Giáo trình dược lâm sàng 2 khoa dược

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
KHOA DƯỢC
BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
***********

GIÁO TRÌNH

DƯỢC LÂM SÀNG 2
Dành cho sinh viên năm 4

Lưu hành nội bộ

ĐÀ NẴNG, NĂM 2017


LỜI MỞ ĐẦU
Với mục tiêu nâng cao chất lượng điều trị dược đối với bệnh nhân. Dược lâm
sàng 2 là giáo trình được biên soạn để đào tạo dược sĩ đại học chuyên ngành dược lâm
sàng và dược sĩ lâm sàng.
Với chương trình dược lâm sàng 1 là các kiến thức đại cương cho nhập môn
Dược lâm sàng như các thông số động học, tương tác tương kỵ, lựa chọn thuốc, sử
dụng thuốc ở các đối tượng đặc biệt, thông tin thuốc, hóa sinh lâm sàng, các nguyên
tắc sử dụng các nhóm thuốc cơ bản…
Tiếp nối chương trình, dược lâm sàng 2 được biên soạn về Sử dụng thuốc trong
điều trị các bệnh cụ thể như: viêm phổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, gout… được
trình bày trên một bệnh cụ thể nhằm giúp học viên thực hành chăm sóc dược theo mục
tiêu và nguyên tắc điều trị đặt ra cho mỗi bệnh nhân.
Giáo trình chủ yếu được biên soạn dựa trên cuốn sách Những nguyên lý cơ bản
và sử dụng thuốc trong điều trị, Nhà xuất bản Y học. Trong q trình biên soạn khơng
thể tránh khỏi được sai sót. Vì vậy, rất mong sự góp ý từ bạn đọc để cho giáo trình
được hồn thiện hơn

Xin cám ơn!


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

2


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ............... 5
CHƯƠNG 2: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM ............................ 35
CHƯƠNG 3: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU .... 60
CHƯƠNG 4: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ........................ 78
CHƯƠNG 5: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN VÀ COPD .................. 99
CHƯƠNG 6: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
.................................................................................................................................... 120
CHƯƠNG 7: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ GOUT ............................... 129
CHƯƠNG 8: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ....... 148
CHƯƠNG 9: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON ........ 170

3

Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

4


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

CHƯƠNG 1: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các đặc điểm sau của bệnh THA: định nghĩa, nguyên nhân, các
phương pháp đo huyết áp, phân độ THA, phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh
nhân.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị và nguyên tắc lựa chọn thuốc trong điều trị
THA.
3. Trình bày đươc các biện pháp điều trị THA khơng dùng thuốc.
4. Phân tích được mối liên quan giữa các đặc tính dược lực học, dược động học, áp
dụng điều trị của các thuốc thuộc 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản: lợi tiểu, chẹn
beeta giao cảm, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin.
MỞ ĐẦU
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý mang tính tồn cầu. Theo thống kê của tổ
chức Y tế thế giới (WHO), tồn thế giới có khoảng 1 tỷ người THA và ước đoán đến năm
2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ. Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong
những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong
cho gần 8 triệu người.
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng: nếu như năm 1960 THA chỉ chiếm
1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền

Bắc Việt nam, tỷ lệ THA là 16,3%.
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối liên quan chặt chẽ giữa
con số huyết áp (HA) với các bệnh lý như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, suy thận.
Mối liên hệ giữa HA và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định, và độc lập với các yếu
tố nguy cơ khác. Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ 115/75mmHg đến
185/115mmHg, mỗi sự gia tăng 20mmHg của huyết áp tâm thu (HATTh) hay l0mmHg
cùa huyết áp tâm trương (HATTr) làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tim mạch. Bệnh nhân
THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần.
Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 2025% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ước tính với những
bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có
thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm HATTh được 12mmHg duy trì trong 10
năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị; nếu có
bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là
ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong. Một phân tích gộp chỉ ra rằng chỉ cần giảm khoảng
10/6 mmHg HA là có thể giảm 38% đột quỵ và giảm 16% bệnh mạch vành. Giảm
5mmHg HA có thể làm giảm đến 25% nguy cơ suy thận.
Cần lưu ý rằng THA thường đi kèm những yếu tố nguy cơ tim mạch khác như đái
tháo đường, rối loạn lipid máu và béo phì... Những yếu tố nguy cơ này đã góp phần chi
phối tiên lượng của bệnh nhân THA. Đồng thời, THA đã có hay chưa có biến chứng trên
các cơ quan đích cũng ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân. Vì vậy,
chiến lược điều trị THA hiện nay địi hỏi vừa phải kiểm sốt tối ưu con số HA của bệnh
5


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

nhân, vừa phải kiểm soát được các yếu tố nguy cơ tim mạch mà bệnh nhân đồng thời mắc
phải.

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1. Định nghĩa
Theo hướng dẫn điều trị THA của Bộ Y tế ban hành năm 2010, THA được định
nghĩa là khi huyết áp tâm thu > 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg.
1.2. Nguyên nhân
Phần lớn THA ở người trưởng thành là khơng rõ ngun nhân (THA ngun phát),
chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát). Nguyên nhân của
THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận
lâm sàng thường quy. Một số trường họp THA cần lưu ý tìm kiếm nguyên nhân bao gồm:
THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính. Các nguyên
nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm:
Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận
đa nang, thận ứ nước, suy thận.
-

Hẹp động mạch thận.

-

U tủy thượng thận (Pheocromocytome).

-

Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).

-

Hội chứng Cushing.

-

Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.

Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid,
cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi ...)
-

Hẹp eo động mạch chủ.

-

Bệnh Takayasu.

-

Nhiễm độc thai nghén.

-

Ngừng thở khi ngủ.

-

Yếu tố tâm thần ...

