Ly thuyet noi co so 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
-----------------------------

Bài giảng

NỘI CƠ SỞ

BS. NGUYỄN HỮU VĨNH
2017
( Dùng cho hệ điều dưỡng, lưu hành nội bộ)

1


MỤC LỤC
Bài 1. KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ, GAN MẬT.........................3
Bài 2. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA.......................................12
Bài 3. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA.....................................................................15
Bài 4. HO RA MÁU...........................................................................................19
Bài 5. HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI.............................................22
Bài 6. HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI.................................................26
Bài 7. HỘI CHỨNG VAN TIM..........................................................................29
Bài 8. KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIM MẠCH.....................................................37
Bài 9. MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP..................................40
Bài 10. HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU.................................................44
Bài 11. HỘI CHỨNG TRUNG THẤT................................................................48
Bài 12. HỘI CHỨNG SUY TIM.........................................................................52
Bài 13. HỘI CHỨNG NUNG MỦ PHỔI...........................................................56
Bài 14. HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP........................................................61
Bài 15. THIẾU MÁU..........................................................................................67
Bài 16. HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT GIÁP........................................................72

Bài 17. HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT PHÓ GIÁP...............................................76
Bài 18. HỘI CHỨNG TĂNG VÀ GIẢM HOẠT TUYẾN THƯỢNG THẬN....80
Bài 19. CHẨN ĐỐN DỊCH BÁNG.................................................................84
Bài 20. TÁO BĨN VÀ KIẾT LỴ VÀ TIÊU CHẢY...........................................87
Bài 21. VÀNG DA..............................................................................................93
Bài 22. ĐAU BỤNG...........................................................................................96
Bài 23. HỘI CHỨNG TĂNG URE MÁU........................................................103
Bài 24. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG...............................................................106
Bài 25. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY HÔ HẤP..........................................110
BÀI 26. HỘI CHỨNG GIÃN PHẾ QUẢN.......................................................116
Bài 27. HỘI CHỨNG HẸP PHẾ QUẢN..........................................................121
Bài 28. HỘI CHỨNG KHÍ PHẾ THỦNG........................................................126
Bài 29. CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU........................128
Bài 30. KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU..................................................132
Bài 31. CHẨN ĐOÁN BAN XUẤT HUYẾT
135
Bài 32. HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT............................................139

2


Bài 1
KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ, GAN MẬT

Mục tiêu: - Nắm được cách hỏi tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng cơ năng của hệ
tiêu hóa
- Nắm được cách khám bụng và các cơ quan của hệ tiêu hóa.
I. ĐẠI CƯƠNG:
Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa. Bộ máy tiêu hóa được
chia làm ba phần

- Phần tiêu hố trên có: miệng, họng, thực quản.
- Phần tiêu hố giữa gồm có: dạ dày, ruột non, ruột kết, gan,mật và tuỵ tạng:
- Phần tiêu hóa dưới gồm có: hậu mơn và trực tràng.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
2.1.Triệu chứng cơ năng tiêu hóa:
Triệu chứng chức năng đóng một vai trị rất quan trọng trong các bệnh về tiêu
hoá, nhiều khi dựa vào các dấu hiệu chức năng qua q trình hỏi bệnh có thể gợi ý ngay
cho ta chẩn đoán trong một số trường hợp điển hình.
a. Đau bụng:
Là triệu chứng thường hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hố, góp phần khá
quan trọng đối với q trình chẩn đốn bệnh. Đau thường là triệu chứng làm cho người
bệnh đi khám bệnh và là triệu chứng đầu tiên khiến người thầy thuốc hướng đến một
bệnh nào đó. Do đó khi khai thác dấu hiệu đau cần phải hỏi chi tiết và tỉ mỉ và có hệ
thống:
b. Nơn
Là hiện tượng những chất chứa trong dạ dày bị tống qua đường miệng ra ngồi,
nơn thường kèm theo các triệu chứng biểu hiện buồn nôn, lợm gịong. Nơn hay gặp ở
các bệnh về tiêu hố, nhất là dạ dày và cũng có thể là sẽ gặp ở những bệnh thuộc các
bộ phận khác hoặc toàn thân như ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não,
thai nghén. Tuỳ theo chất nơn và tính chất nôn, ta phân biệt nôn ra máu, nôn ra thức ăn,
nôn vọt, nôn khan…
c. Ợ
Là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày và thực quản do dạ dày,
tâm vị và thực quản co thắt không đồng thời, kèm theo sự co thắt của cơ hoành và các
cơ thành bụng. Ta phân biệt ợ hơi và ợ nước tuỳ theo chất được ợ ra.
Ợ hơi
Thường là hơi ở dạ dày đưa lên, có thể do nuốt nhiều khơng khí trong q trình
ăn uống, có thể thức ăn và thức uống sinh nhiều hơi, có thể do rối loạn chức năng của
dạ dày và thực quản, nhưng cũng có khi do bệnh của các thành phần khác trong bộ máy
tiêu hoá gây nên.

Ợ nước
Tuỳ theo chất nước ta phân biệt:
Ợ nước trong, do nước bọt và dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên do tâm vị co thắt.
Ợ nước chua do dịch vị từ dạ dày trào lên có khi gây cảm giác nóng bỏng.
3


Ợ nước đắng, thường do nước mật từ tá tràng qua dạ dày trào lên.
Ợ thức ăn từ dạ dày lên.
d. Những rối loạn về nuốt
Thường biểu hiện những bệnh của họng và thực quản:
Nuốt đau: Đau ở phần cao gặp trong viêm họng, ápxe thành sau họng, những
tổn thương ở thực quản có thể gây cảm giác nuốt đau, nhẹ thì có cảm giác vướng ở cổ,
nặng có cảm giác đau rát, nặng hơn nữa thấy đau ran ở ngực phải lấy tay chặn ngực.
Nuốt khó: Tùy mức độ, bắt đầu là nuốt khó chất nhão, cuối cùng nuốt khó cả
chất lỏng.
Tất cả những nguyên nhân làm hẹp thực quản đều gây khó nuốt: ung thư thực
quản, sẹo bỏng thực quản, hẹp tâm vị, khối u trung thất đè vào thực quản.
Trớ
Thức ăn đến chỗ hẹp không xuống được gây cảm giác khó nuốt, đồng thời đi
ngược trở lại lên mồm gọi là trớ. Trớ có thể xảy ra ngay khi ăn hoặc ít lâu sau khi
ăn. Đối với giãn thực quản hoặc túi phình thực quản, thức ăn đọng lâu trong đó mới trớ
ra, nên xuất hiện muộn sau khi ăn và có thể có mùi thối. Những thức ăn trớ từ thực
quản lên khác với những thức ăn từ dạ dày nơn ra là khơng có axit clohydric và pepsin.
Nghẹn đặc, sặc lỏng
Liệt màn hầu và lưỡi gà do đó thức ăn có thể đi lầm đường lên mũi và vào
đường hơ hấp gây khó thở.
e. Những rối loạn về sự ngon miệng, thèm ăn
Khơng muốn ăn:
Có thể do các bệnh về tiêu hoá nhất là bệnh về gan, nhưng phần lớn là biểu

hiện của các bệnh tồn thân. Ngồi ra cịn chịu ảnh hưởng của yếu tố tinh thần.
Đầy bụng, khó tiêu:
Cảm giác đầy bụng, đầy hơi, khó tiêu, nặng bụng, gặp trong các bệnh tiêu hố
và bệnh tồn thân.
f. Những rối loạn về đại tiện
Những rối loạn này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm các rối loạn sau:
Ỉa chảy.
Táo bón và kiết lỵ.
Ỉa máu tươi và phân đen.
2.2. Triệu chứng thực thể:
a. Khám mơi:
· Bình thường: Mơi màu hồng cân xứng với các bộ phận khác.
· Bệnh lý:
+ Màu sắc: mơi tím trong suy tim, suy hô hấp (hen, giãn phế nang…). Môi nhợt
trong bệnh thiếu máu.
+ Khối lượng: môi to ra trong bệnh to các viễn cực: nổi u cục cứng hoặc sùi
trong các bệnh u lành hoặc ác tính.
+ Những tổn thương khác do mụn phỏng nhỏ mọng nước ở hai mép: chốc mép:
nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng: giang mai bẩm sinh. Môi trên tách đôi bẩm sinh.
b. Khám hố miệng:
· Cách khám: người bệnh há miệng, dùng đèn pin hoặc đèn chiếu để chiếu sáng
nếu không bảo người bệnh quay ra phía sáng, ta dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai
bên và nền miệng, chú ý lỗ ống Stenon ( ở mặt trong má cạnh răng hàm trên số 6 – 7).
· Bình thường: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn hơi ướt.
4


· Bệnh lý, ta có thể thấy.
+ Màu sắc: có mảng đen trong bệnh Addison: có những chấm xuất huyết, bệnh
chảy máu.

Những vết loét, ổ loét: trong các bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu cấp: cam tẩu mã:
vết loét phát triển rất nhanh, màu đen và rất thối, loét do thiếu Vitamin A, C hay PP.
+ Những mụn mọng nước: do các bệnh nhiểm khuẩn toàn thân.
+ Những khối u: U nang của tuyến nước bọt: những dị dạng bẩm sinh: vịm
miệng tách đơi.
+ Hạt Koplik: màu đỏ ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu ghim, ở mặt trong
má, gặp trong bệnh sởi.
+ Lỗ ống Stenon đỏ và sưng trong bệnh quai bị.
c. Khám lưỡi.
Xem lưỡi về các phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi và hình thể.
· Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, các gai lưỡi rõ.
· Bệnh lý ta có thể thấy:
+ Màu sắc và tình trạng niêm mạc:
Ø Trắng bẩn hoặc đỏ và khơ trong những bệnh nhiễm khuẩn.
Ø Đen trong các bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao.
Ø Vàng (nhất là mặt dưới lưỡi) trong những bệnh gây vàng da.
Ø Nhợt nhạt, mất gai trong thiếu máu.
Ø Bóng đỏ, mất gai và đau trong thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi
kiểu Hunter).
Ø Loét và nứt kẽ lưỡi: đặc biệt loét ở phanh dưới lưỡi, gặp trong bệnh ho gà.
Ø Những mảng trắng dày và cứng: tình trạng tiền ung thư của lưỡi.
+ Khối lượng:
Ø To đều trong bệnh to các viễn cực, bệnh suy giáp trạng.
Ø Teo một bên lưỡi do liệt dây thần kinh dưới lưỡi.
Ø Các khối u bất thường của lưỡi (lành tính và ác tính).
d. Khám lợi và răng:
· Lợi:
+ Bình thường lợi màu hồng, bơng ướt, và bám vào chân răng, giống như niêm
mạc ở miệng.
+ Bệnh lý:

Ø Có mảng đen trong bệnh Addisson.
Ø Loét trong nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét
có thể chảy máu trong thiếu Vitamin C.
Ø Chảy mủ chân răng: dùng đè lưỡi ấn vào chân răng, mủ sẽ chảy ra mủ chân
răng có thể đọng thành những túi nằm sâu giữa lợi và răng.
Ø Lợi sưng to: do viêm có mủ: khối u của lợi, răng hoặc xương hàm.
· Răng: Khi khám chú ý về số lượng, hình thái và tổn thương của răng.
+ Bình thường số lượng của răng phụ thuộc vào tuổi:
Ø Sáu tháng mọc từ hai đến bốn răng.
Ø Từ 2 đến 5 tuổi có 20 răng sữa.
Ø Từ 11 tuổi thay tồn bộ răng sữa.
Ø Từ 12 đến 18 tuổi có 28 răng.
Ø Từ 18 tuổi trở lên có 32 răng.
Về hình thái răng mọc đều đặn: men trắng bóng và không đau khi nhai và khi
gõ.
5


· Bệnh lý: các bệnh về răng có nhiều liên quan đến bệnh của bộ máy tiêu hố và
tồn thân.
+ Răng mọc chậm, khơng đủ số lượng, trong bệnh cịi xương.
+ Răng rụng nhiều và dễ dàng, trong bệnh đái tháo đường.
+ Sâu răng: Răng có vết đen và đau…
+ Răng Hutchinson trong giang mai bẩm sinh: hai răng cửa trên chệch hướng,
bờ lõm hình bán nguyệt, bờ dưới hẹp (hình đanh vít).
e. Khám họng:
Họng là ngã ba đường giữa hơ hấp và tiêu hố, thơng với tai qua vịi Eustache.
Khi họng có tổn thương bệnh lý có thể ảnh hưởng đến nuốt thở và nghe.
· Cách khám : người bệnh há miệng, chiếu sáng họng bằng đen pin hay đèn
chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhàng ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc của họng.

· Bình thường phần trên là lưỡi gà và màn hầu. Hai bên là tuyến hạnh nhân nằm
giữa hai cột trước và sau. Phía sau là thành sau họng.
Lưỡi gà và màn hầu sẽ kéo lên bịt phần sau của mũi khi ta nuốt. Tuyến hạnh
nhân bình thường nhỏ nhắn nằm nấp sau các cột. Nói chung niêm mạc của hầu cũng
đỏ hồng, ướt và nhẵn.
· Bệnh lý:
+ Màn hầu bị liệt một hay hai bên, khi nuốt không kéo lên được và gây sặc lên
mũi ( dấu hiệu vén màn).
+ Lưởi gà bị tách đôi trong dị dạng bẩm sinh.
+ tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ, giả mạc khi bị viêm cấp và mạn
tính.
+ Thành sau của họng có thể loét, có mủ, khối u, giả mạc.
+ muốc quan sát phần trên của vòm họng và tố của vịi Eutache, cần phải dùng
gương và đèn chiếu,ta có thể thấy sùi vòm họng (VA) ở phần trên cuảa vòm họng và
những tổn thương của lỗ vòi Eustache.
f. Khám thực quản.
Thực quản là nội tạng không thể khám lâm sàng trực tiếp được. Cho nên ngoài
việc hỏi những dấu hiệu chức năng như nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý,
cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản và chụp thực quản
có thuốc cản quang để chẩn đoán những bệnh về thực quản.
g. Khám hậu môn và trực tràng. Những tổn thương ở hậu môn và trực tràng
thường thấy những dấu hiệu chức năng như đau rát ở hậu môn khi đại tiện, đại tiện
khó, mót rặn, đại tiện ra máu ra mũi.
· Khám hậu môn:
+ Tư thế người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao đầu thấp,
vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi. Thầy thuốc đứng đối diện quan sát,
dùng tay banh các nếp nhăn của hậu môn và bảo người bệnh rặn để giãn cơ vòng, quan
sát phần niêm mạc bên trong.
+ Bình thường: phần dạ của hậu mơn nhẵn, các vết nhăn mềm và đều đặn,
niêm mạc bên trong hồng và ướt.

