Ứng dụng một số phương pháp tính toán xây dựng phần mềm trợ giúp điều trị thuốc chống đông đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI






LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC





ỨNG DỤNG MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TÍNH TOÁN MỀM XÂY
DỰNG PHẦN MỀM TRỢ GIÚP ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
ĐƯỜNG UỐNG CHO BỆNH NHÂN SỬ DỤNG VAN TIM NHÂN
TẠO




NGÀNH: CÔNG NGHỆ THÔNG TIN


TRẦN NGỌC CƯỜNG

HÀ NỘI - 2005
TRẦN NGỌC CƯỜNG – NGÀNH CÔNG NGHỆ THÔNG TIN – KHÓA 2003


2
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Phương, Giám
đốc trung tâm tin học – Bộ y tế đã tận tình hướng dẫn tôi về đề tài, kiến thức và những
phương pháp luận quý giá cho đồ án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ Nguyễn Ngọc Quang – Bộ môn Tim mạch –
trường Đại học Y Hà nội, bác sĩ Phạm Thái Sơn, bác sĩ Lê Thanh Bình Khoa hậu
phẫu C1, Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai đã gi
ải thích cho tôi
hiểu được các vấn đề phức tạp về chuyên môn y học và đánh giá các phương án tiếp
cận lý thuyết so với các vấn đề thực tế điều trị thuốc chống đông đường uống.
Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm phát triển khoa học, công nghệ và tài
năng trẻ, Trung ương Đoàn TNCS Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện tốt nhất về thời gian
và công việc để tôi có th
ể tham gia và hoàn thiện khóa học này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những buổi seminar khoa học của Trung tâm tin học
– Bộ y tế đã dành cho tôi những buổi trình bày các ý tưởng, các hướng tiếp cận và giải
pháp giải quyết vấn đề mà đồ án đã đưa ra. Chúc seminar của các bạn ngày càng phát
triển.
Tôi xin chân thành cảm ơn những người thân yêu, bạn bè, các đồng nghiệp trẻ
từ các công ty iMatrix, công ty RunSystem đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt khóa
học và quá trình làm đồ án. Chúc công ty của các bạn ngày càng
đoàn kết gắn bó và
trở thành những công ty rất lớn ở Việt nam.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn đối với các thầy cô công tác tại Trung tâm đào
tạo bồi dưỡng sau đại học đã giúp đỡ và hướng dẫn tận tình chúng tôi trong suốt khóa
học.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn đối với các thầy cô trong Khoa công nghệ
thông tin trường Đại học Bách Khoa Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiệ
n cho tôi trong
quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin cám ơn các bạn cùng lớp Cao học CNTT khóa 2003-2005 đã
sát cánh bên tôi vượt qua những khó khăn và vất vả suốt 2 năm học tập bên nhau.
Chúc tất cả các bạn đều trở thành những người thành đạt.



3
Mục lục

Danh sách bảng 5
Danh sách hình vẽ 6
Lời mở đầu 7
I. Đặt vấn đề 7
II. Mục tiêu của đề tài 7
III. Phạm vi nghiên cứu 8
IV. Phương pháp nghiên cứu 8
V. Bố cục của đề tài 8
Chương 1: Sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đông
đường uống ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo 10

1.1 Tìm hiểu sơ bộ về bệnh tim 10
1.1.1 Tìm hiểu qua về quả tim bình thường 10
1.1.2 Những bệnh liên quan đến việc thay van tim 14

1.2 Điều trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo 15
1.2.1 Kiến thức chung 15
1.2.2 Theo dõi khi sử dụng thuốc 18
Chương 2: Xác định các yếu tố liên quan và các kiến thức chuyên gia
trong điều trị thuốc chống đông đường uống. 21

2.1 Các yếu tố liên quan đến điều trị thuốc chống đông đường uống 21
2.1.1 Vấn đề điều trị sau mổ 21
2.1.2 Chế độ ăn uống và các loại thực phẩm chứa Vitamin K 22
2.2 Hạn chế đối tượng nghiên cứu 26
Chương 3: Cơ sở lý thuyết một số phương pháp tính toán mềm 27
3.1 Lý thuyết tập mờ 27
3.1.1 Các khái niệm 27
3.1.2 Các phép toán cơ sở 28
3.1.3 Mô hình mờ và phương pháp lập luận mờ 30
3.1.4 Khử mờ 31
3.2. Lập luận dựa trên các trường hợp 33
3.2.1 Sử dụng lại tri thức và kinh nghiệm 33
3.2.2 Các kỹ thuật lập luận dựa trên sự sử dụng lại 34
3.2.3 Hàm đo sự tương tự trong lập luận dựa trên các trường hợp 37

4
3.2.4 Những hướng ứng dụng của lập luận dựa trên các trường hợp 39
Chương 4. Một số phương pháp tính toán mềm áp dụng cho việc dự
đoán liều lượng thuốc chống đông 40

4.1. Phương pháp thăm dò sử dụng các luật cơ bản 40
4.2. Phương pháp trường hợp dựa trên các trường hợp 48
4.3. Phương pháp tìm kiếm quy luật sử dụng thuốc 55
4.4. Kết hợp các phương pháp trên 59

Chương 5: Xây dựng phần mềm thử nghiệm các thuật toán dự đoán
liều lượng thuốc chống đông 64

5.1. Thiết kế hệ thống 64
5.2. Cơ sở dữ liệu 66
5.3. Mô tả phần mềm 67
Chương 6: Kết quả vận hành thử nghiệm và các đánh giá 79
6.1 Các kết quả vận hành thử nghiệm 79
6.2 Nhận xét và đánh giá 83
Kết luận 84
Tài liệu tham khảo 86





