Tài liệu CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ doc

CHẨN ĐOÁN &
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ
Lê Minh,
Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược Tp HCM;
Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học Y
Dược Tp HCM.
ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO
 Đột quỵ (Stroke) là sự xuất hiện đột ngột
của các thiếu sót thần kinh cục bộ vốn kéo
dài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân khác
không do mạch máu đã được loại trừ(đn
WHO)
 Cơn thoáng thiếu máu não (transient
ischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tự
nhưng với thời gian kéo dài của triệu chứng
thiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vài
phút.
ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO
 Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid
haemorrhage, SAH) thường không có dấu
thần kinh định vị, do đó là một ngoại lệ so với
định nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ
 Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứa
thêm yếu tố hình ảnh học não bộ (dựa trên
các đặc điểm CT và MRI của nhồi máu não
và xuất huyết não)
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ
 Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp
đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành và

ung thư) và là nguyên nhân chính của phế tật
 Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiều
nguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máu
não, 10% là xuất huyết não, 5% là xuất
huyết dưới nhện (số liệu các nước phương
tây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao
hơn)
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ
 Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo
tứng vùng:
- 4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (số liệu của
phương tây)
 20% bn đột quỵ chết trong vòng 1 tháng và
30% chết trong vòng một năm đầu tiên
 1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồi
hoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạt
độc lập
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ
 Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện có
mức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu
(khoảng 50%) và gây nhiều phế tật ở bn
sống sót
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
 Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu
trên bệnh sử và thăm khám thần kinh đặc
thù phối hợp với sự hỗ trợ của khảo sát
hình ảnh não bộ để loại trừ các bệnh gây
chẩn đoán nhầm khác
 MRI diffusion weighted imaging (DWI) có

thể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máu
trong vòng vài giờ đầu của đột quỵ
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
 Chẩn đoán đột qụy cần được khẩn
trương thực hiện vì cần thiết cho cho sự
quyết định sớm và đúng phương thức điều trị
đột quỵ
 Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩn
trương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh của
TIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòng
ngừa diễn tiến thành đột quỵ)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Bệnh sử
 Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt
onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focal
neurological deficit) là đặc điểm then chốt
của đột quỵ. Sự xác định thời điểm khởi phát
của đột quỵ/TIA là hết sức quyết định đối với
sự chọn lựa cách điều trị phù hợp đối với đột
quỵ cấp.
 Trong xuất huyết dưới nhện không có dấu
thần kinh cục bộ. Đặc điểm chính là đau đầu
dữ dội và đột ngột, và thường có sợ ánh
sáng, buồn nôn và cứng gáy đi kèm.
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể
 Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một

vùng tưới máu của một động mạch cụ thể
 Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn
đoán nhầm là đột quỵ
- lú lẫn
- nói ngượng nghịu
- chóng mặt đơn độc
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể
 Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức
có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn
 Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do một
bệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng,
động kinh)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Thăm dò cận lâm sàng để:
 Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh
khác
 Chẩn đoán xác định nguyên nhân của đột
quỵ
Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trước
một đột quỵ cấp
1. Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính?
(mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v…)
2. Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu?
3. Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động
mạch, tĩnh mạch, máu?
4. Là huyết khối, thuyên tắc, phình tách hay viêm động
mạch?

5. Bệnh gây ra hội chứng đột quỵ có thể còn tiếp tục là
nguy hiểm hơn nữa cho chức năng não bộ hay không?
6. Phần nào của não bộ đã bị tổn thương?
7. Thể tích não bị tổn thương?
8. Bao nhiêu mô não đã bị hoại tử?
9. Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho
cấu trúc và chức năng não
Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩn
đoán nhầm là đột quỵ
 Động kinh cục bộ
 Viêm não màng não
 Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri
huyết
 Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não)
 Ngất
 Bệnh tiền đình ngoại biên
 Migraine
 Máu tự dưới màng cứng
 Xơ cứng rải rác
 Liệt thần kinh ngoại biên
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
 Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy
để phân biệt được chắc chắn nhồi máu não
với xuất huyết não do đó bắt buộc phải có
khảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp.
 Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữa
cơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyết
não nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnh
giống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luôn

