Thực trạng công tác chăm sóc dự phòng loét do tỳ đè ở người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại khoa tim mạch bệnh viện kiến an từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN VĂN BỈNH

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC DỰ PHỊNG LT
DO TỲ ĐÈ Ở NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH NÃO ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN KIẾN AN - HẢI PHÒNG
TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN VĂN BỈNH

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC DỰ PHỊNG LT
DO TỲ ĐÈ Ở NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH NÃO ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN KIẾN AN - HẢI PHÒNG
TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2021

Chuyên ngành: Nội người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Giảng viên hướng dẫn: Thạc sỹ Hoàng Thị Minh Thái

NAM ĐỊNH - 2021

i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều
kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới cơ Hồng Thị
Minh Thái - Là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tơi trong q trình thực
hiện chun đề tốt nghiệp này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều
dưỡng Bệnh viện Kiến An đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã ln
giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện chun đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn
chỉnh nhất. Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy
được. Tơi rất mong được sự đóng góp của q thầy cơ và các bạn trong lớp,
đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn.
Xin chân thành cảm ơn!
Hải Phòng, tháng 7 năm 2021
Học viên

Nguyễn Văn Bỉnh


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung
trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được cơng bố
trong bất cứ một cơng trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện

dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người làm báo cáo

Nguyễn Văn Bỉnh


iii
DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT

ĐD

Điều dưỡng

NB

Người bệnh

TBMMN

Tai biến mạch máu não


iv

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Đặc điểm tuổi của người bệnh TBMMN………………………....18
Bảng 2.2. Tỉ lệ thể trạng người bệnh tính theo chỉ số BMI……………….....20
Bảng 2.3. Đặc điểm loét ép của người bệnh tai biến mạch máu não..………20

Bảng 2.4. Thực hành chăm sóc xoay trở NB và thay vải trải giường…….....21
Bảng 2.5. Thực hành vệ sinh da hàng ngày……………………………….....21
Bảng 2.7. Thực hành Massage vùng da bị tỳ dè tập vận động……………....22
Bảng 2.8. Thực hành di chuyển và xoay trở những NB bất động một cách cẩn
thận để ngăn ngừa tổn thương cho da………………………………………..22
Bảng 2.9. Thực hành cung cấp chế độ dinh dưỡng cho NB……………..…..22
Bảng 2.10. Thực hành phòng ngừa, điều trị các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể
NB……………………………………………………………….…………..23
Bảng 2.11. Thực hành chăm sóc, điều trị vết loét ở vùng tỳ đè của NB….…23


v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.1. Các vị trí thường xảy ra loét tỳ đè………………………..………...4
Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của loét………………………………..….9
Biểu đồ 2.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu……………….....19
Biểu đồ 2.2. Các bệnh lý kèm theo………………………………………..…19


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN ......................................................................................... ……i
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT .................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................ 3
1.1. Đại cương về loét do tỳ đè ............................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa loét tỳ đè................................................................... 3
1.1.2. Bệnh sinh loét ............................................................................. 3
1.1.3. Loét tỳ đè thường xảy ra ở những vị trí nào? .............................. 3
1.1.4. Nguyên nhân gây loét tỳ đè ......................................................... 5
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ làm phát triển tình trạng loét tỳ đè ............... 6
1.1.6. Các giai đoạn phát triển của loét ................................................ 7
1.1.7. Điều trị lt do tì đè .................................................................... 9
1.1.8. Vai trị của điều dưỡng trong cơng tác dự phịng lt tỳ đè ở
người bệnh tai biến mạch máu não ............................................................... 10
1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................ 12
1.2.1. Nhận định[1] ............................................................................ 12
1.2.2. Kế hoạch chăm sóc và can thiệp điều dưỡng ............................ 13
1.2.3. Một số nghiên cứu về vấn đề chăm sóc phòng ngừa loét tỳ đè: . 14
Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN CHĂM SĨC PHỊNG NGỪA LT TỲ
ĐÈ CHO NGƯỜI BỆNH ............................... Error! Bookmark not defined.
2.1. Giới thiệu về bệnh viện Kiến An và khoa Tim Mạch bệnh viện
Kiến An........................................................................................................ 17
2.1.1. Giới thiệu về bệnh viện Kiến An ................................................ 17
2.1.2. Giới thiệu sơ lược về khoa Tim Mạch bệnh viện Kiến An .......... 18


2.2. Thực trạng cơng tác chăm sóc dự phịng lt do tỳ đè ở người bệnh
tai biến mạch máu não điều trị tại khoa Tim Mạch bệnh viện Kiến An từ
tháng 3 đến tháng 6 năm 2021. ..................................................................... 18
2.3. Kết quả nghiên cứu.........................................................................19
2.3.1. Đặc điểm chung người bệnh TBMMNError!