5

Danh sách bảng



Bảng 1.1 Tác dụng của thuốc chống đông 17
Bảng 2.1 Liệt kê tất cả các loại thức ăn có chứa Vitamin K 23
Bảng 4.1 Ngưỡng INR an toàn đối với từng loại van nhân tạo 41
Bảng 4.2 Công thức xác định các hàm tương tự thành phần 51
Bảng 4.2 Sơ đồ thuật toán tự tìm quy luật. 56
Bảng 4.3 Sơ đồ thuật toán tìm quy luật từ CSDL mẫu quy luật 57
Bảng 4.4 Sơ đồ thuật toán phương pháp lai 60
Bảng 5.1 Dải INR an toàn của bệnh 79

Bảng 5.2 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-27346, phương pháp thăm dò
80

Bảng 5.3 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-28690, phương pháp thăm dò
80

Bảng 5.4 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-28734, phương pháp thăm dò
81

Bảng 5.5 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-29002, phương pháp thăm dò
81

Bảng 5.6 Kết quả thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-10001, phương pháp thăm dò
81

Bảng 5.7 Kết quả thử nghiệm theo phương pháp thứ tìm kiếm quy luật 82













6

Danh sách hình vẽ




Hình 1.1 Quả tim nhìn từ phía trước 10
Hình 1.2. Quả tim nhìn từ phía sau. 11
Hình 1.3. Sau cắt bỏ tâm nhĩ, nhìn từ trên xuống để thấy rõ vị trí 4 van tim. 12
Hình 1.4. Van động mạch chủ 13
Hình 3.1 Chu trình lập luận dựa trên các trường hợp 48
Hình 5.1 Cơ sở dữ liệu của hệ thống 66
Hình 5.2 Chức năng nhập thông tin cá nhân và trạng thái người bệnh 67
Hình 5.3 Chức năng nhập thông tin các bữa ăn hàng ngày 68
Hình 5.4 Chức năng nhập chế độ hoạt động hàng ngày 69
Hình 5.5 Chức năng nhập thông tin các loại van tim nhân tạo 70
Hình 5.6 Chức năng nhập thông tin hàm lượng vitamin K trong thức ăn 71
Hình 5.7 Chức năng nhập thông tin vùng miền 72
Hình 5.8 Chức năng nhập thông tin khu vực sinh sống 73
Hình 5.9 Chức năng nhập thông tin thuốc uống hàng ngày 74
Hình 5.10 Phương pháp dự đoán thăm dò 75
Hình 5.11 Phương pháp dự đoán dựa trên trường hợp 76
Hình 5.12 Phương pháp dự đoán tìm kiếm quy luật 77
Hình 5.13 Phương pháp dự đoán kết hợp 78

7

Lời mở đầu

I. Đặt vấn đề

Bệnh nhân bị bệnh tim hoặc sau khi đã được mổ thay van tim được bác sỹ chỉ định cho
dùng thuốc chống đông máu lâu dài. Đây là một trong những công việc cực kỳ quan
trọng đối với bệnh nhân bị bệnh tim mà phải dùng chống đông. Vì nếu không dùng hoặc
không đủ hiệu lực thì tai biến tắc mạch có thể xảy ra bất kể khi nào đe doạ tính mạng
bệnh nhân. Ngược lại, nếu dùng quá li
ều có thể dẫn đến chảy máu.
Liều thuốc uống của bệnh nhân có thể thay đổi từ ngày này qua ngày khác và phụ thuộc
rất nhiều yếu tố. Lịch uống trong ngày của bệnh nhân cũng cần được tuân thủ và quản lý
rất chặt chẽ.
Bác sỹ sẽ xác định chính xác liều lượng thuốc bệnh nhân cần uống sau khi đã kiểm tra
các yếu tố đông máu(Tỷ lệ prothrombin -TP và chỉ s
ố bình thường hoá quốc tế - INR).
Liều thuốc có thể thay đổi vì thế bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào bác sĩ và phòng
khám, trong thời gian suốt cả phần đời còn lại của mình.
Một phần mềm sử dụng các thuật toán dự đoán liều lượng thuốc cần uống, quản lý lịch
uống thuốc hàng ngày của người bệnh sẽ là một giải pháp thật hữu ích góp phần giả
m
gánh nặng cho những bệnh nhân này.
Các thuật toán dựa trên những lập luận xấp xỉ sẽ thích hợp khi phải sử dụng những dữ

kiện rất khó thống kê và tính toán của người bệnh trong ngày, cũng như những kiến thức
chuyên gia của các bác sĩ điều trị khi phải dự đoán liều lượng cần uống những ngày tiếp
theo của một người bệnh.
II. Mục tiêu của đề tài

Đề tài này sẽ tập trung giải quyết các vấn đề sau đây:
- Nghiên cứu làm rõ bài toán sử dụng thuốc chống đông đường uống của bệnh nhân thay
van tim nhân tạo.
- Đề xuất các thuật toán mô phỏng việc tính liều lượng cho bệnh nhân dựa trên các lý
thuyết xấp xỉ.
- Xây dựng một phần mềm hỗ trợ quản lý và hỗ trợ điều trị thuốc chống đông đường
uống sử dụng các thuật toán trên.
- Vận hành thử nghiệm phần mềm, theo dõi và đánh giá kết quả tại Viện tim mạch Trung
ương.

8
III. Phạm vi nghiên cứu

Xác định và đánh giá việc điều trị thuốc chống đông đường uống là một vấn đề phức tạp
và thời gian phải điều trị rất dài. Khối lượng và độ phức tạp của các dữ kiện đầu vào rất
lớn. Đối tượng bệnh nhân điều trị thuốc chống đông lại nhiều thành phần và phụ thuộc
nhiều y
ếu tố chuyên môn về bệnh lý cũng như các điều kiện dịch tễ khác. Với thời gian
có hạn, đề tài này xác định giới hạn trong việc xây dựng thuật toán và phần mềm hỗ trợ
cho một lớp bệnh nhân đặc trưng và chiếm đa số trong các ca thay van tim ở Việt Nam.
IV. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp điều tra khảo sát thực tế và phân tích hệ thống
Phương pháp thống kê
Phương pháp so sánh

Phương pháp chuyên gia
Phương pháp ứng dụng lý luận xấp xỉ như lý thuyết tập mờ và lập luận dựa trên trường
hợp.

V. Bố cục của đề tài

Lời mở đầu: Sự cấp thiết của Đề tài nghiên cứu. Mục tiêu, nhiệm vụ, phạm vi và
phương pháp nghiên cứu
Chương 1: Tìm hiểu sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đông đường
uống
Phần này sẽ trình bày một số vấn đề cơ bản về bệnh tim mạch, các bệnh nhân thay van
tim nhân tạo, và việc điều trị thuốc ch
ống đông đường uống cho bệnh nhân.
Chương 2: Xác định các yếu tố liên quan và các kiến thức chuyên gia trong điều trị
thuốc chống đông đường uống.
Phần này trình bày các nghiên cứu đánh giá, thu thập và phân loại về các loại đối tượng
trong bài toán xác định liều lượng sử dụng thuốc chống đông đường uống. Trong đó có
các kiến thức chuyên gia về việc xác định liều lượng sử dụng thu
ốc trong ngày của một
bệnh nhân.
Chương 3: Cơ sở lý thuyết một số phương pháp tính toán mềm
Phần này nhắc lại một số khái niệm cơ bản về các phương pháp tính toán mềm như lý
thuyết tập mờ và lập luận dựa trên các trường hợp.
Chương 4: Xây dựng thuật toán dự đoán liều lượng thuốc chống đông
Đưa ra các thuật toán dự đoán liều lượ
ng thuốc chống đông

9
Chương 5: Xây dựng phần mềm thử nghiệm các thuật toán dự đoán liều lượng
thuốc chống đông

Xây dựng phần mềm, thiết kế hệ thống và cơ sở dữ liệu.
Chương 6: Kết quả vận hành thử nghiệm và các đánh giá
Kết luận
Tài liệu tham khảo


10
Chương 1: Sơ qua về bệnh tim và việc
điều trị thuốc chống đông đường uống ở
bệnh nhân thay van tim nhân tạo
1.1 Tìm hiểu sơ bộ về bệnh tim
1.1.1 Tìm hiểu qua về quả tim bình thường
Cấu trúc và hoạt động
Nhìn mặt trước ( Hình 1.1), ta có thể thấy quả tim là một khối cơ (thịt), đầu dưới hơi
nhọn và hướng về bên trái, gọi là mỏm tim hay đỉnh tim. Trên bề mặt quả tim, có nhiều
mặt máu chạy ngoằn ngoèo: đó là những động mạch vành và những tĩnh mạch vành.
Những động mạch vành này tuy nhỏ bé nhưng có nhiệm vụ rất quan trọng là đem oxy
đến cho cơ tim. Nếu chúng b
ị tắc, một vùng cơ tim sẽ bị hoại tử, đó là bệnh nhồi máu cơ
tim.

Hình 1.1 Quả tim nhìn từ phía trước.
1. Động mạch chủ; 2. Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4.Tĩnh mạch phổi; 5.Tiểu
nhĩ phải; 6.Tiểu nhĩ trái; 7. Rãnh liên thất trước; 8.Tâm thất phải; 9. Tâm thất trái; 10.
Mỏm tim; 11. Tâm nhĩ phải; 12.Các động mạch lên tay và đầu.


11
Mặt sau quả tim (Hình 1.2) cũng có những mạch vành như vậy.

Hình 1.2. Quả tim nhìn từ phía sau.
1. Động mạch chủ; 2. Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4. Tâm nhĩ trái; 5.Tĩnh
mạch phổi phải; 6.Tâm nhĩ phải; 7.Tĩnh mạch chủ dưới; 8.Tâm thất trái; 9.Tâm thất phải;
10.Rãnh liên thất sau; 11.Mỏm tim; 12.Tâm thất trái ; 13.Tĩnh mạch phổi trái; 14.Các
động mạch lên tay và đầu.

Ở hai lỗ thông giữa tâm nhĩ ở trên với tâm thất cùng bên ở dưới, màng trong tim gấp lại
thành những lá van gọi là van nhĩ-thất. Nhờ có những van này mà máu chỉ đi được một
chiều, từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Van bên phải giữa tâm nhĩ và tâm thất phải, gọi là van
ba lá, còn van bên trái chỉ có hai lá thôi (Hình 1.3). Van hai lá rất hay bị bệnh, có khi hở
van, nhưng phổ biến hơn nhiều là hẹp van.

12

Hình 1.3. Sau cắt bỏ tâm nhĩ, nhìn từ trên xuống để thấy rõ vị trí 4 van tim.
1.Mép sau van hai lá; 2.Tâm thất trái; 3.Vòng van hai lá; 4.Van hai lá; 5.Mép trước van
hai lá; 6. Van chủ; 7.Van phổi; 8.Tâm thất phải; 9. Vòng van 3 lá; 10. Van ba lá.

Ở "cửa ngõ" hai động mạch lớn, nội tâm mạc cũng được xếp thành van, gọi là van động
mạch, còn có tên là van tổ chim, vì khi bổ dọc động mạch ra chúng giống như 3 tổ chim
xếp cạnh nhau (Hình 1.3). cũng như các van nhĩ-thất, các van động mạch chỉ cho máu đi
theo một chiều nhất định. Van động mạch chủ, còn gọi là van chủ, chỉ cho máu phụt từ
tâm thất trái vào động mạch chủ, còn van động mạch phổi cũng chỉ cho máu từ tâm thất
phải vào động mạch phổi thôi. Hình 1.3 nhìn 4 van tim từ trên xuống, sau khi đã cắt bỏ
hai tâm nhĩ như cái "vung nồi" đi. Trong thực tế, các van ở bên trái tim như van hai lá,
van chủ, hay mắc bệnh hơn những van bên phải là van ba lá và van phổi.
Để hiểu thêm về hoạt động của quả tim, cũng cần làm quen với những người "hàng xóm"
xem quan hệ với nhau thế nào (Hình 1.4). Tim nằm trong lồng ngực, giữ
a hai lá phổi trái
và phải, ngay sau xương ức, mỏm chếch về phía trước và sang trái cho nên chiếm nhiều

chỗ của phổi trái hơn phổi phải. Khi có người bị ngừng tim do điện giật hay chết đuối
chẳng hạn, người ta ép xương ức, cũng tức là ép lên quả tim, giúp tim tống máu đi nuôi
cơ thể. Chú ý không được ép lên vùng ngực trái, ít hiệu quả mà lại dễ gãy xương sườn.
Ngay sau tim là thực quản, nên khi tim to ra nhiề
u, người bệnh thấy nuốt khó.

13

Hình 1.4. Van động mạch chủ
(tức là van tổ chim bên trái, P và T là hai lỗ động mạch vành bên phải và bên trái).
Lúc nghỉ ngơi mỗi phút quả tim đập 75 nhát. Đấy là ở người lớn; tim trẻ con đập nhanh
hơn nhiều. Đối với sinh vật nói chung, kích thước càng lớn thì tim đập càng chậm; tim
voi đập 25 lần mỗi phút, còn tim chuột đập tới 500! Mỗi nhát đập ở người lớn, tâm thất
trái bơm đẩy 70 ml máu đỏ, và mỗi phút lượng máu đỏ được bơm vào động mạch chủ là
70ml x 75 = 5.250ml tức 5,2 lít. Con số đó gọi là cung lượng tim. T
ất nhiên cùng một
lượng máu bằng thế được tâm thất phải bơm vào động mạch phổi.
Vì tim hoạt động nhiều như vậy, nên lượng oxy cơ tim tiêu thụ cũng rất lớn. Mặc dù chỉ
cân nặng có 250g tức bốn phần nghìn trọng lượng cơ thể, cơ tim được nhận 5% máu, và
được sử dụng 10-12% oxy của toàn thân. Nói cách khác, 1 gam cơ tim "xài" gấp 25 lần
so với 1 gam các phần khác của cơ thể. Nế
u so sánh với các cơ quan vẫn được coi là
"quan trọng" khác thì trong 1 phút 100g gan chỉ tiêu thụ có 2ml oxy; 100g não tiêu thụ
3,3ml oxy; 100g thận 6ml oxy, còn 100g tim 9,7ml oxy.


14
1.1.2 Những bệnh liên quan đến việc thay van tim
Hở hai lá
Hở van hai lá ít gặp hơn hẹp nhiều. Khi van bị hở không đóng kín, trong pha II là lúc tâm

thất trái co bóp mạch, một phần máu đỏ chứa trong đó bị đẩy ngược chiều lên tâm nhĩ
trái. Tất nhiên phần lớn máu vẫn được đẩy xuôi chiều vào động mạch chủ, nhưng vì máu
phải đi cả hai phía nên tâm thất trái bắt buộc phải làm việc quá sức. Một mặt, máu đi
nuôi cơ thể giảm đ
i vì một số “bị” phụt ngược trở lại tâm nhĩ trái, mặt khác tâm nhĩ trái
bị ứ máu nên không còn khả năng nhận thêm máu từ phổi về, gây ứ máu ở phổi. Những
rối loạn đó làm tim bị suy.
Người ta có thể phẫu thuật bệnh này, bằng cách làm hẹp lỗ van hai lá cho bớt hở. Những
trường hợp nặng, có thể phải thay van.
Hở van chủ
Trong bệnh này, van chủ đóng không kín
ở pha III và I (tức là tâm trương), cho nên một
số máu từ động mạch chủ, ngược trở lại tâm thất trái. Do đó, máu đi nuôi cơ thể bị thiếu
đi, trong khi tâm thất trái bị quá tải và yếu dần, suy tim xuất hiện.
Để chữa bệnh này, chỉ có cách thay van.
Hẹp van chủ
Van chủ hẹp, nên máu vào động mạch chủ khó khăn không đủ đi nuôi cơ thể. Trong khi
đó, tâm thất trái phải tốn nhiều công sức h
ơn, mới đẩy được máu qua chỗ hẹp. Lâu dần,
tim cũng suy.
Cách chữa cũng phải dùng phẫu thuật thay van.
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Nếu động mạch vành không tắc hẳn như trong nhồi máu cơ tim, mà chỉ bị hẹp thôi, thì cơ
tim không có vùng nào bị hoại tử, mà chỉ có những vùng bị thiếu oxy tương đối. Đó là
trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim, còn gọi là suy vành.
Tuy nhiên, nếu
động mạch vành hẹp ít, tiết diện giảm 40-50% so với bình thường không
gây ra vấn đề gì. Chỉ khi nào hẹp nhiều, 70% trở lên, người bệnh mới bị những cơn đau
thắt ngực; và một thời gian dài sau đó mới có thể bị suy tim. Cũng có bệnh nhân động
mạch vành bị hẹp, không đau ngực bao giờ, nhưng cũng bị suy tim, vì nhiều cùng cơ tim

không được nhận đủ oxy.
Trước kia, các bác sĩ
đều đã nhận xét rằng suy tim do bệnh động mạch vành ở nước ta rất
hiếm. Nhưng một nghiên cứu gần đây (Hoàng Minh Hiền, 2000) cho thấy ở Bệnh viện
Hữu Nghị, khảo sát 98 trường hợp suy tim, thì có 31 là do bệnh động mạch vành
(31,6%), nhiều hơn cả suy tim do bệnh van, chỉ có 27 tức 27,6%.

15
Về cách xử trí thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tim xin xem thêm cuốn "Đau thắt
ngực và nhồi máu cơ tim" (Vũ Đình Hải và Hà Bá Miễn. Nhà xuất bản y học, 1996).

1.2 Điều trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh
nhân thay van tim nhân tạo

1.2.1 Kiến thức chung

Các tổn thương van tim do thấp, với hậu quả và biến chứng của nó là yếu tố thuận lợi
hình thành huyết khối. Huyết khối tạo thành trong tim thương gặp ở các bệnh nhân bị hẹp
van hai lá do thấp tim (Bruce F.Waller)[6,7]. Huyết khối thươngcó ở tâm nhĩ trái (và tiểu
nhĩ trái), tuy nhiên huyết khối cũng có thể tìm thấy ở nhĩ phải và hiếm hơn là các buồng
tâm thất.
Ngoài những yếu tố bấ
t thương về đông máu và chức năng tiểu cầu, các chuyển động hỗn
loạn và chậm chạp của dòng máu trong các bệnh van tim cũng thúc đẩy sự tạo thành
huyết khối. Nhiều nghiên cứu cho thấy các tai biến tắc mạch ở những bệnh nhân hẹp van
hai lá có liên quan chặt chẽ với sự hiện diện của huyết khối và âm cuộn trong nhĩ trái. ở
bệnh nhân hẹp hai lá khi bị rung nhĩ kéo dài, thì nguy cơ huy
ết khối tăng gấp hơn 5,5 lần
so với bệnh nhân có nhịp xoang (Goswami K.C và CS)[6,7]. Khi phân tích các số liệu
khác nhau của siêu âm tim ở bệnh nhân hẹp hai lá, một số tác giả thấy rằng:

- Nếu kích thước nhĩ trái chiều dọc ≥ 55mm thì nguy cơ huyết khối tăng 10 lần.
- Nếu diện tích nhĩ trái ≥ 30cm2 thì nguy cơ huyết khối tăng 3,38 lần.
- Ngoài ra nếu vận tốc sóng tiểu nhĩ giảm ≤ 20cm/s sẽ
là yếu tố gia tăng nguy cơ huyết
khối (Esteban G. và CS).
Các bệnh nhân bị hẹp hai lá, rung nhĩ khi có các cục máu đông được tạo thành ở nội mạc
nhĩ trái (và tiểu nhĩ trái), do tim hoạt động co bóp liên tục đẩy chúng vào hệ tuần hoàn và
gây nghẽn mạch (James F.Toole, Ancel N.Waller)[6,7]. ở những bệnh nhân này khi được
điều trị chuyển nhịp (sốc điện phá rung), sẽ có nguy cơ nghẽn mạch cao. Nghẽn mạch có
thể xả
y ra với các cơ quan khác nhau như: não (gây tai biến mạch máu não), thận (nhồi
máu thận), mạc treo (nhồi máu mạc treo)
Các bệnh nhân bị bệnh tim do thấp khi có suy tim nặng hoặc phải nằm bất động lâu sau
phẫu thuật, sinh đẻ cũng dễ bị các tai biến huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi
Ngày nay các bệnh nhân bị các bệnh van tim do thấp để được điều trị thay van nhân tạo
khá nhiều. Tuy nhiên họ lại có nguy cơ
bị huyết khối cao nếu không được điều trị dự
phòng tốt.

16
Có hai nhóm van tim nhân tạo đang được sử dụng hiện nay là: van cơ học và van sinh
học.
Van cơ học: được cấu tạo bởi kim loại, chất dẻo, vải ví dụ như:
+ Van lồng-bi (Starr-Edwards).
+ Van đĩa lật (Bjork - Shiley).
+ Van hai cánh (Saint Jude).
Đặc điểm của loại van này là bền vững (tuổi thọ của van dài), nhưng lại dễ tạo huyết
khối, vì vậy những bệnh nhân được thay ghép b
ằng các van này phải được điều trị chống
đông suốt đời.

- Van sinh học: được xử lý từ các mô của động vật như: người, bò , lợn
Ví dụ:
+ Van nguồn gốc từ lợn: Hancock và Carpentier-Edwards, Mosaic.
+ Van được làm từ màng tim bò: Ionescu.
Đặc điểm của loại van này là bị thoái hoá sau khoảng 10 năm. Tuy nhiên những bệnh
nhân được ghép van sinh học không phải điều trị chống đông lâu dài, thông th
ường chỉ
dùng chống đông trong 3 tháng sau khi thay van.
Một số thuốc chống đông và cách sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh van tim do
thấp
Trong bệnh van tim do thấp, các thuốc chống đông đ được sử dụng để điều trị dự
phòng không cho tạo thành huyết khối và/ hoặc hạn chế không cho huyết khối đ hình
thành phát triển thêm.
Các thuốc chống đông đang được dùng phổ biến hiệ
n nay là:
- Các thuốc kháng Vitamin K được dùng điều trị dự phòng huyết khối nghẽn mạch lâu
dài.
- Các Heparin dùng điều trị dự phòng với thời gian ngắn.

Các thuốc kháng Vitamin K
Có hai nhóm kháng Vitamine K đang lưu hành:
* Các dẫn xuất Coumarin

17
+ Acenocoumarol (Sintrom)
+ Ethyl bicoumacetat (Tromexane)
+ Warfarin (Coumadin)
+ Tioclomarol (Apegmone)
* Các dẫn xuất Indan-dion:
+ Phenyl-indan-dion (Pindione)

+ Fluorophenyl-indan-dion (Previscan)
Cơ chế tác dụng
Các chất kháng Vitamin K ức chế sự tổng hợp (ở gan) các yếu tố đông máu phụ thuộc
Vitamin K. Các yếu tố đ là:
- Yếu tố II (Prothrombin)
- Yếu tố VII (Proconvertin)
- Yếu tố IX (Antihemophilie B)
- Yếu tố X (Stuart)
Sau khi dùng các chất kháng Vitamin K một thời gian, nồng độ các yếu tố trên sẽ
giảm trong huyết tương và quá trình đông máu sẽ kéo dài .
Điều này còn phụ thuộc vào liều lượng các hoạt chất được sử dụng và từng bệnh
nhân. Do các thuốc kháng Vitamin K không làm giảm quá trình đông máu ngay, và sau
khi ngừng thuốc thì tác dụng chống đông vẫn còn kéo dài một thời gian, phụ thuộc vào
quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu và thời gian thải trừ của thuốc.
Dược động học
- Thời gian bán huỷ tuỳ thuộc từng thuốc có thể thay đổi t
ừ 2,5 giờ đến 40 giờ.
- Thời gian tác dụng cũng thay đổi, có thể chia thành 3 loại:

Bảng 1.1 Tác dụng của thuốc chống đông

Tác dụng Thuốc (biệt dược) Bắt đầu tác
dụng (giờ)
Thời gian
tác dụng
(giờ)
Thời gian bán
huỷ (giờ)

18

Nhanh,
ngắn
Ethyl bicoumacetal
(Tromexane)
Phenyl-indan-dion
(Pindione)
18-24
18-24
24-48
48-96
2,5
5-10
Trung
bình
Acenocoumarol
(Sintrom)
Fluorophenyl-indan-
dion (Previscan)
24-48

24-48
48-96

48-72
8-9

31
Chậm, dài Warfarin
(Coumadin)
36-72 96-120 35-40

1.2.2 Theo dõi khi sử dụng thuốc
Lâm sàng
- Bệnh nhân cần được theo dõi và xử lý kịp thời các tai biến xảy ra với người đang điều
trị thuốc có thể nhẹ nhưng cũng có thể rất nặng nề. Xuất huyết là biến chứng thường
gặp nhất. Biểu hiện xuất huyết nhẹ như mảng xuất huyết dưới da, chảy máu chân
răng, chảy máu cam. Các tai biến nặng nề có thể x
ảy ra như: xuất huyết não, màng
não, xuất huyết nhãn cầu, xuất huyết tiêu hoá, quanh thận, thường thận, khớp, cơ
- Các biểu hiện lâm sàng khác hiếm gặp hơn: có thể mẩn đỏ dưới da, sốt, tiêu chảy, suy
thận, suy gan, suy tuỷ
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm đnh giá tác dụng của thuốc để điều chỉnh liều điều trị, ngừng
thuốc hoặc dự phòng các tai biến
* Th
ời gian Quick
Khảo sát các yếu tố II, VII, X và V.
So với chứng, cần giữ ở mức 2-2,5 lần.
Tỷ giá Prothrombin cần duy trì ở mức 25-35%

19
* INR (International Normalized Ratio)
Cho phép chuẩn hoá và loại bỏ các khác biệt do các mẫu thuốc thử khác nhau, ở các
phòng xét nghiệm khác nhau.
Thời gian Quick của bệnh nhân
INR= ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ISI
Thời gian Quick của chứng
ISI (International Sensitivity Index) là chỉ số đo nhạy cảm đã được quốc tế hoá. ISI
theo quy định bằng 1 đối với các mẫu Thromboplastin chuẩn hoá theo quy ước quốc tế
[6].

INR cho phép theo dõi điều trị chống đông tốt.
Trong bệnh tim do thấp - khi điề
u trị chống đông cần điều chỉnh:
INR từ 2-3 đối với các bệnh nhân:
+ Hở hai lá có rung nhĩ (mạn tính hoặc kịch phát) hoặc hẹp hai lá sau điều trị chống
đng 1 năm.
+ Nhịp xoang với tâm nhĩ trái lớn (>55mm trên siêu âm M.Mode).
+ Hiện tại có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nặng.
INR từ 3-4,5 đối với các bệnh nhân:
+ Hẹp hai lá có rung nhĩ
(mạn tính hoặc kịch phát) trong năm đ?u tiên điều trị chống
đng.
+ Có tiền sử nghẽn mạch hệ thống.
+ Van tim nhân tạo.
* Ngoài các xét nghiệm trên, các xét nghiệm khác hiện nay ít sử dụng:
- Thử nghiệm Owren (Thrombotest) để thăm dò các yếu tố đng máu.
- Thời gian Prothrombin .


20
Chỉ định điều trị và chống chỉ đành
Chỉ định
- Phòng ngừa nghẽn mạch do huyết khối.
- Các bệnh van tim do thấp: hẹp hai lá, hẹp hở hai lá.
- Rối loạn nhịp nhĩ.
- Chuẩn bị điều trị rung nhĩ bằng sốc điện.
- Van tim nhân tạo.
Chống chỉ định
- Rối loạn
đường máu.

