(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn tại bệnh viện tâm thần trung ương i 2018

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
NG ĐẠI
Đ HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TÀO THU GIANG

THỰ
ỰC TRẠNG CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH RỐII LOẠN
LO
TÂM THẦN THỰC TỔN
NT
TẠI BỆNH
VIỆN
N TÂM THẦN
TH
TRUNG ƯƠNG I - 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
Đ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018

download by :


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
NG ĐẠI
Đ HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TÀO THU GIANG

THỰ
ỰC TRẠNG CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH RỐII LOẠN
LO
TÂM THẦN THỰC TỔN
NT
TẠI BỆNH
VIỆN
N TÂM THẦN
TH
TRUNG ƯƠNG I - 2018
Chuyên ngành:
ngành CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM THẦN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
DẪN TS. Trương Tuấn
n Anh

NAM ĐỊNH - 2018

download by :

3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi. Các kết quả trong chuyên đề là trung
thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ cơng trình nghiêm cứu nào khác.

Nam Định, tháng 9 năm 2018
Học viên
Tào Thu Giang

download by :


4

download by :


5

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin bầy tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô trong Ban giám hiệu, phịng
đào tạo sau đại học, Bộ mơn tâm thần kinh trường Đại Học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều
kiện cho em được học tập tại trường Đại học điều duõng Nam Định để em được rèn luyện,
phấn đấu và hồn thành chun đề tốt nghiệp này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc Bệnh viện Tâm Thần Trung Ương 1, lãnh đạo
phòng quản lý chất lượng và các chuyên viên phòng quản lý chất lượng Bệnh viện Tâm Thần

Trung Ương 1 cùng toàn thể các bác sỹ và điều dưỡng tại bệnh viện Tâm Thần Trung Ương 1,
nơi tôi công tác và làm việc đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực
hiện chuyên đề tốt nghiệp này.
Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất đến thầy giáo Tiến
sỹ Trương Tuấn Anh - Phó hiệu trưởng, trưởng bộ mơn tâm thân kinh trường Đại học điều
dưỡng Nam Định, người thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tâm hướng dẫn em nhiệt tình, chỉ bảo
và cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp em học tập và thực hiện chuyên đề này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến thầy cô của trường Đại học điều
dưỡng Nam Định, đặc biệt là thầy cô ở Bộ môn Tâm Thần Kinh của trường Đại học điều
dưỡng Nam Định đã tạo điêu kiện cho em được học tập, rèn luyện và hoàn thành chuyên đề
tốt nghiệp này.
Cuối cùng tơi xin chân thành cảm ơn tới gia đình, đồng nghiệp và bạn bè, người đã
luôn luôn động viên, ủng hộ và đồng hành cùng tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện
chuyên đề này
Nam Định, tháng 9 năm 2018
Học viên
Tào Thu Giang

download by :


6

download by :


7

CÁC TỪ VIẾT TẮT

NB

: Người bệnh

GDSK

: Giáo dục sức khỏe

RLTTTT

: Rối loạn tâm thần thực tổn

download by :


8

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
CÁC TỪ VIẾT TẮT
1. ĐẶT VẤN ĐỀ

1

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

2

2.1 Cơ sở lý luận

2

2.2. Cơ sở thực tiễn

8

3. THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN
THỰC TỔN TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I – 2018

20

3.1. Nghiên cứu một trường hợp cụ thể

21

3.2. Một số ưu nhược điểm

28

3.3. Nguyên nhân

29

4. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NHẰM CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN TẠI BỆNH VIỆN TÂM
THẦN TRUNG ƯƠNG I
31
4.1. Giải pháp, đề xuất

31

4.2. Kiến nghị

33

KẾT LUẬN

35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

download by :


9

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, các bệnh về
não ngày càng nhiều và để lại những di chứng rất nghiêm trọng. Hậu quả làm cho người
bệnh mất hoặc giảm khả năng nhận thức điều khiển hành vi. Công tác điều trị, chăm sóc và
quản lý đối tượng này tại bệnh viện Tâm Thần Trung Ương I gặp nhiều khó khăn. NB khi
vào viện thường là các rối loạn tâm thần thực tổn giai đoạn muộn, nó được biểu hiện bằng
nhiều hội chứng và triệu chứng khác nhau. Các triệu chứng và hội chứng thường ít gắn bó,
khơng đặc trưng vì nhiều triệu chứng đó cũng có ở các rối loạn tâm thần khác, nhân cách
của NB cũng thay đổi.
Để chăm sóc người bệnh mắc chứng rối loạn tâm thần, điều dưỡng viên cần nắm rõ qui
luật

diễn

biến

của

hội

chứng

rối

loạn

tâm

thần,

đặc

điểm

riêng, nhu cầu chăm sóc từng giai đoạn và cần xây dựng một kế hoạch chăm sóc chuyên biệt.
Tại bệnh viện Tâm Thần Trung Ương I, cơng tác chăm sóc sức khoẻ người bệnh Rối
Loạn Tâm Thần Thực Tổn đang được Ban Giám Đốc ,Phịng Điều Dưỡng cùng tồn thể nhân
viên trong Bệnh viện dần hoàn thiện đầy đủ và tốt hơn nữa, để hướng tới sự hài lòng của
người bệnh, lấy ‟ Người bệnh làm trung tâm”
Nhằm đáp ứng tốt những vấn đề nêu ở trên chuyên đề “Thực trạng chăm sóc NB rối loạn tâm
thần thực tổn tại bệnh viện Tâm Thần Trung Ương I năm 2018” được viết gồm hai mục tiêu
sau:

1. Tìm hiểu thực trạng chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn tại Bệnh
viện Tâm thần Trung ương I - 2018.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh rối loạn
tâm thần thực tổn tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I.

download by :


10

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1 Cơ sở lý luận
2.1.1. Khái niệm
Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan trực tiếp đến những tổn thương não, mà
nguyên nhân là bệnh của não (u não, viêm não, thối hóa…) hay những bệnh ngoài não
(bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hóa…) ảnh hưởng đến
chức năng hoạt động của não bộ.
Rối loạn tâm thần thực tổn thuộc dương Foo – Fo9 trong phân loại bệnh quốc tế IO,
1992 “các Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu chứng”. Thuật
ngữ thực tổn nhằm chỉ rối loạn chức năng não liên quan trực tiếp tổn thương tại não. Thuật
ngữ triệu chứng nhằm chỉ rối loạn chức năng não là thứ phát sau tổn thương thực thể ngoài
não. Rối loạn tâm thần thực tổn phát sinh và diễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh cơ
thể, phụ thuộc vào mức độ tổn thương nặng nhẹ và vị trí tổn thương não cục bộ hay lan
tỏa.
Những nét cơ bản của rối loạn tâm thần thực tổn, bao gồm: rối loạn chức năng hiểu
biết (trí nhớ, trí tuệ) và rối loạn chức năng nhận biết (rối loạn ý thức và chú ý) và các hội
chứng thuộc về tri giác (ảo giác), tư duy (hoang tưởng), cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm lo
âu), cũng như rối loạn hành vi và nhân cách.
Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan đến tất cả các chuyên khoa lâm sàng khác thể
hiện mối liên quan không thể chia cắt giữa cơ thể và tâm thần. Đòi hỏi các thầy thuốc

chuyên khoa tâm thần cần phải có kiến thức vững vàng về bệnh học cơ thể chung, kể cả
các thầy thuốc đa khoa cũng cần có những kiến thức cơ bản về tâm thần học để trong thực
hành chủ động phát hiện can thiệp sớm tồn diện có hiệu quả. Đặc điểm tiến triển hay
thoái triển của rối loạn tâm thần thực tổn tùy thuộc vào nhân tố nằm bên dưới (bệnh cơ thể,
tổn thương não). [4]
Thực tế còn cho thấy có những trường hợp Rối loạn tâm thần thực tổn bị bỏ sót
trong q trình theo dõi, chuẩn đoán và điều trị ở các cơ sở tâm thần không phải do thầy
thuốc tâm thần không đủ kiến thức y học nói chung mà do thăm khám khơng tỷ mỷ hoặc
“ám ảnh phân liệt hóa” nhiều loại bệnh tâm thần trong đó có Rối loạn tâm thần thực tổn.
Mặt khác trong thực hành lâm sàng người ta cũng nhận thấy rằng không phải bất cứ rối

download by :


11

loạn tâm thần nào trên bệnh nhân bị bệnh cơ thể đều là Rối loạn tâm thần thực tổn. Nhiều
trường hợp bệnh cơ thể chỉ là một trong những yếu tố thúc đẩy quá trình rối loạn tâm thần
nội sinh, vốn tiềm tàng nay được bộc lộ rõ.
VD: Theo V.M. Morkovkin. A,V.Kortelisev (1988) cứ một trường hợp bệnh tâm
thần phân liệt có biểu hiện lâm sàng rõ thì có 3 trường hợp khác bệnh đang tiềm ẩn, ln
ln có nguy cơ bùng phát khi gặp tác nhân thuận lợi như chấn thương sọ não, nhiễm
khuẩn, nhiễm độc…
Tiến triển của Rối loạn tâm thần thực tổn cũng như các bệnh cơ thể khác là cấp tính
trong mãn tính tùy thuộc khả năng phục hồi của các triệu chứng rối loạn tâm thần, vào
phương thức khởi bệnh từ từ hay đột ngột và vào thời gian kéo dài của bệnh.
Khái niệm cấp tính hay mạn tính cũng rất tương đối bởi vì chúng có thẻ chuyển từ
loại này sang loại kia trong q trình tiến triển của bệnh chính.
2.1.2. Vài nét về lịch sử nghiên cứu Rối loạn tâm thần thực tổn
Bệnh tâm thần xuất hiện từ rất sớm, ngay từ khi bắt đầu có lồi người. Sự phản ứng

sớm nhất và sơ khai nhất về bệnh tâm thần là người ta cho rằng do ma quỷ ám ảnh, do giận
dữ của thần, thánh, tổ tiên gây ra.
Thuật ngữ Psychiatry (tâm thần học) trong tiếng Anh xuất phát từ tiếng Hy Lạp
“Psy” có nghĩa là tâm hồn và “Iotros” là chữ bệnh.
Đến năm 1973 Philip Pinel (1745-1826) là người đầu tiên xóa bỏ xiềng xích, trói
buộc cho những người bệnh tâm thần ở pháp.
Thể kỷ XX đến nay tâm thần học phát triển ngày một hoàn thiện hơn cả về thực
nghiệm và lâm sàng, có rất nhiều những nghiên cứu có giá trị.
- Nghiên cứu điện não đồ của H.Berger (1924).
- Các nghiên cứu về bệnh mất trí tuổi già của Alzheiner (1907).
- Nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt của E.Blealer 1911.
- Nghiên cứu của Janet về suy nhược thần kinh, nghiên cứu của Ganuskin về nhân cách
bệnh.
- Theo I.N.Dukenxkain (1986) số bệnh nhân rối loạn tâm thần do (CTSN) điều trị ở các
dixpanxe chiếm 8%, ở các bệnh viện tâm thần chiếm 4%.

download by :


12

- Theo Fraldlk (1988) người có rối loạn tâm thần liên quan đến tội phạm, gặp ở nhiều
nhóm bệnh như rối loạn nhân cách, nghiện chất, chậm phát triển tâm thần, tâm thần phân liệt.
Trong số đó có nhiều trường hợp tái phạm tội, hậu quả gây ra khó lường trước.
- Từ năm 1973 Kielholz mơ tả một hình thái trầm cảm phát sinh sau một bệnh cơ thể
mạn tính, ông gọi là trầm cảm thực tổn. Trầm cảm thứ phát sau một bệnh cơ thể chiếm 2080% các trường hợp trầm cảm trên lâm sàng. Trầm cảm do nguyên nhân thực tổn phần lớn
gặp ở các bệnh cơ thể mạn tính. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer là 15 – 40%, khoảng
50% bệnh nhân đột quỵ cấp có dấu hiệu trầm cảm.
Năm 1992 WHO đưa ra bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, bao gồm các rối loạn
tâm thần. Trong đó có rối loạn trầm cảm xuất hiện thứ phát sau bệnh lý của não hoặc bệnh cơ

thể gọi là “trầm cảm thực tổn”.
Theo nguyễn Đăng Dung (1976) nghiên cứu ở một số trại cải tạo thuộc bộ nội vụ cho
kết quả tỷ lệ bị bệnh tâm thần là 15% số tù nhân.
Theo Trần Văn Cường (1996) trong giám định pháp y tâm thần gặp nhiều thể bệnh.
Trong đó rối loạn khí sắc gặp 2,25%...
Theo Ngô Ngọc Tản (1995) tỷ lệ các thể bệnh trong bệnh tâm thần phân liệt gặp trong
giám định pháp y tâm thần trong quân đội F200 (51,00%), F21.1 (23,00%) các thể khác
(18%).
Theo Nguyễn Đức Thịnh (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn
tâm thần, sau chấn thương sọ não giai đoạn muộn cho thấy phân nhóm chuẩn đốn (rối loạn
tâm thần) theo ICD 10 thì hội chứng khác sau chấn động não F07.2 (32,08%) các rối loạn khí
sắc, chiếm (20,75%), rối loạn nhân cách thực tổn chiếm (13,31%).
2.1.3. Nguyên nhân gây Rối loạn tâm thần thực tổn
Có nhiều nguyên nhân gây ra Rối loạn tâm thần thực tổn. Tùy thuộc vào phương
thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta thường chú ý đến các nguyên nhân sau
đây:
Các nguyên nhân tổn thương ở não
- Chấn thương sọ não
- Tai biến mạch máu não
- Sơ vữa động mạch não

download by :


13

- U não, áp xe não
- Viêm não, viêm màng não
- Giang mai não
- Thối hóa não như các bệnh (Alzheimer, Pick, bệnh Wilson, Creutzfedt - Jacob ...)

- Ngộ độc Cabon Monoxide, ngộ độc Chì, Thủy Ngân
- Nhiễm độc rượu mãn tính (Nghiện rượu mãn tính, sảng rượu, ảo giác, hoang tưởng
do rượu, Korsakoff do rượu ...)
- Người nghiện ma túy
Các bệnh hệ thống ngoài não
* Các bệnh nhiễm trùng:
- Thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc Osler
- Sốt rét ác tính
- Nhiễm trùng huyết
- Viêm phổi do siêu vi trùng
- Viêm, sơ gan
- Bệnh lao nặng
- Nhiễm trùng hậu sản
- Nhiễm HIV/AIDS
* Các bệnh chuyển hóa, nội tiết:
- Bệnh Basedow (Cường giáp)
- Bệnh suy giáp
- Bệnh to ngón do tuyến yên
- Bệnh Cushing, Addison
- Bệnh đái tháo đường
- Bệnh Luput ban đỏ hệ thống
* Các bệnh cơ thể:
- Bệnh đường tiêu hóa: Loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng mãn tính
- Bệnh gan: Xơ gan thối hóa
- Bệnh thận: Suy thận, tăng Ure huyết
- Bệnh tim: Suy tim, nhồi máu cơ tim

download by :

14

- Bệnh máu: Thiếu máu nặng
- Bệnh suy dinh dưỡng, thiếu vitamin PP, B12.
2.1.4. Đặc điểm lâm sàng của Rối loạn tâm thần thực tổn
Tùy thuộc vào mức độ tổn thương và các giai đoạn phát triển của bệnh chính (tại
não hoặc ngoài não), biểu hiện lâm sàng thường chia làm 2 loại cấp và muộn (hoặc kéo
dài).
Rối loạn tâm thần thực tổn cấp
Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường được biểu hiện bằng các hội chứng tâm thần
sau:
Các hội chứng rối loạn ý thức
Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường diễn ra với tình trạng rối loạn ý thức u ám,
mê sảng, mê mộng, lú lẫn, hoàng hôn hoặc bán hôn mê. Người bệnh rối loạn các năng lực
định hướng, hoạt động tâm thần bị chậm lại, ý thức bị trống rỗng, tri giác sự vật và hiện
tượng xung quanh khơng rõ ràng, khó đầy đủ.
Nét mặt thờ ơ, bàng quan, lờ đờ. Trong những trường hợp nặng, người bệnh mất
khả năng phản ứng với môi trường xung quanh, giảm hoặc mất các phản xạ thần kinh,
xuất hiện nhiều rối loạn thần kinh thực vật nội tạng trầm trọng.
Kích động giống động kinh
Thường trong trạng thái mù mờ ý thức người bệnh có kích động, giống động kinh.
Kích động mãnh liệt mang tính chất xung động, vùng bỏ chạy chốn người truy hại mình,
kèm theo người bệnh sợ hãi, la hét, vẻ mặt hoảng hốt lo âu.
Trạng thái này diễn ra trong một thời gian ngắn, rồi đột nhiên chấm dứt.
Rối loạn trí nhớ (hội chứng Korsakop nhất thời)
Rối loạn trí nhớ trong rối loạn tâm thần thực tổn, thường xuất hiện, sau chấn thương
sọ não biểu hiện rối loạn trí nhớ về những sự việc mới xảy ra (rối loạn trí nhớ gần) do ghi
nhận kém và dẫn đến mất định hướng do quê. Thay vào chỗ qn có thể có bịa chuyện. Rối
loạn trí nhớ chỉ xuất hiện nhất thời và có khả năng hồi phục được.
Suy giảm nhận thức