là cần thiết trong cơn thoáng thiếu máu
não.
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
Chẩn đoán xác định nhồi máu não
 MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu
não cấp:
- hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên
(tăng tín hiệu)
- hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạch
máu vùng cổ
- nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặc
bn có tình trạng lâm sàng jhông ổn định
 CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên của
nhồi máu não cấp:
- giúp loại trừ xuất huyết não
- bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tích
nhồi máu lớn
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
Chẩn đoán xác định nhồi máu não
 Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì:
- chụp MRI
- chụp lại CT sau 3-7 ngày
 Phân loại lâm sàng nhồi máu não:
- phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI,
LACI, POCI)
 Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học:
- nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyên
tắc)

- nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu não rộng
trong vùng tưới máu
của ĐMNG do thuyên
tắc; sống lệ thuộc, dễ
tử vong
Liệt nửa người
và/hoặc mất cảm giác
nửa người và rối loạn
chức năng thần kinh
cao cấp (mất ngôn
ngữ, bán manh đồng
danh, bỏ sót nửa
không gian)
TACI (total anterior
circulation infarct)
Nguyên nhân & tiên
lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu nhỏ nhưng
có nguyên nhân giống
như của TACI, phục
hồi tốt hơn nhưng
nguy cơ tái phát cao

Có hai trong ba thiếu
sót của TACI hay
thiếu sót chức năng
thần kinh cao cấp đơn
độc hay thiếu sót vận
động/cảm giác khu trú
(ở một chi hay ở mặt
và bàn tay)
PACI (partial anterior
circulation infarct)
Nguyên nhân & tiên
lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu nhỏ và ở
sâu do tắc động mạch
nhỏ, tiên lượng tương
đối tốt
Yếu liệt nửa người
đơn độc
Mất cảm giác nửa
người đơn độc
Yếu liệt và mất cảm
giác nửa người
Yếu và thất điều nửa
người
LACI (lacunar infarct)
Nguyên nhân & tiên

lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu phần sau
của bán cầu não, thân
não, tiểu não do bệnh
của động mạch lớn,
đông mạch nhỏ hay
thuyên tắc từ tim; tiên
lượng dao động
Dấu hiệu thân não
hay tiểu não không có
dấu tháp kèm theo,
hay bán manh đồng
danh đơn độc, hay
phối hợp cả hai
POCI (posterior
circulation infarct)
Nguyên nhân & tiên
lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
Chẩn đoán xác định xuất huyết não
 CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não
cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễn
ra nhiều ngày)
 Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trong

phình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não
Xuất huyết thùy (hay nhiều ổ xuất
huyết)
Tuổi ≥ 70
Ít khi có tăng huyết áp đi kèm
Bệnh amyloid mạch máu não
Xuất huyết sâu (hạch đáy, đồi thị,
tiểu não, thân não)
Thường do tăng huyết áp
Tuổi ≥ 45
Vỡ động mạch tận ở sâu trong
não bộ
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não
Thuốc kháng đông
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Thuốc tiêu huyết khối
Giảm tiểu cầu
Thiếu yếu tố động máu
Rối loạn đông máu
Vị trí đặc thù của phình mạch
Xuất huyết dưới nhện
Tùi phình động mạch
Vị trí đa dạng
Hình ảnh “bia” trên MR
Thường tuổi ≤ 45
Dị dạng mạch máu não hay u

mạch hang
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não
Xuất huyết trán hai bên ± xuất
huyết thùy thái dương
Xuất huyết dưới nhện hay xuất
huyết dưới màng cứng
Dập não lan tỏa
Bệnh sử chấn thương
Chấn thương
Di căn của melanoma, ung thư
phổi, ung thư thận,
choriocarcinoma, carcinoma tinh
hoàn; u sao bào độ IV
U não
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân