(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng chăm sóc sản phụ sau đẻ thường 24 giờ tại bệnh viện phụ sản thái bìnhnăm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM TRẦN HẠNH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ THƯỜNG 24 GIỜ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

download by :


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM TRẦN HẠNH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU ĐẺ THƯỜNG 24 GIỜ
TẠIBỆNHVIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
BSCKII. TRẦN QUANG TUẤN

NAM ĐỊNH – 2019

download by :


download by :


i

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau
đại học, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy
giáo, cô giáo bộ môn Sản và các cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng
dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường.
Em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến BSCKII. Trần Quang
Tuấn - người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại
trường từ khi học sau đại học và đặc biệt là hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI
này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Phụ sản Thái Bình
đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề
tốt nghiệp này.
Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận
còn rất nhiều hạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được
những ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cơ trong hội đồng để em có thêm kiến thức,
thêm kinh nghiệm hồn thiện chun đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào
cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung bà mẹ và trẻ em nói riêng.
Cuối cùng em cũng xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức khỏe,
hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Phạm Trần Hạnh

download by :


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì
sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Phạm Trần Hạnh

download by :


iii

MỤC LỤC
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………. i
Lời cam đoan ……………………………………………………………………… ii
Mục lục …………………………………………………………………………… iii
Danh mục các chữ viết tắt ………………………………………………………… iv

Danh mục Bảng, Hình ……………………………………………………………... v
Đặt vấn đề …………………………………………………………………………..1
Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn …………......………………………..………3
1.1.Cơ sở lý luận ……………………………………………………………...……3
1.1.1.Khái niệm …………………………………………………………………….3
1.1.2.Sinh lý chuyển dạ …………………………………………………………….3
1.1.3.Cơ chế đẻ thường ………………………………………………………...…..3
1.1.4.Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ ……………………………..6
1.2.Cơ sở thực tiễn ………………………………………………………………..10
1.2.1.Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ ……………………………………10
1.2.2.Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ …..15
1.2.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước …………………………………19
Chương 2. Liên hệ thực tiễn ……………………………………………………….26
2.1. Thực trạng chăm sóc sản phụ sau sinh tại Bệnh Viện Phụ sản Thái Bình năm
2019. ……………………………………………………………………………….24
2.1.1.Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tô chức, điều trị của khoa ……….………24
2.1.2.Thực trạng sản phụ tại viện ………….……………………………………...25
2.1.3. Thực trạng chăm sóc sản phụ tại khoa……………….……………………..26
2.2.Các ưu điểm, hạn chế …………………………………………………………30
Chương 3. Đề xuấ giải pháp …………………………………………….......……..31
KẾT LUẬN………………………………………………………..………………32
TÀI LIỆU THAM KHẢO

download by :


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ y tế

DVCSCKSS

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

FIGO

Liên đồn Sản phụ khoa Quốc tế
(International Federation of Gynaecologists and Obstetricians)

HC

Hành chính

HDQG

Hướng dẫn Quốc gia

HS

Hộ sinh

ICM

Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế
(International Confederation of Midwives)

NĐĐCKN

Người đỡ đẻ có kỹ năng

UI

Đơn vị

XTTCGĐ3

Xử trí tích cực giai đoạn 3

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (The World Health Organization)

SKSS

Sức khỏe sinh sản

download by :


v

DANH MỤC HÌNH, BẢNG

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Đường kính của ngơi trùng vào mặt phăng eo trên (thì “lọt”) ................... 4
Hình 1.2. Ngôi di chuyển tử mặt phăng eo trên đến mặt phăng eo dưới (thì “xuống”)
................................................................................................................................ 4
Hình 1.3. Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ .............................................................. 6
Hình 1.4. Kéo dây rốn có kiểm sốt ....................................................................... 12
Hình 1.5. Xoa đáy tử cung sau sơ rau .................................................................... 13
Hình 1.6. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì................................................................ 14
Hình 2.1. Điều dưỡng, hộ sinh thực hiện y lệnh thuốc cho sản phụ. ....................... 28
Hình 2.2. Hộ sinh hướng dẫn sản phụ cho con bú .................................................. 29

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai. ................................................................................... 26

download by :


1

download by :