download by :


15

Người bệnh khó tập trung chú ý, định hướng xung quanh khơng đầy đủ dẫn đến khó
khăn để lĩnh hội kiến thức mới. Sự suy yếu về tư duy và năng lực phán đoán suy luận giảm
sút nên khả năng tính tốn học tập sút kém.
Trong một số trường hợp người bệnh có sự suy thối về tính kiềm chế, cảm xúc,
khơng ổn định hoặc kích thích giận dữ hoặc bàng quan vô cảm. Người bệnh không thể giải
quyết những công việc trong cuộc sống hằng ngày của cá nhân.
Rối loạn tâm thần thực tổn muộn (hoặc kéo dài)
Khi có sự kết hợp với các hoàn cảnh bất lợi, một số bệnh cơ thể có thể trở nên mạn
tính hoặc tùy theo mức độ, phát triển của bệnh chính hội chjwngs rối loạn ý thức được thay
thế bằng các hội chứng q độ diễn biến khơng có rối loạn ý thức. Trong những trường
hợp như vậy gọi là Rối loạn tâm thần thực tổn muộn hoặc kéo dài. Biểu hiện lâm sàng
bằng các triệu chứng, hội ch ứng như ảo giác hoang tưởng, trầm cảm hoang tưởng, hưng
cảm, lo âu và trong trạng thái cuối có hội chứng tâm thần thực tổn với sự bieensdodoir
nhân cách đáng kể.
Hội chứng ảo giác – hoang tưởng
Trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài thường gặp, các hoang tưởng bị theo dõi,
hoang tưởng liên hệ hoặc bị hại, kèm theo ảo giác và ảo tưởng lời nói. Trong một số
trường hợp, trạng thái này có thể phát triển thành hiện tượng tâm thần tự động hoặc có thể
mất đi khi thay đổi hồn cảnh. Một số trường hợp khác có thể chuyển thành trạn thái vô
cảm.
Hội chứng trầm cảm
Hội chứng trầm cảm trong Rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài mang tính chất khơng
điển hình. Người bệnh trầm cảm kèm theo kích thích vật vã, lo âu, rối bời lặp đi lặp lại một
vài lời, vài câu.

Khi bệnh cơ bản nặng lên, trạng thái trầm cảm chuyển thành trầm cảm hoang tưởng.
Hội chứng hưng cảm
Người bệnh vui vẻ, tăng hưng phấn vận động kèm theo trạng thái kích thích, suy
nhược. Trong một số trường hợp, khi hưng cảm phát triển với đỉnh cao có thể chuyển sang
hưng cảm lú lẫn.
Hội chứng tâm thần thực thể

download by :


16

Hội chứng này được hình thành ở giai đoạn cuối của Rối loạn tâm thần thực tổn, sự
xuất hiện từ từ và ngày một nặng. Đây là trạng thái cuối cùng, có tác giả gọi là hội chứng
não tổn thương vĩnh viễn – biểu hiện sự suy yếu chung về mặt tâm thần: trí nhớ rối loạn,
hoạt động tư duy và nhận thức suy yếu, cảm xúc không ổn định.
- Trí nhớ khả năng ghi nhớ và chú ý giảm sút, đãng trí, hồi ức, kém các sự kiện quá
khứ gần, các biểu hiện cũ bị mất dần.
- Nhận thức suy yếu: Người bệnh rối loạn các năng lực định hướng, tư duy nghèo
nàn, ngây độn, khó lĩnh hội, giảm khả năng phán đoán và suy luận, liên tưởng chậm.
- Cảm xúc không ổn định và dễ thay đổi, nôn nóng, giận dữ, mất hứng thú với
những cơng việc trước đây, ăn mặc trở nên cẩu thả, không chú ý đến vệ sinh thân thể. Cuối
cùng khi hội chứng tâm thần thực tổn nặng hơn người bệnh biến đổi nhân cách trầm trọng
và trở nên sa sút tâm thần [ 3 ]
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Triệu chứng và các hình thái lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Sự đa dạng về mức độ tiến triển các triệu chứng lâm sàng Rối loạn tâm thần thực
tổn phụ thuộc không chỉ vào vị trí, mức độ tổn thương của não nặng hay nhẹ, lan tỏa hay
khu trú, mà còn cả vào thể, các yêu tố tác động của môi trường xung quanh đến từng cá thể