- Bị bệnh nguy cơ chảy máu, mới phẫu thuật, chấn thương, loét đường tiêu hoá tiến
triển, u mạch, phình mạch, phồng tách động mạch, viêm màng ngoài tim.
- Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát được.
- Tai biến mạch não, chảy máu não mới.
- Suy gan nặng.
Thận trọng đối với phụ nữ có thai, cho con bú, người già, suy thận.
Trong trường hợp dùng quá liều kháng Vitamin K có thể tiêm tĩnh mạch ch
ậm 10mg
Vitamin K, tiêm lặp lại nếu cần thiết.
Liều lượng và cách dùng
Cần chú ý:
- Liều điều trị rất khác nhau cho từng người, thậm chí cả từng thời điểm trên một
người.
- Ở những người tổn thường thận làm ứ đọng các chất kháng Vitamin K.
- Khi ăn thức ăn nhiều Vitamin K thì sẽ giảm tác dụng của thuốc kháng Vitamin K.
- Khi ngừng
điều trị phải giảm liều dần để tránh nguy cơ tăng đông ngược (Rebound).
- Theo dõi xét nghiệm thường kỳ để điều chỉnh liều lư?ng thuốc là rất cần thiết để đảm
bảo hiệu lực điều trị và tránh tai biến.




21
Chương 2: Xác định các yếu tố liên
quan và các kiến thức chuyên gia trong
điều trị thuốc chống đông đường uống.

2.1 Các yếu tố liên quan đến điều trị thuốc chống
đông đường uống

2.1.1 Vấn đề điều trị sau mổ

Đối với hầu hết các bệnh tim, thì không có khái niệm khỏi bệnh hoàn toàn sau phẫu
thuật theo đúng nghĩa đen của nó, danh từ điều trị triệt để chỉ mang ý nghĩa tương
đối, do đó việc đánh giá kết quả và theo dõi định kì bệnh nhân sau phẫu thuật là một
yêu cầu bắt buộc.
Trong việc theo dõi sau mổ bệnh van tim do thấp, ngoài việc điều trị suy tim, tiêm
phòng thấp, chuyển nhịp tim , thì cầ
n hết sức lưu ý 2 vấn đề sau:
+ Khám định kì về lâm sàng, cân lâm sàng để theo dõi tình trạng các van tim và
phát hiện kịp thời các biến chứng để xử lý. Siêu âm tim đóng một vai trò rất quan
trọng trong lĩnh vực này; tuy nhiên, yêu cầu về các thông số siêu âm ở đây thường
đơn giản hơn so với trước mổ, chủ yếu giống như yêu cầu trong phần chẩn đoán
bệnh và mức độ bệnh, ví dụ như
độ hẹp hở van tồn lưu, độ chênh áp lực qua các
van, kích thước và chức năng các buồng tim, áp lực động mạch phổi, đặc biệt lưu ý
tình trạng của các van nhân tạo, huyết khối trong nhĩ và tiểu nhĩ trái.
+ Theo dõi định kì về đông máu và liều lượng thuốc chống đông, nhất là ở những
bệnh nhân mang van nhân tạo. Có 2 thông số về đông máu bắt buộc phải theo dõi
là: PT (Prothrombin Time) và INR (International Normalized Ratio). Thông thường
đối vớ
i bệnh nhân thay van thì duy trì PT ≈ 25 - 35 %, và INR ≈ 2,5 - 3,5 (với van
cơ học), 2 - 3 (với van sinh học)
Thuốc chống đông thường dùng là Sintrom viên 4 mg (thuốc kháng vitamin K), liều
lượng chỉnh theo kết quả PT và INR. Thường sau mổ chúng tôi cho liều khởi đầu là
2mg / 24 giờ, làm xét nghiệm đông máu hàng ngày để dò tìm liều thích hợp với hiện
trạng của bệnh nhân.

22

Trờn nguyờn tc, sau giai on hu phu, xột nghim ụng mỏu cn lm nh kỡ 1 -
2 thỏng mt ln trong 1 - 2 nm u chnh liu thuc chng ụng thớch hp nht
vi ngi bnh. Nhng nm tip theo cú th xột nghim v chnh thuc nh kỡ 3
thỏng mt ln. Nhng qua thc t theo dừi sỏt mt nhúm bnh nhõn thay van ti
Bnh vin Vit c, chỳng tụi thy ni bt lờn mt s
im rt quan trng sau:
- Cỏc thụng s v ụng mỏu (PT, INR) thay i thng xuyờn hng tun, ph thuc
nhiu vo s thay i thi tit (ụng - hố), ch n (ung ru, liờn hoan, i cụng
tỏc ), nhp sinh hot, tỡnh trng suy tim v chc nng gan ca ngi bnh, khong
thi gian sau m ; tc l liu lng thuc chng ụng cng phi thay i theo hng
tun.
- Mt s
bnh nhõn cha hiu ht mc cn thit v nguy him ca vic theo dừi
v iu tr ụng mỏu, nờn ó t ý thay i liu lng v thi gian kim tra nh kỡ.
- Nhiu bnh nhõn xa, iu kin i li khú khn, nờn khụng th v H ni kim tra
ụng mỏu thng xuyờn c.
- Hu ht ngi bnh cha c giỏo dc v ch
sinh hot, n ung, lao ng
sau khi m thay van nhõn to
Nhng khim khuyt ú ó li nhng hu qu khụng nh, liờn quan n tớnh
mng ca nhiu ngi bnh. gii quyt nhng vn ny, cn cú thi gian
tỡm hiu v lm cỏc nghiờn cu c th; tuy nhiờn theo chỳng tụi, khc phc trong
giai on trc mt, cú th ra vi gii phỏp tỡnh hung nh
sau:
+ Tng cng cỏc bin phỏp tuyờn truyn gii thớch cho bnh nhõn hiu c tm
quan trng sng cũn ca vic theo dừi v iu tr chng ụng mỏu sau thay van
nhõn to.
+ Tng thi gian kim tra ụng mỏu nh kỡ cho bnh nhõn: 2 tun mt ln cho 3
thỏng u sau m, 1 thỏng mt ln cho nhng thỏng tip theo trong 1 - 2 nm u.
+ Khuyn cỏo cỏc bnh nhõn sau thay van nờn duy trỡ mt ch sinh hot, n ung

tu theo i
u kin ca h, song phi m bo tớnh n nh.

