LY THUYET NHI CO SO 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
---------------------------------

Bài giảng

NHI CƠ SỞ

BS. NGUYỄN HỮU VĨNH
2017
( Dùng cho hệ điều dưỡng, lưu hành nội bộ)
1


MỤC LỤC

2


BÀI 1

TĂNG TRƯỞNG VÀ PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM
MỤC TIÊU:

1/ Nêu được 3 hiện tượng của quá trình phát triển.
2/ Nêu đặc điểm phát triển vận động và tâm thần của từng thời kỳ.
3/ Trình bày các yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển và 7 chỉ số để đánh giá sự phát triển
trẻ em.
I/ Đại cương:
Đặc trưng của q trình phát triển có thể khái qt gồm 3 iện tượng:
1/ Hiện tượng thích nghi: chủ yếu ở thời kì sơ sinh, là hiện tượng thay đổi hoạt động
chức năng của cơ thể để phù hợp với môi trường sống mới.

2/ Hiện tượng tăng trưởng: các cơ quan, bộ phận phát triển về kích thước và chức
năng. Chú ý có một số cơ quan cơ thể mà các đơn vị cấu tạo chính khơng cịn tăng thêm sau
sinh như thận, não nhưng tế bào vẫn phát triển về chất. Tăng trưởng là hiện tượng đặc thù
của cơ thể trẻ em.
3/ Hiện tượng trưởng thành: là sự hoàn thiện tới mức cao nhất thường xảy ra vào thời
kì dậy thì. Các nội tiết tố hoạt động mạnh làm các tế bào sinh dục biến đổi cấu trúc và chức
năng, các cơ quan cũng tăng trưởng để trưởng thành.
II/ Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển thể chất:
- Di truyền
- Chủng tộc
- Nội tiết
- Tâm lý tình cảm
III/ Đặc điểm của sự phát triển:
Sự phát triển các cơ quan bộ máy là không cùng tốc độ
;
- Não: năm đầu tiên phát triển rất nhiều và gần như hoàn chỉnh lúc tròn 6 tuổi
- Cột sống: phát triển mạnh lúc dậy thì
- Tuyến sinh dục và cơ quan sinh dục: phát triển chủ yếu ở thời kỳ dậy thì
IV/ Các chỉ số đánh giá phát triển thể chất:
- 1/ Cân nặng theo tuổi:
Đường biểu diễn cân nặng theo tuổi dùng để theo dõi dinh dưỡng, phát hiện suy dinh
dưỡng cấp: Cân nặng của trẻ giảm hoặc đứng cân 2 tháng liền báo hiệu nguy cơ bệnh suy
dinh dưỡng.
- 2/ Chiều cao theo tuổi:
3


Đường biểu diễn chiều cao theo tuổi dùng để theo dõi suy dinh dưỡng mãn : suy dinh
dưỡng kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều đợt trong quá khứ để lại hậu quả thiếu chiều cao so
với tuổi.

Kết hợp cả hai chỉ số trên ta có chỉ số cân nặng theo chiều cao để đánh giá chế độ dinh
dưỡng hợp lý chưa (béo phì hoặc q gầy gị)
- 3/ Vịng đầu và sự phát triển của não:
Phản ảnh khối lượng não
. sơ sinh
34 -35 cm
. 1 tuổi
46 -47 cm
. 6 tuổi
54 -55 cm (gần như người lớn)
- 4/ Vòng cánh tay
. Trẻ từ 1 - 5 tuổi : 14 -15 cm
Nếu số đo dưới 12 cm: trẻ suy dinh dưỡng nặng.
Đo vòng cánh tay là cách đơn giản phát hiện được suy dinh dưỡng nhưng rất muộn
và khơng có giá trị khi trẻ bị phù (trong số đó có suy dinh dưỡng thể phù).
- 5/ Sự phát triển của răng:
Chế độ ăn và sức khỏe của sản phụ có ảnh hưởng đến sự phát triển của bộ răng trẻ.
. Suy dinh dưỡng, còi xương làm răng chậm mọc, dể hư
. Răng sữa bắt đầu mọc từ tháng thứ 6 :
. 0-6 tháng chưa mọc răng.
. 6 -12 tháng: 4 răng cửa trên, 4 răng cửa dưới
. 12 -18 tháng: 4 răng sữa tiền hàm
. 18 -24 tháng: 4 răng nanh
. 24 -30 tháng: 4 răng hàm lớn
. Tổng cộng: hoàn tất mọc 20 răng sữa.
- 6/ Tuổi của xương:
Người ta chụp X-quang xương bàn tay, cổ tay, bàn chân …, xem các điểm hóa cốt
của chúng để biết tuổi xương và đánh giá sự trưởng thành của xương so với tuổi thật và tuổi
thật so với chiều cao. Thông thường 3 tuổi này ăn khớp với nhau.
- 7/ Đánh giá mức độ dậy thì:

Tuổi dậy thì trung bình của bé gái là 11 tuổi ( 9 tới 16)
. độ 1: chưa có dấu hiệu
. độ 2: vú bắt đầu phát triển, mọc ít lơng nách, lơng mu
. độ 3 -4: núm vú phát triển, lông nhiều hơn, môi lớn môi nhỏ phát triển
. độ 5: bắt đầu có kinh nguyệt ( khoảng 2 năm sau độ 2)
Tuổi dậy thì trung bình của bé trai là 12 tuổi ( 10 tới 18)
. độ 1: chưa có dấu hiệu
. độ 2: tăng thể tích tinh hồn và dương vật, mọc lơng nách, lơng mu
. độ 3: bể giọng
. độ 4: cơ phát triển
. độ 5: bắt đầu có dấu hiệu xuất tinh
V/ Đặc điểm phát triển của từng thời kì:
1/ Sơ sinh:
4


Chủ yếu là hiện tượng thích nghi, chấm dứt kiểu sống lệ thuộc để sống độc lập; hệ
hô hấp và hệ tuần hồn có biến đổi nhiều nhất: phổi bắt đầu hơ hấp trao đổi khí cịn hệ tim
mạch chuyển tuần hoàn nhau thai thành tuần hoàn sơ sinh.
Các cơ quan khác như da, trung tâm điều nhiệt, hệ tiêu hóa cũng có biến đổi thích
nghi. Trẻ đẻ càng non càng khó thích nghi
Trẻ sơ sinh mất cân sinh lý 10% trong tuần đầu, rồi mỗi ngày lên cân lại 25 tới 30
gram. Trẻ ngủ 20 –trên 24 giờ, có các phản xạ nguyên phát, các động tác thì lộn xộn,
khơng kiểm sốt được trừ động tác bú, quay đầu nhìn theo. Trương lực cơ tăng ở chi và
giảm ở thân.
Khả năng nhận thức và phát triển tình cảm: tùy mỗi trẻ, tùy mơi trường và tùy vào sự
chăm sóc vỗ về âu yếm của mẹ.
Đặc điểm về bệnh lý thời kì này: các bệnh bẩm sinh, bệnh do di truyền, các bệnh
nhiễm trùng sơ sinh. Trẻ cần được bú mẹ, nhất là sữa non để phòng tránh các bệnh nhiễm
trùng.

2/ Thời kỳ nhũ nhi:
- Phát triển thể chất:
. 3 tháng tuổi : trẻ lên cân 20gram/ ngày
. 6 tháng: nặng gấp đôi lúc sanh
. 12 tháng: nặng gấp 3 lúc sanh hoặc hơn, chiều cao từ 70 -75cm (gần bằng nửa người
trưởng thành)
. trẻ đẻ non nếu được dinh dưỡng đầy đủ sẽ bắt kịp trẻ bình thường
- Phát triển tâm thần vận động: Ngủ giảm dần còn 14 -16 giờ một ngày, tới 6 tháng
ngủ được 8 giờ một đêm.
- Vận động và nhận thức:
Từ 2 tháng trương lực cơ các chi giảm dần, cổ giữ vững, nằm sấp thỉnh thoảng tự
ngóc đầu; biết dõi mắt nhìn theo người hoặc vật.
Từ 3 tháng giảm dần phản xạ Moro, biết quay đầu lắng nghe biểu lộ tình cảm.
Từ 4 tháng biết lật, cười ra tiếng, biết la khóc vì sợ hãi, biết biểu lộ thích thú.
Từ 6 tháng, biết trườn, cổ giữ thẳng được đầu, chuyển vật từ tay này qua tay kia cầm,
đưa vật vào miệng, nhặt đồ chơi bằng 5 ngón tay, biết nhận người lạ và trốn các mối đe
dọa.
Từ 9 tháng, tự ngồi vững, nhặt vật nhỏ bằng 2 ngón tay, phát âm và hiểu được từng
tiếng, thích trị chơi âm thanh và hình ảnh.
Từ 12 tháng, bước đi, tự đứng dậy một mình, chơi được trị chơi đơn giản, nói câu 2
-3 từ, biết lời khen và cấm đốn
- Tình cảm và quan hệ xã hội: tuổi này trẻ tự thiết lập cách phản ứng với môi trường xã
hội. Khi vui, khi hờn giận, khơng vừa lịng, trẻ biết sử dụng gương mặt, mắt tiếng cười,
tiếng khóc để bày tỏ cho người khác biết và làm theo ý mình. Từ 6 tháng, trẻ biết nhớ mẹ.
- Đặc điểm bệnh lý: 2 -3 tháng: có thể giống đặc điểm bệnh lý thời kỳ sơ sinh. Các
bịnh dễ mắc trong thời kì này là nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng huyết, viêm màng não,
viêm phổi; trẻ dễ bị suy dinh dưỡng, thiếu máu, và các tai nạn như chấn thương, bỏng, dị
vật đường thở,. . .
3/ Thời kỳ 1 -2 tuổi:
5

Trẻ 12 tháng-15 tháng dã bắt đầu đi rồi đi được một mình do tiểu não dần dần hồn
thiện chức năng, trẻ biết tranh giành đồ chơi, nghe và làm theo các chỉ dẫn hoặc động tác
đơn giản, trẻ tò mị nhưng hồn tồn chưa biết các mối nguy hiểm, trẻ dễ bị tai nạn
Trẻ18 tháng trẻ chạy vững, bò dược lên cầu thang, tiêu tiểu biết gọi, tự múc thức ăn
nhưng không khéo.
Trẻ 21 tháng biết vịn lên cầu thang, nói vài câu dài, biết rửa tay. . .
Trẻ 24 tháng trẻ bước xuống cầu thang được, nói được nhiều hơn, biết hát, tự mặc
đồ. . .
Về tâm thần : nhận thức bắt đầu phong phú và hình tượng hóa. Trẻ tập đi, tập kiểm sốt
tiêu tiểu là trẻ tự kiềm chế, kiểm soát bản thân, nhận biết sơ khởi luật lệ xã hội, và tự tin
Về bệnh tật, trẻ hay mắc các bệnh như trẻ nhũ nhi lớn, các bệnh mũi họng, viêm
amiđan, các tai nạn. Sốt cao co giật thường xảy ra nhất là ở lứa tuổi này.
4/ Thời kỳ 3-5 tuổi:
Trẻ tăng cân chậm hơn ( 2kg/năm ), mỗi năm tăng 5cm chiều cao. Vòng đầu đạt
55cm, đủ răng.
Về tâm thần : khi đi học trẻ cảm thấy như bị bỏ rơi, trẻ cần được chăm lo vỗ về khi
xa mẹ để thích nghi dần với đời sống cộng đồng. Tuổi này trẻ bắt đầu phân biệt được giới
tính.
Về bệnh tật, trẻ thường bị bệnh lây do đời sống tập thể; viêm amiđan; hen
5/Thời kỳ 6-12 tuổi:
Tròn 6 tuổi, não được1300gr như người lớn, sự biệt hóa và tăng trưởng não bộ đả hồn
thành. Trẻ bắt đầu thay răng.
Tuổi này trẻ cần được đi hoc để hồn thiện ngơn ngữ, phát triển trí tuệ, đi học trẻ biết ý
thức hoàn thành nghĩa vụ, tạo được các quan hệ xã hội; trẻ tham gia vào trò chơi tập thể,
dần dần chia tay tuổi thơ.
Tuổi này trẻ giảm mắc bệnh dần. Các bệnh mãn nếu không chữa hoăc kiểm sốt sẽ có
biến chứng hoặc di chứng. Các bệnh học đường hay xuất hiện như vẹo cột sống, tật khúc
xạ,. . .

6/ Thời kỳ dậy thì:
Các tuyến nội tiết tăng hoạt động, đăc biệt là tuyến sinh dục làm trẻ tăng trưởng
mãnh liệt, trẻ tăng chiều cao, tăng khối lượng cơ, xương; tim tăng gấp đơi khối lượng;
dung tích sống tăng gấp đôi. . . để cuối cùng trẻ đạt kích thước như người lớn.
Về tâm lý tình cảm:Trẻ vẫn còn là đứa trẻ, rất cần được sự chỉ dạy của người lớn
một cách khéo léo phù hợp. Do đây là giai đoạn tự khẳng định mình, hay đối kháng gia
đình, chưa hình thành lý tưởng, trẻ thường có tâm lý khơng ổn định, tính khí thất thường,
hành vi nông nổi, rất dễ dẫn tới những hậu quả không lường trước được.
Về bệnh tật: giai đoạn này trẻ thường ít bệnh tật hơn cả, tuy nhiên tự tử và các bệnh
tâm thần lại xuất hiện nhiều.

6


CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1/ Nêu đặc trưng của quá trình phát triển nói chung và các yếu tố ảnh hưởng đến quá
trình này.
2/ Nêu 7 chỉ số để đánh giá quá trình phát triển trẻ em.
3/ Trình bày sơ lược các đặc điểm và các khả năng đạt được của trẻ qua từng thời kỳ.

BÀI 2

BỆNH THIẾU VITAMIN A Ở TRẺ EM
Mục tiêu
1. Trình bày được nguồn cung cấp, vai trị và chuyển hóa của vitamin A trong cơ thể
2. Xác định được nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây nên bệnh
3. Mô tả các biểu hiệu lâm sàng của bệnh.
4. Chọn lựa được các phương pháp điều trị, hướng dẫn các bà mẹ phát hiện bệnh
sớm và tun truyền các biện pháp phịng bệnh
Bệnh khơ mắt do thiếu vitamin A là một bệnh thiếu dinh dưỡng thường gặp ở trẻ

dưới 3 tuổi, là nguyên nhân chính gây mù lòa cho trẻ em trước đây và hiện nay vẫn là mối
đe dọa lớn cho trẻ em các nước đặc biệt là các nước đang phát triển. Đây là bệnh có tính
chất xã hội liên quan đến tình trạng vệ sinh, chế độ ăn của trẻ em.
1. Chuyển hóa và vai trị sinh lý của vitamin A trong cơ thể
1.1. Nguồn cung cấp vitamin A
Vitamin A có trong thức ăn từ 2 nguồn:
- Retinol : chỉ có trong thức ăn động vật đặc biệt là gan cá thu, sữa, trứng.
- Thức ăn thực vật có nhiều tiền vitamin A (sắc tố carotenoide), khi vào cơ thể
chuyển thành vitamin A., khó hấp thu hơn 6 lần so với Retinol. Trong nhóm này thì
carotene có hoạt tính sinh học gấp 2 lần các caroténoide khác. Các rau màu xanh đậm, các
loại củ, quả màu da cam có chứa nhiều carotene: rau ngót, cà chua, cà-rốt.
Vitamin A và các caroténoide rất nhạy cảm với oxy trong khơng khí và ánh sáng,
bền vững với nhiệt độ vừa phải, tan trong chất béo, khơng tan trong nước, tích lũy trong tế
bào mỡ của gan nhưng trong thịt và mỡ gia súc thì khơng đáng kể.
1.2. Chuyển hóa vitamin A
Vitamin A được hấp thu qua ruột non nhờ mỡ, muối mật, và dịch tụy. Phần lớn
vitamin A được vận chuyển tới gan và tích lũy ở gan dưới dạng ester trong các tế bào mỡ.
Khoảng 80% vitamin A trong thức ăn được hấp thu trong đó 60% tích lũy ở gan, 40%
nhanh chóng chuyển hoá và bài tiết theo phân và nước tiểu. Ở người bình thường dự trữ ở
7


gan chiếm khoảng 90% lượng vitamin A trong cơ thể. Khi ra khỏi gan, ester retinin thủy
phân thành retinol, kết hợp với một protein đặc hiệu: protein gắn retinol (retinol binding
protein: RBP). RBP được tổng hợp ở gan và chỉ giải phóng vào máu dưới dạng kết
hợp RBP-Retinol. RBP vận chuyển retinol từ gan tới các cơ quan đích. Khi thiếu vitamin
A, giải phóng RBP bị ức chế, retinol và RBP trong huyết thanh bị giảm. Thiếu kẽm có liên
quan đến chuyển hóa vitamin A và cản trở sự oxy hóa ở võng mạc.
1.3. Vai trị của vitamin A trong cơ thể
- Vitamin A có tác dụng góp phần trong quá trình tăng trưởng. Thiếu vitamin A sẽ

làm cho trẻ chậm lớn.
- Ở mắt, vitamin A kết hợp với một protein để tổng hợp Rhodopsin cần cho sự nhìn
khi thiếu ánh sáng. Do đó biểu hiện sớm của bệnh là qng gà: giảm khả năng nhìn trong
bóng tối.
- Vitamin A cần thiết cho q trình biệt hố các tổ chức biểu mô, khi thiếu vitamin A
sự sản xuất các niêm dịch bị giảm, da khơ và sừng hố các niêm mạc phế quản, dạ dày,
ruột.. Biểu mô giác mạc, kết mạc và và ống dẫn các tuyến lệ bị sừng hố dẫn đến bệnh khơ
mắt. Từ kết mạc, sự sừng hóa lan sang giác mạc gây ra nhuyễn giác mạc.
- Vitamin A tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch. Tỷ lệ mắc bệnh ỉa chảy,
và viêm đường hô hấp ở trẻ thiếu vitamin A nhiều hơn ở trẻ bình thường. Vì thế người ta
gọi vitamin A là vitamin chống nhiễm khuẩn.
1.4. Nhu cầu viatamin A: thay đổi theo lứa tuổi và giới hoặc tình trạng của phụ nữ.
Đối với trẻ < 1 tuổi là 300 g / ngày.
Phụ nữ cho con bú nhu cầu cao nhất là 850g / ngày.
Trong cơ thể, cứ 2 g
Caroten cho1g Retinol. Sự hấp thu Caroten ở ruột non
khơng hồn tồn, khoảng 1/3. Như vậy cần có 6g Caroten để có 1g Retinol; đối với các
Carotenoid khác là 12 g .
1 đơn vị quốc tế (UI) tương đương 0,3g Retinol kết tinh.
2. Dịch tễ học
- Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hàng năm có trên 500.000 trẻ em bị mù do
thiếu vitamin A và 2/3 số đó tử vong. Ngồi ra có 6 - 7 triệu trẻ em bị thiếu vitamin A ở
mức độ nhẹ và vừa, số trẻ này thường dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, ỉa chảy.
- Ở nước ta bệnh lưu hành ở tất cả các địa phương, nhất là nơi có nền kinh tế kém và
là bệnh có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng. Năm 1988: trẻ < 5 tuổi bị mắc bệnh là 0.78%,
trong đó tổn thương giác mạc là 0.07% và sẹo giác mạc là 0,12% cao hơn nhiều so với
tiêu chuẩn của WHO (0,05%).
- Khi thiếu vitamin A trẻ rất dễ mắc bệnh nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm khuẩn hô hấp
và ỉa chảy. Khi bị bệnh có kèm thiếu vitamin A tỷ lệ tử vong tăng cao.
- Tử vong do thiếu viamin A cao gấp 4 lần và đặc biệt 10-12 lần ở trẻ 1-3 tuổi.

