(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc người bệnh ung thư niêm mạc tử cung sau phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn tại bệnh viện phụ sản thái bình năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ LIỄU

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ
NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

download by :


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ LIỄU

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ
NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
Ths. Trần Hữu Hiếu

NAM ĐỊNH - 2019

download by :


i
LỜI CẢM ƠN

Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được
sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người
thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn:
Ths.Trần Hữu Hiếu đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học, thực hiện và hồn thành chun đề tốt
nghiệp này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Thái Bình đã
cho tơi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện giúp
đỡ, động viên tơi trong q trình học tập, công tác và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn
bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ
tơi về tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 7 năm 2019

Phạm Thị Liễu

download by :

iv
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì
sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người làm báo cáo

Phạm Thị Liễu

download by :


iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………….i
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………...…ii
MỤC LỤC ………………………………………………………………………....iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. .iv
DANH MỤC BẢNG, HÌNH…………………………………………………… ….v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................. 3
1.1. Cơ sở lý luận ............................................................................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học UTNMTC ............................................................................. 4
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 9
1.1.3. Các phương pháp chẩn đoán ................................................................... 10
1.1.4. Điều trị ................................................................................................. 13

1.2. Cơ sở thực tiễn......................................................................................... 15
CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ............................................................... 23
2.1. Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tổ chức, điều trị của khoa ......................... 23
2.2. Thực trạng người bệnh tại khoa ................................................................. 24
2.3. Thực trạng chăm sóc sản phụ tại khoa ........................................................ 24
2.4. Ưu nhược điểm trong chăm sóc ...................................................................... 28
CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP .................................................................. 29
3.1. Đối với bệnh viện ………………………………………………………….….29
3.2. Đối với điều dưỡng và nữ hộ sinh …………………………………………….29
3.3. Đối với người bệnh …………………………………………………………...29
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO

download by :


v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

FIGO

: International Federation ò Gynecology Obstetrics

LARC

: International Agency for Reseach on Cancer

NMTC

: Nội mạc tử cung

MBH

: Mơ bệnh học

ĐT

: Điều trị

PT

: Phẫu thuật

HT

: Hóa trị

XT

: Xạ trị

TCYTTG

: Tổ chức Y tế thế giới

UTNMTC

: Ung thư nội mạc tử cung

NB

: Người bệnh

MK

: Mãn kinh

NT

: Nội tiết

download by :


v
DANH MỤC BẢNG, HÌNH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tổng hợp yếu tố nguy cơ của UTNMTC ................................................. 8
Bảng 1.2. Điều trị phẫu thuật ................................................................................. 14

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản thái Bình ................. 4
Hình 1.2. Ung thư nội mạc típ thanh dịch trên phiến đồ Pap .................................. 11
Hình 2.1. hình ảnh bệnh viện phụ sản Thái Bình.................................................... 23
Hình 2.2. Hoạt động chăm sóc người bệnh tại khoa ............................................... 24

download by :

v

download by :


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư nội mạc tử cung(UTNMTC) là một loại ung thư phát sinh từ nội
mạc tử cung. Nó là kết quả của sự phát triển bất thường của các tế bào có khả năng
xâm nhập, lây lan đến các bộ phận khác của cơ thể.
Theo ghi nhận của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế(IARC) năm 2002,
UTNMTC là ung thư thường gặp đứng hàng thứ bảy ở nữ trên thế giới, có 199.000
trường hợp mới mắc bệnh chiếm tỷ lệ 3,9% các bệnh ung thư mới mắc ở nữ, 50.000
trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,7%. Năm 2008 trên thế giới đã có khoảng 287.000
trường hợp mắc UTNMTC(đứng thứ tư trong các trường hợp ung thư ở nữ) và
74.005 trường hợp tử vong về căn bệnh này. Theo ghi nhận của Globocan 2012,
tính chung trên tồn cầu, UTNMTC đứng hàng thứ 6(với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
là 8,3%) trong tổng số các loại ung thư ở người, sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung
và xếp trên ung thư buồng trứng.
Ở Việt Nam số trường hợp mắc và tử vong là 3.054 và 1.400 tưng ứng tỷ lệ
mới mắc và tử vong trên 100 000 dân là 7,2 và 3,3 so sánh với năm 2002 là 2,5 và
0,9. Rõ ràng, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và nước ta ngày càng gia tăng, điều này
phù hợp với tuổi thọ phụ nữ ngày càng cao, xu hướng sử dụng hóoc mơn thay thế
sau mãn kinh(MK) cũng như tỷ lệ tăng lên các yếu tố nguy cơ có sự tương quan với
tỷ lệ bệnh như: béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường....và các phương pháp chẩn
đoán bệnh cũng ngày càng tốt hơn.
Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ sau MK(75%), đa số trong khoảng 50 – 59 tuổi,
tuy nhiên có khoảng5% xuất hiện ở tuối <40. Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ra

máu bất thường âm đạo trên 80%, đây là dấu hiệu làm cho người bệnh lo lắng và
qua đó giúp cho bệnh được phát hiện thường ở giai đoạn sớm.
Để thăm dò và chuẩn đốn UTNMTC có nhiều phương pháp như: chẩn đốn mơ
bệnh học(MBH), tế bào bệnh học, siêu âm với đầu dị âm đạo..., trong đó chẩn đốn
MBH được xem là tiêu chuẩn vàng. Chẩn đốn chính xác típ mơ bệnh học của
những ung thư này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc đánh giá chính xác giai
đoạn lâm sàng của bệnh, tiên lượng bệnh và là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều
trị thích hợp đem lại lợi ích cho người bệnh.

download by :


2
Hiện nay với các phương tiện tiên tiến, hiện đại thì việc chẩn đốn và điều trị
UTNMTC khơng cịn q khó khăn cho các thầy thuốc lâm sàng. Tuy nhiên, sự
hiểu biết của người bệnh(NB) về bệnh còn hạn chế từ đó dẫn đến việc tuân thủ
những điều trị, thay đổi lối sống sau phẫu thuật cũng như theo dõi sau phẫu thuật
chưa đúng mức. Chăm sóc điều dưỡng sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn là vấn
đề rất quan trọng, ngồi việc chăm sóc cơ bản cịn chăm sóc về tinh thần cho người
bệnh cũng như giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức về bệnh của người bệnh. Để
có cơ sở nâng cao cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt tử cung
hồn tồn , chúng tơi thực hiện chun đề:

Thực trạng chăm sóc người bệnh ung thư niêm mạc tử cung sau phẫu
thuật nội soi cắt tử cung hoàn tại Bệnh viện Phụ sản Thái bình năm 2019
Mục tiêu:
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh ung thư niêm mạc tử cung sau phẫu
thuật nội soi cắt tử cung hoàn tồn tại Bệnh viện phụ sản Thái Bình
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh ung thư
niêm mạc tử cung sau phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn tại Bệnh viện phụ sản

Thái Bình.

download by :


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
Hiện nay phẫu thuật nội soi cắt tử cung không những được áp dụng cho
những bệnh lý phụ khoa lành tính mà cịn áp dụng trong các trường hợp bệnh lý ác
tính như UTNMTC, ung thư cổ tử cung, bóc hạch chậu.
Cắt tử cung là một phẫu thuật phổ biến trong thực hành phụ khoa.Có thể cắt
tử cung qua nhiều đường tiếp cận khác nhau:
-

Đường mổ bụng hở

-

Đường âm đạo

-

Qua đường nội soi hay những con đường kết hợp.

Sự phát triển kỹ thuật nội soi và các kỹ thuật bảo tồn đã góp phần thay đổi
quan điểm về cắt tử cung qua nội soi là một phẫu thuật thay thế phơng pháp phẫu
thuật cắt tử cung qua đường bụng và đường âm đạo.

Cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tồn bộ các thì đều được thực hiện qua nội
soi, tử cung có thể lấy qua đường nội soi.
Trên thực tế hiện nay các nguyên nhân dẫn đến người bệnh phải phẫu thuật
cắt tử cung như:
-

U xơ tử cung

-

Rong kinh rong huyết điều trị nội khoa khơng có kết quả

-

Ung thư nội mạc tử cung

-

Tổn thương nghi ngờ cổ tử cung ( CIN II, hay CIN III)

-

Sau chửa trứng

-

Khối u phần phụ kèm u xơ tử cung

-

Lạc nội mạc trong cơ tử cung

Trong đó UTNMTC là một bệnh cũng hay xuất hiện trong nhóm bệnh phụ

download by :


4

Hình 1.1. Hình ảnh phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản Thái Bình

1.1.1. Dịch tễ học UTNMTC
1.1.1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong
Ung thư nội mạc tử cung là một trong các bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ
nữ. Theo ghi nhận của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế(IARC) năm 2002, chỉ có
199.000 trường hợp mới mắc bệnh chiếm tỷ lệ 3,9% các bệnh ung thư mới mắc ở
nữ, 50.000 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,7%. Năm 2008 trên thế giới đã có
khoảng 287.000 trường hợp mắc UTNMTC(đứng thứ tư trong các trường hợp ung
thư ở nữ) và 74.005 trường hợp tử vong về căn bệnh này. Tại Hoa Kỳ, khoảng
40.000 trường hợp mắc mới và 7.500 ca tử vong năm 2008. UTNMTC là một trong
những ung thư phổ biến nhất ở các nước Bắc Mỹ và Châu Âu, thấp ở các nước
Châu Phi, Nam Mỹ và Châu Á. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở phụ nữ da trắng, gấp 2 lần
phụ nữ da đen ở cùng độ tuổi và cùng cộng đồng. UTNMTC ít phổ biến ở phụ nữ
Mỹ gốc Phi nhưng nhóm này lại có tỷ lệ tử vong cao hơn. Phụ nữ da đen có tỷ lệ
mắc UTNMTC 13/100.000 người so với 23/100.000 phụ nữ da trắng với nguy cơ tử
vong gấp 4 lần. Tỷ lệ tử vong quá mức ở nhóm này do nhiều yếu tố bao gồm chẩn
đốn bệnh giai đoạn muộn, các típ mơ học ác tính, các yếu tố dịch tễ, vấn đề điều trị,
các bệnh kèm theo....Những phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc cao với các típ mơ học có tiên
lượng xấu như thanh dịch hay tế bào sáng, carcinoarcom và sarcom. Các típ u xâm
nhập chiếm tới 53% ở tỷ lệ tử vong của phụ nữ da đen so với 36% ở phụ nữ da trắng.