trước khi bị bệnh.
Bệnh cảnh lâm sàng của các trạng thái rối loạn tâm thần trong tổn thương thực tế
não phụ thuộc không chỉ vào sự tiến triển của bệnh chính, vào mức độ phá hủy của tổ chức
thần kinh não bộ mà còn vào nhiều yếu tố tác động tâm lý, môi trường khác nữa. Sức đề
kháng của cơ thể yếu, môi trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách của người bệnh không
bền vững, suy đồi, yếu ớt… Đều là các nhân tố thúc đẩy quá trình bệnh lý, làm cho các
triệu chứng lâm sàng chủ yếu có thể bị che lấp hoặc bị cường điệu quá mức.
Mộ số bệnh tâm thần và cơ thể khác vốn tiềm tàng, nay được dịp thuận lợi bùng
phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, gây nhiều trở ngại cho cơng tác theo dõi
chuẩn đốn và điều trị.

download by :


17

Trên cơ sở tiêu chuẩn phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) 1992 về các rối
loạn tâm thần thực tổn thì Rối loạn tâm thần thực tổn do tổn thương não có những hình thái
lâm sàng sau:
Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể:
* Ảo giác thực tổn
Trạng thái ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn, thường là ảo thanh hoặc ảo thị, xảy ra
trong trạng thái ý thức sáng sủa mà bệnh nhân có thể hay khơng thừa nhận. Hoang tưởng
có thể hình thành từ các ảo giác, nhưng thường sự thấu hiểu vẫn được duy trì.
* Rối loạn căng trương lực thực tổn.
Trạng thái sững sờ hoặc kích động tâm thần vận động kết hợp với các triệu chứng
căng trương lực, các cực của Rối loạn tâm thần thực tổn vận động có thể xen kẽ nhau.
* Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt)
Rối loạn trong đó các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trên bệnh cảnh
lâm sàng. Các hoang tưởng có thể kèm theo các ảo giác như không hạn chế vào nội dung của

ảo giác. Những nét gợi ý bệnh tâm thần phân liệt như ảo giác kỳ lạ, hoang tưởng kỳ quái hoặc
rối loạn tư duy cũng có thể có.
* Các rối loạn khí sắc thực tổn.
Các rối loạn được đặc trưng bởi sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc, thường kèm theo
sự thay đổi mức hoạt động toàn bộ. Tiêu chuẩn duy nhất để xếp trạng thái trên vào phần
này là nguyên nhân được coi là trực tiếp của nó gây nên bởi một bệnh não hoặc rối loạn cơ
thể khác, và sự tồn tại của bệnh và rối loạn đó phải được chứng minh một cách độc lập
hoặc xác định trên cơ sở các thơng tin bệnh sử thích hợp. Rối loạn cảm xúc, phải tiếp sau
nhân tố được xem là thực tổn và phải được nhận định không phải là một đáp ứng cảm xúc
của một bệnh nhân biết mình bị bệnh, hoặc có những triệu chứng của một bệnh não trùng
hợp.
Phần này được mã hóa với các biểu hiện lâm sàng sau:
+ Fo6.30: Rối loạn hưng cảm thực tổn
+ F06.31: Rối loạn lưỡng cực thực tổn
+ F06.32: Rối loạn trầm cảm thực tổn
+ F06.33: Rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn

download by :


18

* Rối loạn lo âu thực tổn:
Nét chính là các cơn tái diễn lo âu trầm trọng (hoảng sợ) hoặc lo âu lan tỏa và dai
dẳng nhưng không khu trú vào hoặc hơn nữa không trội lên mạnh mẽ trong bất kỳ hồn
cảnh mơi trường đặc biệt nào (nghĩa là lo âu tự do – lơ lửng). Như trong các rối loạn lo âu
khác, các triệu chứng ưu thế rất thay đổi, nhưng phổ biến bệnh nhân, phàn nàn luôn cảm
thấy lo lắng, run rẩy. căng thẳng cơ bắp, ra mồ hơi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực,
chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị. Sợ bản thân hoặc người thân thích sẽ sớm mắc bệnh
hoặc bị tai nạn thường biểu hiện đồng thời với các loại lo âu và linh tinh điềm gở. Nhưng

những đặc điểm trên phải là hậu quả của một bệnh thực tổn có khả năng gây loạn chức
năng não.
* Rối loạn phân ly thực tổn
* Rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn.
Rối loạn được đặc trưng bởi cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc không ổn định
rõ rệt và dai dẳng, sự mệt mỏi và một số cảm giác cơ thể khó chịu và các chứng đau được
coi là do các bệnh lý thực tổn. Rối loạn này thường được cho là xuất hiện có liên quan với
bệnh lý mạch máu não hoặc cao huyết áp hơn là do các nguyên nhân khác.
* Rối loạn nhận thức nhẹ
Rối loạn này có thể xảy ra trước, đồng thời hoặc tiếp theo nhiều bệnh lý nhiễm trùng
và bệnh cơ thể, cả bệnh não lẫn bệnh hệ thống. Biểu hiện thần kinh trực tiếp của rối loạn
nào khơng nhất thiết phải có, tuy nhiên có thể gây đau buồn và gây trở ngại cho các hoạt
động thông thường. Ranh giới của loại rối loạn này còn phải xác định một cách chặt chẽ,
khi bệnh cơ thể kết hợp đã hồi phục, rối loạn nhận thức nhẹ không kéo dài thêm hơn vài
tuần.
* Các rối loạn tâm thần biệt định khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và bệnh
cơ thể.
* Rối loạn tâm thần không biệt định do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh
cơ thể.
Các rối loạn hành vi và nhân cách do bệnh lý não, tổn thương não và rối loạn chức năng
não.

