3.1. Tóm tắt k t qu đi u tr t i b nh vi n ............................................ 47


1

T VẤN
Chấn th

ng l nguy n nh n g y tử vong h ng đầu ở nhóm tuổi t

1 - 44 trên toàn th giới [21],[26],[72] Năm 2000 tr n th giới ó h n 5,6
tri u ng ời h t v hấn th
chi phí ủ ngành y t

ng v tổn thất t i hính hi m 12% trong tổng số

Trong

nguy n nh n hấn th

ng, t i n n gi o

thông đứng h ng đầu l m một tri u ng ời h t v kho ng 20 - 50 tri u ng ời
th

ng mỗi năm [21],[48]. Có kho ng 90% hấn th

th ng ở

n ớ đ ng ph t triển v

on số n y vẫn h

gi m xuống. Theo Tổ hứ Y t Th giới

ng ời h t th
th

ó một ng ời do hấn th

ó hi u h ớng

ớ tính đ n năm 2020

ng và hi phí ho hăm só

ng tr n to n ầu kho ng 500 tri u

theo thống k

ng l do t i n n gi o
ứ 10
hấn

l Mỹ mỗi năm [21] Ở Vi t N m,

ủ Ủy an An toàn Giao thông Quố gi mỗi năm ó kho ng

h n 9.000 ng ời h t v 30.000 ng ời

th

ng do t i n n gi o th ng Riêng

6 th ng đầu năm 2016 ó h n 4.300 ng ời h t do t i n n gi o th ng T i

nh vi n Ch Rẫy t năm 2010 đ n 2014 mỗi năm ti p nh n t 34 000 đ n
41.000 tr ờng h p hấn th

ng v 67 8%

tr ờng h p l do t i n n gi o

thông [10]. Trong vài th p ni n qu nhờ s ti n ộ trong ấp ứu tr ớ
vi n hồi sứ

hấn th

ng t i kho Cấp ứu các ti n ộ trong thủ thu t phẫu

thu t ầm m u đ l m gi m t l tử vong do số
vẫn
th

n rất

hấn th

ng nh ng t l n y

o t 10 - 54% tùy theo mứ độ n ng [3],[96],[174]. Số

ng th ờng g p ở những

nh nh n đ

hấn th

sĩ cấp ứu Cần ph i t p trung nh n l

ph

ng tử vong t những giờ đầu khi

ho

ng ti n v phối h p
nh nh n Nghi n ứu
nh nh n v o kho

Cấp ứu giúp t p trung nh n l

v tl

n i, đồng thời đ nh gi

ng phụ vụ ấp ứu hấn th

hất l

ứu hữ

hấn

ng và là th h thứ

nhi u huy n kho trong thời gi n v ng để ứu sống
những y u tố ti n l

nh

huyển vi n k p thời đúng
ng M t kh


2

ần ó th m những

ng ụ ti n l

ng

vong

o n y Nhi u nghi n ứu đ đ

ti n l

ng tử vong ở

nh nh n với
th

nh nh n hấn th

nh

nh ó t l tử

hi n nhằm x

đ nh

ng t lú t i hi n tr ờng

khi v o kho Cấp ứu. Một số y u tố l m s ng ó gi tr tiên l

y u tố
ng nh

ng tử vong đ

đ

nghi n ứu nh tuổi giới điểm Gl sgow khi nh p vi n huy t p t m

thu

hỉ số số (SI)…Một số y u tố

n l m s ng

ng đ đ

nghi n ứu

nh : Mứ hemoglobin, lactat m u d trữ ki m (BE), interleukin, rối lo n
đ ng m u (INR aPTT). B n
đ

x y d ng v

lớn
th

nh đó nhi u th ng điểm hấn th

p dụng tr n l m s ng ở nhi u quố gi

nghi n ứu đ

th

hi n t i

ng l do té ng t i n n xe

h thống ấp ứu hấn th
ứu trong

ng ph t triển t

ng

v n huyển

ấp ứu ngo i hi n tr ờng đ n ấp

ng kh năng sống

hấn th

tuy n v tình

kho Cấp ứu. Cần ph i ó những

n ng y t khi ti p

i u n y giúp phân lo i hính x
nh nh n đ n

đồng đ u ở
n với

nh nh n số

đi u tr k p thời v

u ti n

sở ó kh năng ứu hữ . Năm 2003 Nguyễn

Công Minh nghi n ứu gi tr th ng điểm ISS trong ti n l
điểm

nh

nh vi n.