+ Bệnh lý: ta thấy có thể:
Ø giữa các nếp nhăn có lỗ rị: lỗ rị thường rất nhỏ, phải quan sát kỹ mới thấy,
nếu nặn có thể chảy ra mủ. Hoặc có thể thấy các vết xước giữa các nếp nhăn, có khi
thấy giun kim.
Ø Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch nổi to và ngoằn ngoèo có khi thành từng búi chảy
máu và sưng đau.
6


Ø Sa trực tràng: khi một đoạn trực tràng tuột qua hậu mơn ra ngồi. Vì cọ xát
nên đoạn trực tràng này thường khơ và xây sát. Có khi bình thường khơng thấy nhưng
khi rặn mạnh mới lịi ra.
- Khám trực tràng: là một động tác cần thiết và bắt buộc trong q trình thăm
khám tiêu hố, vì có thể phát hiện những tổn thương quan trọng như ung thư trực tràng,
trĩ hoặc tình trạng cấp cứu như viêm màng bụng chửa ngoài dạ con bị vỡ… mà nếu bỏ
qua có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.
· Tư thế người bệnh:
+ Nắm phủ phục như khám hậu môn.
+ Nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên
phải người bệnh.
+ Nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co.
Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho
trơn, đưa nhẹ nhàng và từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trong
trực tràng, tình trạng niêm mạc và thành trước, sau và hai bên trực tràng.
· Bình thường:
+ Trực tràng rỗng, khơng đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng
Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra.
+ Nam giới ở phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có
một rãnh dọc nơng, mật độ hơi chắc và khơng đau, ở phía trên là túi cùng hai bên là
túi tinh và niệu quản dưới, nhưng không sờ thấy.

+ Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta có thể thấy
một phần tử cung.
· Bệnh lý:
+ Những cục phân cứng lổn nhổn có thể đẩy lên hoặc móc ra theo tay.
+ Trĩ nội: Thấy từng búi căng phồng và ngoằn ngoèo ở dưới niêm mạc khi rút
tay ra có thể cháy máu.
+ Tuyến tiền liệt to hơn bình thường và cứng: u lành hay ác tính của tuyến
tiền liệt.
+ Thành của trực tràng có thể thấy những khối u to nhỏ, hoặc những mảng
cứng và rất dễ chảy máu khi khám: thường là ung thư trực tràng.
+ Ngồi ra có thể sờ thấy những khối u hoặc hạch nằm ở gần trực tràng, vùng
đáy chậu.
+ Đặc biệt khi thăm trực tràng ta thấy túi cùng Dougla căng phồng và rất đau
trong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do chửa ngồi dạ con bị vỡ.
Những động tác khám hậu mơn và trực tràng trên đây bắt buộc người bệnh phải
bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tơn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo,
tránh thơ bạo sỗ sàng, nhất là đối với phụ nữ.
h. Khám bụng:
Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc các bộ máy khác nhau, muốn thăm
khám cần phải biết các vị trí của các phần đó ở trong ổ bụng, và nhất là hình chiếu của
chúng lên thành bụng, do đó cần phải nắm được sự phân khu của vùng bụng.
2.1. Phân Khu Vùng Bụng
- Giới hạn của ổ bụng: phía trên là cơ hồnh, phía dưới là hai cánh chậu, phía
sau là cột sống và cơ lưng, hai bên là cơ và cân thành bụng.
- Phân khu bụng:
a. Phía trước: kẻ hai đường ngang.
7


- Kẻ đường trên qua bờ dưới sườn (điểm thấp nhất).

- Đường dưới qua hai gai chậu trước trên.
Kẻ hai đường thẳng đứng qua giữa cung đùi phải và trái.
Kết quả chia bụng làm ba tầng, 9 vùng, mỗi tầng có 3 vùng.
Tầng trên: ở giữa là vùng thượng vị (1); hai bên là vùng hạ sườn phải và hạ
sườn trái. (3).
Tầng giữa: Ở giữa là vùng rốn (4); hai bên là vùng mạng mỡ phải (5) và trái (6).
Tầng dưới: Ở giữa là vùng hạ vị (7); hai bên là vùng hố chậu phải (8) và trái
(9).
b. Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống giữa, xương sườn 1 ở trên,
mào chậu ở dưới.
2.2. Hình chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng.
2.2.1. Thượng vị:
- Thuỳ trái gan.
- Một phần mặt trước dạ dày, tâm vị, môn vị.
- Mạc nối gan – dạ dày, trong mạc nối có mạch máu và ống mật.
- Tá tràng.
- Tuỵ tạng.
- Đám rối thái dương.
- Động mạch chủ bụng (đoạn đầu).
- Tĩnh mạch chủ bụng (đoạn đầu).
2.2.2. Vùng hạ sườn phải.
- Thuỳ gan phải.
- Túi mật.
- Góc đại tràng phải.
- Tuyến thượng thận phải và cực trên thận phải.
2.2.3. Vùng hạ sườn trái:
- Lách.
- Dạ dày.
- Góc đại tràng trái.
- Đuôi tuỵ.

- Tuyến thượng thận trái và cựa trên thận trái.
2.2.4. Vùng rốn.
- Mạc nối lớn.
- Đại tràng ngang.
- Ruột non.
- Mạc treo ruột và bạch mạc treo ruột.
- Hai niệu quản dọc hai bên cột sống.
- Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ bụng.
2.2.5. Vùng mạng mỡ phải.
- Đại tràng lên và ruột non.
- Thận trái.
2.2.6. Vùng mạng mỡ trái
- Đại tràng xuống và ruột non.
- Thận trái.
2.2.7. Vùng hạ vị.
- Mạc nối lớn.
- Ruột non.
8


- Bàng quang.
- Đoạn cuối của niệu quản.
2.2.8. Vùng hố chậu phải.
- Manh tràng.
- Ruột non.
- Ruột thừa.
- Buồng trứng phải.
2.2.9. Hố chậu trái.
- Đại tràng sích ma.
- Ruột non.

- Buồng trứng trái.
2.2.10. Vùng hố thắt lưng
- Thận và niệu quản.
3. Cách Khám Bụng
3.1. Nguyên tắc.
- Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau.
- Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, khơng nên chỉ dùng năm đầu ngón
tay.
- Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay
trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.
3.2. Tư thế của người bệnh và thầy thuốc.
- Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu để
thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.
- Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới.
3.3. Nhìn
· Bình thường: bụng thon trịn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động
nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở người
phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da.
· Bệnh lý:
· Những thay đổi về hình thái:
- Bụng lõm hình lịng thuyền do suy mơn, lao màng bụng.
- Bụng căng phình.
+ Do có hơi: ruột, dạ dày, chướng hơi.
+ Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to.
+ Do có nước: khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống.
- Rốn lồi: do thốt vị nước hay trong bụng có nước.
- Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá
đường trắng dưới lớp da bụng
· Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cử
động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc,

thủng dạ dày.
· Những triệu chứng bất thường ở bụng:
- Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi ý chẩn đốn rất tốt; vết
mổ đường mật, mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung…
- Những nhu động kiểu rắn bò:
+ Ở vùng thược vị do tắc môn vị dạ dày.
+ Ở vùng rốn do tắc ruột non.
9


+ Theo dọc khung đại tràng do tắc đoạn cuối đại tràng.
+ Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng).
3.4. Sờ nắn: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không
sợ buồn, chú ý đến động tác khám của thầy thuốc ( có thể vừa khám vừa hỏi để đánh
lạc sự chú ý của người bệnh).
3.4.1. Các phương pháp sờ nắn:
- Tìm điểm đau: dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác
của điểm đau và vùng đau.
- Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo một vùng tròn ngược
chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai
bàn tay chồng lên nhau để khám.
- Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường
dùng để khám bờ dưới gan và lách.
- Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng mở hất lên, bàn tay trên bụng ấn
xuống đón lấy thường dùng để khám gan và thận.
Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn xuống để khối u
chạm vào tay dưới dùng để phát hiện thận to.
- Tìm dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trướng”).
3.4.2 Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ

thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuỳ trái dưới mũi ức) không sờ thấy u
hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.
3.4.3 Bệnh lý
- Những thay đổi ở thành bụng:
+ Thành bụng phù nề: khám thấy dầy và ấn vào có vết lõm.
+ Thành bụng căng: có nước hoặc có hơi.
+ Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do
lao…
+ Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng
thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do
bất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa).
- Những điểm đau cần chú ý khi khám:
+ Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau
khi viêm túi mật. Đối với điểm túi mật ta còn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón
tay vào điểm túi mật rồi bảo người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ dừng thở
lại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp trong túi mật.
+ Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn
và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa.
+ Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh giun chui ống mật.
+ Vùng đau đại tràng họp thành một đường dọc theo đại tràng gặp trong viêm
đại tràng.
+ Vùng đầu tuỵ và ống dẫn mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng,
một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng
này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.
+ Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng.
Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận.
+ Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu.
10