1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán xác định THA
1.3.1.1. Các phương pháp đo huyết áp
Có nhiều cách đo HA khác nhau như đo HA tại bệnh viện/phòng khám do cán bộ y tế thực
hiện; đo HA liên tục 24 giờ bằng máy đo HA tự động; bệnh nhân tự đo HA tại nhà. Cần

lưu ý dù đo HA theo phương pháp nào thì cũng phải sử dụng các dụng cụ do HA được
chuẩn hóa và phải tuân thủ đúng quy trình đo HA.
Ứng dụng lâm sàng của các phương pháp đo HA kể trên:
6


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Huyết áp đo được tại bệnh viện/phòng khám nên sử dụng để làm căn cứ chẩn đốn
THA.
Theo dõi HA 24 giờ có thể được sử dụng để hỗ trợ lâm sàng trong các trường hợp
sau:

-

 HA tại bệnh viện/phòng khám biến thiên đáng kể trong cùng một lần hoặc giữa
nhiều lần khám.
 Nghi ngờ “THA áo chồng trắng”.
 Cần thêm thơng tin để quyết định điều trị.
 Đánh giá THA ban đêm.
 Chẩn đoán và điều trị THA thai kỳ.
 Xác định hiệu quả của thuốc qua 24 giờ.
 Nghi ngờ THA kháng thuốc điều trị.
 Tham gia nghiên cứu.
Tự đo HA tại nhà được khuyến khích áp dụng nhằm mục đích:
 Cung cấp thêm thơng tin về HA của bệnh nhân giúp quyết định điều trị chính xác
hơn.
 Cải thiện sự gắn kết của bệnh nhân vào chế độ điều trị.

 Tuy nhiên, không khuyến khích đo HA tại nhà trong các trường hợp sau:
 Gây lo lắng cho bệnh nhân.
 Việc tự đo HA có thể dẫn đến bệnh nhân tự thay đổi phác đồ điều trị. Dựa vào con
số HA thu được sau khi đo HA đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đốn THA thay đổi
tùy theo từng phương pháp đo huyết áp (bảng 23.1).
Bảng 23.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo
Cách đo HA

HATTh

HATTr

1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥140 mmHg

≥90 mmHg

2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 ≥130 mmHg
giờ
3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)

và/hoặc

≥135 mmHg

≥80 mmHg

≥85 mmHg

1.3.1.2. Phân độ huyết áp
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Độ Y tế năm 2010, phân độ huyết

áp cần dựa trên con số huyết áp do cán bộ y tế đo được tại bệnh viện/phịng khám, cụ thể
trình bày trong bảng 20.2.
Bảng 20.2. Phân độ huyết áp
Phân độ huyết áp

HATTh
(mmHg)

HATTr
(mmHg)
7


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Huyết áp tối ưu

<120

và

<80

Huyết áp bình thường

120-129

và/hoặc

80-84

Tiền tăng huyết áp

130-139

và/hoặc

85-89

Tăng huyết áp độ 1

140-159

và/hoặc

90-99

Tăng huyết áp độ 2

160-179

và/hoặc

100-109

Tăng huyết áp độ 3

≥180

và/hoặc

≥110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

≥140

Và

<90

1.3.3. Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch, biển chứng và tồn thương cơ
quan đích của THA.
Như đã trình bày trong phần mở đầu, nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng
minh được mối liên quan chặt chẽ giữa con số HA với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu
cơ tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ
khác như tuổi cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol…. cũng dẫn đến tăng manh nguy cơ bệnh
tim mạch. Do đó, nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động rất
lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức HA của bệnh nhân,
sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm và có hay khơng có tổn thương cơ
quan đích của bệnh THA.
Bảng 20.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ
quan đích ở bệnh nhân THA.
Các YTNC tim
mạch và biến chứng

Cụ thể
- Tăng huyết áp.

- Rối loạn lipid máu
- Đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ
tim mạch

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60
ml/ph
- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ
trước 65 tuổi).
- Thừa cân/béo phì; béo bụng

8


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

-

- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều rượu, bia.
- Ít hoạt động thể lực.
- Stress và căng thẳng tâm lý.
- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít
rau quả.
- Đột quị, thiếu máu não thống qua, sa sút trí tuệ, hẹp động
mạch cảnh.

- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim.

Biến chứng của tăng
huyết áp hoặc tổn
thương cơ quan đích
do THA

- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận ..

1.3.4. Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, ngun nhân tăng huyết
áp và yếu tố nguy cơ tim mạch
- Xét nghiệm thường quy:
•

•
•
•

Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần,
HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axit uric máu;
creatinin máu.
Huyết học: Hemoglobin và hematocrit.
Phân tích nước tiểu (albumin niệu và soi vi thể).
Điện tâm đồ.

- Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):
•

•
•
•
•
•
•
•

Siêu âm Doppler tim
Siêu âm Doppler mạch cảnh.
Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính).
Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index).
Soi đáy mắt.
Nghiệm pháp dung nạp glucose.
Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
Đo vận tốc lan truyền sóng mạch ...

-Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm ngun nhân:
•
•
•
•

Định lượng renin, aldosteron, corticosteroid, catecholamin máu/niệu.
Chụp động mạch.
Siêu âm thận và thượng thận.
Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ ...
9

Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

1.3.5. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Trong chẩn đoán THA, sau khi đã xác định được HA của bệnh nhân cũng như xác
định được các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng/tổn thương cơ quan đích, nhất thiết
cần phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài cho
bệnh nhân. Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân được phân thành 4 mức độ: nguy bơ thấp;
nguy cơ trung bình; nguy cơ cao; nguy cơ rất cao như trình bày trong bảng 20.4.
Bảng 20.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Huyết áp

Bệnh cảnh

HA bình Tiền
thường
THA
(HATTh (HATTh
120130-139
129 và
HATTr
80-84)

1-2 YTNCTM

THA

Độ 1

Độ 2

(HATTh
140-

(HATTh
160-

và/hoặc

159
HATTr 85- và/hoặc
HATTr
89)
90-99)
Nguy
thấp

Khơng có YTNCTM

Có từ

THA

Nguy cơ Nguy
thấp
thấp

Có ≥ 3 YTNCTM
hoặc

hội
chứng
Nguy cơ Nguy
chuyểnn hóa hoặc
cao
trung
tổn thương cơ quan
bình
đích hoặc đái tháo
đường

179 và/hoặc
HATTr 100109)

THA
Độ
3
(HATTh
≥
180
và/hoặc
HATTr ≥
110)

Nguy
cơ Nguy
cơ cao
trung bình

cơ

cơ Nguy cơ Nguy
cơ Nguy cơ
trung bình trung bình
rất cao

cơ Nguy
cao

cơ

Nguy cơ cao

Nguy cơ
rất cao

Đã có biến cố hoặc
có bệnh tim mạch Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất Nguy cơ
hoặc có bệnh thận rất cao
rất cao
rất cao
cao
rất cao
mạn tính
2.ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
2.1. Nguyên tắc điều trị
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị
lâu dài.
10

Dược lâm sàng 2

-

Khoa Dược

Cần đưa HA về mức “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.

“HA mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn
dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HA mục tiêu cần đạt là <
130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu
dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích nhưng
khơng nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ
tình huống cấp cứu.
2.2 Chiến lược điều trị THA
Các bệnh nhân THA có phân độ HA khác nhau, cũng như có nguy cơ tim mạch khác
nhau. Vì vậy, phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân để có chiến lược
điều trị đúng đắn.
Dưới đây là chiến lược điều trị THA theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y
tế năm 2010. Hướng dẫn phân ra hai mức quản lý bệnh nhân THA: quản lý ờ tuyến cơ sở
và quàn lý ở tuyến trên
2.2.1. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở:
- Chọn thuốc khởi đầu:
+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazid liều thấp; ức
chế men chuyển; chẹn kênh calci loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu khơng có
chống chỉ định).
+ THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm).

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp.
Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc
đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến
chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA ờ tuyến cơ sở (Hình 1).
Nếu chưa đạt HA mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc
khác cho đến khi đạt HA mục tiêu.
Nếu vẫn không đạt HA mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi
khám chuyên khoa tim mạch.
*

Các lý do chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch:

THA tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thống qua. suy
tim ...) hoặc khi có các biến cố tim mạch.
Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn
thương cơ quan đích.

11


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (> 3 thuốc, trong đó ít
nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc khơng thể dung nạp với các thuốc hạ HA, hoặc có quá nhiều
bệnh nặng phối hợp.
-

THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.

2.2.2. Điều trị THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên:
Quản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm:
-

Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng.

-

Loại trừ các nguyên nhân gây THA thứ phát.

-

Chọn chiến lược điều trị vào độ HA và mức nguy cơ tim mạch (Bảng 20.5).

Tối ưu hóa phác đồ điều trị THA: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên cùa
từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể. Phối hợp nhiều thuốc để tăng
khả năng kiểm sốt huyết áp thành cơng, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị
của người bệnh (Xem thêm phần 2.4. Các thuốc điều trị THA).
Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phịng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao
hoặc rất cao.
Sử dụng các thuốc hạ HA đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như
THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có
kèm nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim trái cấp ...
Bảng 20.5. Chiến lược điều trị THA theo phân độ HA và nguy cơ tim
mạch của bệnh nhân
Huyết áp

Bệnh cảnh

Khơng
YTNCTM

có

THA Độ 2

HA bình Tiền THA
thường
(HATTh
(HATTh
130-139
120-129 và và/hoặc

THA Độ 1

HATTr
80-84)

HATTr
85-89)

HATTr 90- HATTr
99)
100-109)

Theo dõi
HA định
kỳ

Theo dõi
HA định
kỳ

Tích cực
thay đổi lối
sống kiểm
sốt YTNC
vài tháng

(HATTh
140-159
và/hoặc

+ Dùng
thuốc nếu
khơng kiềm
sốt được

(HATTh
160-179
và/hoặc

THA Độ 3
(HATTh ≥
180 và/hoặc
HATTr
110)

≥

Tích
cực
thay đổi lối
Tích
cực
sống kiểm
thay đổi lối
soát YTNC
sống kiểm
vài tuần
soát YTNC
+
Dùng +
Dùng
thuốc nếu thuốc ngay
khơng kiểm
sốt được
12


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

HA
Tích
cực
thay đổi lối
Tích cực Tích cực sống Kiểm

thay đổi lối thay đổi lối soát YTNC
sống Kiểm sống Kiểm vài tuần +
sốt
sốt
Dùng thuốc
YTNC
YTNC
nếu khơng
kiểm sốt
được HA

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt YTNC
vài tuần +
Dùng thuốc
nếu khơng
kiểm sốt
được HA

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt YTNC
+
Dùng
thuốc ngay

Tích cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC

Tích cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC +
cân nhắc
điều
trị
thuốc.

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC+điều
trị thuốc.

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt

YTNC+điều
trị thuốc.

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC+dùng
thuốc ngay

Đã có biến
cố hoặc có
bệnh tim
tháo
mạch hoặc
có
bệnh
thận mạn
tính

Tích cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC +
điều
trị
thuốc.

Tích cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC+
dùng thuốc
ngay

Tích cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC+
dùng thuốc
ngay

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt
YTNC+
dùng thuốc
ngay

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt

YTNC+
dùng thuốc
ngay

Tích
cực
thay đổi lối
sống Kiểm
sốt YTNC+
dùng thuốc
ngay

Có từ
1-2 YTNCTM

Có
≥
3
YTNCTM hoặc
hội
chứng
chuyểnn
hóa
hoặc tổn thương
cơ quan đích

Có đái
đường

HA

Đã có biến cố
hoặc có bệnh tim
mạch hoặc có
bệnh thận mạn
tính

2.3. Điều trị không dùng thuốc ( điều trị bằng thay đổi lối sống)
Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là điều trị bằng thay đổi lối sống, được áp
dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển bệnh, hạ HA, giảm số thuốc cần dùng...
Kết quả của nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được điều chỉnh lối sống
làm giảm được HA của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ mới mắc THA. Hiệu quả hạ HA
của biện pháp điều chỉnh lối sống thay đổi tùy theo mức độ tuân thủ của bệnh nhân với
liệu pháp điều trị. Khi tuân thủ tối ưu, HATTh có thể giảm đến trên l0mmHg. Vì lý do
13


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

này, trong quản lý bệnh nhân THA, tư vấn bệnh nhân dể đảm bảo tuân thủ điều trị đóng
vai trị hết sức quan trọng.
Các biện pháp thay đổi lối sống trong điều trị THA bao gồm:
•

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

•

Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

•

Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

•

Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no
-

-

Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể
BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc
chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc
chuẩn/tuần (nữ) - 1 cốc chuẩn chứa l0g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc
120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động
ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
Tránh bị lạnh đột ngột.

2.4. Thuốc điều trị THA
2.4.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA
Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc hạ HA để sử dụng trong điều trị THA cho bệnh
nhân. Việc sử dụng thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau:

 Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là do bản thân sự hạ HA đem lại
 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức chế men
chuyển dạng angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn bêta giao cảm, đều
có thể được lựa chọn để điều trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đơn độc hoặc phối
hợp trên bệnh nhân. Các thuốc chẹn bêta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với lợi
tiểu thiazid, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân có hội chứng chuyên hóa hoặc
bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháo đường.
 Việc nhấn manh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện khơng có nhiều ý nghĩa
do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc. Tuy nhiên, cần lưu ý đến tình trạng
lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc ưu
tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn là nhóm thuốc khác trong từng điểu kiện cụ thể.
 Trong phạm vi của các thuốc hiện có, việc chọn thuốc nào/phối hợp nào và tránh
thuốc nào sẽ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm:
- Kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc đó trên bệnh nhân cho thấy phù hợp hay không
phù hợp.
- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.
14


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Sự có mặt của tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc đái tháo
đường cũng sẽ giúp chọn hay tránh dùng một số nhóm thuốc.
- Một số bệnh cảnh lâm sàng khác của bệnh nhân có thể làm hạn chế sử dụng một số
nhóm thuốc nhất định.
- Tương tác với các thuốc bệnh nhân đang dùng.
- Giá thành của thuốc.
 Cần rất lưu ý đến các tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ

bản dẫn đên bệnh nhân khơng tn thủ điều trị.
 Cần duy trì tác dụng hạ HA suốt 24 giờ. Hiệu quả này có thể được kiểm tra bằng
cách theo dõi HA tại thời điểm đáy (trước khi dùng liều thuốc tiếp theo) hoặc theo
dõi HA liên tục 24 giờ.
 Các thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày có ưu thế hơn vì lịch
dùng thuốc đơn giản, làm tăng tuân thủ điều trị cho bệnh nhân.
-

2.4.2. Các nhóm thuốc chính trong điều trị THA
2.4.2.1.Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm giảm thể tích
tuần hồn, giảm cung lượng tim và hạ HA. cần lưu ý, khi dùng lợi tiểu với liều nhỏ, hiện
tượng giảm thể tích tuần hồn được các cơ chế bù trừ cân bằng, làm tác dụng hạ HA tức
thời khơng cịn. Tuy nhiên thuốc lợi tiểu cịn có cơ chế thứ hai bền vững hơn là tác động
trực tiếp vào thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, phát huy tác dụng hạ HA sau vài
ngày và duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc.
Trong nhóm thuốc lợi tiểu, có 3 phân nhóm thuốc: thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương
tự thiazid; thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và thuốc lợi tiểu quai. Mỗi phân nhóm thuốc có vai
trị khác nhau trong điều trị THA.
-

Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid:

Đây là các thuốc cho đến thời điểm hiện nay vẫn được các thử nghiệm lâm sàng
chứng minh vai trò làm giảm cả bệnh suất và tử suất do tai biến tim mạch.
Các thuốc lợi tiểu thiazid (như hydrochlorothiazid, bendroflumethiazid...) hoặc lợi
tiểu tương tự thiazid (như indapamid, chlorthaliđon...) có ưu điểm là giá thành tương đối
thấp và được dung nạp tốt trên phần lớn bệnh nhân. Chỉ số lợi ích/nguy cơ của các thuốc
này được chứng minh tốt nhất trên nhóm đối tượng người già có THA tâm thu đơn độc;
bệnh nhân da đen và trên bệnh nhân suy tim.

Mặc dù được dung nạp tương đối tốt, vẫn cần lưu ý là nhóm thuốc này có thể gây ra
một số tác dụng không mong muốn như hạ kali, hạ magie, tăng calci máu, giảm dung nạp
glucose (tăng nặng nếu dùng phối hợp với các thuốc chẹn beta giao cảm), tăng nhẹ LDLcholesterol và triglycerid, bệnh gút kết hợp với giảm thải trừ urat, rối loạn chức năng
cương dương. Các thử nghiệm lâm sàng cũng đã chứng minh được các tác dụng không
mong muốn này phụ thuộc liều: liều cao sẽ làm gia tăng tác dụng không mong muốn, đặc
biệt tăng nguy cơ gây rối loạn chuyển hóa, nhưng lại không làm gia tăng tác dụng hạ HA.
Bên cạnh đó, tác dụng hạ HA của thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid có được ngay ở
những liều rất thấp, vì vậy các khuyến cáo hiện nay đều nhấn mạnh chỉ nên dùng lợi tiểu
15


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

thiazid/tương tự thiazid ở mức liều thấp ví dụ như dùng hydrochlorothiazid hay
chlorthalidon ở mức liều 12,5-25mg/ngày. Trong các thuốc lợi tiểu tương tự thiazid, một
số nghiên cứu ngắn hạn (short-term) đã xác định rằng indapamid khơng gây tác dụng bất
lợi trên chuyển hóa và khơng làm suy giảm chức năng sinh dục.
Cần lưu ý đến tương tác thuốc, đặc biệt thuốc bị giảm hiệu quả khi dùng cùng với
các thuốc chống viêm không steroid và tránh dùng thuốc trên bệnh nhân đang phải dùng
lithi do làm tăng nguy cơ ngộ độc lithi.
- Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali
Các thuốc này có hai vai trị quan trọng trọng điều trị THA:
1) Có thể phối hợp với các bệnh nhân đang dùng lợi tiểu thiạzid/tương tự thiazid nhằm
hạn chế mất kali;
2) Spironolacton đóng vai trị quan trọng trong hạ HA khi ngày càng có nhiều bệnh nhân
kháng trị do cường aldosteron. Không nên dùng các thuốc này như là thuốc lợi tiểu
đầu tay (first-line) mà nên dùng phối hợp với các thuốc lợi tiểu thiazid/tươmg tự
thiazid. Thuốc có thể làm tăng kali máu, đặc biệt lưu ý khi sử dụng trên bệnh nhân

suy thận dùng phối hợp với các thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể
angiotensin do nguy cơ tăng kali máu càng cao. Một tác dụng không mong muốn nữa của
Spironolacton là gây chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng androgen.
-

Thuốc lợi tiểu quai

Thuốc lợi tiểu quai khơng có hiệu quả hạ HA tốt hơn so với lợi tiểu thiazid và khơng
có vai trị nhiều trong điều trị THA trừ trường hợp THA kèm theo suy tim và/hoặc
suy thận.
Đặc tính một số thuốc lợi tiểu dùng trong điều trị THA được tóm tắt trong bảng 20.6
Bảng 20.6. Các thuốc lợi tiểu dùng điều trị THA

Phân nhóm

Lợi
tiểu
thiazid/ tương Thiazid
tự Thiazid

Tên thuốc

Liều thường Thời gian
dùng
tác dụng (h)
(mg/ngày)

Chlorothiazid

125-500

12-18

Benthiazid

12,5-25

12-18

Chlorothiazid

12,5 -50

6-12

Cyclothiazid

1-2

18-24

Cyclopenthiazid

0,125-0,25

6-12

Hydrochlorothiazid

12,5-25

16-24

Hydroflumethazid

12,5-25

12-24

Polythiazid

1-2

24-48
16


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Tương
Thiazid

Lợi tiểu quai

Lợi tiểu giữ K+

tự

Trichlormethiazid

1-4

24

Cholorthalidon

12,5-50

48-72

Indapamid

1,5 -2.5

24

Metolazon

2,5-5,0

24

Bumetanid

0,5-2

4-6

Furosemid

20-80

4-6

Toremid

2,5-10

12

Amilorid

5-10

6-24

Eplerenon

50-100

24

Spironolacton

25-100

3-5 ngày

Triamteren

50-100

8-12

2.4.2.2. Thuốc chẹn bêta giao cảm
Thuốc chẹn bêta giao cảm có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của
thụ thể bêta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamin ở
thụ thể bêta, gây tác dụng:
1) Trên tim: giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, làm cung lượng tim giảm, hạ
HA;
2) Trên thận: làm giảm tiết renin gây hạ HA.
Trước đây, các thuốc chẹn bêta giao cảm thường được lựa chọn là thuốc thứ hai
sau lợi tiểu để điều trị THA. Tuy nhiên, gần đây, kết quả của thử nghiệm ASCOT và
thử nghiệm LIFE cũng như kết quả một phân tích gộp để đánh giá hiệu quả của thuốc
chẹn bêta cho thấy thuốc ít hiệu quả trong phòng đột quỵ, đây là lý do làm giảm ưu thế
của nhóm thuốc trong lựa chọn điều trị THA. Dù vậy, thuốc vẫn giữ nguyên lợi điểm đối
với các bệnh nhân có kèm theo đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim, nhịp
nhanh...(xem thêm bảng 20.11)
Các thuốc chẹn bêta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên thụ thể bêta1, tính hướng lipid và hoạt tính giao cảm nội tại. Các tác dụng khơng mong muốn chính là
ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, rối loạn cương dương, ác mộng và làm tăng nặng bệnh
mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud. Các tác dụng không mong muốn này rõ
rệt hơn khi sử dụng các thuốc chẹn bêta không chọn lọc, nhưng cũng cần lưu ý là các
thuốc chẹn chọn lọc bêta-1 không đồng nghĩa với không gây ra những tác dụng không
mong muốn này và đặc tính chọn lọc sẽ mất đi khi dùng liều cao. Thuốc tăng nguy cơ co
thắt phế quản nên chống chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân hen phế quản.

17

Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Nhóm thuốc này cũng gây bất lợi trên chuyển hóa như làm suy giảm kiểm sốt
glucose, tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường, gây rối loạn chuyển hóa lipid nhất là
giảm HDL-cholesterol và tăng triglycerid.
Thuốc chẹn bêta giao cảm làm chậm nhịp tim, tuy nhiên các thuốc có hoạt tính
giao cảm nội tại như pindolol ít có tác dụng này.
Tính hướng trong lipid cũng là một đặc điểm cần lưu ý khi lựa chọn thuốc chẹn
bêta giao cảm, các thuốc tan nhiều trong lipid sẽ qua hàng rào máu não dễ dàng hơn và
gây nhiều tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương hơn.
Cuối cùng, khi sử dụng các thuốc chẹn bêta, cần lưu ý đến đường thải trừ thuốc và
thời gian bán thải, vì những đặc tính dược động học này rất khác biệt giữa các thuốc trong
nhóm.
Bảng 20.7. Các thuốc chẹn bêta dùng điều trị THA
Tên thuốc

Hoạt
tính giao
cảm nội
tại

Tính tan
trong
lipid

Đường
thải trừ

T1/2

Liều thường dùng

(giờ)

Thuốc chẹn bêta khơng chọn lọc
Khởi đầu:
2/ngày
Propranolol

0

+++

Gan

1-6

10-40mg

X

Duy trì: 160-320mg/ngày,
1-2 lần

Propranolol

+

0/+

Thận

5-6

2,5-10mg/ lần /ngày

Nadolol

0

0

Thận

20-24

40-80mg/lần/ngày, tối đa
320mg

Penbutolol

+

+++

Gan

20-25

10-20mg/ngày

Sotalol

0

0

Thận

7-18

80-320mg/ngày

Timolol

0

+

Gan, thận

4-5

10-20mg x2 lần/ngày

Thuốc chẹn chọn lọc trên bêta-1
Acebutolol

++

0

Gan, Thận

8-13

400-1200mg/lần/ngày

Atenolol

0

0

Thận

6-7

50-100mg/lần/ngày

Betaxolol

0

++

Gan, sau

đó qua

14-22

10-20mg/lần/ngày
18


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

thận
Bisoprolol

0

+

Gan, Thận

9-12

2,5-40mg/lần/ngày

Metoprolol

0

+

Gan

3-7

50-400mg/ngày, 1-2 lần

Thuốc chẹn bêta có tác dụng giãn mạch, khơng chọn lọc

Labetalol

0

+++

Gan, 1
phần qua
thận

Pindolol

+++

+

Gan, thận

4

5-30mg/lần x 2/ngày

0

+

Gan

6

12,5-25mg/lần x 2/ngày

Carvedilol

6-8

300-600mg/ngày, 3 lần.l
Tối đa 2400mg/ngày

Thuốc chẹn bêta có tác dụng giãn mạch, chọn lọc trên bêta-1
5mg/lần/ngày
Nebivolol