ng ụ ti n l

đ

Tuy nhiên, phần

t v x y r ở ng ời lớn tuổi trong ối

tr ng qu t i diễn r th ờng xuy n t i

nh n đ

ng

n ớ ph t triển nguy n nh n hấn

T i Vi t N m h thống ấp ứu h

hấn th

ng

ng tử vong ở

nh

ng ó d p phổi [6]. Năm 2010 V Văn Kh m nghi n ứu

nh nh n v t l sống

nở

nh nh n số

hấn th

ng v o

nh

vi n X nh P n H Nội [3]. Năm 2012 L Hữu Quý nghi n ứu gi tr

ủ

th ng điểm RTS ISS, TRISS trong ti n l

nh

nh n hấn th
v o t m hiểu đ
hấn th
ứu

ng v o

ng mứ độ n ng v tử vong ở

nh vi n tỉnh [6]. C

nghi n ứu n y hỉ t p trung

điểm d h tễ t l tử vong v y u tố ti n l

ng nói hung đi u tr t i
y u tố ti n l

ng tử vong ở

ng ở

nh nh n

nh vi n tuy n tỉnh Do đó nghiên
nh nh n số

hấn th

ng đi u tr t i


3

nh vi n th

h nh tuy n uối t i Vi t N m hi n n y l

tr lời thỏ đ ng V v y nghi n ứu đ
l m s ng

n l m s ng

tử vong ở

nh nh n số

âu ỏ

ê

nào ó gi tr ti n l
hấn th

ng?

M

t êu

ê

1. X

th ng điểm hấn th
hấn th

y u tố

ng n o ó gi tr ti n l

ng l vấn đ th

nh nh n số

tiễn ấp

hấn th

ng l

ng tử vong sớm tử vong trong

h

o nhi u v
nh vi n ở

y u tố
nh nh n

đ nh t l tử vong sớm (trong 24 giờ đầu) v tử vong trong

đ nh

vi n ở

ng

ứu:

vi n (trong 28 ng y) ở
2. X

hi n nhằm t m r

đ

ứu:

T l tử vong ở
số

th

u hỏi h

nh nh n số

y u tố ti n l

nh nh n số

hấn th

hấn th

ng

ng tử vong sớm v tử vong trong
ng

nh

nh


4

ƣơ

TỔN
ƢƠN

1.1.

1:

QU N T

V SỐ

ẤN T ƢƠN

Số l t nh tr ng gi m t ới m u m
th ờng do h u qu
th ờng đ

L ỆU

[66] Số trong hấn th

ng

ủ t nh tr ng mất m u gi m thể tí h tuần ho n n n

xem l số gi m thể tí h [36],[64]. Ngo i r số do hấn th

ng

ó thể kh ng do mất m u m do tắ ngh n trong tr n m u tr n khí m ng
phổi, số tim do tr n m u m ng ngo i tim g y h n ép tim ấp, d p tim, số
thần kinh do t nh tr ng tổn th
thi u oxy [147] M

ng tủy góp phần l m gi m ung l

ng tim v

dù ó nhi u dấu hi u l m s ng để ph t hi n số sớm

nh ng m h v huy t p t m thu vẫn l dấu hi u qu n trọng để h n đo n số
hấn th

ng trên lâm sàng Tr ớ đ y phần lớn

t

gi

h n đo n số khi

huy t p t m thu < 90 mmHg Tuy nhi n những nghi n ứu gần đ y ho thấy
khi huy t p t m thu < 109 mmHg t l tử vong ủ
tăng một

ng đ

tr ờng x y r ng y l p tứ ho

hi l m 3 gi i đo n: Gi i đo n t i hi n
v i phút s u t i n n Tử vong gi i đo n n y

hi m kho ng 50% tr ờng h p tử vong do hấn th
d p n t tim v

m h m u lớn [21],[129]

hủ y u t p trung ph ng ng

ng v th ờng do v sọ

y l gi i đo n khó ứu hữ

t i n n Gi i đo n thứ hai t v i giờ đ n v i

ng y s u t i n n Tử vong trong gi i đo n n y hi m kho ng 30%
h p m nguy n nh n hủ y u l số mất m u kh ng hồi phụ v

sọ n o [22]
ti p

ng

h đ ng kể [82],[128].