download by :


5
UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp ở phụ nữ mãn kinh. Từ 2-14%
UTNMTC xảy ra ở phụ nữ < 40 tuổi; tỷ lệ gặp cao nhát 55- 65 tuổi và độ tuổi trung
bình là 63 tuổi. Theo ghi nhận của Globocan 2012, tính chung trên tồn cầu, ung
thư nội mạc tử cung đứng hàng thứ 6(với tỷ lệ mắc chuẩn theo độ tuổi là 8,3%)
trong tổng số các loại ung thư ở người, sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung và xếp
trên ung thư buồng trứng. Nếu tính riêng số mới mắc và số tử vong năm 2012, có sự
khác biệt giữa các nước phát triển và kém phát triển như biểu đồ dưới đây:
1.1.1.2. Tỷ lệ mới mắc và tử vong do ung thư trong năm 2012
Tần suất ung thư nội mạc tử cung có khoảng 320.000 trường hợp mới
mắc(chiếm 4,8% tổng số ung thư ở phụ nữ và 2,3% các trường hợp tử cong do ung
thư)[1]. Tuy nhiên, người ta quan tâm đến nguyên nhân gây ung thư nội mạc hơn là
số trường hợp mắc bệnh vì đây là một ung thư có tiên lượng tốt. Tần suất bệnh cao
nhất ở Bắc Mỹ(19,1/100.000 phụ nữ), tiếp đến là Bắc và Tây Âu(12,9 –
15,6/100.000 phụ nữ). Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở Bắc Á và gần như toàn bộ Châu
Phi(<5/100.000 phụ nữ). Tỷ lệ tử vong dao động từ 0,9/100.000 phụ nữ tại Bắc Phi
và 3,8/100.000 phụ nữ ở Melanesia[1].
Người ta ước tính rằng đã có 42.160 trường hợp mắc mới ung thư nội mạc tử
cung tại Hoa Kỳ trong năm 2009 và 7.780 trường hợp tử vong do căn bệnh này.
Đây là bệnh phụ khoa ác tính phổ biến nhất tại Hoa Kỳ và là ung thư phổ biến thứ
tư sau vú, phổi và đại trực tràng. Tỷ lệ của nó thay đổi đáng kể theo quốc gia và khu
vực, tần suất bệnh ở Nhật Bản, Ấn Độ và Nam Á thấp hơn Hoa Kỳ và các nước
phương Tây từ 4 – 5 lần. Đối với phụ nữ Mỹ, nguy cơ trong đời xuất hiện ung thư
nội mạc tử cung là 2,6%[2].
Ở Việt Nam số trường hợp mắc và tử vong là 3.054 cà 1.400 tương ứng tỷ
mới mắc và tử vong trên 100.000 dân là 7,2 và 3,3 so sánh với năm 2002 là 2,5 và

0,9[3]. Rõ ràng, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và nước ta ngày càng gia tăng, điều
này phù hợp với tuổi thọ phụ nữ ngày càng cao, xu hướng sử dụng hóoc mơn thay
thế sau mãn kinh(MK) cũng như tỷ lệ tăng lên các yếu tố nguy cơ có sự tương quan
với tỷ lệ bệnh như: béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường....và các phương pháp
chuẩn đoán bệnh cũng ngày càng tốt hơn.

download by :


6
1.1.2. Tỷ lệ mắc ung thư ở phụ nữ Việt Nam theo Globocan 2012
Tuổi mắc bệnh
UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp ở phụ nữ mãn kinh, chỉ có
25% trước mãn kinh và 5% phụ nữ dưới 40 tuổi, tuổi trung bình 60 tuổi, tập trung
cao ở lứa tuổi 55 – 65[3]. Tuổi càng cao thì tỷ lệ ung thư xâm nhập ngày càng nhiều
vì nó liên quan đến tần suất mắc típ ung thư có độ hóoc mơn cao, loại này thường
phát hiện ở giai đoạn muộn. Hofman và CS đã phân tích 37 trường hợp UTNMTC
có độ tuổi từ 75 – 92 tuổi[5] cho thấy: có khoảng 57% típ u dạng nội mạc ở nhóm
lớn tuổi so với cộng đồng chung là 75% - 80%, có khoảng 23% u ở giai đoạn I(G1),
phần lớn (77%) ở giai đoạn xâm nhập sâu (IC - IV) với G2, G3 và típ mơ học thuộc
loại khơng phải dạng nội mạc.
Chủng tộc
Tỷ lệ cao nhất ở phụ nữ da trắng, gấp 2 lần phụ nữ da đen ở cùng độ tuổi và
cùng cộng đồng, thấp nhất ở phụ nữ Châu Á, kể cả Nhật cũng là nước công nghiệp
phát triển[1].
Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố kinh nguyệt
Tuổi bắt đầu có kinh sớm, tuổi mãn kinh muộn, thời gian kinh nguyệt dài,
chu kỳ kinh nguyệt khơng đều có tỷ lệ UTNMTC cao hơn. Mãn kinh muộn có nguy
cơ ung thư tăng 2,4 lần[1].

