bài 4 hen suyen

BỆNH HEN SUYỄN
❖ Định nghĩa
Theo GINA (Global Initiative for Asthma)
- Viêm mạn tính phế quản: tăng nhạy cảm
- Cơn: khị khè, khó thở, ho, nặng ngực
- Thời điểm: ban đêm, sáng sớm
Phế quản người hen suyễn
-Co thắt cơ trơn phế quản
-Sưng, phù nề niêm mạc phế quản
-Nhiều chất nhầy trong lòng phế
quản


BỆNH HEN SUYỄN
❖Phân loại hen suyễn theo GINA – 2007
Mức độ

Triệu chứng

Cơn đêm

1. Cơn nhẹ:
thỉnh thoảng

< 1 lần/tuần
Cơn ngắn (10s)

< 2 lần/tháng

FEV1, PEF > 80%
Dao động FEV1, PEF

< 20%

2. Cơn nhẹ:
thường xuyên

>1 lần/tuần nhưng > 2 lần/tháng
< 1 lần/ngày.
Ảnh hưởng hoạt
động, giấc ngủ

FEV1, PEF ≥ 80%
Dao động FEV1, PEF
< 20 – 30%

3. Trung bình:
dai dẳng

Hằng ngày, ảnh
hưởng hoạt động,
giấc ngủ

> 1 lần/tuần

FEV1, PEF: 60 – 80%
Dao động FEV1, PEF
> 30%

4. Nặng: dai
dẳng

Hằng ngày, hạn
chế hoạt động

Thường xuyên

FEV1, PEF ≤ 60%
Dao động FEV1, PEF
> 30%

PEF


BỆNH HEN SUYỄN
❖ Một số dạng hen suyễn
- Hen suyễn ngoại sinh (hen dị ứng)
- Hen suyễn nghề nghiệp
- Hen suyễn nội sinh

Nguyên nhân gây hen suyễn


BỆNH HEN SUYỄN
❖ Nguyên nhân gây khởi phát cơn hen
Mô tả

Nguyên nhân
Yếu tố di truyền

Dị ứng, mẫn cảm, béo phì, trẻ em < 14 tuổi,
bé trai > 2 lần bé gái

Dị ứng nguyên

Phấn hoa, lông động vật, nấm mốc, IgE

Thuốc, hóa chất

Aspirin, NSAID, tartrazin

Ơ nhiễm

NO2, SO2, khói thuốc lá

Nghề nghiệp

CN hóa chất, nhựa, thuốc tẩy rửa

Nhiễm trùng hơ hấp

Nhiễm virus

Vận động thể lực

Đạp xe, đá bóng …

Yếu tố tâm lý

Cười lớn, khóc, lo sợ

BỆNH HEN SUYỄN
❖Các giai đoạn đáp ứng trong hen suyễn
Kháng ngun

Dưỡng bào giải phóng hạt

Histamin

Co thắt cơ phế quản
(tức thì)

Leucotrien

Yếu tố hóa ứng động

Thâm nhiễm
bạch cầu ái toan

Viêm thành phế quản
Co thắt cơ trơn phế quản


BỆNH HEN SUYỄN
❖ Chất trung gian hóa học trong hen suyễn
Chất trung gian

Nguồn

Tác động

Protein kiềm

Bạch cầu ưa eosin

Tổn thương phế quản

Histamin

Dưỡng bào

Co thắt phế quản, phù,
tăng tiết dịch

Leucotrien

Dưỡng bào, BC ưa base,
BC trung tính, đại thực
bào, BC đơn nhân

Co thắt PQ, phù, viêm

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu
(PAF)

Dưỡng bào, BC ưa base,
BC ưa acid, BC trung
tính, đại thực bào, BC
đơn nhân, tiểu cầu, tb nội
mô

Co thắt PQ, phù, tăng tiết
dịch, quá mẫn PQ

Prostaglandin

Dưỡng bào, tb nội mô

Co thắt PQ, phù, tăng tiết
dịch

Thromboxan A2

Tiểu cầu, đại thực bào,
BC đơn nhân

Co thắt PQ, tăng tiết dịch


BỆNH HEN SUYỄN
❖Mục tiêu điều trị
-

Làm giảm tối đa triệu chứng
Đưa PEF về bình thường (Thay đổi < 20%)
Giảm số lần cấp cứu
Giảm nhu cầu chủ vận β2-adrenergic
Hoạt động không bị giới hạn
Giảm tối đa TDP của thuốc
Phục hồi chức năng phổi, giảm tử vong