2.1.2 Ch n ung v cỏc loi thc phm cha Vitamin K

*Tại sao bệnh nhân lại phải quan tâm đến chế độ ăn uống?
Bởi vì trong một số thức ăn có chứa vitaminK, một yếu tố làm đông máu và bạn
cũng nên tránh dùng một số loại chè thảo dợc.
*Tại sao hàng ngày bệnh nhân lại nên ăn một chế độ ăn giống nhau?
Bởi vì khi bệnh nhân ăn một số lợng lớn vitaminK sẽ ảnh hởng tới tác dụng của
thuốc chống đông. Vì vậy để không ảnh hởng tới tác dụng của thuốc bệnh nhân

23
nên giữ nguyên chế độ ăn của mình thì lợng vitamin K sẽ không thay đổi. Khi
bệnh nhân ốm, muốn thay đổi chế độ ăn nên báo cho Bác sĩ biết.
* Bệnh nhân có nên tránh không nên ăn các thức ăn có chứa nhiều vitaminK
không?
Điều này không cần thiết. Bệnh nhân hãy giữ nguyên chế độ ăn của mình bởi vì một
số thức ăn rất quan trọng đối với con ngời nh lá cây, rau xanh, một số loại đâụ và
đậu Hà Lan.
* Khi nấu, bảo quản lạnh, chiên, rán có làm thay đổi hàm lợng Vitamin K
trong thức ăn không?
Có rất ít thông tin nói về sự hởng của các cách chế biến lên hàm lợng Vitamin K
ttrong thức ăn. Ngời ta cũng chỉ ra rằng sự thay đổi hàm lợng Vitamin K trớc và
sau khi chế biến là không thay đổi.
* Bệnh nhân cần bao nhiêu hàm lợng Vitamin K trong thức ăn?
ở các trang sau sẽ có một bảng liệt kê tất cả các loại thức ăn mà nó chứa nhiều, ít
hay trung bình Vitamin K.

Bng 2.1 Lit kờ tt c cỏc loi thc n cú cha Vitamin K

(Trong đó mức độ hàm lợng đợc mô tả là L=thấp, M=trung bình, H=cao)
Đồ uống
Số lợng Hàm lợng
Cà phê 10 tách L
Cola 3
1/2
L
Nớc hoa quả 3
1/2
L
Sữa 3
1/2
L
Trà đen 3
1/2
L
Ngũ cốc và các sản phẩm ngũ cốc
Bánh mì hỗn hợp 4 lát L
Ngũ cốc hỗn hợp 3
1/2
L
Bột mì hỗn hợp 1 chén L
Bột yến mạch ăn liền 1 chén L
Gạo trắng 1/2 chén L
Mì ống khô 3
1/2
L
Các sản phẩm bơ
Bơ 6 L
Phó mát 3

1/2
L
Kem chua 8 L
Sữa chua 3
1/2
L

24
Trứng 2 quả to L
Dầu- mỡ
Bơ thực vật 7 M
Xốt madone 7 H
Dầu đậu lành

7 H
Dầu ô liu 7 M
Dầu ngô 7 L
Hoa quả
Táo 1 quả vừa L
Chuối 1 quả vừa L
Quả việt quất 2/3 chén L
Da đỏ 2/3 chén L
Nho quả 1/2 chén L
Nho 1 chén L
Chanh 2 quả L
Cam 1 quả L
Đào 1 quả vừa L
Cá thịt
Bào ng 3
1/2

aoxơ L
Thịt bò 3
1/2
aoxơ L
Thịt gà 3
1/2
aoxơ L
Cá thu 3
1/2
aoxơ L
Thịt lợn 3
1/2
aoxơ L
Cá ngừ 3
1/2
aoxơ L
Thịt gà tây 3
1/2
aoxơ L
Rau
Măng tây 7 M
Lê tàu 1 quả nhỏ M
Cây bông cải xanh ăn sống
và nấu chín
1/2 chén H
Cải Bruxen 5 cây H
Cải bắp ăn sống 1
1/2
chén H
Cải bắp đỏ 1

1/2
chén H
Carrot 2/3 chén H
Cần tây 2
1/2
cây M
Sup lơ 1 chén L

25
Cần tây 1/2 cây L
Da chuột gọt vỏ 1 chén L
Da chuột ăn sống 1 chén H
Cà tím 1
1/4
chén L
Rau diếp 1
3/4
chén H
Hành lá 2/3 chén H
Cải xoăn 3/4 chén H
Nấm 1
1/2
chén L
Rau mù tạc 1
1/2
chén

H
Tỏi 2/3 chén L
Rau mùi tây 1

1/2
chén H
Cây đậu 2/3 chén M
Hạt tiêu 1 chén L
Khoai tây 1 củ L
Bí ngô 1/2 chén L
Rau bina 1
1/2
chén H
Cà chua 1 quả L
Rau củ cải 1
1/2
chén H
Cải xoong 3 chén H
Các loại thực phẩm khác
Đậu 1 chén M
Mật ong 1 chén L
Bơ đậu phộng 6 L
Da chua 1 L
Da cải bắp 1 chén M
Đậu tơng 1/2 chén M