0

+++

Gan, thận

10

2,5mg trên bệnh nhân có
bệnh thận hoặc người già

2.4.2.3. Thuốc chẹn kênh calci
Thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion Ca2+ đi vào tế bào cơ tim và cơ trơn thành
mạch do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ HA; đồng thời thuốc cũng làm
chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, hạ HA và làm giảm dẫn
truyền nhĩ thất. Có 4 typ kênh calci là L (long acting), T (transient), N (neuron) và p
(purkinze), nhưng các thuốc chẹn kênh calci chủ yếu chỉ tác động trên typ L, đây là typ có
trong cơ tim và cơ trơn mạch máu.
Các thử nghiệm lâm sàng hiện đã chứng minh được vai trò của nhóm thuốc này
trong điều trị hạ HA và bảo vệ bệnh nhân khỏi biến cố tim mạch. Bên cạnh đó, dùng lâu
dài, thuốc không gây rối loạn lipid cũng như ảnh hưởng đến đường máu. Gần đây, người
ta còn nhắc đến một số lợi điểm như chống xơ vữa động mạch, giảm phì đại thất trái, cải
thiện chuyển hóa cholesterol...khiến cho nhóm thuốc này ngày càng được sử dụng rộng rãi
trên lâm sàng.
Các thuốc chẹn kênh calci được chia thành 2 phân nhóm chính, với các đặc tính
dược lực học khác nhau và áp dụng điều trị cũng khác nhau:
- Phân nhóm dihydropyridin (DHP)
Ví dụ cho thuốc thuộc phân nhóm này là nifedipin, amlodipin, felodipin... Các thuốc
chẹn kênh calci phân nhóm DHP đều gắn kết vào cùng một vị trí (vị trí N) trên tiểu đơn vị
1 của kênh calci typ L và ưu tiên tác dụng trên mạch hơn là trên tim. Phân nhóm DHP
được sử dụng rộng rãi trong điều trị THA do chủ yếu làm giản mạch, giảm sức cản ngoại
19


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

vi làm hạ HA mà ít làm giảm co bóp cơ tim cũng như làm chậm nhịp. Các thuốc phân
nhóm DHP tác dụng ngắn như nifedipin, nicardipin có tác dụng nhanh và mạnh, vì vậy thể
hiện nhiều bất lợi do giãn mạch quá nhanh như có thể gây tụt HA, bừng mặt, trống ngực,
tim nhanh, nhức đầu, phù chân, vài trường hợp thuốc còn gây ra cơn đau thắt ngực. Để có
thể kiểm sốt được HA suốt 24 giờ, các thuốc này phải dùng nhiều lần trong ngày. Chính
vì những bất lợi này, hiện nay nifedipin khơng cịn vai trị trong điều trị THA kể cà trong
bối cảnh cấp cứu. Thay vào đó, người ta dùng các DHP tác dụng dài hoặc dùng dạng bào
chế tác dụng kéo dài của nifedipin hay nicardipin, vừa kiểm soát HA hiệu quả, vừa khơng
có hoặc có rất ít tác động hoạt hóa thần kinh thể dịch.
Tác dụng khơng mong muốn của thuốc chẹn kênh calci phân nhóm DHP là phù
ngoại vi phụ thuộc liều, chủ yếu do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan đến
giãn tiểu động mạch tiền mao mạch. Ngồi ra, thuốc cịn có thể gây chứng đỏ bừng và
tăng sản lợi.
- Phân nhóm non-dihydropyridin (NDHP)
Đại diện là verapamil và diltiazem, hai thuốc này gắn kết vào hai vị trí khác nhau
nhưng cùng trên tiểu đơn vị 1 của kênh calci, do đó có nhiều đặc tính dược lực học tương
tự nhau. Khác với phân nhóm DHP, các thuốc phân nhóm này có tác dụng chủ yếu trên
tim hơn là trên mạch. Thuốc tác động vào mô nút, làm chậm nhịp nên hay được dùng
trong các trường hợp nhịp nhanh trên thất. Đồng thời, thuốc có tác dụng làm giãn mạch
vành nên được sử dụng trong các trường hợp đau thắt ngực. Thuốc phân nhóm NDHP ít
gây phù ngoại vi nhưng lại thường làm giảm co bóp cơ tim, chậm nhịp, do đó khơng nên
dùng trong các trường hợp bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái và phải hết sức thận
trọng khi phối họp với các thuốc chẹn bêta. Sử dụng verapamil có thể gây táo bón.
Đặc tính một số thuốc chẹn kênh calci dùng trong điều trị THA được tóm tắt trong
bảng 20.8.
Bảng 20.8. Các thuốc chẹn kênh calci dùng điều trị THA

Phân nhóm

DHP

Tên thuốc

Liều thường
dùng
(mg/ngày)

Số lần dùng/ngày

Amlodipin

2,5-10

1

Felodipin

5-20

1

Isradipin

5-10

2

Isradipin tác dụng kéo dài

5-20

1

Nicardipin tác dụng kéo dài

60-120

1

Nifedipin tác dụng kéo dài*

30-90

1

Nisoldipin

10-40

1

20


Dược lâm sàng 2

NDHP

Khoa Dược

Diltiazem
Verapamil

Thường dùng dạng bào chế tác dụng
kéo dài, liều lượng phụ thuộc vào đặc
tính của dạng bào chế

* Nifedipin tác dụng kéo dài có nhiều hàm lượng và kỹ thuật bào chế khác nhau, loại
đề cập đến trong bảng này là viên 30mg kéo dài tác dụng 24 giờ