Tử vong do hấn th

m

nh nh n hấn th

tr ờng

hấn th

y l gi i đo n m h thống ấp ứu ó thể ứu hữ đ

ng
n u

n và xử trí k p thời. Gi i đo n thứ ba l gi i đo n s u thủ thu t phẫu

thu t chấm dứt s

h y m u khi đó

nh nh n đ ng trong gi i đo n hồi sứ

5

tí h

Tử vong trong gi i đo n n y hi m kho ng 20%, nguy n nh n

th ờng g p l do nhiễm khu n huy t v suy đ
Kh i ni m số

hấn th

qu n [21].

ng lần đầu ti n đ

Cowly (1917 - 1991)

một phẫu thu t vi n tim m h ng ời Mỹ nghĩ đ n
sứ

nh nh n số

hấn th

r m h nh hồi

ng đầu ti n ở B ltimore, bang Maryland, Ho K

v o năm 1960 T i thời điểm đó

đ

ng đ

nh nh n hấn th

ng n ng k m số

hồi sứ nh ng nhi u tr ờng h p tử vong do kh ng đ

ứu hữ k p

thời. V v y, nhi u ng ời ho rằng ph ng hồi sứ

hấn th

thí nghi m h t V s u Cowly nh n thấy những

nh nh n số

n uđ

đ

đ n trung t m hồi sứ sớm trong v ng 60 phút s

ứu sống đ
hấn th

ng n y l ph ng

hấn th

ng

ó kh năng

nhi u h n C ng t đó kh i ni m thời gi n v ng trong ấp ứu

ng đ

đ

r v đ

phổ i n rộng r i [71]. Trong hấn th

ng,

có 2 t nh tr ng số gi m thể tí h l gi m thể tí h tuy t đối v gi m thể tí h
t

ng đối [48]. Phần lớn

tuy t đối h u qu

ủ

hấn th

h y m u ra ngoài do v t th

kho ng ủ
th

tr ờng h p số

ng l do gi m thể tí h

ng hở ho

h ym uv o

thể nh ổ ụng m ng phổi s u phú m ...trong hấn

ng kín

1.2. SIN

LÝ ỆN

SỐ

ẤN T ƢƠN

Số l một hội hứng to n th n g y r do
m u l m thi u oxy ho ho t động ủ t

thể kh ng ung ấp đủ

o [147]. Số

chia làm hai gi i đo n tùy thuộ v o dấu hi u sinh tồn v l
nh gi số tốt nhất d

v o

hấn th

ng đ

ng m u mất đi

tri u hứng l m s ng v s đ p ứng ủ

nh nh n với đi u tr [21].
-

đ ạ

Tần số tim
ấp m u ho

ò bù:

y l đ p ứng đầu ti n ủ

nh nh n s nh nh v

ós

thể với t nh tr ng số

o m h ngo i i n để u ti n ung

quan qu n trọng nh tim n o th n...Trong gi i đo n n y


6

n uđ

xử trí k p thời t nh tr ng huy t động s ổn đ nh vi

hồi sứ đ t

hi u qu
đ ạ mất bù: L gi i đo n diễn ti n ti p theo ủ gi i đo n số

-

do kh ng đ

đi u tr k p thời. T

s s n sinh r

độ tố N u đ

nh nh n ó thể t m thời
do

độ tố ủ t

o v h u qu

ủ s thi u m u nu i t ng. Khi t nh tr ng
uối ùng dẫn đ n tử vong Diễn ti n ủ

n thi p kh n ấp v ngo i kho đồng thời xử

huyển hó

xử trí k p thời v

ể hồi sứ th nh
hu n

phụ hồi nh ng tổn th

ng ần ph i ó h n đo n

sẵn s ng phẫu thu t thủ thu t để hấm

h y m u Cho dù h y m u đ

l i h u qu

dấu hi u sinh tồn ủ

n ù đ n số mất ù th ờng l do qu tr nh h y m u vẫn

lý những h u qu
dứt s

hấm dứt v vi

ng ở mứ độ t

thi u t i l p d ng h y ủ m u do t
đ

o

n ti p diễn do t nh tr ng

phù n v s tắ ngh n ủ vi

ng để ho t động nhất l

T nh tr ng tho t d h đ ng m u r i r
x y r v th ờng kh ng

gi m t ới m u m l m t

t

o nội m h Biểu hi n l m

nh nh n tử vong s u hấn th

hó t s thi u nu i d

ng ủ t

thuố v n m h

nội m h v rối lo n hứ năng

n đ p ứng với
ov

ph

tim

ng ph p hồi sứ M t kh

ng do h u qu

ủa rối lo n huyển

lo i d h truy n trong qu tr nh

hồi sứ v phẫu thu t Tử vong trong những ng y đầu ho
theo ở những

ng

ủ vi

sàng là t nh tr ng đ p ứng rất kém với d h truy n v

những

n để

i thi n Tử vong trong những giờ đầu s u hấn th

th ờng do số kh ng hồi phụ l h u qu
o thi u năng l

t ới m u m đ đ

o đ x y r t tr ớ đó vẫn

Tình tr ng thi u m u m vẫn ó thể

tuần ho n h

ng

nh nh n s r i v o t nh tr ng số n ng h n toan

n ti p diễn v đ i hỏi một s
hính x

hồi sứ tí h

rối lo n đ ng m u v

qu tr nh t số

ung ấp đủ dinh d

i thi n nh ng t nh tr ng suy đ t ng vẫn x y r

h y m u vẫn ti p diễn
huyển hó

o không đ

n ù

nh nh n kh ng ó t nh tr ng hấn th

những tuần ti p

ng sọ n o n ng th ờng


7

l h u qu

ủ t nh tr ng số kéo d i suy đ

qu n ho

nhiễm khu n

[21],[147].
1.2.1. Cơ

ế ây số tr

Ch y m u t
v n huyển oxy v
th

ng tim v

ấ t ƣơ

:

qu n do hấn th
hất dinh d

ng l m thi u số l

ng nu i t

ột sống g y suy

ng hồng ầu

o gi m thể tí h nội m h hấn

m tim l m rối lo n hứ năng

i ti t

catecholamin.
Tổn th

ng phổi v tắ ngh n đ ờng thở l m mất kh năng ung ấp

oxy v o h tuần ho n g y thi u oxy m
Tràn khí màng phổi p l
màng ngo i tim l m tăng p l
ung l

d

ng ho

h n ép tim ấp do tr n m u

trong lồng ng

h n h m u v tim gi m

ng tim g y gi m t ới m u m
Ngộ độ l m nh h ởng tr

ti p l n huyển hó t

o v rối lo n bài

ti t catecholamin. Cuối ùng l t nh tr ng nhiễm khu n huy t l m rối lo n

hứ năng huyển hó
1.2.2. áp ứ
C
lý ủ

ủ t

o [147].

t à t â tr

gi i đo n ủ số

số
hấn th

ấ t ƣơ
ng li n qu n tr

ti p đ n đ p ứng sinh

thể với t nh tr ng mất m u Biểu hi n đầu ti n ở mứ độ đ i tuần

hoàn là s đ p ứng ủ thần kinh nội ti t với số mất m u Gi m huy t p
dẫn đ n t nh tr ng o m h ngo i i n v ti t catecholamin giúp máu cung
ấp u ti n cho não và tim. Ngoài ra, h y m u đ u do hấn th
cortisol trong hấn th

ng s ti t r h ng lo i

angiotensin, cortisol, glucagon, hoc mon hống
(GH), epinephrin, norepinephrin l m t

hoc mon kh

ng v s ti t
nh renin -

i ni u hoc mon ph t triển

động l n mứ độ vi tuần ho n trong

số [146],[147].
Ở mứ độ t

o

thể đ p ứng với s mất m u do hấn th

h hấp thu d h t kho ng k l m ho t

o

ng ằng

phù r g y tho t m h v tắ


8

ngh n m u đ n nu i m

T nh tr ng thi u m u m l m t

nhi u l t t v một số gố t do s ti p tụ l m tổn th
tr ng t ới m u đ

i thi n Ngo i r

xuất v gi i phóng r

o s n sinh r

ng t

o ho dù t nh

s thi u m u nu i l m t

hất g y vi m nh

os n

prostacyclin, thromboxan,

prostaglandin, leukotrien, interleukin y u tố ho i tử u (TNF)...ti p tụ

nh

h ởng đ n qu tr nh số trong gi i đo n ấp v gi i đo n hồi phụ [171].