Yếu tố sinh sản:
Những người khơng sinh đẻ có nguy cơ mắc UTNMTC cao hơn 2 – 3 lần
những người sinh đẻ, nguy cơ tăng cao hơn ở những phụ nữ vô sinh[1].
Yếu tố thể trạng:
Liên quan đến UTNMTC bao gồm béo phì (3 – 10 lần), cao huyết áp, đái
tháo đường (2,8 lần). Béo phì liên quan đến chuyển hóa androstenedion thành
estrogen trong mơ mỡ. Kích thích của estrogen không đối kháng cũng là yếu tố
nguy cơ [7].
Yếu tố nội tiết:
Những phụ nữ có biểu hiện cường estrogen nội sinh như: mắc các bệnh u
buồng trứng tiết chế estrogen như u tế bào hạt hoặc sử dụng estrogen không đối
kháng liều cao kéo dài có nguy cơ tăng UTNMTC[9].

download by :


7
Tamoxifen:
Tamoifen là hợp chất không steroid hoạt động bằng cách cạnh tranh với
estrogen tại các thụ thể, được sử dụng điều trị ung thư vú. Tamoxifen có liên quan
chặt chẽ tới sự phát triển của UTNMTC, nó làm tăng nguy cơ UTNMTC ở người
bệnh ung thư vú lên 2 – 3 lần[10].
Sử dụng liệu pháp hormon thay thế:
Liệu pháp hormon thay thế và dùng thuốc tránh thai là sử dụng estrogen
ngoại sinh, nó được thừa nhận là có ảnh hưởng gia tăng UTNMTC. Sự ảnh hưởng
này xuất hiện ở mức thấp hơn nếu kết hợp estrogen với progesterone. Nghiên cứu
của Creasman cũng cho thấy phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen đơn độc làm tăng
nguy cơ UTNMTC lên 4 – 8 lần theo thời gian và liều sử dụng. Tuy nhiên những
người UTNMTC đã dùng liệu pháp hormon thay thế thường có tiên lượng tốt hơn
so với những người khơng sử dụng[11].

Tiền sử dụng thuốc tránh thai:
Nghiên cứu bệnh chứng 709 ca bệnh với 3368 ca chứng, Weiderpass cho
thấy việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp bằng đường uống ít nhất là 12 tháng làm
giảm nguy cơ UTNMTC 30% và sẽ tránh được UTNMTC sau đó ít nhất 20 năm,
đặc biệt có tác dụng phịng bệnh rõ nhất ở phụ nữ vơ sinh[12].
Q sản khơng điển hình NMTC:
Tăng nguy cơ UTNMTC từ 8 – 29 lần bao gồm quá sản đơn giản khơng điển
hình(Simple hyperplasia with atypia) và q sản phức tạp khơng điển hình(Complex
hyperplasia with atypia)[13].
Tiền sử gia đình:
UTNMTC thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh nhưng những người trẻ tuổi bị
UTNMTC thì thường hay liên quan đến tiền sử gia đình. Một số nghiên cứu cho
thấy UTNMTC ở người trẻ hay có tiền sử gia đình bị UTNMTC hoặc ung thư đại
trực tràng.

download by :


8
Bảng 1.1. Tổng hợp yếu tố nguy cơ của UTNMTC
Yếu tố
Thừa cân

Chưa có con

Nguy cơ tương đối
Từ 10 -22 kg

3,0

>22 kg

10,0

So với 1 con

2,0

So với 5 con

5,0

Mãn kinh muộn(> 52 so với 49)

2,4

Đái tháo đường

2,7

Sử dụng liệu pháp estrogen

6,0

Trị liệu Tamoifen

2,0

Dùng thuốc tránh thai liên tiếp

7,0

Dùng thuốc tránh thai phối hợp

0,5

Hội chứng Cowden’s (đột biến PTEN)

Tăng nguy cơ 3 – 5
lần

Hội chứng ung thư đại tràng không

Tăng 40% - 60%

polyp

nguy cơ suốt đời

di

truyền(Hereditary

nonpolyposis colonic cancer syndrome)
Có thành viên trong gia đình bị

3,4

UTNMTC
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của UTNMTC vẫn cịn nhiều tranh luận, tuy nhiên nhìn
vào các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh, hầu hết các tác giả nghiên cứu
NMTC cho rằng UTNMTC là kết quả của một chuỗi tổn thương có liên quan đến
tình trạng cường estrogen khơng đối kháng kéo dài (prolonged unopposed
hyperoestrogenic conditions) và xem xét các tổn thương quá sản NMTC là các tổn
thương tiền ung thư.
Phân loại UTNMTC theo cơ chế sinh bệnh học gồm

tuýp phụ thuộc

estrogen(tuýp I) khoảng 80- 85% và típ khơng phụ thuộc estrogen(tp II) khồng
10 – 15%[14]. Tp I hầu hết có độ mơ học thấp, xâm nhập tối thiểu, gồm típ dạng
nội mạc hoặc tuýp nhầy và thường liên quan đến quá sản NMTC, đặc biệt quá sản

download by :