2.4.2.4. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
Các thuốc nhóm này được đặt tên là thuốc ức chế men chuyển do cơ chế tác dụng
của thuốc là gắn vào ion kẽm của men chuyển angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc độ
chuyển angiotensin I thành angiotensin II - đây là một chất có tác dụng co mạch mạnh. Do
đó thuốc ức chế men chuyển có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, hạ HA.
Ngoài tác dụng gây co mạch, angiotensin II còn gây một số tác hại khác lên hệ tim mạch
như làm thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận, do đó các thuốc ức chế men chuyển cịn
có thêm tác dụng bảo vệ tim mạch và thận khỏi hiện tượng tái cấu trúc. Giảm nồng độ
angiotensin II cũng trực tiếp gây giảm tiết aldosteron, dẫn đến tăng nhẹ kali huyết thanh
và thải dịch. Bên cạnh đó, các thuốc ức chế men chuyển cịn có thể tác động lên hệ thống
kallikrein-kinin (làm giảm phân hủy dẫn đến tăng nồng độ bradykinin) và làm tăng tổng
hợp prostaglandin, từ đó cũng làm giảm sức cản ngoại vi và hạ HA.
Hiện có rất nhiều thử nghiệm chứng minh cho vai trò của các thuốc ức chế men
chuyển trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân, đặc biệt thuốc làm giảm
bệnh suất và tử suất trên các bệnh nhân có kèm theo suy tim và bệnh thận mạn. Bên cạnh
đó, thuốc cũng làm giảm được nguy cơ bệnh tim mạch trong các trường hợp bệnh nhân có
kèm theo đau thắt ngực ổn định (thử nghiệm EUROPA), trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ
tim (thử nghiệm HOPE), giảm nguy cơ đột quỵ (thử nghiệm PROGRESS)...Bên cạnh đó,
các thuốc ức chế men chuyển cịn thể hiện một số đặc tính khá ưu việt trên lâm sàng như
khơng gây bất lợi trên chuyển hóa đường và chuyển hóa lipid, không ảnh hường đến nồng

độ acid uric máu và nước tiểu, do đó thuốc có thể sử dụng được cho các bệnh nhân THA
kèm theo đái tháo đường, rối loạn lipid huyết, tăng acid uric...
Từ khi tìm ra thuốc ức chế men chuyển đầu tiên là captopril (năm 1977), cho đến
nay đã có khoảng 15 loại thuốc khác nhau. Các thuốc này đều có tác dụng hạ HA gần như
tương đương. Phần lớn các thuốc có thời gian tác dụng dài trên 24 giờ, chỉ cần dùng một
lần trong ngày, ngoại trừ captopril thời gian tác dụng ngắn hơn (6-12 giờ) và moexipril
thời gian này là 12-18 giờ. Đa số các thuốc ức chế men chuyển là các tiền thuốc
(prodrug), với đặc tính cần chuyển hóa qua gan tạo thành dạng hoạt tính rồi sau đó thài trừ
qua thận. Vì vậy cần lưu ý chức năng gan thận của bệnh nhân khi sử dụng các thuốc này.
Trong số các thuốc ức chế men chuyển, chỉ có lisinopril là đặc tính dược động học đơn
giản nhất vì thuốc đã sẵn ở dạng hoạt tính, khơng cần chuyển hóa qua gan, đồng thời
thuốc tan tốt trong nước và được thải trừ gần như hồn tồn qua thận ở dạng cịn ngun
hoạt tính - cần lưu ý đánh giá chức năng thận của bệnh nhân để hiệu chỉnh liều.
Nói chung các thuốc ức chế men chuyển được dung nạp tốt trên phần lớn bệnh nhân,
tuy nhiên vẫn cần lưu ý một số tác dụng không mong muốn như:
21


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Ho - có thể gặp ho dai dẳng, với tỷ lệ khá cao (10-20%), tác dụng này thường liên
quan đến cơ chế tác dụng làm tăng bradykinin và thường hết sau khi ngừng thuốc.
Tụt HA - các thuốc ức chế men chuyển hiếm khi gây tụt HA trên các bệnh nhân
THA chưa có biến chứng. Tuy nhiên triệu chứng tụt huyết áp vẫn có thể xảy ra, đặc biệt
lưu ý trên các bệnh nhân mất muối và/hoặc mất nước nặng.
Suy thận - thuốc có thể gây suy thận, biểu hiện bằng tăng thoáng qua BUN và
Creatinin huyết thanh, có thể gặp trên các bệnh nhân THA có hẹp động mạch thận một
hoặc cả hai bên, bệnh nhân đã có suy thận trước đó, bệnh nhân đang sử dụng đồng thời

với thuốc lợi tiểu.
Tác dụng trên thai nhi - dừng các thuốc ức chế men chuyển trong ba tháng giữa và
ba tháng cuối cùa thai kỳ có thể gây ảnh hưởng, thậm chí gây chết thai nhi và trẻ sơ sinh.
Các thuốc ức chế men chuyển cũng có thể làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng
khi sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy, thuốc chống chỉ định dùng cho phụ nữ có
thai.
Phù mạch - là phản ứng nặng, có nguy cơ đe dọa tính mạng, gặp với tỷ lệ dưới 2%,
thường gặp hơn ở những người gốc Mỹ-Phi và những người hút thuốc.
Tăng kali máu: thuốc có thể làm tăng kali máu, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận
hoặc đái tháo đường, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc làm tăng nồng độ kali huyết
thanh (lợi tiểu tiết kiệm kali, bổ sung kali, thuốc có chứa muối kali...)
Bảng 20.9. Các thuốc ức chế men chuyển dùng điều trị THA
Thuốc