1.2.3. áp ứ

ủ

ệt ầ

á

ơ qu

tr

ƣơ

:L

tru

gi m t ới m u Do đó đ y l

số

ấ t ƣơ

qu n

k nh y

m với t nh tr ng

qu n đầu ti n kí h ho t đ p ứng thần kinh

nội ti t trong số nhằm u ti n ung ấp oxy ho n o tim v
qu n trọng kh

quan

Những th y đổi n y ó thể phụ hồi ho n to n n u số đ

khắ phụ sớm Tuy nhi n n u số kéo d i t nh tr ng t ới m u ti p tụ gi m
t

o mất kh năng hồi phụ v

năng hồi phụ

nh nh n r i v o t nh tr ng hôn m mất kh

ho dù t nh tr ng huy t động đ

T m mạ

: Kh năng huyển hó y m khí ủ t

Tuy nhi n tim đ

h t lactat

rối lo n hứ năng
ng l

Khi

gố t do

tim thi u oxy t
hất g y vi m đ

o

o
tim

ti t r l m

nh th ờng ủ th nh m h l đi u qu n trọng để đ m
i t l h tĩnh m h Khi tr

ng l

s l m gi m thể tí h tuần ho n trầm trọng nh trong hấn th
số thần kinh do mất tr

T ậ và tuyế t ƣợ
ti t đầu ti n trong số

thể để u

tim [64].

o thể tí h tuần ho n đ
nh nh n

tim rất thấp

qu n qu n trọng Nhờ v y tim ó kh năng

tồn ho đ n gi i đo n muộn ủ số

Duy tr tr

o

u ti n t ới m u nhờ đ p ứng to n th n ủ

ti n ung ấp m u ho
nh nh hóng

i thi n

ằng

ng l

t ậ : L những

th nh m h gi m
ng ột sống ổ

th nh m h

qu n đ p ứng thần kinh nội

h s n sinh ra renin - angiotensin, aldosteron,

cortisol, erythropoietin, catecholamin Th n đ p ứng với t nh tr ng gi m t ới


9

m u để duy tr độ lọ

ầu th n ằng

h o m h họn lọ để t p trung m u

v o vùng tủy v vùng trung t m vỏ th n Tuy nhi n n u t nh tr ng gi m t ới
m u ti p diễn s g y n n ho i tử ống th n ho i tử t

o th n l n tỏ v

uối

ùng l suy hứ năng th n.
P ổ : Th ờng kh ng ph i l

qu n kí h ho t hội hứng số

th n nó kh ng thể thi u m u nu i m do h u qu
huyển hó trong t nh tr ng thi u m u ủ
miễn d h và

y u tố do t

ho t tiểu ầu v

n

ủ những s n ph m

qu n kh

thống miễn d h t phổi g y n n diễn ti n suy đ

ởi

đ n kí h ho t h

qu n S tí h tụ phứ h p

o ti t r v o th nh m h phổi dẫn đ n kích

h ầu neutrophil l m tăng tính thấm th nh m h ph ho i

ấu trú phổi dẫn đ n hội hứng tổn th
với t nh tr ng số do mất m u l

ng phổi ấp S đ p ứng ủ phổi

ằng hứng r r ng ho thấy kh ng hỉ l rối

lo n huy t động do h y m u đ n thuần m

n l qu tr nh gi m t ới m u

m g y r suy h hấp
Ruột: T ới m u nội t ng đ
v t Khi h y m u
ti n

đi u h

m h m u nu i ruột s

m nh m

o l i Ruột non l

nh h ởng do t nh tr ng gi m t ới m u v

ti n hội hứng suy đ
ruột

ng l n i kí h ho t đầu

qu n [35],[36].

ng do thi u m u nu i v

th

hứng minh

trong gi i đo n t i t ới m u G n th m

gi ho t động huyển hó s n xuất
xuất

o th nh

o v giúp ho vi khu n đi v o g n v phổi

Gan: Có một h thống vi tuần ho n phứ t p v đ đ
tổn th

qu n đầu

qu n S thi u m u nu i kéo d i l m t

ho i tử ph v h ng r o

g y suy đ

ởi h thần kinh th

y u tố g y vi m, đồng thời

ng s n

y u tố đ ng m u để đi u hỉnh qu tr nh đ ng m u trong hấn
ng V th ở những

nguy

tử vong

nh nh n hấn th

o h n nhi u lần [82].