3. Nguyên nhân thiếu vitamin A
3.1. Do cung cấp giảm : Thiếu vitamin A kéo dài trong chế độ ăn thường gặp ở
trẻ kiêng khem quá mức: ăn ít rau và hoa quả, khơng ăn dầu, mỡ. Hoặc trẻ được nuôi nhân
tạo bằng nước cháo, sữa bột tách bơ, sữa sấy khô ở 115oC; Thường ở những trẻ có bà
mẹ kém kiến thức về dinh dưỡng.
3.2. Do rối loạn quá trình hấp thu
8


- Do rối loạn quá trình hấp thu vitamin A ở ruột: ỉa chảy kéo dài, lỵ, tắc mật.
- Do suy gan: gan có vai trị quan trọng trong chuyển hóa vitamin A. Vitamin A
tan trong mỡ, gan tiết ra mật điều hịa chuyển hóa mỡ giúp chuyển hóa vitamin A. Hơn
nữa gan có vai trị tổng hợp vitamin A.
- Suy dinh dưỡng protein-năng lượng đặc biệt là thể Kwashiokor.
3.3. Do tăng nhu cầu vitamin A: trẻ càng nhỏ càng dễ bị thiếu vitamin A vì nhu cầu
cao gấp
5 - 6 lần người lớn. Trẻ bị sởi, thủy đậu, viêm phế quản, lao, nhiễm trùng tiết
niệu...thì nhu cầu vitamin A tăng trong thời gian bị bệnh mà thức ăn không đủ cung cấp.
3.4. Yếu tố nguy cơ
- Tuổi < 5 tuổi, đặc biệt là trẻ < 1 tuổi.
- Không bú sữa non, không bú mẹ. Ăn dặm sớm, hay thức ăn dặm không đủ chất.
- Nhiễm trùng tái diễn nhất là ỉa chảy kéo dài.
- Suy dinh dưỡng nặng.
- Kiến thức của bà mẹ về dinh dưỡng thấp.
4. Lâm sàng
4.1. Triệu chứng toàn thân: Trẻ mệt mỏi, kém ăn, chậm lớn. Da khơ, tóc dễ rụng.
Hay bị rối loạn tiêu hóa, viêm phế quản, viêm mũi họng.
4.2. Triệu chứng đặc hiệu là ở mắt
Bệnh tiến triển âm thầm, thường ở 2 bên mắt nhưng có thể ở các giai đoạn khác nhau.
Phân loại theo OMS (1982)

1. XN : Quáng gà.
5. X3A: Loét nhuyễn < 1/3 diện tích giác mạc
2. X1A : Khơ kết mạc.
6. X3B: Lt nhuyễn >1/3 diện tích giác mạc
3. X1B : Vệt Bitot.
7. Xs : Sẹo giác mạc
4. X2: Khô giác mạc.
8. Xf : Khô đáy mắt.
4.2.1. Quáng gà (XN) : Là biểu hiện sớm nhất của bệnh thiếu vitamin A (xem vai trị)
Chẩn đốn xác định dựa vào: Tiền sử suy dinh dưỡng, mới mắc các bệnh sởi, ỉa chảy,
rối loạn tiêu hóa. Dễ bị vấp ngã, đi quờ quạng khi chiều tối. Khỏi nhanh khi điều trị
vitamin A.
4.2.2. Khô kết mạc (X1A) : Là tổn thương đặc hiệu do thiếu vitamin A gây nên biến
đổi thực thể sớm nhất ở bán phần trước kết mạc. Mắt hay chớp, lim dim. Hay gặp cả hai
mắt. Kết mạc bình thường bóng ướt, trong suốt trở nên xù xì, vàng, nhăn nheo, có bọt
nhỏ, khơng thấy rõ các mạch máu. Hồi phục nhanh nếu được điều trị bằng vitamin A.
4.2.3. Vệt Bitot (X1B) : Là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương kết mạc. Là những
đám tế bào biểu mơ kết mạc bị sừng hóa, dày lên thành từng đám và bong vảy, có màu
trắng xám nổi lên bề mặt kết mạc nhãn cầu. Bề mặt kết mạc phủ một chất như bọt xà
phòng hoặc lổn nhổn như bã đậu. Gặp ở kết mạc nhãn cầu sát rìa giác mạc điểm 3 giờ và
9 giờ. Thường có hình tam giác đáy quay về phía rìa giác mạc. Có thể kết hợp với khô kết
mạc hoặc đơn độc. Khỏi nhanh khi điều trị vitamin A tấn công.
4.2.4. Khô giác mạc (X2) : Là giai đoạn biến đổi bệnh lý ở giác mạc. Có thể hồi phục
hồn tồn khơng để lại sẹo nếu điều trị kịp thời
- Biểu hiện cơ năng : sợ ánh sáng, chói mắt, hay nheo mắt.
- Biểu hiện thực thể : giác mạc mất bóng sáng, mờ đi như màn sương phủ. Biểu mô
giác mạc bị trợt, cảm giác giác mạc bị giảm sút. Sau đó nhu mơ có thể bị thâm nhiễm tế
9

bào viêm làm giác mạc đục, thường ở nửa dưới của giác mạc. Có thể có mủ tiền phịng, có
thể có cả khơ kết mạc (đây là yếu tố để chẩn đốn xác định khơ giác mạc do thiếu vitamin
A).
4.2.5. Loét nhuyễn giác mạc dưới 1/3 diện tích giác mạc (X3A) : Là tổn thương
không hồi phục của giác mạc để lại sẹo giác mạc và giảm thị lực. Nếu lt sâu có thể gây
phịi mống mắt để lại sẹo dày, dính mống mắt. Hay gặp ở nửa dưới của giác mạc.
4.2.6. Loét nhuyễn giác mạc trên 1/3 diện tích giác mạc (X3B) : Là tổn thương nặng
nề gây hoại tử tất cả các lớp của giác mạc. Gây phá hủy nhãn cầu hoặc biến dạng. Toàn bộ
giác mạc bị hoại tử, lộ mống mắt ra ngồi, lịi thủy tinh thể và dịch kính ra ngồi, teo nhãn
cầu.
4.2.7. Sẹo giác mạc (Xs):Là di chứng của loét giác mạc. Sẹo dúm dó, màu trắng.
Phân biệt với sẹo giác mạc do các nguyên nhân khác bằng hỏi kỹ tiền sử, bị cả 2 bên hay 1
bên...
4.2.8. Khô đáy mắt (Xf): Là tổn thương võng mạc do thiếu vitamin A mãn tính.
Thường gặp ở trẻ lớn, lứa tuổi đi học, có kèm theo quáng gà. Soi đáy mắt : Thấy xuất hiện
những chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng nhạt rải rác dọc theo mạch máu võng mạc. Chẩn
đoán phân biệt : Viêm võng mạc chấm trắng. Viêm võng mạc do viêm thận cấp hoặc mãn.
5. Xét nghiệm
- Nồng độ vitamin A / máu giảm <10 g /100ml (bình thường 20 - 50 g /100 ml)
- RBP cũng giảm (bình thường 20 - 30 g /ml).
6. Chẩn đốn
Thiếu vitamin A có thể gây nên mù lịa cho trẻ nếu chẩn đốn muộn ; trái lại bệnh có
thể hồi phục hồn tồn nếu chẩn đốn sớm bằng cách, dựa vào các triệu chứng sau: quáng
gà và khô kết mạc. Đối với trẻ bú mẹ, việc chẩn đoán sớm dựa vào bất kỳ triệu chứng tổn
thương nào ở mắt ngay cả viêm kết mạc, điều trị như một tình trạng thiếu vitamin A. Với
chẩn đốn sớm này đã tránh được những tai biến ở mắt cho trẻ nhất là tình trạng mù lịa vì
diễn tiến của bệnh khá nhanh và khó phát hiện hơn trẻ lớn.
7. Điều trị
7.1. Khi có thiếu Vitamin A cần phải điều trị cấp cứu theo phác đồ của OMS để
tránh mù loà cho trẻ. Dùng vitamin A chủ yếu bằng đường uống, vì vitamin A hấp thu qua