Chất
tính

có

hoạt Tỷ
T/P*

lệ

Captopril

-

25-50mg/lần, 2 - 3lần/ngày

Liều thường dùng

Nhóm 1: Captopril
Captopril

Nhóm 2: Tiền thuốc (Prodrug)
Alacepril

Captopril

-

12,5-25mg/lần, 2 lần/ngày

Benazepril

Benazeprilat

-

10-40mg/ngày, 1-2 lần/ngày

Cilazepril

Cilazeprilat

-

2,5-5mg/ngày, 1 lần/ngày

Delapril

Delaprilat

-

7,5-30mg/ngày, 1-2 lần/ngày

Enalapril

Enalaprilat

-

5-20mg/ngày, 1-2 lần/ngày

Fosinopril

Fosinoprilat

50-80

10-80mg/ngày, 1 lần/ngày

Perindopril

Perindoprilat

75-100

4-8mg/ngày, 1 lần/ngày

Quinapril

Quinaprilat

50

10-80mg/ngày, 1-2 lần/ngày

Ramipril

Ramiprilat

50-60

2,5-10mg/ngày, 1-2 lần/ngày
22


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Spirapril

Spiraprilat

Trandolapril

Trandolaprilat

1
50-90

3-6mg/ngày, 1 lần/ngày
0,5-4mg/ngày, sau đó 4mg x2 lần/ngày

Nhóm 3: tan trong nước
Lisinopril

Lisinopril

-

10-40mg/ngày, 1 lần/ngày

* Tỷ lệ T/P: tỷ lệ đáy(trough)/đỉnh (peak) - được tính bằng sự giảm HA tại thời điếm
đáy (cuối khoảng đưa liều)/ sự giảm HA tại thời điểm đỉnh (tương ứng với đinh tác dụng
của thuốc). Theo Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ (FDA), tỷ lệ này > 50% là
đạt yêu cầu.
2.4.2.5. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Thuốc thuộc nhóm này phong bế sự gắn angiotensin II vào thụ thể AT1 ở các mô
như cơ trơn mạch và tuyến thượng thận nên làm giãn mạch và giảm tiết aldosteron. Thuốc
khơng có tác dụng ức chế men chuyển angiotensin, enzym xúc tác cho quá trình chuyển
angiotensin I thành angiotensin II và cho q trình giáng hóa bradykinin. Vì vậy thuốc
khơng ảnh hưởng đến đáp ứng của bradykinin và không gây ra tác dụng không mong
muốn ho khan như các thuốc nhóm ức chế men chuyển. Ngồi việc giảm tác dụng không
mong muốn gây ho khan, các thận trọng và chống chỉ định tương tự như nhóm ức chế
men chuyển,

Các thử nghiệm lâm sàng hiện đã chứng minh được tác dụng hạ HA của nhóm thuốc
này tương đương nhóm ức chế men chuyển. Tỷ số đáy/đỉnh phụ thuộc liều dùng và dao
động từ 52% đến 74% . Đây là nhóm thuốc cịn khá mới trên thị trường, vì vậy chứng cứ
cho hiệu quả làm giảm nguy cơ tim mạch của nhóm thuốc còn chưa thật đầy đủ. Tuy
nhiên, năm 2008, tạp chí “Journal of Hypetension đã đăng tải một phân tích gộp của
Rboldi và cs trên các thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả của thuốc chẹn thụ thể
angiotensin và thụốc ức chế men chuyển. Kết quả có 6 thử nghiệm với tổng số 49.924
bệnh nhân tham gia được đưa vào phân tích. Tác giả đã đưa ra kết luận rằng các thuốc ức
chế thụ thể angiotensin có hiệu quả tương đương với thuốc ức chế men chuyển trong việc
giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, bệnh suất và tử suất do bệnh tim mạch; thuốc ức chế thụ
thể thậm chí cịn tỏ ra có ưu thế hơn thuốc ức chế men chuyển trong việc làm giảm nguy
cơ đột quỵ.
Bảng 20.10. Các thuốc ức thụ thể angiotensin dùng điều trị THA
Thuốc

Dược động học

Liều thường dùng

Losartan

Chuyển hóa tại gan thành dạng hoạt
tính, t1/2 6-9 giở, thải trừ chủ yếu qua
phân, thức ăn ít ảnh hưởng đến hấp thu
thuốc

25-100mg/ngày, 1-2 lần/ngày;
thường khởi đầu với liều 50mg,
giảm một nửa nếu bệnh nhân
giảm thể tích tuần hồn hoặc

có bệnh gan.
23


Dược lâm sàng 2

Khoa Dược

Candesartan Chuyển thành candesartan có hoạt tính
Cilexetil
bằng cách thủy phân liên kết ester
trong q trình hấp thu tại đường tiêu
hóa, sau đó thải trừ dưới dạng không
đổi qua mật và phân, t1/2 9 giờ, thức ăn
không ảnh hưởng đến hấp thu thuốc

8-32mg/ngày, 1-2 lần/ngày;
thường khời đầu với liều 16mg,
giảm liều nếu bệnh nhân giảm
thể tích tuần hồn.

Irbesartan

Khơng có chất chuyển hóa hoạt tính,
hấp thu nhanh từ đường tiêu hóa, sinh
khả dụng cao, t1/2 11-15 giờ, 80% thải
trừ dưới dạng không đổi qua mật và
phân. Phân bố nhiều vào mô.

150mg một lần/ngày, giảm một

nửa liều nếu bệnh nhân giảm
thể tích tuần hồn, tối đa
300mg, khơng cần chỉnh liều
trên bệnh nhân suy gan trung
bình hoặc suy thận nặng.

Valsartan

Hấp thu nhanh, thức ăn làm giảm hấp
thu (AUC40%, Cmax50%), không
chuyển hóa, t1/2 6h, 83% thải trừ qua
mật và phân ít phân bố mô.

80mg đến tối đa 320mg, một
lần/ngày, giảm liều trên bệnh
nhân suy gan nặng hoặc suy
thận (thận trọng trên bệnh nhân
giảm thể tích tuần hồn ).

Telmisartan

Khơng có chất chuyển hóa hoạt tính,
t1/2 24 giờ, hấp thu chịu ảnh hưởng bởi
thức ăn (6-20%), phần lớn thải trừ dạng
không đổi qua mật và phân, dược
động học khơng tuyến tính

40-80mg/ngày, khơng dùng
q liều 40 mg trên bệnh nhân
giảm thể tích tuần hồn hoặc

suy gan.

2.4.3. Nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị THA
Các thử nghiệm lâm sàng lớn cũng như kết quả các phân tích gộp (meta-analysis) đã
giúp hình thành bằng chứng cho các khuyến cáo về nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị
THA hiện nay. Về cơ bản, thuốc điều trị THA cần được lựa chọn phù hợp với chỉ định ưu
tiên của từng nhóm thuốc và tránh được các chống chỉ định trên bệnh nhân.
Bảng 20.11. Các chỉ định ưu tiên cho mỗi nhóm thuốc
Lợi tiểu Thiazid
•
•
•
•

Chẹn bêta giao cảm Chẹn kênh calci Chẹn
kênh
(Dihydropyridin)
calci
Tăng HA tâm thu
• Đau thắt ngực
(Verapamil/Dil
đơn độc (người già) • Sau nhồi máu cơ • Tăng HA tâm thu tiazem)
tim
• đơn độc (người
Suy tim
• Đau
thắt
già)
•
Suy

tim
ngực
Người da đen
•
Đau
thắt
ngực
• Nhịp tim nhanh
• Xơ
vữa
•
Phì
đại
thất
trái
động mạch
• Tăng
nhãn
áp
(glaucom)

• Xơ

vữa

động

cảnh
24