ng ó ti n sử

nh g n tr ớ đó


10

, ơ, xƣơ

:C

h

o m h ngo i i n để

qu n qu n trọng l m ho

d

x

o đ m t ới m u ho

ng ó thể hấp nh n thi u m u

trong nhi u giờ Tuy nhi n n u t nh tr ng gi m t ới m u kéo d i
th

ng

d x

tổn

ng ó thể dẫn đ n ho i tử tổ hứ s n sinh r l t t v

độ tố g y nh h ởng đ n qu tr nh t i t ới m u
Xuất huy t Mất d ch

B nh van,
tim

Ph n v

Nhiễm khu n huy t
Xung động
thần kinh

Gi m thể tích tuần hoàn
Giãn m ch
Suy tim

. TRIỆU
CHỨNG SỐC
Tụt huy t áp n ng
Gi m ung l ng tim

Gi m t ới máu mô

Da khô, nổi bông
Phù
L m

Thi u máu
t bào

Huy t khối
Xuất huy t

h nm

Thiểu ni u

SỐC
Suy thận

Cytokin
(TNF, IL-1)
Toan máu
Tổ t ƣơ
đƣờng tiêu hóa

Suy hô hấp

Khó thở
Ch y m u đ ờng
tiêu hóa

Tử vong do suy hô hấp, suy tuần hoàn
tiêu hóa, li t ruột

S đồ 1.1 C

h b nh sinh trong sốc

“Ngu n: David J. Ste h , 2013” [50]


11

T m ạ : Số trong hấn th

ng phần lớn l do mất m u gi m thể tí h tuần

ho n gi m t ới m u m , v v y nh h ởng l n
nhau. Chính v l đó, hồi sứ số
qu n lẫn ấp độ t
1.3.

hấn th

ng ph i qu n t m đ n ấp độ

o.

Ồ SỨ SỐ

ẤN T ƢƠN

1.3.1. N uyê tắ

u

Phần lớn

tr ờng h p tử vong do hấn th

Cấp ứu là do số mất m u kh ng hồi phụ v
Một nguy n lý
l

t ới m u ho m
n

ph ng ng
n đầu

h thống trong hồi sứ
ƣờ
ằng

hấn th

ng do mất m u

h y m u hồi sứ tí h

nh nh n số

hấn th

ng ần th

ng

để đ m

o

hi n theo thứ t

nh nh n số

t ở (Airway): B o đ m kh i th ng đ ờng thở ho

h lấy ỏ d v t trong mi ng giữ thẳng ột sống ổ

hấn th

hi n phẫu

diễn ti n số kh ng hồi phụ l vấn đ sống

hiểm (n u ó). Trong tr ờng h p
ph

ng sọ n o [21],[136].

h y m u Tuy nhi n trong thời gi n hờ đ i th

thủ thu t để hấm dứt s

còn. Ti p

ng ở thời điểm v o khoa

hấn th

n trong ấp ứu v đi u tr số

hấm dứt s

thu t ho

thể ở nhi u ấp độ kh

nh nh n

hấn th

nh nh n

ởi ỏ nón

ng n ng ho

ần ố đ nh ột sống ổ ằng nẹp ổ ứng ho

o
đ

ằng

ng ti n sẵn ó
Hô ấp (Breathing): S u khi đ ờng thở đ

nh nh n ó thể thở đ
nh n t o ằng

kh i th ng qu n s t xem

t nhi n kh ng n u kh ng ph i ti n h nh h hấp

h h h i thổi ng t N u ó ph

ng ti n th ti n h nh óp

óng qu m t n với tần số 10 - 12 lần/ phút v k u gọi s hỗ tr kh n ấp
[9],[15],[147],[150].
Tuầ

à (Circulation): Cần nh nh hóng kiểm tr t nh tr ng h y

m u ngo i v ti n h nh ầm m u t i hỗ Khi
hồi sứ kh n ấp ằng dung d h tinh thể m

nh nh n ó t nh tr ng số

ần

u ti n l dung d h Ringer


12

l t t qu h i đ ờng truy n ngo i i n với số l
20 ml/ kg

ng 1000 ml ở ng ời lớn ho

n n ng ở trẻ em đồng thời ti n h nh x

đ nh nguồn gố m u mất

[127],[129].
Tri giác (Disability): Quan sát đ nh gi t nh tr ng tri gi

ti n h nh

đ t nội khí qu n n u điểm Gl sgow < 9 điểm [48].
Cở bỏ quầ á (Exposure hay Environment): Qu n s t to n ộ
để lo i ỏ

y u tố g y nhiễm khu n tr nh g y h th n nhi t

S u khi đ nh gi th đầu s
tối thiểu để ứu sống

ứu những tổn th

thủ thu t v

ng Trong lú n y

ị

ng

truyề

nh nh n số

hấn th

d h hấm dứt h y m u ngo i v x
nhằm hấm dứt s

h kh m

ó thể k t h p một số

n l m s ng để h n đo n v đi u tr tổn th

ồ sứ bằ
Hồi sứ

ng ó thể qu n s t v xử trí

nh nh n ti n h nh đ nh gi th h i ằng

toàn thân để kh ng ỏ sót tổn th

1.3.2.