Phát hiện 1 khối u ổ bụng: trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở vùng
bụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? Tổn thương ra sao? Cần biết hình chiếu
của nó lên thành bụng và tìm lần lượt những đặc tính sau đây:
+ Vị trí: Vùng trên rốn, hạ sườn, hố chậu, dưới rốn…
+ Hình thể và kích thước: thí dụ khối u hình quả đậu dài gần 10 cm, ngang 5-6
cm nghĩ đến thận, cần vẽ lại hình khối u trên giấy để tiện chẩn đốn và theo dõi.
+ Bờ trịn đều hay nham nhở: những khối u ác tính bờ thường gồ ghề nham nhở.
+ Mặt nhẵn hay gồ ghề: mặt lồi lõm cũng thường biểu hiện tính chất ác tính
của khối u.
+ Mật độ cứng nhắc hay mềm: lách to thường có mật độ chắc, ung thư gan
thường rắn, gan ứ máu thường mềm.
+ Đau hay không? Đau thường biểu hiện viêm nhiễm.
+ Di động hoặc cố định: những khối u của lách, gan có thể di động theo nhịp
thở.
+ Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nơng, khồi u thận ở sâu…
+ Có đập theo nhịp tim không? Khối u mạch máu đập theo nhịp tim.
+ Đồng thời kết hợp gõ để xác định độ đục, trong.
3.5. Gõ: Gõ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại nhiều giá trị chẩn đốn.
3.5.1. Bình thường: gõ bụng ta xác định được:
- Vùng đục của gan.
- Vùng vang trống cuả túi hơi dạ dày (khoảng Traube): Hình bán nguyệt ở phần
dưới lồng ngực ngay trên bờ sườn trái.
- Vùng đục của lách.
3.5.2. Bệnh lý:
- Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.
- Gõ trong vùng trước gan:thủng dạ dày, thủng ruột. Trong ở đây do hơi tách
gan khỏi thành bụng.
- Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có nước.
- Gõ đục một phần: khối u có nước cục bộ.
3.6. Nghe. Ít giá trị nên chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.

3.6.1. Trong tắc môn vị ứ nước dạ dày: lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói
nghe thấy tiếng óc ách của dạ dày.
3.6.2. Tắc ruột có ứ hơi nước: sờ nắn ta có thể thấy tiếng hơi chuyển ùng ục
trong bụng.
3.6.3. Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng:
nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch
thận…(nghe cả phía trước và phía sau).

11


Bài 2
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA
Mục tiêu:
1. Nắm được vai trò một số xét nghiệm cơ bản trong chẩn đốn bệnh lý tiêu hóa
2. Nhận biết được kết quả bình thường và bất thường của một số xét nghiệm cơ
bản.
I. THĂM DỊ HÌNH THÁI
1. X quang
1. 1. Chiếu chụp X quang ổ bụng khơng chuẩn bị nhằm:
Tìm liềm hơi: nếu thấy liềm hơi dưới cơ hoành chứng tỏ có hơi trong ổ bụng.
Tìm mức nước, hơi nếu có ở vùng quanh rốn hoặc tồn bụng chứng tỏ có tắc
ruột.
Thấy cơ hồnh nhơ lên cao, kém di động ( gặp trong áp xe gan, ung thư gan,…).
Thấy hình ảnh sỏi tụy, sỏi mật, sỏi thận ( sỏi calci).
1.2. Chụp ống tiêu hóa:
Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang (baryte), cho thấy hình ảnh ống tiêu hóa
từ thực quản đến hậu môn. Nếu thụt thuốc cản quang từ hậu môn sẽ biết hình thái của
khung đại tràng.
1.3. Chụp ống stenon: bơm thuốc cản quang vào ống stenon rồi chụp có thể

thấy hình sỏi, hình chít hẹp ống stenon.
1.4. Chụp đường mật: bằng uống hoặc tiêm thuốc cản quang vào mạch máu
hoặc chụp đường mật tụy ngược dòng. Đặt một ống thông theo ống soi mềm tá tràng
vào đường mật qua lỗ vate rồi bơm thuốc cản quang để chụp.
1.5. Chụp động mạch gan chọn lọc và nút hóa chất
Để chẩn đoán và điều trị khối u gan.
2. Soi nội tạng
2.1. Soi ổ bụng: là phương pháp thăm dị hình thái các tạng trong ổ bụng như:
gan, mật, lách, phúc mạc, các quai ruột,…
- Kỹ thuật phải được tiến hành vô khuẩn như một phẩu thuật. Đầu tiên chọc một
kim qua thành bụng để bơm hơi vào bụng tạo thành một khoảng trống, sau đó dùng
troca chọc vào trong bụng, qua đó đưa đèn soi vào khoang bụng để quan sát các tạng
trong đó.
- Chỉ định: các bệnh gan mật, ngồi ra còn được chỉ định trong các bệnh của bộ
máy sinh dục nữ, bệnh của màng bụng, dạ dày ruột …
- Các kỹ thuật chẩn đoán phối hợp: chọc hút tế bào gan, sinh thiết gan, sinh thiết
mạng bụng, sinh thiết tế bào khối u, chụp tĩnh mạch cửa, …
- Kỹ thuật điều trị phối hợp: chọc hút abces hoặc abces trong ổ bụng, cắt dày
dính, cắt dây thần kinh phế vị, lấy sỏi mật và cắt túi mật.
- Tai biến: nhiễm khuẩn ổ bụng, chảy máu, tràn khí.
2.2. Nội soi ống mềm:
- Soi thực quản: quan sát hành ảnh niêm mạc thực quản.
- Soi dạ dày – tá tràng: thăm dò tổn thương loét, viêm dạ dày tá tràng.
- Soi đại tràng: thăm dò tổn thương trong đại tràng.
12


- Soi trực tràng: có thể soi bằng soi ống cứng hoặc mềm.
- Các kỹ thuật phối hợp: quết niêm mạc chỉ định tế bào học, sinh thiết để làm xét
nghiệm mơ bệnh học, chụp đường mật tụy ngược dịng.

- Các kỹ thuật điều trị: nong hẹp thực quản dưới màng tăng sáng, cắt polyp, cầm
chảy máu trong xuất huyết dạ dày, tá tràng, thực quản. lấy sỏi mật….
3. Phương pháp ghi hình hiện đại
3.1. Ghi hình phóng xạ: tiêm các chất đồng vị phóng xạ khác nhau tùy cơ quan
ghi hình. Các chất này sẽ cố định ở gan hoặc tụy. Giá trị chẩn đoán:
- Cho biết khối lượng của cơ quan, tổn thương có giới hạn.
- Chỉ định: áp dụng chi các tạng đặc. không áp dụng cho các tạng rỗng. Phương
pháp này khơng gây đau đớn, khó chịu cho bệnh nhân, ít nguy hiểm nhưng tổn thương
phải có đường kính lớn hơn 3 cm.
3.2. Siêu âm: chỉ những cơ quan đặc mới có khă năng truyền được âm do đó
siêu âm chỉ thăm dị được các cơ quan đặc.
Giá trị chẩn đốn: cho biết kích thước của cơ quan, cho biết tổn thương giới hạn
của cơ quan từ 1 cm trở lên.
Phương pháp này không gây đau đớn, khơng chảy máu, hình ảnh đẹp hơn hình
phóng xạ; vì vậy dần dần nó thay cho phương pháp ghi xạ.
3.3. Chụp cắt lớp quét theo tỷ trọng: phương pháp này chụp hình các tạng đặc
chia thành nhiều lớp liên tiếp nhau, tùy theo tỷ trọng của cơ quan ở diện cắt đó (đặc,
lỏng, mỡ) mà nó thể hiện hình ảnh khác nhau.
- Chỉ định: +Những tổn thương có giới hạn của các tạng đặc (gan, tụy, lách)
+ Các khối u ổ bụng không rõ nguồn gốc
+ So sánh siêu âm với hình ảnh chụp cắt lớp theo tỷ trọng thì giá trị của hai
phương pháp này giống nhau. Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính cũng có ưu điểm hơn siêu
âm.
3.4. Ghi hình bằng cộng hưởng từ ( áp dụng thăm dị hệ tiêu hóa)
Chỉ định chủ yếu đối với gan và tụy, đối với lách ít được chỉ định hơn.
- Đối với gan: hemochromatose là chỉ định hàng đầu
- Các khối u ổ bụng.
- Đối với u mạch máu của gan thì phương pháp này mang lại hình ảnh rõ hơn.
3.5. Siêu âm nội soi: dùng thăm dò thực quản, dạ dày, trực tràng. Phương pháp
này cho hình ảnh thành ống tiêu hóa rất rõ do đó nó có khả năng chẩn đốn sớm ung