Bookmark

not

defined.
2.3.2. Đặc điểm loét ép của NB TBMMN..............................................21
2.3.3. Thực hành của điều dưỡng về chăm sóc dự phịng lt tỳ đè cho
NB....................................................................................................................21
Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................... 24
3.1. Đặc điểm của NB tai biến mạch máu não trong nghiên cứu ......... 24
3.2. Thực hành về chăm sóc loét tỳ đè ở người bệnh TBMMN trong
nghiên cứu.................................................................................................... 24
3.3. Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc loét tỳ đè của điều
dưỡng cho người bệnh tại khoa Tim Mạch ................................................... 27
KẾT LUẬN.................................................................................................. 30
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ................................................................................ 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét tỳ đè là một vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến người bệnh cả
về thể chất và tinh thần. Đây là hậu quả của sự đè ép liên tục, kéo dài lên phần
mô mềm giữa xương với bề mặt bên ngoài cơ thể gây thiếu máu ni tổ chức
và chết tế bào. Lt tì đè là biến chứng nghiêm trọng, thường xảy ra ở những
người bệnh liệt, vận động kém, thời gian bị liệt lâu, kém độc lập chức năng,
dinh dưỡng kém. Tỷ lệ người bệnh bị loét tại các nước Châu Âu thay đổi từ
8,3% đến 25,1% [11]; trong khi đó tỷ lệ này tại các nước châu Á cao hơn,
biến đổi từ 2,1% đến 31,3% [12].
Các bằng chứng khoa học đã cho thấy có 6 yếu tố nguy cơ chính gây ra

lt trên người bệnh gồm: khả năng cảm giác, độ ẩm da, vận động, khả năng
xoay trở, dinh dưỡng, mức độ cọ sát. Các biện pháp dự phòng loét cũng đã
được đề cập như: giảm sự tỳ đè; mát xa vùng da bị tỳ đè nhiều; giữ cho da
luôn khô và sạch; không làm tổn thương da; đảm bảo dinh dưỡng đầy
đủ;…[1],[8].
Loét do tỳ đè không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe thể chất, sức
khỏe tinh thần cho người bệnh mà cịn kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi
phí chăm sóc y tế, tạo ra gánh nặng bệnh cho cả gia đình và xã hội [6].
Nghiên cứu của Fife C, Otto G và cộng sự trên các bệnh nhân tại một đơn vị
hồi sức thần kinh cho kết quả có 12,4% bệnh nhân xuất hiện ít nhất một vị trí
lt sau số ngày trung bình là 6,4 ngày [13]. Một thơng kê tại Mỹ đã chỉ ra
rằng chi phí hằng năm khi điều trị loét tỳ đè nội trú là khoảng 2,2 đến 3,6 tỷ
đô la Mỹ [8]. Theo Brem và Lyder, hàng năm ước tính có khoảng 60.000 ca
tử vong có liên quan đến loét tỳ đè xảy ra ở Mỹ [9]. Trong Theo Cẩm Bá
Thức và cộng sự nghiên cứu năm 2008 đến 2011 loét có liên quan chặt chẽ
với mức độ liệt, 57,9% người bệnh loét độ IV đều liệt nặng (ASIA A và B),
những người bệnh liệt nhẹ (ASIA C và D) đều không loét hoặc chỉ loét nhẹ
[2].


2
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc người bệnh nhưng việc
phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè vẫn là vấn đề thách thức với cán bộ chăm
sóc, điều trị; Các cơng trình cứu khoa học cũng đã chỉ ra rằng khối lượng
công việc của điều dưỡng Hồi sức cấp cứu tăng lên 50% khi có loét tỳ đè xuất
hiện [10].
Bệnh viện Kiến An là một trong những bệnh viện hạng I của thành phố
Hải Phòng, trong đó khoa Tim Mạch chịu trách nhiệm điều trị và chăm sóc
người bệnh TBMMN, những người phải đối diện với nguy cơ về loét ép do tỳ
đè cao. Số lượng người bệnh bị loét nằm điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh

viện Kiến An Hải Phòng trong 6 tháng đầu năm 2021 khoảng 19 người bệnh
trên 329 người bệnh được chẩn đốn TBMMN vào viện. Hiện tại, cơng tác
chăm sóc và dự phòng loét của khoa còn nhiều tồn tại, số lượng người bệnh bị
loét vẫn còn cao. Xuất phát từ thực tế trên, tôi thực hiện chuyên đề “Thực
trạng cơng tác chăm sóc dự phịng lt do tỳ đè ở người bệnh tai biến mạch
máu não điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh viện Kiến An từ tháng 3 đến
tháng 6 năm 2021” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc loét do tỳ đè của điều dưỡng ở người
bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại khoa Tim Mạch bệnh viến Kiến An từ
tháng 3 đến tháng 6 năm 2021.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc loét do tỳ đè
của điều dưỡng ở người bệnh tai biến mạch máu não tại khoa Tim Mạch vệnh
viện Kiến An từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2021.