9
khơng điển hình. Típ II phổ biến nhất có độ mơ học cao và xâm nhập sâu bao gồm
típ thanh dịch, tế bào sáng [15].
EGD(Endometrial glandular dyslasia): Loại sản tuyến nội mạc
EIN(Endometrial intraepithelial neoplasia): Tân sản nội biểu mô nội mạc
UPSC(Uterine papollary serous carcinomas): UTBM tuyến nhú thanh dịch
SEIC(Serous endometrial intraepithelial carcinoma): UTBM thanh dịch nội
biểu mô.
Các con đường dẫn đến ung thư từ tuyến nội mạc tử cung đã được xác định
chủ yếu là qua đột biến PTEN/MSI và p53, dẫn đến UTBMT tuýp dạng nội mạc và
UTBMT típ thanh dịch. Ngồi ra đột biến PAX2 cũng có thể dẫn đến UTNMTC,
cịn các con đường khác đóng một vai trị nhỏ hơn [9].
1.1.4. Các phương pháp chẩn đốn

Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
- Ra máu bất thường hay chảy máu sau mãn kinh: Chảy máu sau mãn
kinh làm gia tăng 64 lần nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và nguy cơ tối đa là nếu
chảy máu tái phát. Một số yếu tố ảnh hưởng đến ra máu bất thường bao gồm:
+ Tuổi mãn kinh: Nguy cơ UTNM tăng từ 9% ở thập niên thứ 6 cuộc đời lên
đến 60% trong thập niên thứ 9 của đời người. Nhìn chung, nguy cơ UTNMTC ở
phụ nữ ra máu sau mãn kinh từ 8% - 11%, đa số nội mạc teo(83%) và các tổn
thương lành tính khơng teo(6%)[16]. Nghiên cứu của Gemer và Segal cho thấy có
0,08% UTNMTC ở phụ nữ dưới 50 tuổi so với 3,7% ở nhóm phụ nữ trên 50
tuổi[17].
+ Liệu pháp hormon thay thế: Liệu pháp hormon thay thế có liên quan đến
nguy cơ thấp UTNMTC trong ra máu bất thường. Elliott và CS quan sát 299 phụ nữ
mãn kinh và 204 phụ nữ sử dụng hiệu pháp hormon thay thế thấy tỉ lệ mắc ung thư
nội mạc tử cung cao hơn đáng kể ở những phụ nữ lớn tuổi và những người không sử
dụng liệu pháp hormon thay thế(RR>10)[18].
+ Ra máu dai dẳng: Twu và Chen đã nghiên cứu 77 người bệnh đã mãn kinh
ra máu mà ban đầu chuẩn đốn MBH là lành tính. Kết quả là có 16 trường hợp sau
đó được chuẩn đốn ung thư hoặc quá sản và đặc biệt rủi ro cao cho những người

download by :


10
trên 65 tuổi(44,8%)[16]. Các tác giả kết luận rằng ra máu dai dẳng sau mãn kinh
xảy ra nhiều nhất ở ung thư biểu mô nội mạc tử cung.
- Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc rong kinh, rong
huyết ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh. Triệu chứng này hay gặp khoảng
80%[15].
- Chảy dịch hơi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các bệnh nhân. Chảy dịch

thường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi[14].
- Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã tràn hoặc xâm lấn vào
các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặp khoảng 20,4%.
Triệu chứng thực thể:
Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thường ít thấy. Đặt mỏ vịt chẩn đoán loại
trừ trường hợp ra máu từ CTC. Người bệnh đến ở giai đoạn muộn có thể thấy thân
tử cung to hoặc có xâm lấn CTC, âm đạo hay có dấu hiệu di căn xa.
Một số phương pháp cận lâm sàng
Siêu âm: Siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng đánh giá
ban đầu với những người bệnh nghi ngờ UTNMTC. Siêu âm cho phép nhận biết
chiều dày bất thường của NMTC, kích thước buồng TC, kích thước u, độ xâm lấn u.
Hạn chế của phương pháp này là độ đặc hiệu, giá trị chuẩn đốn thấp. Các thơng số
quan trọng là độ dày nội mạc tử cung. Sau đây là các chỉ số quan trọng khi siêu âm
qua đường âm đạo:
- Theo quy định, sự tăng độ dày nội mạc tử cung như một chức năng bệnh lý:
độ dày nội mạc teo: 3,4mm; quá sản: 9,7mm và ung thư 18,2mm[12].
- Có sự khác biệt về độ dày nội mạc giữa các nghiên cứu, với những phụ nữ
sử dụng tamoxifen độ dày nội mạc thường khoảng 5 – 8mm. Trong một nghiên cứu
sàng lọc tại cộng đồng, gần như 100% các trường hợp ung thư có thể được loại trừ
với các giá trị thiết lập độ dày nội mạc < 5mm, tuy nhiên giá trị dự đốn dương tính
khá thấp [15]. Trong một phân tích gộp 4 nghiên cứu về phụ nữ ra máu sau mãn
kinh, Gupta và CS ghi nhận giá trị dự đốn dương tính là 31,3% cho một xét
nghiệm dương tính(>5mm); tuy nhiên chỉ có 2,5% trường hợp chẩn đốn âm tính đã
xác nhận UTNM trên sinh thiết buồng tử cung [13].
- Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để
theo dõi sự biến đổi nội mạc ở phụ nữ sử dụng tamoxifen với chiều dày nội mạc quy

download by :

11
ước là 5 – 8mm. Tuy nhiên, độ dày nội mạc sẽ tăng ở nửa sau của chu kỳ dùng
thuốc và hầu hết tăng độ dày nội mạc ở nhóm phụ nữ này thực chất là tăng độ dày ở
lớp dưới niêm mạc[16].
Chụp buồng tử cung có thuốc cản quang: Ưu điểm của phương pháp này là
độ chính xác cao. Dựa vào hình ảnh tổn thương trên phim chụp có thể lấy mẫu bệnh
phẩm chính xác hơn. Tuy nhiên nó được chỉ định thực hiện khi khơng có chảy máu
hay nhiễm khuẩn buồng TC. Phương pháp này hiện nay ít dùng do phức tạp hơn
nữa nó có thể làm lan tràn tế bào ung thư vào ổ bụng.
Chụp CT, MRI: CT, MRI cho phép đánh giá chẩn đoán u tại chỗ và các mức
độ xâm nhập u cũng như những tổn thương nghi ngờ di căn.
Tế bào học cổ tử cung:
Chẩn đốn tế bào học UTNMTC nói chung có hiệu quả kém khi so sánh với
giá trị của nó trong chẩn đoán ung thư sớm CTC. Nhiều nghiên cứu trong y văn cho
rằng chỉ có 1/3 đến ½ số người bệnh UTNMTC có bất thường trên phiếu đồ CTC
âm đạo khi tầm soát CTC[18].
Ung thư nội mạc tuýp thanh dịch trên phiến đồ Pap
Tế bào học nội mạc tử cung:
Nhờ sự phát triển của các phương pháp thăm dò bên trong buồng TC như hút
nội mạc(Carry 1943), rửa nội mạc (Gravllê 1964), chải nội mạc .....phương pháp
chẩn đoán tế bào học NMTC ngày càng có độ tin cậy cao hơn. Theo Matsui và CS
độ đặc hiệu của tế bào chải NMT từ 81 – 100%, độ chính xác 93%. Tỷ lệ dương
tính giả 8,7%, giá trị dương tính 85,7% và độ chính xác 70%[12]. Tuy nhiên xét
nghiệm này có âm tính giả cao(6 - 25 %) ngồi ra chẩn đốn phân biệt giữa
UTNMTC biệt hóa cao với q sản khơng điển hình rất khó khăn trên phiến đồ tế
bào.

download by :

12

Hình 1.2. Ung thư nội mạc trên phiến đồ lấy từ buồng tử cung
Sinh thiết nội mạc tử cung
Sinh thiết NMTC là yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán UTNMTC. Người ta
dùng ống hút Novak hoặc thìa nhỏ đưa vào buồng tử cung hút, nạo một mảnh
NMTC để làm xét nghiệm mơ bệnh học. Có hai lợi ích chính trong chẩn đốn mơ
bệnh học mảnh sinh thiết NMTC là: thứ nhất, tổn thương là lành tính hay ác tính?
Thứ hai, nếu mảnh sinh thiết là ác tính thì độ mơ học là gì, tuýp MBH và ung
thư nguyên phát ở NMTC hay của CTC.
Soi buồng tử cung
Soi buồng TC cho phép nhìn thấy tổn thương, xác định mức độ lan rộng bề
mặt và định hướng cho sinh thiết đúng vị trí tổn thương để chẩn đốn mơ bệnh học.
Chất chỉ điểm sinh học
Chất chỉ điểm như Ca – 125, TAG – 72, CA 15 – 3, LSA...có thể tăng trong
UTNMTC. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm này thường chỉ tăng trong giai đoạn IV của
bệnh hoặc khi ung thư tái pháp, hầu như không tăng trong giai đoạn sớm. Do đó, xét
nghiệm này chỉ có giá trị tiên lượng và theo dõi mức độ tiến triển của bệnh hoặc
theo dõi sau điều trị.
Phát hiện sớm
Hiện khơng có xét nghiệm tầm soát ung thư nội mạc tử cung. Hiệp hội ung
thư Hoa Kỳ khuyên phụ nữ đang tiến gần tới thời kỳ mãn kinh cần tìm hiểu những
nguy cơ và triệu chứng của ung thư nội mạc tử cung[13]. Phụ nữ được khuyên nên
báo với bác sĩ của họ về bất kỳ triệu chứng ra máu bất thường nào hoặc tiết dịch âm

download by :


13
đạo bất thường hoặc cả hai. Những phụ nữ có nguy cơ bị hội chứng nên được kiểm

tra mỗi năm bắt đầu từ tuổi 35. Có nguy cơ này cũng có nghĩa là có nguy cơ cao
mắc ung thư buồng trứng hoặc ung thư cổ tử cung[11].
1.1.5. Điều trị
Phẫu thuật(PT) là phương pháp điều trị chính trong UTNMTC. Xạ trị(XT) là
phương pháp hữu hiệu thứ hai trong điều trị căn bệnh này. Xạ ngoài kết hợp với xạ
trong thường được dùng ở giai đoạn bệnh không mổ được. Điều trị hóa chất(HC) và
nội tiêt(NT) được áp dụng khi bệnh tái phát, di căn xa.
Điều trị UTNMTC
GĐ I: PT  Xâm lấn < ½ lớp cơ  theo dõi
 Xâm lấn ≥ ½ lớp cơ, độ mơ học 2,3  XT
GĐ II: PT  XT
GĐ III: Mổ được  PT