CÁC NHÓM THUỐC
ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN


THUỐC TRỊ HEN SUYỄN
Yếu tố khởi phát cơn
hen nội sinh

Dị ứng nguyên

VIÊM
Corticoids

Cromones
(Cromoglycate)
Thuốc kháng
Histamin

Thuốc chủ vận β2

GIẢI PHÓNG CHẤT
TRUNG GIAN HÓA
HỌC

CO THẮT PHẾ
QuẢN

SUY HÔ
HẤP

Thuốc đối kháng
Leucotrien

Xanthin
(Theophyllin)

Anticholinergic
(Ipratropium)


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
Hoạt chất

α

NH-

β

3

4

Epinephrin

CH3

H

OH

OH

OH

Norepinephrin

H

H

OH

OH

OH

5

β 1, β2
β2 , β1
β2 >> β1

Bambuterol
OH

β2 >> β1

Terbutalin

C(CH3)3

H

OH

OH

Salbutamol

C(CH3)3

H

OH

CH2O
H

Orciprenalin

CH(CH3)2

H

OH

OH

OH

β2 = β1

Fenoterol

H

OH

OH

OH

β2 >> β1

Formoterol

H

OH

OH

NHCH
O

β2 >> β1

Salmeterol

H

OH

OH

CH2OH β2 >> β1

β2 >> β1

OH


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
Thụ thể β2 trên phổi:
-70% thụ thể adrenergic/PQ là dạng β2:
tb cơ trơn, biểu mô, tuyến chất nhầy
- 30% là dạng β1: tuyến chất nhầy/PQ

Cơ chế tác dụng của chủ vận β2:
- Gắn trực tiếp trên thụ thể β2
- Ức chế phóng thích chất t/gian hóa học
- Ức chế trương lực thần kinh phế vị


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
❖Phân loại
Tác động ngắn, nhanh

Tác động dài, chậm

Tiềm thời

Vài phút

30’ – giờ

Thời gian tác động

Kéo dài 4 – 6h

Kéo dài 12h

Công dụng

Cắt cơn cấp

Ngừa cơn (đêm)
Không cắt cơn cấp

Gồm

Bitolterol, Clenbuterol,
Fenoterol, Hexoprenalin,
Orciprenalin, Isoetanin,
Levosalbutamol, Terbutalin,
Pirbuterol, Tretoquinol,
Tutobuterol

Bambuterol, Formoterol,
Salmeterol


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
Tính chất dược lý trên phổi
Giảm trương lực cơ trơn phế quản (từ phế quản đến tiểu phế quản)
Giảm tính thấm tĩnh mạch
Giảm phóng thích chất hóa học trung gian của phản ứng viêm (Histamin,
Leucotrien)
- Tăng độ thanh lọc mủ
Đối với nhóm tác động chậm, kéo dài
- Giảm đáp ứng sớm và chậm gây ra do dị ứng nguyên
- Giảm sự tăng hoạt tính phế quản do Histamin gây ra
- Khơng có tác dụng trên phản ứng viêm mạn tính đường hơ hấp
❖ Chỉ định
- Dạng khí dung: trị cơn co thắt phế quản cấp tính (loại td nhanh), phòng cơn
co thắt PQ do gắng sức hoặc cơn đêm (loại td chậm)
- Dạng uống (điều trị ngắn hạn để giảm TDP):
- Trẻ em < 5 tuổi: lên cơn hen do virus (thỉnh thoảng) + không dùng được
ống hít phân liều
- Cơn hen chuyển biến nặng, các loại khí dung gây kích ứng PQ
❖
-


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
Máy khí dung (Nebulizer)
- Bất tiện
- Cơn hen nặng