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Đại cương về loét do tỳ đè
1.1.1. Định nghĩa loét tỳ đè
Loét tỳ đè là một vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến người bệnh cả
về thể chất và tinh thần. Đây là hậu quả của quá trình kéo dài sự tỳ nén lên
phần mô mềm giữa xương với bề mặt bên ngồi cơ thể gây thiếu máu ni tổ
chức và chết tế bào. Kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc y tế,
làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và thậm trí tử vong là những
hệ quả tất yếu của loét tỳ đè [4].
1.1.2. Bệnh sinh loét
Loét khởi đầu có áp lực đủ lớn tỳ đè vào vùng da sát xương, áp lực lớn
áp lực mao mạch bình thường (32 mmHg) gây rối loạn chuyển hóa, viêm
nhiễm hoại tử tế bào. Q trình lúc đầu tự bù trừ giãn mạch chủ động tăng

cường tưới máu chỗ tổn thương bù xảy đến lực tỳ đè lên đến 70mmHg kéo
dài gây lưu lượng máu mao mạch đến da, mô da bị trở ngại. Những vết loét
ban đầu do lưu lượng máu giảm, việc cung cấp chất dinh dưỡng oxy cho da
mô bị suy yếu. các tế bào bị chết, phân hủy hình thành vết loét. Vết loét bề
mặt, lớp biểu bì hay lớp lớp bì, sâu là lớp mô da. Chúng phân loại dựa theo
giai đoạn phát triển [3].
1.1.3. Loét tỳ đè thường xảy ra ở những vị trí nào?
* Những người bệnh phải nằm bất động tại giường, thời gian xuất hiện
loét tỳ đè khoảng từ 1 đến 4 ngày, sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 16 ngày [6].
* Loét tì đè thường phát triển phổ biến vùng da bị đè, nơi mà trọng
lượng cơ thể phân phối vùng nhỏ chêm lót khơng đầy đủ. Tùy theo tư thế
người bệnh nằm hay ngồi mà có vị trí đè khác nhau [3].
+ Trường hợp bệnh nhân nằm ngửa:
Nếu bệnh nhân nằm ngửa kéo dài mà không được chăm sóc chống lt
chu đáo thì các vị trí sau đây dễ bị loét ép:


4
-

Vùng xương cùng dễ bị loét ép sớm nhất.

-

Vùng chẩm.

-

Vùng xương bả vai.

-

Khuỷu tay.

-

Hai gai chậu sau trên.

-

Gót chân.

-

Dưới mơng.

+ Trường hợp bệnh nhân nằm nghiêng
Nếu bệnh nhân nằm nghiêng kéo dài thì các vị trí thường bị lt ép là:
(Hình 1.1)
- Mắt cá chân ngồi, vai, một bên ngồi lồng ngực.
-

Phía ngồi đầu gối chân bên này và mặt trong đầu gối chân bên kia.

-

Vùng mấu chuyển lớn xương đùi.

+ Trường hợp bệnh nhân nằm sấp
Nếu bệnh nhân bị một bệnh lý nào đó khơng nằm ngửa được mà phải

nằm sấp dài ngày, (ví dụ: bệnh nhân bị bỏng ở vùng lưng) vùng dễ bị loét ép
là: (Hình 1.1).
-

Vùng xương ức.

-

Vùng xương sườn.

-

Đầu gối (xương bánh chè).

- Mu chân.

Hình 1.1. Các vị trí thường xảy ra loét tỳ đè


5
1.1.4. Nguyên nhân gây loét tỳ đè
Theo tài liệu của Liên chi hội điều trị vết thương tại thành phố Hồ Chí
Minh:
Nguyên nhân của hiện tượng này là do thiếu máu trong quá trình tì đè
kéo dài ở những bệnh nhân bị bất động do các nguyên nhân khác nhau: tổn
thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não…. Mặc dù có nhiều
tiến bộ trong việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao, nhưng điều trị loét do
tì đè vẫn là vấn đề thách thức đối với y học. Loét điểm tỳ là biến chứng hay
gặp ở những bệnh nhân: Liệt hai chi dưới do viêm nhiễm ở tủy, do tủy bị chèn
ép, u tủy, gãy cột sống cổ, lưng gây liệt tủy... Suy kiệt do nằm lâu vì tai biến

mạch não, gãy cổ xương đùi...
Loét hay ở chỗ bị tỳ đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót,
xương chẩm, sau đầu. Biến chứng lt xuất hiện sớm, nặng lên khá nhanh,
đường kính có thể vài cm đến 20-25cm, sâu tới xương cùng. Đó là giai đoạn
suy kiệt về cơ thể, bi quan về tâm lý ở bệnh nhân, người thân và cả một bộ
phận thầy thuốc.
Nguyên nhân chính là do tỳ đè, thường gặp ở bệnh nhân bị liệt tứ chi
do tổn thương cột sống, suy dinh dưỡng, những người khó có khả năng xoay
trở thay đổi tư thế thường gặp ở BN tai biến mạch máu não, gãy cột sống có
liệt tủy có đủ các triệu chứng hoặc gãy cổ xương đùi ...
- Bị tỳ đè: Các nguyên nhân gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực
mao mạch (32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào. Tổ chức
phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề
ngoài tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn.
- Da bị ẩm: Bệnh nặng, săn sóc khó. Bẩn do nước tiểu, phân.
- Viêm nhiễm. Rối loạn tại chỗ.
- Rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi phối thần kinh, mất trương lực
mạch máu.