niêm mạc ruột 80-90%
- Đối với trẻ trên 1 tuổi : Cho ngay một viên vitamin A 200.000 đơn vị uống ngày
đầu tiên. Ngày hôm sau : 200.000 đơn vị uống. Sau 2 tuần : 200.000 đơn vị uống.
- Đối với trẻ dưới 1 tuổi: Dùng nửa liều trên. Nếu trẻ nôn, ỉa chảy: Cho tiêm bắp loại
vitamin A tan trong nước với liều bằng nửa liều uống.
7.2. Mỗi 4 - 6 tháng sau lại cho tiếp một liều vitamin A 200. 000 đơn vị.
7.3. Ngoài cho vitamin A ra, cần phải điều trị tồn diện, tìm và điều trị ngun nhân
gây thiếu vitamin A một cách tích cực. Cho trẻ ăn các loại rau quả và thỉnh thoảng cần
phải có trứng, thịt, gan, cá tươi, dầu thực vật, thực phẩm sẵn có ở địa phương, dễ sử dụng
và rẻ tiền.
7.4. Điều trị tại chỗ : Cho thuốc giãn đồng tử, chống dính mống mắt. Kháng sinh
chống bội nhiễm : Chloramphenicol 0.4% một ngày 2 lần. Tra thêm dầu vitamin A giúp tái
10


tạo biểu mô. Chú ý : Không được dùng các loại mỡ có cortisone để tra vào mắt.
8. Phịng bệnh
8.1. Phòng bằng giáo dục dinh dưỡng: Tốt nhất là bằng chế độ ăn có nhiều vitamin
A
- Phụ nữ có thai và cho con bú cần ăn những thức ăn giàu vitamin A. Ngoài thức ăn
động vật, nên tận dụng các loại rau, củ, quả giàu vitamin A sẵn có ở địa phương.
- Cho bú sớm ngay sau đẻ để trẻ được bú sữa non. Kéo dài thời gian cho bú ít nhất
12 tháng. Trẻ từ 4 - 6 tháng cho ăn thêm rau xanh và hoa quả có nhiều vitamin A. Hàng
ngày cho thêm dầu mỡ vào bữa ăn để tăng sự hấp thu vitamin A.
- Khi trẻ bị ỉa chảy, sởi, nhiễm trùng cần cho vitamin A và cho ăn thức ăn giàu
vitamin A.
8.2. Phòng bệnh bằng thuốc vitamin A: Theo phác đồ sau
- Trẻ < 6 tháng không có sữa mẹ : Uống 50.000 UI vitamin A bất kỳ lúc nào.
- Trẻ từ 6 - 12 tháng : Cứ 4 - 6 tháng cho uống 100.000 UI vitamin A.
- Trẻ trên 1 tuổi : Cứ 4 - 6 tháng cho uống 200.000 UI vitamin A.

- Các bà mẹ có thai : Khơng dùng liều cao trong thời kỳ mang thai vì sợ gây quái thai.
- Bà mẹ sau sinh : uống ngay 200.000 UI vitamin A để tăng lượng vitamin A trong
sữa.
- Phụ nữ có thai và cho con bú nếu nghi ngờ thiếu vitamin A thì cho uống liều nhỏ
<10.000 UI vitamin A /ngày.
8.3. Phòng các yếu tố nguy cơ có thể gây nên bệnh: Phịng bệnh ỉa chảy, sởi..hoặc
ăn đầy đủ chất dinh dưỡng để phòng thiếu protein- năng lượng

BÀI 3

BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D
Mục tiêu
1. Kể được các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh.
2. Phát hiện được các triệu chứng của bệnh còi xương về lâm sàng và cận lâm sàng.
3. Tuyên truyền giáo dục được các biện pháp phịng, chống bệnh cịi xương
1. Chuyển hố vitamin D và vai trị sinh lý của nó trong cơ thể
1.1. Nguồn cung cấp vitamin D: cơ thể nhận vitamin D từ 2 nguồn
- Thức ăn: có vitamin D như gan, lịng đỏ trứng gà, sữa. Hàm lượng vitamin D trong
sữa mẹ và sữa bò đều rất thấp (0-10 đv/100ml). Nguồn vitamin D từ động vật dễ hấp thu
hơn từ thực vật.
- Tổng hợp vitamin D ở da dưới tác dụng bức xạ của tia cực tím trong ánh sáng mặt
trời: đây là nguồn cung cấp vitamin D chủ yếu cho cơ thể. Mỗi ngày cơ thể có thể tổng hợp
được từ 50-100 đv vitamin D, nghĩa là đủ thoả mãn nhu cầu sinh lý của cơ thể. Vì vậy trẻ
11


em bị cịi xương là do khơng được tắm nắng hoặc do ăn uống khơng đầy đủ.
1.2. Chuyển hố và vai trò sinh lý của vitamin D trong cơ thể: sau khi được hấp
thụ ở ruột hoặc đựơc tổng hợp ở da, vitamin D được đưa tới gan nhờ protein vận
chuyển vitamin D. Ở đó nó được men 25-hydroxylase của tế bào gan biến thành 25

hydroxy vitamin D. Chất chuyển hố này sau đó lại được men 1, -hydroxylase ở liên
bào ống thận biến thành 1,25-dihydroxyvitamin D. Đây là chất chuyển hố cuối cùng
của vitamin D và có tác dụng sinh học làm:
- Tăng hấp thu Calci ở ruột qua cơ chế tăng tổng hợp protein gắn Calci.
- Huy động Calci ở xương vào máu.
- Đồng thời tăng tái hấp thụ CaPO4 ở ống thận (dưới tác động của hormone tuyến
cận giáp).
1.3. Chuyển hoá vitamin D trong giai đoạn thai nghén
Vào cuối thời kỳ thai nghén, nhu cầu về Calci và phospho của thai nhi tăng lên. Sự
tăng nhu cầu này được thoả mãn qua tăng hấp thu Calci và PO4 ở ruột. Vì vậy, trong thời
kỳ có thai và cho con bú cần cung cấp thêm cho người mẹ vitamin D và Calci .
1.4. Cơ chế sinh lý bệnh còi xương thiếu vitamin D
Khi thiếu vitamin D sẽ làm giảm hấp thu Calci ở ruột, Calci máu giảm làm tăng tiết
PTH. Tình trạng cường tuyến cận giáp sẽ đưa đến 2 hậu quả:
- Giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, làm giảm phospho máu, gây ra các biểu
hiện rối loạn chức năng của hệ thần kinh như kích thích, vã mồ hơi.
- Huy động Calci ở xương vào máu gây ra loãng xương.
- Các biến đổi trên đã làm rối loạn q trình vơi hố ở xương và gây ra các triệu chứng
lâm sàng và X-quang ở xương.
2. Dịch tễ học
- Còi xương là một bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 3 tuổi, đặc biệt là các trẻ từ 3
tháng đến 18 tháng, vì đây là lứa tuổi mà hệ xương đang phát triển mạnh, ảnh hưởng xấu
đến sự phát triển thể lực và sức khoẻ của trẻ. Vì vậy việc phịng chống bệnh cịi xương là
một vấn đề ưu tiên của sức khoẻ cộng đồng.
- Nước ta tuy là một nước nhiệt đới, có nhiều ánh sáng mặt trời nhưng còi xương vẫn
là một bệnh phổ biến. Theo thống kê của Viện Bảo vệ Sức khoẻ trẻ em thì tỷ lệ mắc
bệnh trung bình là 9,4%, trong đó trẻ dưới 3 tuổi chiếm 34-35%.
- Giới: khơng có sự khác biệt về giới.
Bệnh thường gặp ở những vùng kinh tế thấp, gia đình đơng con, nhà cửa ẩm thấp,
thiếu ánh sáng mặt trời.

- Địa dư: thành phố nơi đông dân cư, nhà ở cao tầng, nơi nhiều khói bụi cơng nghiệp.
Ở nước ta, trẻ em các tỉnh phía Bắc bị mắc bệnh nhiều hơn các tỉnh phía Nam.
3. Nguyên nhân của bệnh còi xương thiếu vitamin D
3.1. Chủ yếu do thiếu ánh sáng mặt trời
- Nhà ở chật chội tối tăm.
- Do tập quán sai lầm, không cho trẻ ra ngồi trời, thậm chí ở trong buồng tối nhất là
trong những tháng đầu sau sinh nên trẻ bị còi xương sớm.
- Mặc quá nhiều quần áo.
12


- Ở những vùng nhiều sương mù, mùa đơng ít ánh sáng mặt trời trẻ mắc bệnh còi
xương nhiều.
3.2. Do ăn uống
- Vitamin D trong sữa mẹ và cả sữa bị đều rất ít, nhưng trẻ được ni bằng sữa bị
dễ bị cịi xương hơn trẻ bú sữa mẹ. Vì tỷ lệ Ca / P trong sữa mẹ sinh lý và dễ hấp thu hơn
trong sữa bò, nên nhu cầu vitamin D ở trẻ bú sữa mẹ thấp hơn.
- Trẻ ăn nhiều chất bột sớm cũng dễ bị còi xương vì trong bột có nhiều acide
phytinic, chất này kết hợp với Calci thành muối Calcilciphitinat khơng hồ tan làm cho sự
hấp thu Calci ở ruột bị giảm.
3.3. Yếu tố thuận lợi
- Tuổi: bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi là tuổi mà hệ xương phát triển mạnh nhất.
- Trẻ đẻ non, đẻ yếu dễ bị cịi xương vì cơ thể khơng tích lũy đủ muối khống và
vitamin D trong thời kỳ bào thai, nhưng tốc độ trẻ phát triển nhanh đòi hỏi nhu cầu vitamin
D cao hơn trẻ bình thường, hoạt tính của hệ thống men tham gia vào chuyển hố vitamin
cịn yếu, do đó ngay từ 2-3 tháng trẻ đã có thể mắc bệnh cịi xương.
- Bệnh tật: trẻ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn hơ hấp và tiêu hố,
dễ bị cịi xương. Những trẻ bị rối loạn tiêu hoá kéo dài, tắc mật bẩm sinh làm cản trở sự hấp
thu vitamin D và muối khoáng ở ruột.
- Màu da: các trẻ da đen, nâu dễ mắc bệnh còi xương do kém tổng hợp vitamin D ở da.