ng do mất m u ần nh nh hóng ù
đ nh tổn th

ng để gi i quy t tri t để

h y m u [136] Mấu hốt ủ xử trí ấp ứu

n đầu l

ồi ho n thể tí h tuần ho n ằng d h truy n nhằm phụ hồi khối l
ho n

thể

i u n y giúp ph ng ng

i thi n t l sống

n trong số

d h truy n với số l

v h n h đ
hấn th

t nh tr ng suy đ

ti n ủ sử dụng d h truy n trong hấn th

qu n [55]. Mụ ti u đầu

ng l nhằm đ m

huy t động to n th n tr nh s tho t d h v o

o ổn đ nh

kho ng k g y phù t

[16],[36],[129] M
ằng

o

i thi n t nh tr ng ung ấp oxy m

v đi u hỉnh những rối lo n s u t i t ới m u [36]. Cho đ n n y vẫn h
một lo i d h truy n n o tối u h n

ằng

g y ph lo ng m u tăng Chlor

m u to n m u suy th n h th n nhi t v suy đ

n ó hứ năng

qu n,

ng [147]. Tuy nhiên, hồi sứ

ng nhi u ó nguy

Ngo i r d h truy n

ng tuần

lo i d h truy n kh

dù thời gi n gần đ y s xuất hi n ủ

ó th nh phần gần giống với huy t t

ng đ

đ

ó

ng nh n
dung d h

n

sử dụng tr n l m s ng


13

ó nhi u u điểm nh ng h

đ

hứng minh r r ng th ng qu

nghi m l m s ng [94] Dung d h tinh thể lu n l l
sứ

hống số Tuy nhiên, sử dụng l

họn đầu ti n trong hồi

ng d h tinh thể l

g y r t nh tr ng phù m k v tăng p l

ng nhi u để hồi sứ

ổ ụng Dung d h keo với hi u

qu thể tí h tốt h n ó thể giúp gi m đ

số l

hi u qu thể tí h nh nh giúp h n h đ

t nh tr ng tăng p l

Nghi n ứu SAFE đ

hứng minh vi

n ng t i kho Hồi sứ tí h

kh ng

chí còn làm tăng tần suất tổn th
mới ó thể đ

thử

ng d h ần truy n

ổ ụng [36].

sử dụng al umin ở những
i thi n đ

ng nh

t l sống

nh nh n
n m th m

ng th n ấp [155]. Dung d h keo th h

sử dụng trong ồi ho n thể tí h tuần ho n trong ấp ứu

tr ớ vi n trong hi n tr ờng v hi u qu thể tí h tốt h n tuy nhi n hi u qu
i thi n t l sống

n vẫn h

Thuố v n m h

đ

hứng minh một

ng ó v i tr t m thời giúp

t ới m u m trong thời gi n huy t p h

đ

h r r t [48].
i thi n t nh tr ng gi m

phụ hồi ằng li u ph p

truy n d h Nor dren lin l thuố v n m h đ

khuy n

ti n trong số nhiễm khu n v

o sử dụng đầu ti n trong

ng đ

khuy n

o sử dụng đầu

số mất m u [36]. Sử dụng sớm thuố v n m h đ l m gi m đ
d h ần truy n để tr nh t nh tr ng ph lo ng m u v sớm đ t đ
p t m thu t 80 - 110 mmHg. Tuy nhi n hi u qu
n o trong số

hấn th

ng vẫn ần ph i đ

số l

ng

mứ huy t

ủ Nor dren lin nh th

ti p tụ nghi n ứu [53].