6
- Mất cảm giác bảo vệ, khơng cịn nhận biết, mỏi do nằm lâu, tê, lạnh
ẩm ướt.
- Tồn thân ni dưỡng không đủ, tăng nhanh loét ở người già, suy
kiệt, thiếu vitamin.
-Một số yếu tố khác góp phần hình thành thiếu máu tổ chức như: Thay
đổi cảm giác, tiếp xúc với môi trường ẩm ướt, mất khả năng vận động, tổn
thương tổ chức che phủ.
Đầu tiên, hiện tượng giãn mạch xuất hiện ở vùng xung quanh tổn
thương. Hiện tượng này có thể hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân chèn ép, tỳ

đè. Nếu nguyên nhân tỳ đè không bị loại bỏ, tổn thương tổ chức sẽ không hồi
phục, dẫn đến các thương tổn tổ chức tại chỗ ngay phía dưới nơi bị tỳ đè.
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ làm phát triển tình trạng loét tỳ đè
Theo nghiên cứu của Barbara Braden và Nancy Bergstrom (1987) cho
thấy có 6 yếu tố nguy cơ chính là khả năng cảm giác, độ ẩm da, vận động, khả
năng xoay trở, dinh dưỡng, mức độ cọ sát [6].
1.1.5.1. Nhận thức cảm giác
Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần làm tăng
nguy cơ: Tiểu tiện không tự chủ, và thiếu khả năng tự chăm sóc, điều này
càng làm tăng nguy cơ hình thành ổ loét. Bình thường, một người dịch
chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để ngăn ngừa sự tắc nghẽn của
mao mạch do áp lực bị tăng. Mọi người đều bị tê hay cảm giác bị châm chích
ở một vùng mà lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tỳ. Tuy nhiên, những người
mà không có cảm giác, sự đè nén bị tăng, hay khơng thể tự xoay trở (người
bệnh liệt nửa người hay hôn mê) có nguy cơ cao dẫn đến loét do tỳ đè.
1.1.5.2. Độ ẩm da
Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tổn thương. Da sẽ trở nên mềm khi
được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da với tổn thương và sự
nhiễm trùng. Da tiếp xúc liên tục với sự ẩm ướt sẽ dễ bị tổn thương. Sự tiêu,
tiểu khơng tự chủ có thể làm người bệnh nằm trên nước tiểu hay phân. Sự toát


7
mồ hôi hay thiếu sự khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt trong các nếp gấp da, có
thể tăng sự ẩm ướt và làm tăng sự phát triển của vi nấm.
1.1.5.3. Vận động
Khi người bệnh không tự vận động được, tức là người bệnh phải nằm
tại giường, các phần cơ thể bị tỳ đè sẽ hạn chế lưu thông máu. Nếu không
được thay đổi tư thế thường xuyên các phần cơ thể đó khơng được ni
dưỡng rất dễ dẫn đến cùng ổ loét.

1.1.5.4. Khả năng xoay trở
Khi người bệnh bị lơ mơ, hôn mê, hay sử dụng các loại thuốc làm thay
đổi quá trình nhận thức bình thường, họ khơng thể tự xoay trở. Do vậy, cần
phải được phịng ngừa loét.
1.1.5.5. Dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm làm tăng nguy cơ tiến triển của ổ
loét do tỳ đè. ở những người bệnh mà tình trạng dinh dưỡng bị suy yếu, và
các mao mạch trở nên dễ vỡ và khi chúng vỡ thì lưu lượng máu đến da có thể
bị suy giảm. Những người bệnh bị suy dinh dưỡng protein huyết tương bị
giảm, và chức năng miễn dịch cũng bị giảm. Việc mất mô và khối cơ dưới da
có thể tác động đến lớp bảo vệ giữa da và xương, làm tăng nguy cơ hình thành
vết loét.
1.1.5.6. Mức độ cọ xát
Sự cọ xát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau. Khi da cọ xát
vào một bề mặt cứng, như một cái giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy
xước nhỏ, làm tăng khả năng hình thành lt. Sự bơi trơn da và sự chăm sóc
đầy đủ khi nâng đỡ, di chuyển và giữ khơ ráo da cho người bệnh có thể làm
giới hạn tác nhân gây cọ xát.
1.1.6. Các giai đoạn phát triển của loét
- Da, cơ bị tỳ → giảm lượng máu đến ni → tế bào hoạt động trong
tình trạng yếm khí → hoại tử mơ → lt


8
- Các giai đoạn của loét: Có 4 giai đoạn theo Hội đồng cố vấn loét tỳ
đè quốc gia (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP 1989) :
1.1.6.1. Giai đoạn 1: Tổn thương lớp thượng bì, lớp bì.
. Da khơng bị mất
. Màu đỏ nhạt
. Cứng và ấm hoặc lạnh hơn so với da xung quanh