- Do dùng thuốc: corticoide, hydantoine, gardenal.
4. Thể lâm sàng:
4.1. Thể cổ điển ở trẻ trên 6 tháng: gặp nhiều nhất ở trẻ 6-18 tháng. Nguyên nhân
thiếu ánh nắng, thiếu chăm sóc và ni dưỡng. Thường kết hợp với SDD. Biểu hiện 4
nhóm triệu chứng lâm sàng
4.1.1. Triệu chứng liên quan đến hạ Calci máu: quấy khóc về đêm, ra mồ hơi trộm,
chậm mọc răng, mất men răng, thóp liền chậm. Lượng Calci máu thường giảm nhẹ, ít khi
gây cơn Tétanie.
4.1.2. Biến dạng xương: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, chủ yếu ở lồng
ngực, chi và cột sống
- Ở ngực: chuỗi hạt sườn, rãnh Harrisson, lồng ngực hình ức gà hoặc hình phễu.
- Cột sống: gù, vẹo. Xương chậu hẹp.
- Xương chi: vòng cổ tay, cổ chân. Chi dưới cong hình chữ X, chữ O; chi trên: cán vá.
4.1.3. Giảm trương lực cơ: thường thấy trong thể nặng làm trẻ chậm phát triển về vận
động, bụng to, cơ hô hấp kém hoạt động, dễ viêm phổi.
4.1.4. Thiếu máu: gặp trong bệnh nặng, chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt, có thể kèm
gan lách to vừa ở trẻ nhũ nhi.
4.1.5. Xét nghiệm
- Thiếu máu.
- Calci máu giảm vừa phải, 3-4 mEq/l ở giai đoạn đầu của bệnh, do kém hấp thu và
ở giai đoạn cuối, do kém tái hấp thu ở ống thận. Ở giai đoạn 2, nhờ phản ứng của tuyến
cận giáp, Calci được huy động từ xương vào máu, nên Calci máu bình thường hoặc chỉ
13


giảm nhẹ. Đối với trẻ < 6 tháng, hoạt động của tuyến cận giáp chưa tốt nên triệu chứng hạ
Calci máu duy trì suốt thời gian tiến triển của bệnh.
- Phosphore máu thường chỉ giảm ở giai đoạn cuối của bệnh, khi chức năng tái hấp thu
của ống thận giảm. Mức độ giảm từ 1,5-3,5mg % (bình thường 4,5mg %).
- Phosphatase kiềm tăng song song với mức độ giảm của vitamin D, đó cũng là triệu

chứng báo động giống như hạ Calci máu. Trở về bình thường nhanh chóng sau điều trị
vitamin D
- X quang xương: chụp cổ tay hoặc cổ chân: đầu xương to bè và bị khoét hình đáy
chén, vùng sụn bị dãn rộng ở giai đoạn tiến triẻn của bệnh, hoặc hình đường viền rõ nét ở
giai đoạn phục hồi. Các điểm cốt hoá ở bàn tay, bàn chân chậm so với tuổi, lồng ngực có
hình nút chai “champagne”.
4.2. Bệnh còi xương sớm ở trẻ < 6 tháng: Gặp nhiều ở nước ta. Nguyên nhân do
mẹ kiêng khơng cho trẻ ra ngồi sáng nên thiếu vitamin D, chế độ ăn của mẹ sau sinh lại
kiêng khem thiếu các chất giàu Calci. Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 2.
4.2.1. Tình trạng hạ Calci máu: ln có và là triệu chứng báo động. Trẻ tăng kích
thích thần kinh cơ
- Dễ bị kích thích, ngủ khơng n giấc, hay giật mình.
- Khi thở có tiếng rít do mềm sụn thanh quản.
- Khi bú: sữa gây co thắt dạ dày làm cho trẻ nôn, co thắt cơ hồnh làm trẻ nấc cụt.
- Nghiệm pháp gây cơn khóc co thắt thanh quản: rất nhạy nhất là đối với trẻ < 3 tháng
và dương tính ở > 90% trẻ được nghi ngờ hạ Calci máu.
- Calci máu giảm sớm và thường ở mức độ nhẹ, 3-4 mEq/l, một số ít có biểu hiện cơn
Tétanie với
Calci máu < 3 mEq/l. Sau điều trị vitamin D, Calci máu nhanh chóng trở về bình
thường.
4.2.2. Biến dạng xương: chủ yếu ở hộp sọ: hộp sọ trẻ bị bẹp theo tư thế nằm. Bướu
trán, bướu đỉnh. Động tác bú làm xương hàm trên khép lại và nhơ ra phía trước so với
xương hàm dưới. Nếu khơng chẩn đốn và điều trị kịp thời, sẽ có biến dạng lồng ngực, cột
sống và các chi như thể cổ điển.
4.2.3. Phospho máu thường không giảm hoặc giảm ít và muộn sau 3 tháng tuổi vì
chức năng tái hấp thu của thận chưa bị ảnh hưởng. Phosphatase kiềm tăng nhanh và sớm
như trong thể cổ điển.
4.2.4. X quang xương cổ tay, cổ chân khơng có hình ảnh điển hình như ở thể cổ điển,
khơng có hình ảnh kht đáy chén.
4.3. Bệnh còi xương bào thai: nhu cầu Calci và vitamin D tăng gấp ba ở phụ nữ mang

thai để cung cấp cho bào thai, nhất là trong quý 3 của thai kỳ. Bệnh thường gặp ở trẻ sinh
non, đa thai. Trước sinh, thai cử động yếu. Sau đẻ, bệnh được gợi ý nếu trẻ có thóp rộng 45 cm đường kính (bình thường 2-3 cm). Các mảnh xương sọ rời do bờ rìa chưa được vơi
hố. Ấn lõm hộp sọ.
- Trẻ có tình trạng hạ Calci máu, có thể nặng gây ngừng thở từng cơn, hoặc nhẹ gây
14


cơn khóc về đêm, hay ọc sữa, nấc cụt sau bú và đi phân són.
5. Chẩn đốn cịi xương tại cộng đồng
Kết luận cịi xương khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau đây: chuỗi hạt sườn,
to đầu chi, mềm hộp sọ, biến dạng đặc biệt ở lồng ngực (lồng ngực hình ức gà, chuỗi hạt
sườn, rãnh Harrisson) kèm theo giảm trương lực cơ.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc điều trị: hướng dẫn và tuyên truyền cho bà mẹ
- Cải thiện dinh dưỡng: cho thực phẩm giàu vitamin D như dầu cá (3 thìa trà dầu cá
cung cấp 3000 UI vitamin D), bơ, gan, lòng đỏ trứng, sữa có bổ sung vitamin D.
- Điều trị tiêu chảy và tiêu chảy phân mỡ.
- Bảo đảm tiếp xúc đủ với ánh sáng mặt trời.
6.2. Điều trị đặc hiệu
6.2.1. Còi xương cổ điển: liều điều trị vitamin D 5000đv /ngày uống liên tục trong 2-3
tuần.
Liều điều trị được chỉ định dựa vào hình ảnh X quang xương cổ tay hoặc cổ chân, đầu
xương bị khoét hình đáy chén. Sau 2-3 tuần điều trị chụp kiểm tra lại:
- Nếu có hình ảnh đường viền của giai đoạn phục hồi, chuyển sang liều phịng bệnh:
400 đv/ngày.
- Nếu cịn hình ảnh kht xương: tiếp tục liều điều trị thêm vài ngày.
- Kết hợp thêm chế độ ăn giàu chất đạm và đủ các chất, khơng cần thêm thuốc có Calci
6.2.2. Cịi xương sớm: cho cả vitamin D và Calci
- Vitamin D: 1500-2000 đv/ngày (3-4 tuần, sau đó chuyển sang liều phịng bệnh
400đv/ngày liên tục cho đến tuổi biết đi không cần kiểm tra xương như trong thể cổ điển.

- Đối với trẻ bú mẹ: nên kiểm tra Calci máu của mẹ và khuyên mẹ không kiêng cữ
trong chế độ ăn. Nếu Calci máu của mẹ giảm, cho mẹ uống Gluconate hoặc lactate Calci
2g/ngày cho đến khi Calci máu trở về bình thường. Nếu Calci máu của trẻ giảm (Calci
huyết thanh < 7.0 mg/dl hay Calci < 3.5mg/dl):
+ Cho Calcilcium gluconate 10% liều 1-2 ml/kg tiêm tĩnh mạch chậm, theo dõi ECG
nếu có. Duy trì bằng chuyền tĩnh mạch liều 4-6 ml/kg/ngày (36-54 mEq /kg /ngày). Nếu cần
có thể lặp lại như trên lần thứ 2.
+ Duy trì: cho Calci đường uống 75mg /kg /ngày chia đều 4 lần
6.2.3. Còi xương bào thai: cũng điều trị như thể sớm nhưng cần chú ý tình trạng hạ
Calci máu có thể nặng. Cần kiểm tra Calci máu của mẹ và điều trị như trên
7. Phòng bệnh
Muốn phòng chống tốt bệnh còi xương do thiếu vitamin D, chúng ta cần giáo dục
cách nuôi con theo khoa học bao gồm:
7.1. Giáo dục sức khoẻ
- Khuyên bà mẹ loại bỏ những tập quán lạc hậu như: kiêng nắng, kiêng gió, kiêng ăn
một số thức ăn trước và sau khi sinh.
15


- Hướng dẫn mẹ tắm nắng cho cả hai mẹ con vào buổi sáng sớm, thời gian tăng dần,
trung bình 10- 30 phút. Lưu ý cho da của trẻ tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời.
- Giáo dục dinh dưỡng cho các bà mẹ : nuôi con bằng sữa mẹ, ăn dặm đúng phương
pháp: ngoài những bữa bú sữa mẹ, mỗi bữa ăn của trẻ phải có đầy đủ các thành phần trong ô
vuông thức ăn.
7.2. Cho uống vitamin D liều phòng bệnh
- Từ ngày thứ 7 sau sinh cho trẻ uống vitamin D 400 đv cho đến tuổi biết đi.
- Đối với trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba: trong tháng đầu tiên cho liều cao hơn: 1000
đv/ngày.
- Đối với phụ nữ mang thai, nếu ít có điều kiện tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng
mặt trời có thể cho uống mỗi ngày 1000 đv từ tháng thứ 6 của thai kỳ cho đến khi sinh.

BÀI 4

GIỚI THIỆU HOẠT ĐỘNG LỒNG GHÉP
CHĂM SÓC TRẺ BỆNH (IMCI)
GIỚI THIỆU CHUNG
Hoạt động Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (viết tắt là IMCI - Intergrated
Management of Childhood Illness) là một chiến lược chăm sóc sức khỏe trẻ em do Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) khởi xướng thực hiện từ
năm 1992 với mục tiêu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của trẻ em dưới năm tuổi. Hoạt
động IMCI được triển khai tại Việt Nam từ năm 1996, và cho đến nay 45/63 tỉnh/thành phố
trên cả nước đang triển khai IMCI ở những mức độ khác nhau và đã đem lại những kết quả
đáng chú ý.
Hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh được xây dựng như một cách tiếp cận
nhằm giảm tỷ lệ tử vong của trẻ em tại các nước đang phát triển thông qua việc cung cấp
chiến lược chăm sóc sức khoẻ tồn diện cho trẻ em. Là một chiến lược lồng ghép vừa đòi
hỏi, vừa tạo điều kiện cho sự hợp tác tích cực giữa tất cả các chương trình ngành dọc như
chương trình phịng chống các bệnh tiêu chảy (CDD) và phòng chống các bệnh nhiễm
khuẩn đường hô hấp cấp (ARI), cũng như các hoạt động liên quan đến sức khỏe trẻ em
trong các chương trình phòng chống sốt rét, sốt xuất huyết, dinh dưỡng, tiêm chủng và thuốc
thiết yếu, bao gồm hàng loạt các can thiệp nhằm dự phịng và xử trí những bệnh thường gặp
ở trẻ em tại các cơ sở y tế và hộ gia đình. Đây là một bước quan trọng hướng tới cải thiện
chất lượng chăm sóc trẻ bệnh trong phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu. Việc triển khai
IMCI yêu cầu sự tham gia của đội ngũ cán bộ y tế các cấp, các nhân viên y tế cấp cơ sở và
16


thành viên của cộng đồng mà nó phục vụ. Nhờ vậy hoạt động IMCI có thể góp phần xây
dựng đội ngũ cán bộ tại tuyến huyện và tuyến cơ sở trong q trình cải thiện chất lượng
chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em.

Các giai đoạn triển khai IMCI tại Việt Nam
Giai đoạn 1998-2000
- Đào tạo cán bộ kỹ thuật và hướng dẫn viên IMCI cho các tuyến và chương
trình y tế có liên quan.
- Giới thiệu nội dung và kỹ thuật triển khai IMCI cho các cán bộ quản lý các cấp, các
chương trình y tế, các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế.
- Hướng dẫn kỹ thuật và phương pháp triển khai cho các tỉnh đã huy động được
nguồn kinh phí tài trợ, xây dựng các huyện điểm theo kế hoạch hoạt động của Hoạt động
IMCI.
Giai đoạn 2001 -2003
- Triển khai tại các tỉnh đã có đủ nguồn lực (ưu tiên các tỉnh miền núi phía Bắc,
Tây ngun và đồng bằng sơng Cửu Long).
- Duy trì chất lượng các hoạt động tại các huyện đã triển khai và triển khai mở
rộng.
Giai đoạn 2004- 2020
- Triển khai đồng bộ 3 nội dung của Hoạt động IMCI tại các địa phương.
- Theo dõi giám sát và đánh giá chất lượng, hiệu quả.
Những nguyên tắc trong triển khai IMCI
- Dựa trên quyền được hưởng chăm sóc y tế chất lượng tốt của trẻ em.
- Tuân theo một phương pháp lồng ghép và tiêu chuẩn để chăm sóc sức khỏe trẻ
em.
- Nhằm vào những nguyên nhân hàng đầu gây nên tỷ lệ mắc và tử vong cao ở trẻ
em.
- Đòi hỏi cần được chỉnh lý cho phù hợp với tình hình của từng quốc gia và địa
phương, có tính đến các yếu tố dịch tễ học, chính sách y tế, hạ tầng cơ sở và nguồn nhân
lực.
- Được xây dựng dựa trên các chương trình/dự án chăm sóc sức khỏe trẻ em hiện
thời.
- Củng cố các yếu tố của hệ thống y tế phục vụ cho triển khai IMCI.
- Cải thiện mối quan hệ của cán bộ y tế với cộng đồng.

- Đẩy mạnh công tác xây dựng đội ngũ cán bộ và khuyến khích tinh thần tự lực tự
chủ của các địa phương.
- Bảo đảm sự tham gia của gia đình và cộng đồng trong việc triển khai, giám sát
và đánh giá các hoạt động IMCI.
MỤC TIÊU CỦA HOẠT ĐỘNG IMCI
1. Mục tiêu chung
17


Giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết ở trẻ em nói chung thơng qua việc ứng dụng các kỹ
năng xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em như: viêm phổi cấp, tiêu chảy, sốt rét,
sởi, sốt xuất huyết, suy dinh dưỡng.
2.

Mục tiêu cụ thể
- Nâng cao kỹ năng xử trí trẻ bệnh cho cán bộ y tế tại các cơ sở y tế, nhất là
tuyến y tế cơ sở.
- Củng cố hệ thống y tế phục vụ cho việc lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh một cách
có hiệu quả hơn.
- Cải thiện thực hành chăm sóc sức khoẻ tại gia đình và cộng đồng.
TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ
Mơ hình tổ chức triển khai Hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh

18


1. Ban Điều hành Chiến lược lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh được thành lập theo quyết
định số 1821/QĐ-BYT ngày 17/6/1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế do Thứ trưởng thường trực
Bộ Y Tế làm Trưởng Ban với sự tham gia của các Viện: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương,
Viện Sốt rét - Ký sinh trùng và Côn trùng, Viện Nhi, Viện Lao và Bệnh phổi, Viện Dinh

dưỡng Quốc gia. Bên cạnh đó cịn có sự tham gia của các Vụ liên quan trong việc đưa IMCI
thành một chủ trương chiến lược của Bộ, chỉ đạo tuyến dưới thực hiện và đảm bảo tính pháp
lý cho việc giảng dạy IMCI tại các trường CĐ/THYT theo đúng luật giáo dục mà nhà nước
đã ban hành.
19


Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra chỉ thị 08/1999/CT-BYT cho thủ trưởng các đơn vị trực
thuộc Bộ, giám đốc Sở Y tế các tỉnh sử dụng IMCI như một công cụ để huy động các nguồn
lực của các nhà tài trợ và các dự án có cùng mục tiêu để tăng cường triển khai Hoạt động
Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh tại các tuyến.
2. Văn phòng kỹ thuật IMCI được thiết lập (địa điểm tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương) làm đầu mối liên kết phối hợp triển khai hoạt động IMCI giữa các chương trình với
Nhóm kỹ thuật, các đơn vị huấn luyện IMCI các tuyến và các dự án, tổ chức tài trợ.
Văn phòng kỹ thuật IMCI có nhiệm vụ:
- Phát triển và cập nhật các nội dung chuyên môn kỹ thuật
- Giám sát, tư vấn, hỗ trợ kỹ thuật cho các đơn vị triển khai hoạt động IMCI
3. Nhóm kỹ thuật IMCI là các đơn vị đào tạo, tư vấn về các nội dung chuyên môn
đồng thời là cơ sở thực hành cho các lớp huấn luyện IMCI.
4. Tại tuyến tỉnh/thành phố, Ban điều hành IMCI được thành lập trong đó Giám đốc
hoặc Phó giám đốc Sở là Trưởng ban điều hành. Phòng Nghiệp vụ hoặc phòng Kế hoạch
tổng hợp của Sở Y tế được giao là đơn vị thường trực. Những tỉnh chưa thành lập Ban điều
hành, Sở Y tế vẫn tham gia điều hành các hoạt động IMCI trong tỉnh. TTBVSKBMTE,
TTYTDP và bệnh viện tỉnh cũng tham gia Ban điều hành.
5. Giúp việc cho Ban điều hành là nhóm triển khai với sự tham gia của các đơn vị liên
quan trong tỉnh. Nhóm này có trách nhiệm lập kế hoạch, triển khai, giám sát các hoạt động
trong tỉnh.
6. Chức năng của tuyến huyện trong IMCI chủ yếu tập trung vào hoạt động giám sát
và hỗ trợ các cán bộ y tế tuyến xã. Do vậy ở huyện nếu khơng có nhóm triển khai cũng sẽ có
nhóm cán bộ theo dõi và báo cáo tình hình triển khai các hoạt động IMCI tại huyện. Đây là

yếu tố đảm bảo các hoạt động được quản lý theo dõi tại tất cả các tuyến.

NỘI DUNG CỦA HOẠT ĐỘNG IMCI
1. Các hoạt động của IMCI
20


Cải thiện kỹ năng
xử trí trẻ bệnh

Cải thiện thực hành
chăm sóc sức khỏe
tại gia đình và cộng

Giám sát cải thiện
hệ thống y tế
đồng

Các hướng dẫn và
tài liệu huấn luyện về xử trí
lồng ghép trẻ bệnh tại tuyến
y tế cơ sở
Các khóa huấn luyện
IMCI cho cán bộ y tế tuyến
cơ sở
Giám sát hỗ trợ sau
huấn luyện để củng cố và
duy trì năng lực của cán bộ
y tế
Các hướng dẫn tài

liệu huấn luyện kỹ năng xử
trí trẻ bệnh lồng ghép cho
sinh viên các trường đại
học, cao đẳng và trung học
y tế

Các hướng dẫn và tài
Giáo dục sức khỏe và
liệu lập kế hoạch và quản lý ytham vấn cho các bà mẹ về
tế cho cán bộ quản lý các
cách nuôi dưỡng và chăm sóc
tuyến
trẻ bệnh thơng qua nâng cao
Bảo đảm sự sẵn có cáckỹ năng tham vấn của cán bộ
thuốc cần thiết cho IMCI
y tế
thông qua cải thiện việc cung
Cải thiện thực hành tại
cấp và quản lý thuốc
gia đình và cộng đồng thơng
Cải thiện việc chuyển qua gói can thiệp IMCI cộng
viện và chăm sóc chuyển
đồng
viện
Các hướng dẫn và tài
Cải thiện cách tổ chức liệu huấn luyện về chăm sóc
cơng việc tại cơ sở y tế
sức khỏe trẻ em tại cộng đồng
Cải thiện việc giám dành cho nhân viên y tế thôn
sát các dịch vụ y tế

bản

2. Triển khai các thành phần của IMCI
2.1. Cải thiện kỹ năng xử trí trẻ bệnh cho cán bộ y tế
Can thiệp chủ yếu được thực hiện là xử trí lồng ghép tất cả các bệnh gây tử vong
cao ở trẻ em và các bệnh phối hợp thường gặp ở trẻ bệnh.
Đối tượng
Cán bộ y tế từ các cơ sở y tế tuyến đầu, bao gồm các trạm y tế xã, phòng khám
đa khoa khu vực, phòng khám của các trung tâm y tế, phòng khám ngoại trú của các bệnh
viện. Cán bộ y tế là các bác sỹ, y sỹ, y tá, và các cán bộ y tế khác có nhiệm vụ tham gia xử
trí trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi tại các cơ sở y tế.
Đào tạo kỹ năng xử trí lồng ghép trẻ bệnh
Khoá huấn luyện IMCI bao gồm cả học lý thuyết và thực hành lâm sàng, trong
đó thực hành lâm sàng chiếm 40% thời lượng khoá học. Khoá huấn luyện IMCI cũng nhấn
mạnh đến cơng tác phịng bệnh và kỹ năng giao tiếp với người chăm sóc trẻ. học viên còn
được học về tiêm chủng, bổ sung vi chất cho trẻ, khuyến khích ni con bằng sữa mẹ và
tham vấn để khắc phục những khó khăn trong ni dưỡng trẻ.
Các cán bộ y tế sẽ được cải thiện kỹ năng thơng qua khố huấn luyện các kỹ
năng xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI). Khoá huấn luyện sẽ sử dụng những hướng dẫn của
IMCI để chỉ dẫn cho cán bộ y tế về cách đánh giá trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi về các dấu
hiệu nguy hiểm toàn thân, ho hoặc khó thở, tiêu chảy, sốt, các vấn đề về tai, suy dinh dưỡng,
thiếu máu và tìm kiếm dấu hiệu các bệnh khác.
Tiến trình xử trí lồng ghép trẻ bệnh hoàn chỉnh gồm các bước sau:
21


a. Cán bộ y tế đánh giá trẻ bệnh bằng việc trước hết kiểm tra các dấu hiệu nguy
hiểm toàn thân, hỏi về tình hình bệnh tật, khám cho trẻ, kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và
tiêm chủng. Người cán bộ y tế cũng phải đánh giá các vấn đề khác.
b. Cán bộ y tế phân loại các bệnh của trẻ qua việc sử dụng bảng phân loại 3 màu.

Nhiều cán bộ y tế đã quen với bảng này vì đã sử dụng các hướng dẫn của WHO dùng cho
các chương trình CDD và ARI. Vì có những trẻ mắc nhiều bệnh cùng một lúc nên cán bộ y
tế sẽ phân loại từng bệnh tuỳ xem bệnh đó có yêu cầu:
- Thực hiện ngay những điều trị cấp cứu trước khi chuyển viện và chuyển trẻ lên
tuyến trên, hoặc
- Điều trị bằng thuốc thích hợp, hoặc
- Tham vấn một cách dễ hiểu về điều trị trẻ bệnh tại nhà.
c. Sau khi phân loại bệnh, cán bộ y tế sẽ xác định cách điều trị cụ thể và đưa ra một
kế hoạch điều trị lồng ghép cho mỗi trẻ. Nếu trẻ bệnh cần chuyển viện gấp, cán bộ y tế sẽ
thực hiện ngay những điều trị cần thiết trước khi chuyển viện. Nếu trẻ bệnh chỉ cần được
điều trị tại nhà, cán bộ y tế sẽ cho trẻ uống liều đầu tiên tại cơ sở y tế và hướng dẫn bà mẹ
cách cho trẻ uống thuốc tại nhà.
d. Cán bộ y tế hướng dẫn thực hành chăm sóc trẻ bệnh, bao gồm hướng dẫn người
chăm sóc trẻ cách cho trẻ uống thuốc, cho ăn, uống khi trẻ bị bệnh và cách điều trị tại nhà
các bệnh nhiễm trùng thường gặp ở địa phương. Cán bộ y tế hẹn khám lại và hướng dẫn
người chăm sóc trẻ khi nào phải đưa trẻ quay lại cơ sở y tế ngay.
e. Nếu một trẻ bị nhẹ cân so với tuổi, cán bộ y tế sẽ xác định điều trị, tham vấn về
vấn đề nuôi dưỡng hoặc cho chuyển viện nếu cần thiết.
f. Khi trẻ được đưa đến khám lại theo yêu cầu, cán bộ y tế sẽ khám lại cho trẻ và
nếu cần thiết sẽ đánh giá các vấn đề mới phát sinh.
Giám sát hỗ trợ sau huấn luyện
Huấn luyện IMCI bao gồm hai phần: cung cấp các kỹ năng và củng cố các kỹ
năng. Hoạt động giám sát hỗ trợ sau huấn luyện là thành phần cơ bản thứ hai trong quá trình
huấn luyện IMCI. Việc huấn luyện IMCI cho cán bộ y tế tuyến cơ sở chỉ được coi là hoàn
thành khi họ được tham dự 1 khóa huấn luyện IMCI và được giám sát hỗ trợ ít nhất 1 lần
trong vịng 1 tháng sau đó tại cơ sở y tế của họ. Dựa theo tiến trình đã được lập ra cho giám
sát hỗ trợ sau huấn luyện, các giám sát viên sẽ giúp các cán bộ y tế củng cố các kỹ năng và
khắc phục khó khăn trong việc áp dụng những kiến thức đã học vào công việc hàng ngày tại
cơ sở y tế của họ.
Kết quả từ các đợt giám sát hỗ trợ còn giúp cho các nhà quản lý và các chương

trình y tế biết được chất lượng hoạt động của các cơ sở y tế và có kế hoạch hỗ trợ kịp thời
cho tuyến y tế cơ sở.
2.2. Cải thiện hệ thống y tế
Cải cách hệ thống y tế đang được tiến hành ở nhiều nước đang phát triển. Những
cải cách này thường là phân cấp công tác quản lý, trong đó có các trách nhiệm về tổ chức
huấn luyện, giám sát và cung cấp thuốc. Hoạt động IMCI tập trung xây dựng khả năng quản
lý của y tế tuyến cơ sở là phù hợp và có thể góp phần đổi mới hệ thống y tế.
Lập kế hoạch và quản lý hoạt động IMCI tại tỉnh/huyện
Đối tượng của hoạt động này là các cán bộ quản lý y tế, những người đóng vai
trị chính trong việc đưa ra các quyết định đối với công tác triển khai, duy trì và phát triển
22


IMCI tại địa phương. Cán bộ quản lý sẽ được cung cấp những hiểu biết cơ bản về IMCI;
hiểu rõ mục tiêu của IMCI trong việc cải thiện kỹ năng của cán bộ y tế về chăm sóc trẻ
bệnh, đảm bảo sự sẵn có của các loại thuốc, thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sức khoẻ trẻ em
tại tuyến cơ sở, đảm bảo việc ghi chép các thông tin y tế có liên quan và các hoạt động nhằm
cải thiện thực hành tại gia đình và cộng đồng về chăm sóc sức khoẻ trẻ em; và những kỹ
năng cần thiết để lên kế hoạch triển khai duy trì hoạt động IMCI tại địa phương.
Đây là một trong những nội dung quan trọng và đầu tiên đối với những tỉnh sẽ
thực hiện IMCI nhằm đảm bảo hoạt động IMCI được lên kế hoạch phù hợp với địa phương,
duy trì và phát triển hiệu quả, đem đến những thay đổi lớn trong chăm sóc sức khỏe trẻ em
tại gia đình, cộng đồng và tại các cơ sở y tế.
Quản lý cung ứng thuốc
Sự sẵn có các thuốc thiết yếu là cơ sở cho thành công của IMCI và là một trong
những nội dung cải thiện hệ thống y tế cần đạt được thông qua việc triển khai thành phần
thứ hai của Hoạt động IMCI. Một khoá học về quản lý cung cấp thuốc cho các cán bộ y tế
đang làm công tác quản lý thuốc tại các cơ sở y tế tuyến đầu được coi như một bước quan
trọng giúp giúp cán bộ y tế có thể tự lên kế hoạch cung ứng thuốc phù hợp tại cơ sở y tế,
đảm bảo việc cung ứng, quản lý thuốc theo một quy trình chuẩn qua đó cơ sở ln có đủ

nguồn thuốc thiết yếu phục vụ hoạt động chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Huấn luyện giám sát viên
Đối với bất kỳ một hoạt động nào muốn triển khai hiệu quả cần có một đội ngũ
giám sát đủ năng lực, có kỹ năng giám sát và hoạt động giám sát phải duy trì thường xuyên
để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Tham gia hoạt động huấn luyện giám sát viên, các cán
bộ quản lý, các giám sát viên các chương trình y tế sẽ có cơ hội được nâng cao kỹ năng
giám sát, nắm rõ tiến trình giám sát để từ đó áp dụng khơng chỉ riêng cho hoạt động IMCI
mà cịn có thể cho các dịch vụ y tế khác, qua đó góp phần nâng cao hiệu quả giám sát tại
tuyến cơ sở.
Những lợi ích IMCI có thể mang lại cho việc cải cách lĩnh vực y tế
- Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có hiệu quả hơn về mặt kinh tế.
- Cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em.
- Cải thiện cung cấp và quản lý thuốc.
- Tiết kiệm kinh phí, thời gian, nhân lực.
- Phân cấp quản lý cho tuyến huyện.
- Hệ thống y tế hoạt động hiệu quả hơn.
- Cải thiện hiệu quả chăm sóc y tế (giảm tỷ lệ tử vong trẻ em)
2.3. Cải thiện thực hành chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng
Thành phần này nhằm mục đích phát động, củng cố và duy trì các thực hành
chăm sóc trẻ tại gia đình, một yếu tố quan trọng cho sự sống còn, lớn lên và phát triển của
trẻ em. Thành phần này đang được thực hiện thông qua nâng cao kỹ năng tham vấn cho cán
bộ y tế cơ sở, thực hiện gói can thiệp IMCI cộng đồng và huấn luyện kỹ năng chăm sóc sức
khỏe trẻ em tại cộng đồng cho nhân viên y tế thôn bản.
Những thực hành chủ yếu tại gia đình và cộng đồng
Vì sự phát triển về thể lực và tinh thần của trẻ
- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng tuổi.
23


- Bắt đầu cho trẻ ăn sam từ tháng thứ 6 với thức ăn đủ năng lượng và dinh

dưỡng trong khi tiếp tục cho trẻ bú đến 2 tuổi.
- Đảm bảo cho trẻ được nhận đủ các chất vi lượng (Đặc biệt là Vitamin A và Sắt)
trong chế độ ăn hàng ngày hoặc bổ sung thêm.
- Khuyến khích sự phát triển về mặt tinh thần và xã hội của trẻ bằng việc chăm sóc,
nói chuyện, chơi đùa và tạo cho trẻ một mơi trường kích thích sự phát triển thể chất và tinh
thần.
Để phòng bệnh
- Cho trẻ đi tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch (lao, BH-HG-UV, sởi, bại liệt, viêm gan
B) trước 1 tuổi.
- Sử dụng nguồn nước sạch, vệ sinh môi trường và nhà ở, xử lý chất thải hợp vệ
sinh, rửa tay sau mỗi lần đi vệ sinh, trước khi chuẩn bị thức ăn và trước khi cho trẻ ăn.
- Ở những vùng có nguy cơ sốt rét và sốt xuất huyết, cho trẻ ngủ màn có tẩm
thuốc, diệt muỗi, bọ gậy.
- Tiếp thu và duy trì những hành vi thích hợp để phịng chống và chăm sóc những
người bị nhiễm HIV/AIDS, bao gồm cả trẻ mồ côi.
Chăm sóc thích hợp tại nhà
- Tiếp tục cho trẻ ăn, uống hoặc bú mẹ nhiều hơn, khi trẻ bị bệnh.
- Chăm sóc thích hợp tại nhà đối với các bệnh nhiễm khuẩn.
- Có những hành động thích hợp để phịng ngừa và hạn chế tai nạn thương tích của
trẻ em.
- Ngăn ngừa việc trẻ em bị ngược đãi, lạm dụng hoặc bỏ mặc và có những hành
động thích hợp khi những việc đó xảy ra.
- Bảo đảm rằng nam giới tham gia một cách tích cực vào việc chăm sóc trẻ em và
thực hiện sức khỏe sinh sản tại gia đình.
Tìm kiếm dịch vụ y tế
- Nhận biết rõ khi nào trẻ bệnh cần sự chăm sóc của cán bộ y tế và đưa trẻ đến nơi
cung cấp dịch vụ y tế thích hợp.
- Thực hiện những hướng dẫn của cán bộ y tế về điều trị, theo dõi trẻ bệnh, khám
lại và chuyển viện...
- Đảm bảo tất cả phụ nữ có thai đều được chăm sóc đầy đủ, bao gồm khám thai ít

nhất 3 lần tại cơ sở y tế và được tiêm chủng đầy đủ văcxin phòng uốn ván. Người mẹ cũng
cần được sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng khi sinh nở, trong thời kỳ sau đẻ và cho con
bú.

BÀI 5

ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM

Mục tiêu:
1. Mô tả được những đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp trẻ em.
2. Nêu được những đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ em.
24


3. Áp dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hô hấp trẻ em.
Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế
quản, phổi, màng phổi. Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp, người ta phân chia ra
đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Ranh giới phân chia là nắp thanh quản.
1. Các đặc điểm về giải phẫu
1.1. Mũi
Ở trẻ nhỏ, sự hô hấp bằng đường mũi cịn hạn chế vì mũi và khoang hầu tương đối
ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp. Vì vậy khơng khí đi vào khơng được sưởi ấm và lọc
sạch đầy đủ. Niêm mạc mũi mỏng, mịn; lớp ngồi của niêm mạc gồm các biểu mơ hình trụ
giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng loại thải vi khuẩn, virus, bụi còn yếu do khả
năng sát trùng của niêm dịch còn kém. Do những đặc điểm trên, khi bị nhiễm khuẩn ở mũi
họng thì dễ gây xuất tiết, tắc mũi, phù nề ảnh hưởng đến hoạt động hơ hấp của trẻ làm trẻ
khó thở và khó bú.
Tổ chức hang ở lớp dưới niêm mạc mũi ít phát triển và chỉ phát triển mạnh ở trẻ trên
5 tuổi. Do vậy trẻ nhỏ ít bị chảy máu cam.
Chỉ có xoang sàng xuất hiện ngay khi sinh. Sau đó xoang hàm xuất hiện lưu thông

rộng rãi với mũi cho đến 4-5 tuổi. Xoang trán xuất hiện lúc 8-10 tuổi cũng như xoang
bướm. Do đó, trước 4-5 tuổi, trẻ rất hiếm khi bị viêm xoang, ngoại trừ viêm xoang sàng có
thể xảy ra trước 4-5 tuổi nhưng hiếm.
1.2. Họng hầu
Họng hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Họng
phát triển mạnh trong năm đầu và vào tuổi dậy thì. Niêm mạc họng được phủ bằng lớp biểu
mơ rung hình trụ. Vịng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh lúc trẻ được 4-6 tuổi cho
đến tuổi dậy thì. Ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, tổ chức bạch huyết thường chỉ thấy VA phát triển
còn amygdales chỉ phát triển từ 2 tuổi trở lên. Khi VA bị viêm gây xuất tiết, phù nề vùng
họng, gây tắc mũi sau làm trẻ phải thở bằng miệng. Thở bằng miệng sẽ khơng được sâu,
khơng khí khơng được sưởi ấm, số lượng khí trao đổi ít hơn; lâu dần gây rối loạn tồn thân
nghiêm trọng do thiếu khí kéo dài như: lồng ngực kém phát triển, bộ mặt VA. VA ở gần
vòi Eustache nên viêm VA kéo dài là nguyên nhân của viêm tai giữa tái diễn.
1.3. Thanh, khí, phế quản
1.3.1. Thanh quản
Có hình phễu mở rộng ở phía trên. Ở trẻ bú mẹ, thanh quản nằm ở vị trí cao hơn 2 đốt
sống so với người lớn. Thanh quản phát triển từ từ nhưng đến tuổi dậy thì thì phát triển
mạnh. Dưới 6- 7 tuổi, thanh môn hẹp, dây thanh đới ngắn. Vì vậy giọng nói của trẻ em cao
hơn. Từ 12 tuổi, thanh đới con trai dài hơn con gái do đó giọng nói con trai trầm hơn.
1.3.2. Khí quản
Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu và tương đối khô do các tuyến của niêm
mạc chưa phát triển. Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn.
1.3.3. Phế quản
Vị trí khí quản chia đơi thay đổi theo lứa tuổi:
- Ở trẻ sơ sinh : ở đốt sống lưng III-IV.
- Ở trẻ 2-6 tuổi: ở đốt sống lưng IV- V
25