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây, sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan
trọng được Đảng, nhà nước và nhiều tổ chức quan tâm. Chương trình sức khỏe sinh

sản (SKSS) của Liên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm
10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh;
trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất [19].
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe
mạnh, thơng minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước,
trong và sau khi mang thai. Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang
thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ.
Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh
nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu
hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến thai nghén, 64 triệu
phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1],[11]. Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các
nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quan tới thai nghén và
sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14]. Tử vong ở các nước phát
triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5%
và giai đoạn sau sinh là 60,6% [18].
Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ
trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một
trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử
vong mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa
nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn
58,3/100.000 ca đẻ sống [9].
Vấn đề chăm sóc sau đẻ là vấn đề hết sức quan trọng nhằm hạn chế các tai
biến, giảm tỷ lệ tử vong sau đẻ. Trong nhiều biến chứng thì hiện tượng chảy máu
sau đẻ vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ ở các nước thu nhập
thấp và là nguyên nhân trực tiếp của 1/4 số ca tử vong trên toàn cầu [22]. Năm
2012, ở việt Nam có 289 ca tử vong mẹ trên cả nước, với tỷ lệ tử vong mẹ trong
chuyển dạ và 24 giờ đầu sau đẻ chiếm 45% tổng số. Trong số các bà mẹ tử vong do
chuyển dạ thì 47% nguyên nhân là do chảy máu sau đẻ [7].

download by :

2
Tại Bệnh Viện Phụ sản Thái Bình, hiện tượng quá tải sản phụ xảy ra thường
xuyên, và cũng rất nhiều ca phức tạp do đó vấn đề theo dõi dự phịng biến chứng
cũng như chăm sóc được đặt lên hàng đầu. Điều dưỡng - NHS tại Bệnh viện chiếm
lực lượng đơng đảo, là nịng cốt trong cơng tác chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong
suốt quá trình chuyển dạ và sau đẻ. Việc người Điều dưỡng theo dõi, chăm sóc phát
hiện những biến chứng sớm, cũng như chăm sóc dự phòng các biến chứng là rất
quan trọng. Việc người NHS thực hiện đúng kỹ thuật và các can thiệp điều dưỡng
đúng quy trình, kịp thời đặc biệt là quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh
ngay sau đẻ sẽ góp phần kiểm sốt các nguy cơ tử vong mẹ và con.
Để có một bức tranh tổng thể về tình hình chăm sóc sản phụ sau đẻ nhằm
nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sau đẻ, tơi thực hiện chun đề: “Thực
trạng chăm sóc sản phụ sau đẻ thường 24 giờ tại Bệnh viện Phụ sản Thái
Bìnhnăm 2019” với mục tiêu:
1.

Mơ tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau đẻ thường 24 giờ tại Bệnh viện

Phụ sản Thái Bìnhnăm 2019.
2.

Đề xuất một số giải pháp nâng cao cơng tác chăm sóc sản phụ sau đẻ

thường 24 giờ tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình.

download by :

3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀTHỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1.Khái niệm:
Chuyển dạ là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài
qua đường âm đạo khi thai có tuần tuổi thai từ 38 - 42 tuần. Lúc ấy thai nhi đã
trưởng thành và có thể phát triển ngoài tử cung.
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử
cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Định nghĩa này
không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung
khi thai đã nằm trong ổ bụng [6].
1.1.2. Sinh lý chuyển dạ:
Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3].
Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung.
Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử
cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ. Thời gian
trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:
Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi
là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ.
Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích
cực, thời gian 7 giờ.
Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra
ngoài [13]. Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ. Giai đoạn này được thực hiện
nhờ 2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng.
Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau
bong, xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13]. thời gian 15 - 30 phút.
1.1.3. Cơ chế đẻ thường
- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc

đẻ được an tồn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng
sinh mơn). [4]
-Cơ chế: Q tình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi

đặc biệt là phần ngơi thai trình diện, trong q trình thai đi xuống để sổ qua đường

download by :


4
sinh dục [10].
- Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngơi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:
- Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngơi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay

phần thấp nhất của đầu nganh vị trí - 0 - hai gai tọa).

Hình 1.1. Đường kính của ngơi trùng vào mặt phăng eo trên (thì “lọt”)

Hình 1.2. Ngơi di chuyển tử mặt phăng eo trên đến mặt phăng eo dưới (thì
“xuống”)

download by :


5
- Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng
eo dưới
Quay: Điểm mốc của ngơi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương

-

mu hay xương cùng.
Sổ: Phần thai sổ ra ngoài qua âm hộ.