. Cảm giác đau
1.1.6.2. Giai đoạn 2: Tổn thương lớp thượng bì, lớp bì, lớp dưới da
. Mất lớp da và một phần của lớp dưới da
. Đáy vết loét nông, khô, màu hồng hoặc đỏ
. Chưa có mơ hoại tử
1.1.6.3. Giai đoạn 3: Tổn thương lớp thượng bì, lớp bì, lớp dưới da, lớp
mỡ
. Đáy ổ lt có ít mơ hoại tử màu vàng
. Phần lớp mỡ cịn tốt
Mất hồn tồn phần da che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ ra.
Trong 3-5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức có màu đỏ xám
xung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét màu xám vàng ngay vùng trung
tâm tổn thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề lan rộng xung quanh
vùng loét. Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét. Loét giai đoạn 3 có thể
cần đến nhiều tháng mới lành được.
1.1.6.4. Giai đoạn 4: Tổn thương lan rộng phía dưới gân cơ gây lộ
xương
. Đáy vết lt có mơ hoại tử vàng hoặc xám
. Tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới,
thơng thường tổn thương theo hình cơn. Vết loét giai đoạn 4 làm mất toàn bộ
bề dày của da và có sự phá hủy rộng hơn, mơ hoại tử, hay tổn thương phần
cơ, xương hay các cấu trúc nâng đỡ (gân hay bao khớp); nó có thể có sự ăn
mịn, hay các đường rị.


9
Phải mất hàng tháng hay hàng năm vết loét giai đoạn 4 mới có thể lành.

Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của loét
1.1.7. Điều trị loét do tỳ đè

Theo Bs Hồ Hoàng Tuấn - Bệnh viện Phục hồi chức năng Điều trị bệnh
nghề nghiệp:
Loét giai đoạn 1,2 săn sóc lành được. Giai đoạn 3, 4 cần can thiệp phẫu
thuật (một số trường hợp có thể lành được).
1.1.7.1. Điều trị nội khoa
·

Kết hợp điều trị toàn thân với điều trị tại chỗ, giải quyết tốt các rối

loạn về dinh dưỡng đảm bảo calories, protein 1-2g/kg/ngày, vitamin, điện
giải, các ổ nhiễm trùng, đảm bảo không thiếu máu, giảm đau, vệ sinh sạch sẽ
ổ loét và mô xung quanh, các nguồn lây nhiễm, chăm sóc tiêu tiểu khơng tự
chủ…
·

Giảm áp lực tỳ đè: xoay trở thay đổi tư thế mỗi 1-2 giờ, tập vận

động, sử dụng giường, ghế đặc biệt để hổ trợ giảm áp lực tỳ đè.
·

Chăm sóc tại chỗ nhằm loại bỏ tổ chức hoại tử, tổ chức mủ, tạo điều

kiện cho quá trình liền sẹo tự nhiên: dùng các dung dịch có enzyme làm tan


10
collagen và mơ hoại tử, dung dịch povidone-iodin pha lỗng, acetic acid
(0,5%), natriclorid 0,9% để rửa vết loét. Có thể dùng thêm thuốc dạng gel
hoặc bột như multidex, đắp gạc Hydrogel để hỗ trợ loại bỏ mô hoại tử.
·

Kháng sinh nếu loét nhiễm trùng.

·

Phương pháp khác như: hút áp lực âm VAC, oxy cao áp, yếu tố

phát triển (chai xịt Easyf)
1.1.7.2. Điều trị ngoại khoa loại bỏ tổ chức hoại tử và đóng kín vết lt
Cắt lọc loại bỏ tổ chức hoại tử: Đây là bước chuẩn bị cho việc che phủ
vùng lt tiếp theo. Có thể vơ cảm tồn thân và tránh vô cảm tại chỗ. Cần xác
định giới hạn của khoang tổn thương để loại bỏ toàn bộ tổ chức hoại tử đến
tận ranh giới tổ chức lành. Có thể cắt xương trong trường hợp loét sâu và gây
viêm xương.
Che phủ vùng loét:
·

Các phương pháp tạo hình phải phù hợp với tình trạng chung của

bệnh nhân. Việc lựa chọn kỹ thuật khơng chỉ phụ thuộc vào kích thước, vị trí,
độ sâu của ổ lt mà cịn phải tính đến các hậu quả có thể xảy ra .
·

Khâu trực tiếp khơng phải là giải pháp tốt vì dễ để lại khoảng chết

phía dưới, nguy cơ tái phát cao. Ghép da chỉ được áp dụng trong 30% trường
hợp và tổn thương khu trú, nơng.
·