 XT + HC ± NT

Không mổ được  XT  Đáp ứng  PT + HC + NT
Không đáp ứng  ĐT theo từng cá thể.
GĐ IV: Tái phát  HC + NT ± XT ± PT
Nguy cơ:
- Nguy cơ thấp: Giai đoạn IA(G1 hoặc G2) với tuýp dạng nội mạc
- Nguy cơ trung bình: Giai đoạn IA G3 với tuýp dạng nội mạc, giai đoạn
IB(G1 hoặc G2) với tuýp dạng nội mạc.
- Nguy cơ cao: Giai đoạn IB G3 với tuýp dạng nội mạc và toàn bộ các giai
đoạn với tuýp không phải dạng nội mạc.
Phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư nội mạc tử cung trước đây là
mổ mở đường bụng. Tuy nhiên, trong vòng hơn 15 năm qua, việc sử dụng các kỹ
thuật xâm lấn tối thiểu(mổ nội soi) đã được nhiều tác giả chấp nhận. Nghiên cứu
mới đây của một nhóm ung thư phụ khoa đã chỉ ra rằng kết quả phẫu thuật mở bụng
cũng tương tự phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật nội soi có thời gian sống

thêm tồn bộ tương tự phẫu thuật mở lại giảm được tỷ lệ nhiễm trùng, số ngày nằm
viện và lượng máu bổ sung[18].

download by :


14
Bảng 1.2. Điều trị phẫu thuật
IA G1 – G2

Cắt tử cung hoàn toàn và phần phụ hai bên

IA G3

Cắt tử cung hoàn toàn và phần phụ hai bên ±

Giai đoạn I

vét hạch chậu 2 bên
IB G1 G2 G3

Cắt tử cung hoàn toàn và phần phụ hai bên ±
vét hạch chậu 2 bên
Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ kèm

Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV

vét hạch chậu 2 bên

Phẫu thuật tối đa
IV A

Phẫu thuật mở rộng trước và sau vùng chậu

IV B

Trị liệu toàn thân bằng phẫu thuật giảm nhẹ

+ Điều trị phẫu thuật trong giai đoạn I ung thư nội mạc tử cung: Bao gồm cắt
bỏ tử cung và nạo vét hạch. Một nghiên cứu hồi cứu lớn được công bố trong năm
2010 cho rằng tỷ lệ sống thêm tồn bộ cao hơn đáng kể trong nhóm người bệnh có
nạo vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ.
+ Điều trị phẫu thuật trong giai đoạn II ung thư nội mạc tử cung: Theo truyền
thống, phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tử cung, cắt buồng trứng và nạo vét
hạch chậu có hệ thống hoặc khơng có vét hạch động mạch chủ.
+ Điều trị phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III – IV: Phẫu thuật
debukinh(là loại phẫu thuật cắt bỏ một phần khối u, nhưng khơng cắt hết tồn bộ).
Việc này được thực hiện khi khối u đó gây tổn thương quá nhiều vào mô và cơ quan
xung quanh, được chỉ định ở những người bệnh có thể trạng tốt và có thể cắt bỏ
khối u. Đối với người bệnh có di căn xa, phẫu thuật giảm nhẹ có thể được xem xét
nếu người bệnh có thể trạng tốt. Phẫu thuật giảm nhẹ có thể làm giảm các vấn đề
gây ra bởi ung thư và giúp cho người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn. Loại phẫu thuật
này được thực hiện cho các loại ung thư tiến triển, được thực hiện để sửa chữa
những nguyên nhân gây khó chịu cho bệnh nhân. Phẫu thuật giảm nhẹ có thể được
dùng để điều trị khi đau không thể điều trị bởi các phương pháp điều trị khác.
Điều trị bổ trợ:

download by :