thư ống tiêu hóa. Nó cũng cho biết ung thư đã di căn chưa.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ MƠ BỆNH HỌC
1. Phương pháp sinh thiết
Các tạng được sinh thiết là: thực quản, dạ dày , đại tràng, trực tràng.
1.1. Sinh thiết ruột non: phải dùng một ống thông đặc biệt, đầu ống thông có
một bộ phận để sinh thiết.
2.2. Sinh thiết gan: dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc sinh thiết mù.
1.3. Sinh thiết khối u bụng: nếu khối u lớn, không ở vị trí nguy hiểm thì có thể
sinh thiết dưới sự hướng dẫn của soi ổ bụng hoặc siêu âm.
1.4. Sinh thiết hạch: nếu nghi ngờ hạch di căn có thể sinh thiết hạch ngoại vi.
Không thể sinh thiết hạch trong ổ bụng. Cần làm các xét nghiệm trước khi sinh thiết để
đề phòng tai biến.
13


2. Phương pháp tế bào học:
2.1. Xét nghiệm tế bào học của thực quản, dạ dày, trực tràng: qua đèn nội soi
dùng bàn chải quệt lên trên chỗ tổn thương để làm bong tế bào hoặc dùng kim hút chất
dịch trên bề mặt tổn thương rồi phết lên phiến kính.
2.2. Xét nghiêm tế bào gan hoặc khối u bụng: dùng kim nhỏ chọc vào gan hoặc
khối u dưới sự hướng dẫn của đèn soi ổ bụng hoặc của siêu âm sau đó dùng bơm tiêm
hút tế bào. Phương pháp này ít gây biến chứng hơn sinh thiết
2.3. Xét nghiệm vi trùng và ký sinh trùng: tìm tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, ký
sinh trùng, nấm, virus.
Bệnh phẩm: phân là chủ yếu, hoặc máu (viêm gan virus ) hoặc trong tổ chức, mủ
abces,…
III. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG
1. Xét nghiệm phân: đinh lượng lipid trong phân. Bình thường lipid cịn lại
trong phân khơng q 5% số lượng ăn vào.
2. Thăm dò chức năng từng bộ phận:

Thăm dò chức năng thực quản: đo áp lực thực quản, đo độ pH thực quản.
- Thăm dò chức năng dạ dày: đo độ pH dịch vị ( bình thường 40 – 80 ml; pH:
1,6 – 1,8), đo độ vơi dạ dày ( bình thường 3-6 giờ), nghiệm pháp no muối ( thăm dò
hẹp mơn vị).
- Thăm dị ruột non: test hấp thu glucide, protide, lipide, định lượng khuẩn chí
ruột.
- Thăm dị chức năng đại tràng: chủ yếu thăm dò vận động đại tràng.
3. Các xét nghiệm thăm dò chức năng gan tụy
3.1. Gan: - Chức năng tổng hợp: điện di protide máu, tỷ prothrombin, yếu tố V,
cholesterol.
- Chức năng thải độc: biliribin máu (TP,TT,GT), amoniac máu
- Enzyme do hủy tế bào gan: SGOT (AST), SGPT (ALT).
- Enzyme phản ánh ứ mật: phosphatase kiềm ( bình thường 30 – 120 UI/L),
GGT.
- Chỉ điểm ung thư: αFP trong ung thư gan.
3.2. Tụy: - Amylase, lipase máu tăng trong viêm tụy cấp.
Trypsin: giảm trong K tụy, viêm tụy mạn.

14


Bài 3
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Mục tiêu:
1. Nắm được các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa.
2. Biết được các nhóm nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa.
3. Đánh giá độ nặng của xuất huyết tiêu hóa và xử trí cơ bản ban đầu.
A. XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA CAO
I. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hóa cao là chảy máu từ đường tiêu hóa trên ( thực quản, dạ dày,

tá tràng ). Xuất huyết tiêu hóa cao chiếm 80- 90 %. Có thể xuất huyết cấp và mạn tính.
Thường cần thiết nhập viện ở đơn vị chăm sóc tích cực.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Nơn ra máu: có thể nơn ra máu tươi nếu xuất huyết mới hoặc nôn ra máu
bầm nếu máu nằm trong dạ dày đã lâu. Cần chẩn đoán phân biệt:
- Ho ra máu: khác ra máu trong lúc ho nhiều.
- Chảy máu mũi: máu bị nuốt vào và nơn lại.
2. Đại tiện phân đen: phân có màu đen như hắc ín, nhựa đường, rất hơi. Nó có
thể theo sau nơn ra máu hoặc là dấu hiệu đơn độc của xuất huyết cao. Tuy nhiên trong
trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao ồ ạt cũng đi cầu ra máu bầm hoặc máu tươi. Cần
phân biệt với những trường hợp dùng một số loại thức ăn hoặc thuốc có chất sắt.
Đại tiện phân đen là biểu hiện hay gặp nhất của xuất huyết tiêu hóa cao.
3. Đại tiện máu tươi: thường gặp trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa thấp.
4. Tình trạng sốc: có thể gặp trong xuất huyết tiêu hóa. Các triệu chứng thường
gặp: nổi vân tím, nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, khát nước, tím đầu chi. Thăm trực tràng
một cách hệ thống, nếu phát hiện phân đen hoặc máu đỏ tươi sẽ gợi ý tình trạng sốc này
có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa. Sonde dạ dày có thể phát hiện máu trong dạ dày.
5. Thiếu máu mạn: thiếu máu mạn do thiếu sắt gây ra bởi tình trạng xuất huyết
rỉ rả mạn tính, gây ra suy nhược cơ thể, khó thở khi gắng sức, xồng đầu, có thể xỉu
hoặc ngất.
II. NGUN NHÂN
1. Các nguyên nhân chính:
- Loét dạ dày tá tràng
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày
- Các tổn thương cấp tính niêm mạc dạ dày tá tràng
a. Các ổ loét dạ dày tá tràng: là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết tiêu hóa.
Các yếu tố gây rối loạn đông chảy máu là điều kiện thuận lợi gây ra xuất huyết tiêu hóa
như: thuốc kháng vitamin K, heparin, aspirin.
b. Vỡ các giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày: cũng là một biến chứng của
tăng áp tĩnh mạch cửa. Nguyên nhân hay gặp nhất là xơ gan.

c. Các tổn thương cấp của niêm mạc dạ dày tá tràng: chủ yếu là những vết
loét, vết sướt cấp tính hoặc do một tình trạng xuất huyết dạng ban ở niêm mạc dạ dày tá
tràng. Các tổn thương này có thể thứ phát:
- Sau một stress: nhiễm trùng huyết, giai đoạn sau phẩu thuật, suy thận cấp.
15


- Do thuốc: aspirin, các kháng viêm non-steroide ( AINS).
2. Các nguyên nhân hiếm gặp khác: bất thường mạch máu ở dạ dày tá tràng,
viêm loét miệng nối, chảy máu từ mật tụy, polyp dạ dày tá tràng, các rối loạn do bệnh
về máu: sốt xuất huyết, xuất huyết do giảm tiểu cầu, suy tủy, suy gan nặng,…
III. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào:
- Bệnh lý dạ dày tá tràng có sẵn
- Bệnh lý gan – hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa
- Dùng thuốc nhóm Corticoide hoặc Non-steroide
- Màu sắc của máu
- Hội chứng thiếu máu
1. Chẩn đoán nguyên nhân:
a. Hỏi bệnh: tiền sử: viêm loét dạ dày, xuất huyết trước đây, nghiện rượu, xơ
gan,…
Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, do dùng các thuốc gây thuận lợi cho xuất huyết.
b. Triệu chứng lâm sàng: bao gồm:
Một hoặc nhiều các triệu chứng lâm sàng trên.
Khám thực thể; gan lách lớn khơng, có tuần hồn bàng hệ ở bụng khơng, các
dấu hiệu suy tế bào gan.
c. Nội soi dạ dày: rất quan trọng, cho phép xác định vị trí tổn thương, tiên lượng
và điều trị can thiệp.
2. Chẩn đoán phân biệt: chảy máu từ mũi xoang, ho ra máu, chảy máu từ gan
mật tụy, ruột non.

3. Chẩn đốn mức độ chảy máu:
Tiêu chí
Lượng
máu mất
Mạch
Huyết áp
tối đa
Hb
Hồng cầu
Hct

Nhẹ
< 100 ml
90 – 100
lần /phút
> 100
mmHg
> 9 g/l
> 3 triệu/
ml
> 30 %

Vừa
Khoảng
500 ml
100 – 110
lần/phút
90 – 100
mmHg
6,5 – 9 g/l

2-3
triệu/ml
20 – 30 %

Nặng
> 1000 ml
>110 lần /
phút
< 90
mmHg
6,5 g/l
< 2 triệu /
ml
< 20 %

B. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA THẤP
I. Định nghĩa: là hiện tượng máu tươi được bài xuất qua đường hậu môn do
nguyên nhân chảy máu từ đại trực tràng và hậu môn.
Cần loại trừ các trường hợp phân có màu đỏ nhầm với máu ( ăn trái cây màu đỏ,
củ cải đường ) hoặc do test carmin.
II. Nguyên nhân:
1. Trĩ: là nguyên nhân thường gặp nhất gây đại tiện máu tươi. Đại tiện máu tươi
tái phát nhiều lần và thường theo phân. Có thể trĩ nội hoặc trĩ ngoại. Nội soi đại tràng
toàn bộ là cần thiết để loại trừ các bệnh lý tiềm tàng ở đại tràng.
16


2. U đại trực tràng: đại tiện máu tươi có thể gợi ý ung thư hậu môn, trực tràng
hoặc đại tràng. Máu thường trộn lẫn với phân. U nhung mao hoặc polyp lớn cũng gây
xuất huyết đại tiện phân đen.

3. Loét trực tràng do nhiệt: đại tiện ra máu đột ngột, khơng đau bụng và có thể
ra máu đơn thuần khơng có phân. Thường gặp sau liệu pháp trị liệu bằng nhiệt cho
bệnh lý ở trực tràng. Mức độ xuất huyết có thể trầm trọng. Nội soi trực tràng có các vết
loét dạng đường ngang mặt trước trực tràng.
4. Dò hậu mơn trực tràng: khám phát hiện các đường dị ở hậu môn gây chảy
máu, nhiễm trùng.
5. Bệnh túi thừa đại tràng: thường gặp ở người lớn tuổi. có thể gây ra tình
trạng xuất huyết ồ ạt, đơi khi khó chẩn đoán.
6. Các nguyên nhân khác:
Trực tràng: viêm trực tràng xuất huyết, các dị vật,…
Đại tràng: viêm đại tràng xuất huyết, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại
tràng do xạ trị, amip ruột, lạc nội mạc tử cung.
III. Các dấu hiệu cơ bản của xuất huyết tiêu hóa thấp:
1. Lâm sàng: cần khám các dấu hiệu toàn thân như xuất huyết tiêu hóa cao,
khám hậu mơn, thăm trực tràng và khám bụng để hướng đến các nguyên nhân.
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng: nội soi đại trực tràng tồn bộ là cần thiết. nếu
kết quả bình thường thì cần làm thêm các xét nghiệm thăm dị dạ dày, ruột non.
- Nội soi dạ dày
- Chụp lưu chuyển ruột non
- Video capsule: một dạng của nội soi truyền hình, bệnh nhân nuốt một video
dạng viên nang, có bộ phận thu sóng bên ngồi, sau đó phân tích kết quả hình ảnh.
- Chụp nhấp nháy và /hoặc chụp mạch máu để chẩn đốn và điều trị.
C. XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
1. Xét nghiệm huyết học
- Định nhóm máu ABO, Rhesus
- Cơng thức máu có đầy đủ các chỉ số
- Chức năng đông máu: tỷ prothrombin
- Điện giải đồ máu, chức năng thận.
2. Các sơ cứu ban đầu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa:
- Đặt một hoặc hai đường truyền có kích thước đủ lớn, nếu khơng lấy được

mạch ngoại vi có thể đặt ở tĩnh mạch trung tâm. Trường hợp huyết áp thấp phải bù dịch
ngay, tốt nhất là dịch cao phân tử trong khi chờ truyền máu.
- Đặt sonde tiểu lưu để theo dõi lượng nước tiểu
- Theo dõi bằng monitoring, thở oxy
- Đặt sonde dạ dày nếu cần.
3. Theo dõi trên lâm sàng:
- Đánh giá tình trạng da, niêm mạc
- Đánh giá những bệnh lý sẵn có: tim mạch, hơ hấp, gan mật, thận
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ cho đến khi bệnh nhân ổn định
- Nôn ra máu bầm ( phải loại trừ xuất huyết hầu họng)
- Đi cầu phân đen như bả café, mùi hôi đặc trưng
- Hạ huyết áp tư thế: nằm sang ngồi: 10-20% thể tích tuần hồn;
- Hạ huyết áp ở tư thế nằm: mất máu nặng > 20 % thể tích tuần hồn
17


- Thăm trực tràng: khơng nên bỏ sót
- Đặt sonde dạ dày để theo dõi
D. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO
1. Nguyên tắc điều trị chung:
* Bồi phụ thể tích tuần hồn
- Dịch truyền. Thuốc vận mạch khơng có chỉ định
- Truyền máu: khi Hct < 25% ở người trẻ và khi Hct < 30% ở người >60 tuổi.
Bổ sung thêm CaCl2 500mg cho mỗi 2 đơn vị máu truyền.
* Đặt sond dạ dày: khi xuất huyết nặng. Nên rút sond sớm.
* Bảo đảm đường hô hấp:
- Thở Oxy qua sonde mũi
- Đặt nội khí quản để ngừa sặc vào phổi khi bệnh nhân có rối loạn tri giác
* Điều trị nâng đỡ:
+ Dinh dưỡng: nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong 5 ngày đầu. Bệnh nhân

nhịn ăn 5 ngày đầu, sau đó cho ăn đường miệng từ lỏng đến đặc dần
Cân bằng nước và điện giải, bổ sung vitamin
* Điều trị biến chứng:
- Chống giảm thể tích
- Hơn mê gan trên bệnh nhân xơ gan
2. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
- Bảo đảm nguyên tắc điều trị chung
- Truyền dịch và máu
- Hỗ trợ hơ hấp: thở Oxy
- Omeprazol hoặc Pantoprazol:
Bệnh nhân có nguy cơ cao: tiêm TM bolus 80mg Omeprazol, sau đó truyền liên
tục bằng bơm tiêm điện Omeprazol 8mg/ giờ trong 72 giờ ( có thể 5 ngày nếu cần), sau
đó chuyển qua uống 40 mg/ngày x 2 tháng
Điều trị HP: nếu xét nghiệm HP (+)
Điều trị tiêm cầm máu qua nội soi
Chỉ định hội chẩn ngoại khoa:
- Xuất huyết mức độ nặng, số lượng máu truyền > 6 đơn vị, huyết động không
ổn định hoặc không cầm được chảy máu
- Xuất huyết tái phát trong cùng đợt nằm viện
- Xuất huyết kéo dài khó cầm máu bằng điều trị nội khoa > 12 giờ

18


Bài 4
HO RA MÁU
Mục tiêu:
1. Xác định chẩn đoán và mức độ ho ra máu
2. Nắm được nguyên nhân gây ho ra máu.
I. ĐỊNH NGHĨA.

Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từ thanh quản trở xuống.
II. LÂM SÀNG
Ho ra máu chỉ là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân, nhưng triệu chứng ho
lâm sàng nói chung có nhiều điểm giống nhau trong mọi trường hợp.
Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy khó thở, hoặc sau khi
hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột ngột,
hoặc trong giai đoạn hành kinh.
1. Tiền triệu: ngay trước khi ho, người bệnh có cảm giác nóng trong ngực, khó
thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho.
2. Tính chất ho: giữa cơn ho: khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm.
Khối lượng cơ thể:
- Một vài bãi đờm lẫn máu.
- Trung bình: 300-500ml.
- Nặng: nhiều hơn, gây tình trạng suy sụp nặng tồn thân và thiếu máu nặng.
- Rất nặng: làm cho người bệnh chết ngay vì nghẹt thở, hoặc bị sốc, tuy máu mất
đi chưa nhiều lắm.
3. Khám: chú ý tránh làm người bệnh mệt một cách không cần thiết, như xoay
trở, gõ lồng ngực nhiều. Nên xem toàn trạng: vẻ mặt xanh xao, vã mồ hơi, có sốt hay
khơng, mạch, huyết áp. Nên chú ý tới tình trạng khó thở, ho, đau ngực, nhiều hay ít.
Thăm khám thực thể: nghe ngực có thể thấy tiếng ran nổ hoặc ran bọt, khu trú hay rải
rác. Có thể chụp phổi, nếu tồn trạng người bệnh cho phép.
4. Sau khi ho ra máu: cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc
ra dần dần có màu đỏ thẫm, nâu, rồi đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là
máu đơng cịn lại trong phế quản, được khạc ra ngồi sau khi máu đã ngừng chảy. Đi
này kết thúc ho ra máu.
III. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
1. Nơn ra máu: máu nơn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi là máu cục, ít bọt sau
đó nguời bệnh đại tiện ra phân đen.
Cảm giác trước khi nôn ra máu là nơn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa
ở ngực và cổ.

2. Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu khơng.
3. Chảy máu trong miệng. Khơng nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám
miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi.
IV- NGUYÊN NHÂN
1. Ở PHỔI
19


1.1. Lao phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất. Nên làm các xét nghiệm đờm,
tìm vi khuẩn lao, chiếu và chụp X quang phổi, làm phản ứng bì để tìm phản ứng của cơ
thể với lao. Nên nghĩ tới nguyên nhân lao, nếu người bệnh có sốt âm ỉ kéo dài, thể
trạng suy sụp dần và húng hắng ho ra đờm lẫn máu.
1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gây tổn thương ở phổi.
- Viêm phổi
- Áp xe phổi.
- Cúm.
- Xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da.
1.3. Các bệnh khác của đường hơ hấp. Giãn phế quản, ung thư phổi, kén sán
chó ở phổi (rất ít gặp), sán lá phổi, nấm phổi (actinomycoses, aspergilloses), bướu hơi ở
phổi.
Ta cần phải theo dõi lâm sàng, xét nghiệm đờm, làm các phản ứng sinh vật dặc
biệt, chiếu chụp X quang phổi và phế quản để chẩn đốn ngun nhân ho ra máu được
chính xác.
2. NGỒI PHỔI.
2.1. Bệnh tim mạch:
- Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hồn. Ví dụ xẹp van hai lá, suy tim trái do
cao huyết áp: người bệnh ho ra máu kèm theo khó thở, có khi lên cơn hen tim, phù phổi
cấp. Khơng nên chẩn đốn vội vàng ngun nhân ho máu trước khi khám toàn diện,
nhất là tim mạch.
- Tắc động mạch phổi: người bệnh đau ngực nhiều hoặc ít, có ho ra máu đỏ

thẫm, mạch nhanh, sốt nhẹ. Có thể có phản ứng màng phổi, Rivalta dương tính. Chụp
phổi có thể thấy hình mờ tam giác nếu tắc một nhánh nhỏ. Tắc động mạch phổi hay xảy
ra ở những người có tổn thương ở tim, ở những sản phụ, người mới mổ, người nằm lâu
do điều trị bệnh mạn tính, người bị ung thư phổi.
- Vỡ phồng quai động mạch chủ: thường gây ra ho máu rất nặng đưa tới tử
vong…
2.2. Bệnh về máu: các bệnh làm thay đổi tình trạng động máu có thể gây ho ra
máu: suy tuỷ xương, bệnh bạch cầu, bệnh máu chảy không đông, v.v… ho ra máu ở đây
chỉ là một triệu chứng trong bệnh cảnh chung.
V. ĐIỀUTRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Phải được làm các thăm dị chẩn đốn và điều trị sớm tại bệnh viện.
- Đồng thời điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.
- Hồi sức đảm bảo thơng khí phế nang, cung cấp đủ ơxy, bồi hồn máu và dịch
đủ
2. Hồi sức:
- Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thơng khí phế nang: hút máu, các chất tiết
đường hơ hấp.
- Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở ơxy, thở máy nếu có suy hơ hấp nặng.
- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn, truyền máu để bồi
hoàn đủ lượng máu mất, đảm bảo khối lượng tuần hồn, bù điện giải,...
3. Chăm sóc chung:
20


- Thở ơxy tùy theo mức độ khó thở và mức độ giảm SpO2.
- Nằm nghỉ tuyệt đối nơi yên tĩnh, tránh vận động mạnh. Bệnh nhân ho ra máu
nặng khi ổn định cho nằm nghiêng bên phổi tổn thương đề phòng nguy cơ sặc máu vào
bên phổi lành.
- Ăn lỏng, uống nước mát lạnh.

- Dùng thuốc an thần nhẹ: Diazepam liều thấp. Nếu dùng liều cao dễ có nguy cơ
sặc khi ho ra máu nhiều và che lắp các dấu hiệu suy hô hấp.
- Dùng kháng sinh chống bội nhiễm.
4. Các thuốc làm giảm ho máu:
- Thuốc phiện và các dẫn xuất: Morphin ống 10mg, tiêm bắp 1 ống khi ho ra
máu nặng.
- Thuốc giảm ho: Terpin Cedein uống 4 viên/ngày, chia 2 lần.
5. Điều chỉnh các rối loạn đơng máu, cầm máu:
- Truyền huyết tương tươi nếu có rối loạn đông máu,
- Adrenocrom (Adrenoxyl, Adona, Adrenosem): tăng cường sức đề kháng thành
mạch, hiệu quả chưa được chứng minh.
- Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique): trường hợp cấp cứu tiêm
tĩnh mạch chậm 1-2 ống 500 mg mỗi 8 giờ.
6. Các can thiệp để chẩn đoán và điều trị ho ra máu:
- Soi phế quản ống mềm: giúp kiểm soát đường thở bằng cách chèn ống soi tại
nơi chảy máu hoặc đặt nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đơng cao tần cầm máu,
nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu.
- Nếu chảy máu nhiều, thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa, cần chỉ định
đặt nội khí quản, khai thơng đường thở, để có thời gian thực hiện tiếp các can thiệp sau:
- Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
✓ Chảy máu nhiều ở một bên phổi khi khơng có điều kiện chụp động mạch phế
quản gây bít tắc.
✓ Ho ra máu nặng sau khi gây bít tắc động mạch phế quản thất bại.
✓ Ho ra máu nặng ảnh hưởng đến huyết động học, gây suy hô hấp.
- Chỉ định ngoại khoa tiến hành ở các bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tình
trạng tồn thân, chức năng hơ hấp cho phép.
- Chống chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không phẫu
thuật được hoặc bệnh nhân có chức năng hơ hấp trước ho ra máu quá kém, không cho
phép cắt phổi được.
7. Điều trị nguyên nhân:

- Điều trị các nguyên nhân gây ho ra máu như lao phổi, giãn phế quản, ung thư
phế quản phổi, phù phổi cấp,...