Truy n máu giúp bồi hoàn kh năng v n chuyển oxy và các y u tố
đ ng m u

mất. Tuy nhiên, nhi u nghiên cứu cho thấy, t l tử vong tăng

cùng với l

ng hồng cầu

máu đ

ng nh

s n ph m máu đ

c truy n. Truy n

c xem là một y u tố gây tử vong độc l p [37]. Các nguyên nhân làm

tăng nguy

tử vong là nhiễm khu n, ph n ứng ph n v và tổn th

cấp. Vì v y, mục tiêu hemoglobin trong hồi sức sốc chấn th

[37],[141]. Trong những tr ờng h p có chấn th

ng phổi

ng l 7g/dL

ng sọ não, nồng độ


14

hemoglobin có thể cần đ t ng

ng 100g/L. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ

hemoglobin t 60 - 100 g/L kh ng l m th y đổi kh năng sống còn ở b nh
nhân sốc chấn th

ng Nghi n ứu gộp của Holst và cộng s năm 2015 t 31

nghiên cứu trên 9.813 b nh nhân truy n máu cho thấy h n ch truy n máu
kh ng l m th y đổi k t cụ đi u tr mà còn giúp h n ch l
n to n h n ho
1.3.3. M

nh nhân [106].

t êu b

Hồi sứ

ng máu truy n và

đầu tr

ồ sứ số

nh nh n số trong hấn th

i thi n hứ năng
nhi u h n m đ m

ấ t ƣơ
ng nhằm phụ hồi t ới m u m để

qu n Mứ huy t p nh th n o để kh ng g y h y m u
o t ới m u m đ g y nhi u tr nh

i trong qu khứ Chấp

nh n mứ huy p p thấp để h n h t nh tr ng h y m u v t
d h truy n đ ng đ

khuy n

nh nh n kh ng ó hấn th

o trong th

h nh l m s ng hi n n y [45] N u

ng sọ n o mứ huy t p t m thu đ

t 80 - 90 mmHg. N u ó hấn th
n n đ t đ n 110 mmHg để đ m

≥ 90mmHg

M h

< 120 lần/phút

Hematocrit

ng

Thấp h n xét nghi m đầu ti n

“ g

>100 mmHg
< 100 lần/phút
> 20%
B nh th ờng

ủ để duy tr mụ ti u huy t p v

ng tim

Khí máu

đ ạ muộ

> 25%

Lactat máu

Tối đ

lactat máu
Kh ng ó to n h hấp Chấp nh n to n
huyển hó n u kh ng diễn ti n xấu h n

:

ei

o

o t ới m u n o [15],[23].

đ ạ sớm

Huy t p

Cung l

khuy n

ng sọ n o k m theo mứ huy t p t m thu

B ng 1.1. Mục tiêu hồi sức sốc chấn th
ế

dụng phụ ủ

B nh th ờng

ollege of Surgeons, 2008” [21]


15

mứ

Những nghi n ứu gần đ y ho thấy vi

kiểm so t huy t p thấp ở

ho phép l m h n h l

i thi n tuần ho n m kh ng

ng m u mất đi

g y nh h ởng suy th n ấp Nghi n ứu ủ Murate v
ho thấy, vi
vi

duy tr huy t p thấp hấp nh n đ

ộng s năm 2010

đem l i hi u qu tốt ho

dùng dung d h keo h y dung d h tinh thể [58]. Khi t nh tr ng h y

m uđ đ

hấm dứt mứ huy t p đ t đ

t nh tr ng t ới m u m
ứng l m s ng m

hu n

Tùy số l

ó thể

o h n để đ m

o

ng m u mất t nh tr ng m u mất v đ p

sẵn s ng nhóm phẫu thu t thủ thu t hấm dứt s

h ym u
B ng 1.2

ế

M u mất

Trở v

th ờng
Ít, 10 - 20%

Truy n th m dung
d h đi n gi i
Kh năng ần
truy n máu
Cần phẫu thu t
Có m t ủ phẫu
thu t vi n

Thấp

Không

C i thi n t m thời t i ph t

Vẫn ất

m h nh nh huy t p h

th ờng

Trung bình đ ng h y

N ng

(20 - 40%)

(> 40%)

Ít

Nhi u

Nhi u
Trung

nh →

o

Tứ th

Có thể

Cần

Rất ần

Cần

Cần

Cần

“ g

: American college of surgeons, 2008” [21]

ạ đô

máu tr

i u hỉnh v ph ng ng
th

nh

n đầu

Tạm t ờ

Nhanh

Dấu sinh tồn

1.3.4. Rố

nh gi đ p ứng với hồi sứ

ấ t ƣơ
rối lo n đ ng m u ở

nh nh n số

hấn

ng l vấn đ trọng t m trong những giờ đầu hồi sứ Có nhi u

h g y

r t nh tr ng rối lo n đ ng m u gồm: (1) Mất m u k m theo mất

y u tố