- Hoạt chất phải tan trong nước
Ống hít phân liều (Meter-dose Inhaler)
- Tiện dụng, hiệu quả
- Cần hydrofluoroalkan
- Giảm TDP tồn thân
Ống hít bột khơ (Dry powder Inhaler)
- Bất tiện/Trẻ em, tắc nghẽn đường thở
- pH<5,5 -> tổn thương răng
- Ho, lắng đọng thuốc
Ưu điểm của dạng khí dung so với dạng uống
- Giãn PQ mạnh và nhanh chóng (<1 phút), dễ sử dụng
- Ít TDP do dùng loại td tại chỗ: hoạt hóa nhẹ thụ thể β2/cơ xương (run) hay thụ
thể β1 trên tim


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
Ống hít phân liều (Metered-dose
inhaler – MDI)
1. Làm ấm và lắc bình
2. Mở nắp bình xịt
3. Thở ra hết sức
4. Ngậm bình xịt
5. Hít vào từ từ, đồng thời nhấn
bình xịt
6. Ngậm miệng trong vịng 10
giây.
Nhát thứ 2 (nếu cần) lặp lại sau
đó tối thiểu 15 giây.
Ln ln súc miệng bằng nước sạch sau khi dùng bình hít
bột khơ hay bình hít định liều.

THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
Ống hít bột khơ (dry powder inhaler – DPI)
1. Vặn và mở nắp đậy
2. Giữ bình hít thẳng đứng, vặn phần đế
qua bên phải hết mức, sau đó vặn về vị

1

2

3

4

trí ban đầu, sẽ nghe tiếng click.
3. Ngậm ống hít vào miệng và hít thật
sâu, ngậm miệng trong vài giây.

4. Đậy nắp ống hít.


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
❖Tác dụng phụ
-

Thường xảy ra với dạng uống và dạng tiêm
Gồm:
- TDP cấp tính (phút - giờ): run (50% BN) và đánh

trống ngực, nhức đầu, hồi hộp, bồn chồn, hạ K
huyết, chuột rút bàn tay hoặc bàn chân
- TDP mãn tính (tuần – năm): quen thuốc, tăng nặng
cơn hen, tăng đường huyết, hạ K huyết (nặng), tăng
acid béo tự do.


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
❖Nhóm tác động nhanh, ngắn hạn
Hoạt chất
Terbutalin

Salbutamol
(albuterol)

Khởi phát tác
động nhanh

T/gian tác
động (h)

Liều/đơn vị

Liều/ngày

Viên nén: 1h

8 – 12h

2,5 mg; 5 mg

>15 tuổi: 2,5 - 5 mg x 3, ≤ 15 mg/ngày
12 – 15 tuổi: 2,5 mg x 3 lần/ngày, ≤ 7,5
mg/ngày

MDI: 3 phút

6

250 mcg/liều

> 5 tuổi: 1 – 2 nhát x 4

Nebuliser: 5 phút

4–5
6 – 12

5 mg/2 ml
10 mg/2 ml
SC, IV: 1 mg/2 ml

> 12 tuổi: 2,5 – 5 mg x 4
< 12 tuổi: 0,2 mg/

Viên nén: 1h

4

2 – 4 mg

> 12 tuổi: 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ngày, ≤ 32
mg/ngày
6 – 12 tuổi: 2 mg x 3 – 4 lần/ngày, ≤ 24
mg/ngày
2 – 6 tuổi: 0,1 – 0,1 mg/kg x 3 lần/ngày.

ống hít phân
liều:
2 – 3 phút

3-4

100 mcg/nhát

> 4 tuổi: 1 – 2 nhát/4 – 6h
Dự phòng: 2 nhát 15 min trước v/động

Dung dịch phun
sương: 5 phút

6

> 12 tuổi: 2,5 mg x 3 – 4 lần/ngày
2 – 12 tuổi: 1,25 mg hoặc 0,63 mg 3 – 4
lần/ngày


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
❖Nhóm tác động nhanh, ngắn hạn

Khởi phát tác
động

T/gian tác
động (h)

levosalbutamol

Xơng hít: 5
phút

6-8

0,31 mg/ml

> 12 tuổi: 0,63
– 1,25 mg x 3
lần/ngày

Fenoterol
(Berodual)

Ống hít phân
liều: 5 – 10
phút

6

50 mcg + 20
mcg

ipratropium

1 - 2 nhát x 3
lần/ngày

Hoạt chất

Liều/đơn vị

Liều/ngày

Bitolterol


THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic
❖Nhóm tác động kéo dài
Hoạt chất
Salmeterol