Các phương pháp chính vẫn là sử dụng các vạt da cân, vạt da cơ để

che phủ các ổ loét rộng, ưu điểm của các vạt da cơ là cung cấp lượng lớn tổ
chức có nguồn cấp máu ni tốt, tính chất tổ chức ổn định, giảm đến mức tối
thiểu các biến đổi chức năng ở vùng kế cận.
1.1.8. Vai trị của điều dưỡng trong cơng tác dự phòng loét tỳ đè ở
người bệnh tai biến mạch máu não
Trong cơng tác phịng ngừa lt do tỳ đè, điều dưỡng đóng vai trị quan
trọng nhất. Đó là vai trò tự chủ, tự giác của điều dưỡng trong thực hành chăm
sóc người bệnh vì điều dưỡng là người trực tiếp chăm sóc người bệnh trong


11
bệnh viện [7]. Vai trò tự chủ, tự giác của điều dưỡng thực hiện chăm sóc giúp
máu dễ lưu thơng dự phịng lt thơng qua các việc sau :
+ Giữ gìn da sạch và khơ, đặc biệt những vùng bị tỳ đè dễ có nguy cơ
bị loét ép.
+ Sử dụng các biện pháp giảm sự tỳ đè liên tục vào một vị trí như: hay
đổi tư thế người bệnh, tối đa 2 giờ một lần; dùng đệm vòng, đệm hơi, đệm
nước,….
+ Sử dụng các biện pháp để tăng cường lưu thông máu ở những khu
vực dễ bị loét ép như: mát xa, vận động thụ động, vận động chủ động,….
+ Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh đầy đủ, cân đối
1.1.8.1. Giữ gìn da khơ sạch, phát hiện vùng dễ bị loét ép
Hằng ngày quan sát vùng dễ bị loét ép: Vùng xương cùng dễ bị loét ép
sớm nhất, vùng chẩm, vùng xương bả vai, khuỷu tay, hai gai chậu sau trên,
dưới mông…
Lau rửa bằng nước ấm những vùng bị ẩm ướt, vùng mông của những
người đại, tiểu tiện không tự chủ.
Sau đó lau khơ lại những vùng đó và xoa phấn rôm johnson baby.
1.1.8.2. Thay đổi tư thế

Thay đổi tư thế người bệnh ít nhất là hai giờ một lần. Phải thay đổi
càng nhiều vị trí càng tốt,tuy nhiên khó thực hiện.Nằm sấp là một phương
pháp có hiệu quả để giảm sức ép lên khung xương của phần lưng, khi nằm sấp
phải đảm bảo đường thơng khí khơng bị cản trở và nằm ở vị trí thoải mái.
Ngồi cũng là phương pháp được áp dụng để thay đổi trọng lượng và sức ép
nếu người bệnh có thể ngồi được.
Cho người bệnh nằm trên đệm nước là phương pháp tốt nhất hiện nay
và đang áp dụng rộng rãi để phòng chống loét. Khi người bệnh nằm trên đệm
nước, sẽ không có vị trí nào của cơ thể bị tì đè vào vật cứng, mà phân phối
đều trên bề mặt của đệm nước nên tránh được loét ép. Khi ta dùng tay ấn vào
bất kỳ vị trí nào của đệm nước thì nước trong đệm sẽ di chuyển mọi hướng


12
làm cho người bệnh luôn ở tư thế vận động, có tác dụng như thay đổi tư thế
người bệnh.
Nếu khơng có đệm nước thì có thể dùng vịng hơi cao su. Đặt vịng hơi
cao su dưới mơng của người bệnh. Lót gối ở vai nếu người bệnh nằm
nghiêng. Đặt vịng bơng ở những ụ xương khác, như mắt cá, gót chân, …
Vịng hơi và vịng bơng hiện nay ít sử dụng và khơng đem lại hiệu quả phịng
chống lt.
1.1.8.3. Xoa bóp
Xoa bóp có tác dụng kích thích tuần hồn có thể áp dụng ngay cả
trường hợp trợt biểu bì hoặc có hoại thư.
Rửa sạch vùng định xoa bóp bằng xà phịng, lau khơ sau đó xoa từ
vùng có bắp cơ dày đến vùng dễ bị loét ép.
Xoa khoảng 15 phút mỗi ngày 1 đến 2 lần.
Có thể kết hợp với tập cho người bệnh nhân cử động để tránh tư thế
xấu cho người bệnh về sau.
1.2. Cơ sở thực tiễn

1.2.1. Nhận định[1]
1.2.1.1. Nhận định toàn thân
Xác định các nguy cơ hình thành lt do tỳ đè. Một người bệnh khơng
thể tự di chuyển, hay những người bệnh bất động sẽ tăng nguy cơ loét do tỳ
đè. Những người bệnh tiểu đường kèm với bệnh lý về thần kinh hay những
người bệnh bị liệt càng tăng nguy cơ loét do cảm giác ngoại biên bị suy yếu.
Nguy cơ phát triển vết loét càng tăng đối với người bệnh bị suy dinh dưỡng,
tiêu tiểu khơng tự chủ, béo phì hay q ốm, hay tình trạng tri giác bị thay đổi.
1.2.1.2. Nhận định tình trạng da
Quan sát vùng da bị tỳ đè cần nhận định: Màu sắc của da, tuần hoàn da,
độ căng phồng và di động? Tình trạng da và mức độ tổn thương da nếu có.