download by :


19

Biến đổi nhân cách và hành vi có thể là một rối loạn di chứng hoặc đồng thời xảy ra
với bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não. Trong một số trường hợp, sự khác
nhau trong biểu hiện của các hội chứng nhân cách và hành vi di chứng hoặc đồng thời ấy

có thể gợi ý về một thể loại hoặc khu trú của bệnh lý trong não.
* Rối loạn nhân cách thực tổn
Rối loạn này được đặc trưng bởi các biến đổi đáng kể các mơ hình, hành vi quen
thuộc đối với người bệnh trước khi bị bệnh. Sự thể hiện của cảm xúc, nhu cầu và xung đột
đặc biệt bị tổn thương.
Các chức năng nhận thức có thể bị thiếu sót phần lớn hoặc chỉ riêng trong lĩnh vực
xây dựng kế hoạch cho các hoạt động của mình và khơng tiên đốn được những hậu quả
cho cá nhân và xã hội.
* Hội chứng sau viêm não
Hội chứng bao gồm sự biến đổi hành vi di chứng sau hồi phục khỏi bệnh viêm não
do vi rút hoặc do vi khuẩn. Các triệu chứng đều không đặc hiệu và thay đổi tùy theo từng
người, tùy tác nhân nhiễm khuẩn và nhất là tùy độ tuổi của người bệnh ở thời điểm, nhiễm
khuẩn. Sự khác biệt chính giữa rối loạn này và rối loạn nhân cách thực tổn là nó thường có
khả năng hồi phục.
* Hội chứng sau chấn động não
Hội chứng xảy ra sau chấn thương ở đầu (mức độ trầm trọng đủ gây trạng thái mất ý
thức) và một số triệu chứng tản mạn như đau đầu, chống váng, mệt mỏi dễ cáu kỉnh, khó
tập trung tư tưởng và khó hoạt động trí não, suy giảm trí nhớ mất ngủ, và giảm sự chịu
đựng và stress, kích thích cảm xúc hoặc rượu. Những triệu chứng này có thể kèm thêm các
cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu hậu quả của sự mất tự tin, và sự tổn thương não vĩnh viễn.
* Các rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối
loạn chức năng não
Bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não có thể gây ra một loạt các rối
loạn về nhận thức, cảm xúc, nhân cách và hành vi nhưng không phải tất cả các bệnh lý ấy
đều có thể xếp theo các mục trên. Tuy nhiên vì các quy ước về đặc điểm bệnh học của các
hội chứng có thể xếp trong phần này là không chắc chắn, chúng phải được ghi mã khác.
* Rối loạn hành vi và nhân cách thực tổn

download by :

20

Không biết định do bệnh não, tổn thương não, hoặc rối loạn chức năng não. [ 3 ]
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đốn Rối loạn tâm thần thực tổn
Có bằng chứng khách quan (từ khám cơ thể, khám thần kinh và các xét nghiệm)
hoặc có tiền sử bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não hoặc có tiền sử bệnh hệ
thống được biết là gây ra các rối loạn chức năng não, bao gồm các rối loạn hoocmon
(không phải là các rối loạn liên quan đến rượu hoặc các chất tác động tâm thần) và các tác
dụng của thuốc khơng gây tác động tâm thần.
Có một sự liên quan được thừa nhận giữa sự tiến triển, sự trầm trọng đáng kể của bệnh
lý tiềm ẩn, các thương tổn, rối loạn chức năng và rối loạn tâm thần, các triệu chứng của nó có
thể có sự khởi phát tức thời hoặc bị trì hỗn.
Có sự hồi phục hoặc cải thiện đáng kể của rối loạn tâm thần sau khi nguyên nhân
gây bệnh tiềm ẩn được loại bỏ hoặc cải thiện.
Không có đủ bằng chứng của một nguyên nhân khác gây rối loạn tâm thần.
VD: Có tiền sử gia đình rất nặng nề về một bệnh có liên quan hoặc có biểu hiện lâm
sàng tương tự như vậy.
2.2.3. Điều trị
* Nguyên tắc chung
Điều trị rối loạn tâm thần thực tổn chủ yếu là điều trị nguyên nhân
Song song với việc điều trị bệnh chính cần điều trị các triệu chứng tâm thần và tăng
cường sức đề kháng của cơ thể người bệnh. Cả ba mặt này đều có liên quan chặt chẽ và có
tác dụng hỗ trợ lẫn nhau giúp cho người bệnh chóng hồi phục. Cần phải kiểm tra và theo
dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của thuốc an thần kinh nhất là khi phải dùng liều cao.
NB rối loạn tâm thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém nên khi sử dụng các
thuốc hướng thần để điều trị cần lưu ý:
+ Chọn thuốc ít gây tác dụng phụ và biến chứng về cơ thể đặc biệt chú ý đến hội
chứng tim mạch gan thận…
+ Liều lượng phải tăng dần từ thấp đến liều có hiệu quả phù hợp với từng cá thể.