Bài 5
21


HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Mục tiêu:
1. Nắm được hội chứng 3 giảm
2. Nắm được tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi
3. Trình bày được các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
I- ĐỊNH NGHĨA
Ở màng phổi là một khoang ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh
dịch, đủ cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.
Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích đọng dịch q mức bình thường ( > 14 ml) trong
khoang màng phổi.
II- TRIỆU CHỨNG.
1. Triệu chức năng và toàn thể.
- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch,
khơng khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về
bên lành để tránh đau.
- Khi lượng dịch trung bình, khoảng 700-800ml tới 1500 ml ở người lớn, thì có
khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.
- Khi dịch nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người bệnh phải ngồi dậy thở
nhanh, nông.
- Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi,
biếng ăn, v.v…
2. Triệu chứng thực thể.

2.1. Trường hợp điển hình là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.
- Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém
di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.
- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất.
- Gõ: đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới,
· Nghe:
- Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
Tóm lại, có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng 3 giảm.
- Rung thanh giảm hoặc mất.
- Gõ đục.
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
2.2. Các thể khu trú. Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng
thường khó chẩn đốn, và phải có X quang, siêu âm, CT scanner kết hợp với chọc dị
mới có thể phát hiện được.
· Tràn dịch liên thuỳ: không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ. Có
thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.
· Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hồnh. Người bệnh
có thể đau bụng, nấc. Hội chứng ba giảm không rõ.
22


· Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phần, hoặc tồn bộ góc phổi- trung
thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ức
hoặc cột sống.
· Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi.
Người bệnh khó thở ít. Có hội chứng 3 giảm khu trú. Cần chọc dò để xác định chẩn
đốn.
3. Xquang
Tuỳ dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ

Nếu dịch ít, lâm sàng có thể khơng phát hiện được, nhưng trên X quang thấy túi
cùng màng phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cùng khơng sáng ra.
- Nếu dịch trung bình, có thể thấy đường cong Damoiseau.
- Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rất
kém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sang phải.
- Tràn dịch khu trú: có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên X quang bằng
những hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch
Có một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm hơi ổ bụng
rồi chụp phổi để xác định tràn dịch thể cơ hồnh.
4. Chọc dị
Là động tác giúp cho chẩn đốn quyết định, đồng thời cịn có tác dụng chẩn
đốn ngun nhân, và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiều. Cần chú
ý tới tính chất vật lý và làm các xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn đối với chất
dịch rút ra.
4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và chọc dị màng
phổi có dịch. Có thể phân biệt với:
- Viêm phổi có biểu hiện ba giảm
- Xẹp phổi.
4.2. Chẩn đốn ngun nhân: dựa vào tính chất vật lý, các xét nghiệm của dịch
màng phổi, và tiến triển lâm sàng của bệnh.- Dịch có thể:
+ Vàng chanh: thanh dịch, tơ huyết.
+ Trong vắt.
+ Hồng hoặc đỏ đều, không đông: máu.
+ Đục: mủ.
+ Trắng như nước vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: dưỡng chấp hoặc
cholesterol.
- Cần làm phản ứng Rivalta:
+ Dương tính: dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích
màng phổi.
+ Âm tính: dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể.

III – NGUYÊN NHÂN
1. Nước vàng chanh: Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ albumin trên
30g/lít. Có nhiều tế bào: bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân, một số tế bào nội mạc
của màng phổi. Thường gặp trong:
+ Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao.
23


+ Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi,
viêm màng ngoài tim, apxe gan…
· Có thể là dịch thấm, Riavalta (-), albumin dưới 30g/lít. Ít tế bào gặp trong các
bệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù thận…
2. Trong vắt: Rivalta (-), Albumin dưới 25g/lít. Rất ít bạch cầu, có vài đám tế
bào nội mạc. Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suy
dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan.
3. Dịch hồng hoặc đỏ: Rivalta (- ), Albumin trên 30g/lít. Có nhiều hồng cầu và
cả bạch cầu các loại. Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vào
phổi, chấn thương, tai biến của thủ thuật thăm dị màng phổi.
4. Dịch đục có mủ: nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi
khuẩn gây mủ như tụ cầu, liên cầu, phế cầu. Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở
ổ màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu
chứng của apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hồnh). Nếu mủ có màu nâu
thì nên nghĩ tới ápxe gan do amip vỡ vào khoang màng phổi.
5. Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh: Tràn dịch do mỡ ít gặp.
IV. BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
Tùy theo nguyên nhân
1. Biến chứng
Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ
Dò ra thành ngực
Tràn khí thứ phát hay phối hợp. Tràn dịch màng ngoài tim. Nhiễm trùng huyết.

2. Dư chứng
2.1. Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi,
có khi có vách hóa màng phổi.
2.2. Nếu điều trị khơng đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mũ cặn trong màng
phổi làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp.
2.3. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị và phương pháp điều
trị.
V. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị.
1. Điều trị nội khoa:
1.1. Điều trị nguyên nhân:
Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có
kháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm
lâm sàng, yếu tố dịch tể và diễn tiến của bệnh.
Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.
* Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn
bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng
thuốc cao.
24


Nếu khơng tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tể,
kinh nghiệm thầy thuốc...
* Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng
phổi, súc rửa màng phổi bằng dung dịch nước muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng
phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấm
vào được.
Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm β Lactam,
Gentamycin...
1.2. Điều trị triệu chứng

* Giảm đau và hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3 - 4 lần/ngày. Nếu đau nhiều có
thể dùng loại Efferalgan - codein 2 -3 viên/ngày.
* Nếu khó thở nhiều tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần. Hoặc thở oxy qua
sonde mũi.
* Chống dày dính màng phổi
Prednisone 5 mg x 6 -10 viên/ ngày chia 2 lần hoặc Hydrocortisone,
Depersolone... bơm vào màng phổi 1-2 ngày 1 lần.
1.3. Điều trị hỗ trợ
1.3.1. Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.
1.3.2. Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B,C.
1.3.3. Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều...
2. Điều trị ngoại khoa
2.1. Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào
màng phổi nhất là trường hợp mủ quá đặc.
2.2. Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén...
Bệnh được xem là khỏi khi tồn trạng khỏe, ăn ngon, khơng sốt, hết triệu chứng
thực thể, X quang và chọc dị khơng có dịch và xét nghiệm về máu trở về bình thường.
VI. DỰ PHỊNG
Chẩn đốn TDMP thường khơng khó nhưng tìm nguyên nhân và diễn tiến
điều trị phức tạp, có nhiều biến chứng và di chứng. Các tác nhân gây bệnh
thường từ đường hơ hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường
hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính...
Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng
phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phịng biến chứng.
VII – KẾT LUẬN
Trên lâm sàng, có thể phát hiện được hội chứng tràn dịch qua dấu hiệu ba giảm.
Chọc dị có giá trị chẩn đốn xác định và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, X quang,
CT scanner cũng có giá trị chẩn đốn quan trọng, nhất là đối với trường hợp tràn dịch
nhẹ và tràn dịch khu trú.

25