13
Bề mặt ngồi của da có thể sờ, nhìn khi nhận định: ta cần đánh giá sự
mềm mại hay thô ráp của da như thế nào, da có vảy khơng, có vỏ cứng hay
ẩm ướt khơng, da có thể dày và dai hay mỏng ?
Sờ vùng da bị đè: nóng khơng ?
+ Đánh giá tình trạng tuần hồn tại chỗ.
+ Đánh giá toàn trạng: tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng và tổn thương đi
kèm.
1.2.2. Kế hoạch chăm sóc và can thiệp điều dưỡng
- Tránh bị tỳ đè:
Vải trải giường thẳng, phẳng.
Dùng nệm: cao 20 cm, đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực…
Chêm độn vùng tì đè bằng vịng gịn, vịng hơi cao su…
Xoay trở 2 giờ/lần
Các vùng tỳ đè nhiều ( như mắt cá chân, khửu tay ...) ta có thể kê lên
các găng tay cao su chứa nước.
- Giữ da sạch sẽ, khô ráo

Thay quần áo, vải trải giường mỗi khi ẩm ướt.
Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô ráo.
- Quản lý chất tiết
Vết thương: thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dùng túi dẫn lưu
dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết.
Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm
bảo kín, vơ khuẩn, thơng và một chiều tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy
2/3 túi hoặc mỗi 8 giờ, không để túi dịch quá căng dễ đổ ra ngoài.
Dùng các dụng cụ quản lý nước tiểu, phân: khi người bệnh tiêu tiểu
không tự chủ: tã giấy, túi nylon …
- Kích thích, tăng tuần hồn tại chỗ
Massage vùng da bị tỳ đè với cồn và bột talc.
Tập vận động thụ động, chủ động.


14
Dùng sức nóng: đèn chiếu…
- Phịng ngừa tổn thương da
Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận
để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…
- Dinh dưỡng: cung cấp đầy đủ dinh dưỡng: đặc biệt là protein và
vitamin A, C
- Quản lý ổ nhiễm khuẩn: phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm
khuẩn trên cơ thể
Đường hô hấp: ngừa viêm phổi …
Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu
Tiêu hoá: ngừa rối loạn tiêu hóa …
1.2.3. Một số nghiên cứu về vấn đề chăm sóc phịng ngừa lt tỳ đè:
Ở nước ta có nhiều nghiên cứu liên quan đến loét tỳ đè như:
- Theo nghiên cứu của Huỳnh Minh Dương và cộng sự (2014). Khảo

sát loét tỳ đè tại khoa Nội, Ngoại thần kinh Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm
2013 -2014 cho thấy tỉ lệ loét tỳ đè xảy ra ở nhóm tuổi 50 – 70 cao chiếm 61,
11%, vị trí loét hay gặp ở vùng cùng cụt ( 83, 32%), phần lớn người bệnh loét
độ 1. Các yếu tố nguy cơ làm phát triển tình trạng loét tỳ đè là khi áp lực được
phân bố không đều. Tổng số bệnh nhân bị loét lăn trở chưa đúng thì loét độ
IV chiếm tỷ lệ cao 50% [3].
- Theo Nguyễn Thị Kim Oanh và cộng sự: Hiệu quả của chương trình
phịng ngừa lt tỳ đè trên kiến thức, thái độ, hành vi của điều dưỡng tại Bệnh
viện Trưng Vương: ma sát dịch chuyển và khả năng xoay trở cũng có điểm
trung bình thấp, tương ứng là 1,07+- 0,2 và 1,14+-0,36. Điều này gợi ra một
số ưu tiên trong phát hiện và chăm sóc bệnh nhân loét, đặc biệt chú ý với
những bệnh nhân có khả năng vận động xoay trở hạn chế, chịu nhiều yếu tố
ma sát để có kế hoạch lăn trở và giảm thiểu ma sát thích hợp. Trong nhóm có
tình trạng dinh dưỡng đạt 3 điểm, tỉ lệ người bệnh bị loét chiếm 22,8%, trong
nhóm 2 điểm là 16,7%. Điều này có thể được lý giải là do những người bệnh


15
bị loét, hầu hết là người bệnh tình trạng nặng được nuôi ăn bằng sonde, nhưng
do hội tụ nhiều yếu tố nguy cơ khác nên dù được cung cấp năng lượng khá
đầy đủ thì người bệnh vẫn bị loét. Từ đó ta thấy cơng tác chăm sóc dự phịng
lt phải được thực hiện toàn diện trên tất cả các yếu tố nguy cơ [7].
Nghiên cứu của Phạm Thị Thúy Liên và cộng sự năm 2016 về đánh giá
thay đổi kiến thức về dự phịng lt ép của người chăm sóc chính cho người
bệnh đột quỵ não tại nam Định sau giáo dục can thiệp: 85,5% người chăm sóc
chính có kiến thức đúng về thời gian thay đổi tư thế dự phịng lt ép và đa số
đối tượng có kiến thức ở mức tốt và trung bình về vai trị, vận động trong dự
phịng lt ép. Điểm trung bình chung kiến thức về dự phòng loét ép của đối
tượng nghiên cứu tăng từ 6,67+- 1,73 lên 12,74+-1,5 sau can thiệp [5].
Tác giả Vanderwee K, Clark M, Dealey C, và cộng sự. Tỷ lệ loét do tỳ