Formoterol

Bambuterol

Khởi phát tác
động
Ống hít phân
liều: 10 – 20
phút

T/gian tác

động (h)
12

Liều/đơn vị

Liều/ngày

50 mcg

> 12 tuổi: 2 nhát x
2 lần/ngày

Ống hít bột
khơ: 10 – 20
phút

12

12 mcg

Viên nén: 1h

24

10 mg

> 5 tuổi: 1
nhát/12h
> 12 tuổi: 1 nhát
15 phút trước

v/động


DẪN XUẤT XANTHIN
❖ Cơ chế tác động
-

Ức chế phosphodiesterase -> tăng cAMP

-

Ức chế tổng hợp các chất trung gian gây viêm -> kháng viêm

-

Đối kháng adenosin


DẪN XUẤT XANTHIN
❖ Tác dụng: Giãn phế quản -> hiệu quả trên cơn hen mãn tính
Kích thích TKTW -> tỉnh táo, run, bồn chồn
Tăng nhịp tim, làm giãn mạch
Lợi tiểu nhẹ do tăng lọc cầu thận, giảm tái hấp thu
❖ Dược động học
- Thường dùng đường uống
- Viên phóng thích kéo dài -> giảm TDP
- Hấp thu tốt, chuyển hóa tại gan
- t1/2 = 12h đối với dạng viên phóng thích kéo dài
- Khoảng trị liệu: 10 – 15 mcg/ml
❖ Chỉ định

- Hen PQ cấp/mạn tính
- Phù nề do suy tim, suy thận
- Phối hợp chữa hen tim, suy thất trái


DẪN XUẤT XANTHIN
❖ Tác dụng phụ
- Buồn nôn, nôn, đau đầu, mất ngủ
- Tim nhanh, loạn nhịp tim
- Động kinh, co giật (> 40 mcg/ml)
Cần theo dõi nồng độ theophyllin trong máu

❖
-

Chống chỉ định
Nhồi máu cơ tim, trụy tim mạch, nhạy cảm
Trẻ < 30 tháng (theophyllin), trẻ < 15 tháng (Amino)
Dùng liên tục 3 ngày, tiền sử loạn nhịp

❖ Tương tác thuốc
Giảm nồng độ theophyllin/máu

Tăng nồng độ theophyllin/máu

Carbamazepin, phenobarbital,
phenytoin, rifampin …

Cimetidin, erythromycin, ciprofloxacin,
ofloxacin, thuốc tránh thai PO …

DẪN XUẤT XANTHIN
❖ Chế phẩm, cách dùng
Hoạt chất

Khởi phát

Kéo dài

Dạng bào chế

Liều/ngày

Theophyllin

1 -2h

24h

Viên nén PTKD 100
mg, 300mg
Viên nang PTKD 400
mg

> 12 tuổi: 100 –
400 mg x 4
lần/ngày

Aminophyllin

1 – 2h

6 – 12h

IV 240 mg/5 ml
Viên nén 150 mg

IV chậm 240 mg
Viên nén: 1-2 x
2l/ngày

Bamifyllin

Viên nén, IV

600-900 mg

Diprophyllin

Viên nén, IM

15-20 mg/kg x 4
lần/ngày


ANTICHOLINERGIC
❖ Cơ chế tác dụng: Giảm co thắt cơ trơn PQ
Giảm tiết dịch

Tác dụng sau 30 phút,
kéo dài 5h

❖Tác dụng – chỉ định
Ipratropium
-Tổng hợp, cấu trúc tương tự atropin
-Chứa N bậc 4 -> không TDP lên TKTW
-Giãn PQ chậm và kém hơn chủ vận
-Ngừa co thắt PQ do hen
-Cắt cơn: p/hợp với chủ vận -> tăng cường độ và t/gian TD
Oxitropium
-Dẫn chất của atropin, chứa N bậc 4
-Ngừa co thắt PQ do hen suyễn
Titropium
-Dẫn chất của ipratropium, ái lực cao gấp 6 – 20 lần trên thụ thể
muscarinic
-> kéo dài tác dụng