Vì NB loại thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém hơn một cách đáng kể so với
các bệnh loạn thần nội sinh khác.

download by :


21

+ Cần phải theo dõi thường xuyên chặt chẽ về cơ thể, thể dịch theo dõi tác dụng
phụ, tuân thủ chỉ định, chống chỉ định.
2.2.4. Chăm sóc người bệnh RLTTTT:
Vai trị của chăm sóc
Chăm sóc bệnh nhân Rối Loạn Tâm Thần Thực Tổn cần phải tùy thuộc vào từng giai
đoạn của bệnh nhân (giai đoạn cấp tính, giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn ổn định), nên người
điều dưỡng cần phải theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thật sát sao để nắm được diễn biến bệnh
lý của bệnh nhân, đến một giai đoạn nào đó có thể sa sút và có cuộc sống bản năng.
Quy trình điều dưỡng
Quy trình điều dưỡng là hàng loạt các hoạt động theo kế họach đã được định trước
nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khăn của người bệnh và thỏa mãn các nhu cầu
của người bệnh trong mọi hòan cảnh.
Nhận định
Để nhận định người bệnh được tốt thì người điều dữơng cần phải dựa vào kĩ năng giao
tiếp hỏi bệnh để thu thập thơng tin dữ liệu, sau đó thăm khám lâm sàng ( dựa vào bốn kỹ thuật
nhìn, sờ, gõ, nghe), cuối cùng ghi lại nhưng thông tin dữ liệu mà mình thu thập được. Trường
hợp người bệnh hơn mê, trẻ em, hoặc người bệnh loạn thần không giao tiếp được thì hỏi
người nhà người bệnh dể thu thập các thơng tin.
- Phần hành chính :
+ Họ và tên , tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ,ngày giờ vào viện.
+ Lý do vào viện : lý do người bệnh đến khám bệnh.
+ Bệnh sử: diễn biến của bệnh đợt này.

+ Tiền sử bệnh: Các bệnh đó mắc trước đây, gia đình có ai mắc bệnh liên quan đến
động kinh?
+Người bệnh đó được khám, chẩn đóan điều trị ở đâu chưa?
+ Người bệnh có tn thủ điều trị hay khơng, và kết quả điều trị như thế nào?
+ Có sử dụng các chất kích thích khơng : rượu, bia, thuốc lá…
+ Thói quen sống hàng ngày, có tập thể dục thể thao khơng?
- Toàn trạng:
+ Tri giác: Dựa vào thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ hôn mê của bệnh nhân .

download by :


22

+ Da, niêm mạc: Nhợt, hồng, tím…
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp…
+ Thể trạng : nặng bao nhiêu kg
+ Tâm lý người bệnh
- Giai đoạn cấp tính: Tùy thể lâm sàng mà có các triệu chứng khác nhau, người bệnh
hưng phấn tâm lý, kích động căng trương lực, bất động tự kỷ, thiếu hòa hợp, trầm cảm có
hoang tưởng bị tội dẫn tới hành vi tự sát, ở giai đoạn này thông thường NB phủ định bệnh,
khơng chấp nhận điều trị và tìm cách trốn viện.
- Giai đoạn thuyên giảm: Các triệu chứng lâm sàng trên khơng cịn điển hình nữa, NB
có thể tiếp xúc được, tác phong hài hịa hơn nhưng vẫn chưa hồn tồn ổn định, đơi khi vẫn có
những biểu hiện kỳ dị khó hiểu, nói chung ở giai đoạn này NB ăn được ngủ được, ý thức được
bệnh của mình và tự giác uống thuốc.
- Giai đoạn ổn định: Các triệu chứng ở giai đoạn cấp giảm nhiều, NB ý thức được
bệnh của mình, tiếp xúc tốt sinh hoạt trở lại gần như bình thường, một số NB trở lại làm
việc như cũ tuy vẫn phải uống thuốc duy trì.
Một số NB mạn tính điều trị tuy ổn định nhưng khơng làm được việc như cũ, sống phụ

thuộc vào gia đình, đơi khi có biểu hiện bất thường về tính cách nhưng nếu duy trì uống thuốc
đều thì lại ổn định.
Một số NB bị lâu năm hoặc không được điều trị chu đáo dẫn đến giai đoạn cuối là sa
sút trí tuệ, sơng cuộc sống bản năng.
- NB có hội chứng hoang tưởng ảo giác (Hội chứng paranoid).
- NB có hội chứng hưng cảm (nói nhiều, hay đi lại nhiều).
- NB kích động làm ồn ào bệnh phòng.
- NB căng chương lực khơng chịu ăn.
- NB tự kỷ thiếu hịa nhập.
- NB có hội chứng trầm cảm.
Chẩn đốn điều dưỡng và kết quả mong đợi
Là quá trình tổng hợp sau khi điều dưỡng tiếp xúc với người bệnh khám và tham khảo
hồ sơ bệnh án, từ đó mơ tả đầy đủ được bệnh tật cụ thể của từng người bệnh .
Những chuẩn đốn có thể gặp ở người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn:

download by :


23

- Người bệnh có nguy cơ gây nguy hiểm cho những người xung quanh và bản thân.
 Kết quả mong đợi: Người bệnh khơng có hành vi nguy hiểm.
- Người bệnh không tuân thủ điều trị (đêm bệnh nhân không ngủ, chống đối không uống
thuốc)
 Kết quả mong đợi: Bệnh nhân ngủ được 5h/đêm, chịu uống thuốc.
- Người bệnh có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém
 Kết quả mong đợi: Người bệnh ăn hết xuất cơm viện, cảm thấy ngon miệng.
- Người bệnh suy giảm trí nhớ.
 Kết quả mong đợi: trí nhớ người bệnh được cải thiện.
- Khả năng tự chăm sóc bản thân kém.