đè ở châu Âu: Nghiên cứ được tiến hành từ ngày 28 tháng 9 năm 2015 đến
ngày 2 tháng 10 năm 2015, 8365 bệnh nhân được đánh giá trên 66 bệnh viện
với 748 (8,9%) được phát hiện có lt tì đè. Khơng phải tất cả bệnh nhân đều
được kiểm tra da với tất cả bệnh nhân sức khỏe tâm thần được miễn phần này
của cuộc kiểm tra cùng với những người khác không đồng ý hoặc quá ốm.
Trong số bệnh nhân bị loét tì đè, 593 bệnh nhân (79,3%) được kiểm tra da với
158 vết loét do tỳ đè mới gặp mà nhân viên phường không biết, trong khi 152
vết loét tì đè do các đội phường phân loại khơng chính xác. Viêm da liên quan
đến khơng kiểm sốt được gặp ở 360 bệnh nhân (4,3%), trong khi loét áp lực
liên quan đến thiết bị y tế là rất hiếm (n = 33). Các bề mặt hỗ trợ được sử
dụng khi bệnh nhân nằm trên giường cũng được ghi lại để cung cấp cơ sở
đánh giá những thay đổi trong việc mua sắm thiết bị trong tương lai. Sự hiện
diện của các vết thương khác cũng được ghi nhận với 2537 (30,3%) tổng số
bệnh nhân của bệnh viện có một hoặc nhiều vết thương trên da [10].
Gray-Siracusa, Kathy và Schrier, Linda (2021) trong một nghiên cứu
can thiệp gồm các biện pháp can thiệp dự phòng loét cho điều dưỡng (PUB)
gồm: kiến thức về loét, yếu tố nguy cơ, biện pháp dự phòng, cách phát hiện


16
loét, biện pháp giáo dục cho gia đình và người chăm sóc, … cho thấy tỷ lệ
lt tì đè tại bệnh viện hàng quý đã giảm và tiếp tục duy trì dưới 1% trong
suốt cả năm và đạt được mục tiêu khơng cịn lt tì đè trong 2 tháng. Nghiên
cứu này khuyến cáo có thể áp dụng các biện pháp can thiệp PUB để dự phịng
lt ép nơi có người bệnh nằm liệt giường [17].
Jacqueline F. Lavallée và cộng sự (2019) trong một thiết kế nghiên cứu
can thiệp gói chăm sóc dự phịng lt gồm phương pháp: kiểm tra da, hỗ trợ
bề mặt, thay đổi tư thế và một loạt các thay đổi hành vi kỹ thuật để thúc đẩy
các thực hành. Những người tham gia báo cáo rằng gói này đã nâng cao sự
chăm sóc mà họ cung cấp và đưa ra các đề xuất để cải thiện thực hành trong

tương lai [18].
Lynn M.Soban và cộng sự (2011). Trong một đánh giá tổng quan có hệ
thống trên ba mươi chín nghiên cứu các can thiệp cải thiện chất lượng chăm
sóc của điều dưỡng trong dự phịng lt ép do tỳ đè ở người bệnh điều trị nội
trú cho thấy. Hầu hết các chiến lược can thiệp bao gồm các thay đổi kiến thức
và thay đổi thực hành của điều dưỡng trong dự phòng loét ép và gần như tất
cả các nghiên cứu, các tác giả kết luận rằng can thiệp có tác dụng tích cực
trong việc cải thiện chăm sóc và dự phịng lt ép cho người bệnh [19].
Whitney Wilborn 2015 thông qua tổng quan từ 24 bài báo liên quan đề
đưa ra được các chiến lược dự phòng loét do tỳ đè như: Thái độ làm việc của
điều dưỡng, điều dưỡng hài lịng với vị trí việc làm thì tỷ lệ bị lt sẽ giảm;
Sử dụng cơng nghệ đo áp lực tỳ đè liên tục vào giường bệnh giúp giảm tỷ lệ
lt từ 5% xuống cịn 0.3%, cơng nghệ này giúp điều dưỡng biết cách thay
đổi tư thế người bệnh phù hợp; Thay đổi tư thế người bệnh 2h/lần, bài báo
phát hiện ra rằng việc thay đổi tư thế đơn thuần không làm giảm áp lực cho
các vị trí nguy cơ cao như: xương chậu, xương cùng,… cần có cải tiến việc
thay đổi tư thế; bài báo cũng phát hiện một trong các phương pháp dự phòng
loét hiệu quả là việc phát hiện các dấu hiệu sớm của loét để hạn chế sự phát
triển nặng nề của loét [20].