15
Hóa trị Platium dựa trên có thể được xem xét trong giai đoạn I G3 với các
yếu tố nguy cơ bất lợi(độ tuổi bệnh nhân, xâm nhập mạch lympho và thể tích khối u
lớn và ở những người bệnh giai đoạn II – III[IIB].
- Kết hợp hóa xạ trị: Kết quả hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên(NSGO-EC9501/EORTC – 55.991 và Mango ILIADE – III) cho thấy phương thức kết hợp điều
trị làm giảm 36% nguy cơ tái phát hoặc tử vong [11].
Chỉ định điều trị nội tiết
UTNMTC mà không phẫu thuật được
Phối hợp với PT và XT để điều trị bổ trợ thêm và cho các ung thư di căn
nhiều nơi.
UTBM tuyến dạng NMTC độ 1 và có ER (+), PR(+).
Điều trị hóa chất
Khuyến nghị điều trị hóa chất đối với các trường hợp di căn, tái phát hoặc
bệnh có nguy cơ cao.
Phác đồ đơn hóa trị liệu: [15]
Cisplatin 50 – 100 mg/m2 IV trong 30 phút; lặp lại 3 tuần hoặc
Carboplatin AUC 5 – 7 IV trong 30 phút; lặp lại 3 tuần hoặc
Paclitaxel 175 mg/m2 IV trong 3h; lặp lại 3 tuần hoặc
Doxorubicin 60 – 75 mg/m2 IV bolus; lặp lại 3 tuần hoặc
Liposomal doxorubicin 50 mg/m2 IV; lặp lại 3 tuần hoặc
1.2. Cơ sở thực tiễn
Để cuộc mổ có thể thành cơng và sau mổ người bệnh UTNMTC sớm hồi
phục thì vai trị của người điều dưỡng trong chuẩn bị người bệnh trước và sau mổ là
vô cùng quan trọng và không thể thiếu. Điều dưỡng cần có những thơng tin cơ bản
về người bệnh, muốn thế người điều dưỡng phải thu thập dữ kiện từ người bệnh về
bệnh tật và các rối loạn kèm theo.
Sau mổ từ 6 – 12h người bệnh sẽ được chuyển từ phòng hồi sức sau mổ lên
khoa lúc này gần như đã hết thuốc gây mê và tương đối ổn định về huyết áp, mạch,
nhiệt độ, nhịp thở. Tuy nhiên do phẫu thuật UTNMTC là một phẫu thuật lớn về ổ

bụng vì vậy việc theo dõi và chăm sóc người bệnh tại khoa phụ là rất quan trọng.
Thực hiện có hiệu quả y lệnh của bác sỹ và phối hợp với bác sỹ trong việc
chăm sóc, theo dõi chữa trị cho người bệnh, đưa ra chẩn đoán điều dưỡng, lập kế

download by :


16
hoạch chăm sóc, thực hiện “quy trình điều dưỡng” để đánh giá đúng tình trạng
người bệnh.
Trước khi đón người bệnh từ phòng mổ về, người điều dưỡng phải chuẩn bị
đầy đủ các phương tiện máy móc, dụng cụ:
+ Giường bệnh, ga, chăn, gối cho người bệnh
+ Máy đo huyết áp, nhiệt kế, máy hút, sonde hút các loại, hệ thống cung cấp
oxy, mặt nạ, chai dẫn lưu, túi nước tiểu, bơm tiêm các loại.
+ Các loại giấy tờ cần thiết cho việc theo dõi và chăm sóc người bệnh sau
mổ.
1.2.1. Nhận định
Ngồi những thơng tin chung, người điều dưỡng phải nhận định trực tiếp tình
trạng người bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm
sàng(nhìn, sờ, gõ, nghe):
- Tri giác: Tỉnh táo, tiếp xúc?
- Tình trạng hô hấp:
+ Tần số thở/ phút ?
+ Xuất tiết đờm/ dãi ?
+ Người bệnh tự thở?
- Tình trạng tuần hồn: Sau mổ huyết áp, mạch có ổn định khơng?
- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của
người bệnh, điều này quan trọng(Đưa ra thang điểm đau từ 1 đến 10 rồi hỏi người
bệnh đau ở mức độ nào)

- Tình trạng vết mổ:
+ Khơ hay rỉ máu?
+ Có rỉ máu, dịch qua âm đạo
- Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thơng khơng? Số lượng? Màu sắc?
- Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu?
- Tiêu hóa: Người bệnh có nơn? Bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có
hay chưa?
- Tâm lý: lo lắng, thoải mái?
- Nhận định những biến chứng có thể xảy ra:

download by :


17
+ Nguy cơ liệt, tắc ruột sau mổ: theo dõi dẫn lưu dịch dạ dày, mức độ
chướng bụng, dấu hiệu đau bụng.
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu tiểu
khung, các dấu hiệu toàn thân(mạch, huyết áp...)
+ Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sưng nề? Có rối loạn đại
tiểu tiện(đi ngoài phân lỏng, đái buốt, đái rắt)?
+ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu
nếu để lâu ngày. Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm kèm theo do nằm lâu ứ đọng
nhất là với người già.
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu?
1.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật. Kết quả mong đợi:
Người bệnh được giảm đau trong mức độ chịu đựng được.
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lượng tuần hồn. Kết quả
mong đợi: người bệnh khơng bị hạ huyết áp
- Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế. Kết quả mong đợi: người

bệnh đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế thường xuyên.
- Chướng bụng liên quan đến chậm có nhu động ruột. Kết quả mong đợi:
người bệnh sớm có nhu động ruột.
- Nguy cơ đọng dịch liên quan đến tắc sonde dẫn lưu. Kết quả mong đợi:
người bệnh không bị đọng dịch sau mổ.
- Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày. Kết
quả mong đợi: người bệnh không vị viêm đường tiết niệu sau mổ.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả mong đợi: người bệnh không bị
nhiễm khuẩn vết mổ.
- Nguy cơ tái phát lại bệnh nhanh liên quan đến người bệnh không tuân thủ
phác đồ điều trị. Kết quả mong đợi: người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị.
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật. Kết quả mong đợi: người bệnh đỡ
lo lắng và yên tâm điều trị.
1.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ
* Giúp người bệnh giảm đau:
+ Động viên người bệnh.

download by :