 Kết quả mong đợi: Người bệnh tự vệ sinh cá nhân tốt hơn.
- Người bệnh và gia đình thiếu kiến thức về bệnh.
 Kết quả mong đợi: Người bệnh và gia đình hiểu hơn về bệnh.
Lập kế hoạch chăm sóc
Qua nhận định, người điều dưỡng cần phải phân tích tổng hợp các dữ liệu để xác định
nhu cầu cần thiết của người bệnh từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể đề xuất các vấn đề ưu
tiên ( là các dấu hiệu liên quan đến tính mạng người bệnh ). Vấn đề nào thực hiện trước, vấn
đề nào thực hiện sau, tùy từng trường hợp người bệnh cụ thể nhưng trên nguyên tắc chính xác
, cụ thể, dễ hiểu, có thể thay đổi theo từng thời kỳ của bệnh. Và luôn phải phối hợp với chỉ
định của bác sỹ , phù hợp với chế độ chính sách của bệnh viện và phải truyền đạt tới cả người
bệnh và người nhà người bệnh .
* Theo dõi:
- Nếu bệnh nhân có cơn kích động:
+ Cố định tạm thời tại phịng cách ly.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
+ Thực hiện y lệnh.
+ Đảm bảo chế độ ăn cho bệnh nhân.
- Sau cơn kích động:
+ Tháo cố định.
+ Vệ sinh cho bệnh nhân sạch sẽ.

download by :


24

+ Đảm bảo dinh dưỡng.
+ Thực hiện liệu pháp tâm lý hàng ngày.
+ Đảm bảo giấc ngủ.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Là các can thiệp của điều dưỡng nhằm tăng cường, duy trì và phục hồi sức khỏe cho
người bệnh , đáp ứng các nhu cầu về tinh thần cũng như về thể chất của người bệnh . Các
can thiệp cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc và được ghi rõ thời
gan thực hiện.
Các vấn đề theo dõi cần được ghi đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời cho bác sĩ xử trí
* Người bệnh có hội chứng hoang tưởng, ảo giác
- Theo dõi sát các hoang tưởng ảo giác, báo cáo bác sỹ để có hướng xử trí kịp thời làm
cho NB mất dần các hoang tưởng ảo giác.
- Thực hiện đầy đủ y lệnh của bác sĩ như cho NB uống thuốc, tiêm thuốc.
- Chú ý các NB không chịu ăn do hoang tưởng ảo giác chi phối, cho ăn qua sonde mũi,
dạ dày, hay qua đường truyền tĩnh mạch.
* Người bệnh có hội chứng hưng cảm (nói nhiều, hay đi lại)
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
- Giải thích hợp lý làm cho NB tin tưởng và nghe lời
- Hướng dẫn NB vào những việc lao động, vui chơi giải trí để NB đỡ nói nhiều và bớt
đi lại.
* Người bệnh kích động làm ồn ào bệnh phịng.
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ, chú ý theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ sau khi tiêm để
đề phịng tai biến của thuốc.
- Những NB kích động mạnh phải cho nằm, phòng cách ly riêng để tránh ảnh hưởng tới
những NB khác với chế độ chăm sóc đặc biệt, trong phòng bệnh chỉ trang bị những dụng cụ
thật cần thiết cho sinh hoạt như giường nằm, chiếu chăn màn.
- Những NB đã ổn định cho nằm buồng chung, chăm sóc NB về vệ sinh, ăn uống,
trang phục, giúp đỡ NB tái thích ứng với xã hội.
- Thực hiện đúng kịp thời y lệnh, chuẩn bị thuốc, máy sốc điện và các phương tiện cấp
cứu.

download by :

25

- Dùng liệu pháp tâm lý: giải thích hợp lý đối với những NB kích động phản ứng.
* Người bệnh căng trương lực không chịu ăn
- Chuẩn bị sốc điện cho NB
- Thực hiện thuốc theo y lệnh bác sỹ
- Cho NB ăn qua sonde mũi – dạ dày
- Truyền dịch theo y lệnh: Glucoze 20% hay Nacl 0,9%.
- Đề phòng loét, mảng mục cho NB nằm lâu.
* Người bệnh tự kỉ thiếu hòa nhập
- Thực hiện thuốc theo y lệnh bác sỹ
- Hướng dẫn NB lao động, vui chơi giải trí, vệ sinh thân thể.
* Người bệnh có hội chứng trầm cảm
- Báo cáo ngay với bác sỹ khi NB có các biểu hiện bất thường để có hướng xử trí kịp
thời.
- Thực hiện y lệnh thuốc chống trầm cảm.
- Loại bỏ những đồ dùng, những vật có nguy cơ NB lấy làm phương tiện để tự sát như
dây, dao, chai, lọ, hệ thống điện phải ở trên cao…
- Theo dõi sát NB, gần gũi tiếp xúc NB để phát hiện những ý tưởng hành vi tự sát.
- Động viên, giải thích cho NB.
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ để sốc điện.
- Chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh thân thể cho NB.
Đánh giá
Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi :
- Các triệu chứng giảm và hết, NB tiếp xúc và sinh hoạt bình thường.
- Chấp hành tốt nội quy bệnh phịng, có thể trở lại làm việc được, người bệnh ý thức rõ
được bệnh của mình, tự giác dùng thuốc, thực hiện tốt các liệu pháp điều trị.
2.2.5. Phòng bệnh
Phòng bệnh loạn thần thực tổn chủ yếu là phịng các bệnh cơ thể vì vậy chủ yếu là
phải sinh hoạt điều độ, tuân thủ phép vệ sinh trong lao động, dinh dưỡng, luyện tập thể dục

thể thao, cải thiện môi trường sống, loại trừ các sang chấn tâm lý, rèn luyện nhân cách,

download by :