-

Đẻ đầu:
Thì lọt:

-

Trước khi chuyển dạ: Đầu cao, cúi khơng tốt (đường kính chẩm trán = 11cm,
trình diện trước eo trên).
Để chuẩn bị lọt, cơn co tử cung làm đầu cúi tốt hơn để đường kính hạ chẩm thóp trước = 9,5cm song song với đường kính chéo trái của mặt phẳng eo trên
(khám âm đạo sờ được rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này).
Lọt thực sự: Q trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngơi (đường kính
lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên. Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã
lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi. Qua khám âm đạo
cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ.
Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt không đối
xứng một bướu xuống trước, một bưới xuống sau.
Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt
phẳng eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh mơn căng
phồng.
Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi
bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song với
đường kính trước sau của eo dưới. Ngơi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay 450 ra
trước. Ngơi chỏm kiểu thế sau thì đầu quay 450 ra phía sau, hoặc có thể quay 1350
ra trước.
Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử

cung, sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu. Các yếu tố trên
làm đầu chuẩn bị sổ. Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác
động của sức rặn và cơ co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt
trán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên. Sau khi sổ xong đầu thai nhi sẽ quay 450
trở về kiểu thế cũ.

download by :


6

Hình 3. Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ
Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu. Sau khi sổ, đầu quay
về vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm cịn 9,5cm và lọt theo
đường kính chéo (nếu ngơi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính
chéo phải và ngược lại). Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới,
vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ.
Đẻ mơng: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mơng là đường
kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ cịn 9,0cm).
Do đó đẻ mơng khơng khó [5].
1.1.4. Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ
* Chảy máu do:
Đờ tử cung.
Triệu chứng.
- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.
- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, khơng có khối

an tồn.
- Có thể dẫn đến chống nếu khơng xử trí kịp thời
- Có thể dẫn đến chống nếu khơng xử trí kịp thời.

Xử trí.
- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn

đông máu.
- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch

download by :


7
chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong
và ngoài tử cung.
- Thơng tiểu
- Kiểm sốt tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10

đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin
0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên ngậm dưới lưỡi.
- Truyền dịch chống choáng.
- Nếu xử trí như trên nhưng khơng có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung

bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi
khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.
- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.

- Cho kháng sinh toàn thân.
*Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử
cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).
Triệu chứng.
- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy

rỉ rả hay thành dòng liên tục.
- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

Xử trí.
- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.
- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục

chảy máu, hoặc máu tụ máu.
- Cầm máu, hồi sức chống choáng.
-Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng,

âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.
- Cho kháng sinh.
- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử

trí thích hợp.
*Bất thường về bong rau và sổ rau.
Sót rau, sót màng
Triệu chứng

download by :


8
- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.
- Tử cung có thể co hồi kém.
- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.
- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu

chống
Xử trí.
- Truyền dịch tĩnh mạch ngay.
- Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm

soát tử cung.
- Tiêm bắp 5 - 10 UI oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg.
- Dùng kháng sinh toàn thân.
- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.
- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.
- Kiểm sốt tử cung lại nếu cần.

*Rau khơng bong.
Triệu chứng.
- Rau khơng bong trong vịng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử

trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.
- Rau bám chặt và khơng chảy máu.
- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau khơng bong

hồn tồn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.
- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Chú ý: Thường được phát hiện trong q trình bóc rau nhân tạo.
Xử trí.
- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm sốt tử cung, tiêm bắp oxytocin

10 UI, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.
- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải

phẫu thuật cắt tử cung.
- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu

download by :


9
thuật.
*Rối loạn đơng máu.
- Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu

nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đơng máu nội quản rải rác
có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn.
Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.
- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

Lộn tử cung
- Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo
-Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm. Là một cấp cứu cần được

chẩn đoán và xử trí sớm.
Có 2 thể:
- Lộn tử cung tồn phần: Toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung

vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo.
- Lộn tử cung khơng hồn tồn: Chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử cung.

a) Nguyên nhân:
- Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng.
- Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vịng quanh cổ.
- Lấy rau khơng đúng cách: Kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong,

thường do động tác làm thô bạo.
- Ân lên đáy một tử cung mềm.
b) Chẩn đoán:
- Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn.
- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy ra từ khối đó.
- Sờ bụng khơng thấy khối an tồn tử cung.
- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC.

* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử cung.
c) Xử trí:

Ngun tắc: Chẩn đốn và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao.
Nếu phát hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:
-Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên

các thành hơn là đáy tử cung.

download by :


10
-Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (or Oxytocin) truyền tĩnh mạch để

duy trì cơ tử cung co bóp.
- Hồi sức và kháng sinh phối hợp.

Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau khi lộn:
- Hồi sức:

+ Giảm đau, an thần.
+ Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung.
+ Cần gây mê.
- Nắn:

+ Sát khuẩn, trải băng vô khuẩn.
+ Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử
cung nhất.
+ Nếu cịn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung.
+ Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp
để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay.
+ Đóng băng vệ sinh vơ khuẩn.
+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức co bóp
của cơ tử cung, phịng lộn tử cung trở lại.
- Tiếp tục cho kháng sinh tồn thân.
d) Đề phịng:
- Không để thai phụ đứng đẻ.
- Không kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong.
- Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau.
e) Biến chứng:
- Chảy máu.
- Choáng do giảm lưu lượng máu.

1.2. Cơ sở thực tiễn
Chăm sóc sản phụ 24h sau đẻ gồm chăm sóc ngay sau đẻ và trong vịng 24h
sau đẻ.

1.2.1. Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và
tư vấn cho SP và gia đình, thơng báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ,

download by :


11
đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ
thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9]. Để
bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an tồn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc,
trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5]. Theo WHO khuyến nghị,
HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu
bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu
tố nguy cơ nào [5].
* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu
nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ khơng có yếu tố nguy cơ nào. Để
phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản
phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ
bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có
kiểm sốt và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.
1.2.1.1. Tiêm bắp oxytocin
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung
(thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ
cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với
liều 10 UI để đề phòng chảy máu sau đẻ.
Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử
cung có cịn thai hay khơng bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi

thai sổ.

Hình 4. Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi

download by :


12
1.2.1.2. Kéo dây rốn có kiểm sốt
Trước đây kéo dây rốn có kiểm sốt được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các
trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích
cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện. Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng
dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn
có kiểm sốt sau khi tiêm bắp 10 UI oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp
đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến Thái Bình do nhân viên y tế đỡ đẻ
thực hiện. Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ
nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được
đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, cịn các nơi khơng có nhân
viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì khơng được tiến hành kéo dây rốn có
kiểm sốt.

Hình 4: Kéo dây rốn có kiểm sốt
1.2.1.3. Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba
cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần
suất 15 phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử cung cịn có thể giúp phát hiện sớm các
trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.

download by :

13
Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và khơng xoa
đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng
máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm
có xoa đáy tử cung so với nhóm khơng xoa đáy tử cung.

Hình 5. Xoa đáy tử cung sau sơ rau
1.2.1.4. Kẹp và cắt dây rốn muộn
Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh
lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml
trong 3 phút sau sinh. Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương
ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg
cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm
đầu. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng
máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị
thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị
thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.
Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn
muộn. Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn
ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn
ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với

download by :


14
các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.

Hình 6. Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì

1.2.1.5. Tiếp xúc da kề da
Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp
tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ khơng bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú
mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn. Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt
cạn một mình”. Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm
sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực
tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế
chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng
đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn. Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với
mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính
xác.
1.2.1.6. Cho trẻ bú sớm
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ
ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Theo khuyến cáo của WHO, nên cho
trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm
các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Cho trẻ
bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hơ hấp cấp
tính trong 3 tháng đầu. Cho trẻ bú sớm cịn làm kích thích tuyến n tăng tiết
oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

download by :


15
WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ
sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:
1.

Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên

bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)
2. Tiêm bắp 10 UI oxytocin
3.Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi

thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.
4. Kéo dây rốn có kiểm soát
5. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.
6. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.

1.2.2. Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y
tế)
Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo[8].
1.2.2.1.

Chuẩn bị

a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người. Nếu khơng đủ nhân lực có thể một
người thực hiện.
b) Trang thiết bị và vật tư
* Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:
- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch.
- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần.
- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh.
* Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:
-Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu

tích, 01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.
- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn,

kẹp dây rốn nhựa.
-Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khơ trẻ,

01 để ủ ấm cho trẻ).
- Hai đôi găng tay vô khuẩn.
- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ.
* Thuốc:

download by :


16
- Lấy sẵn 10 UI oxytocin trong bơm tiêm.
- Thuốc gây tê tầng sinh môn.

Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ.
1.2.2.2. Tiến hành
Tư vấn cho sản phụ:
Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội
dung sau:
- Tiếp xúc da kề da: Giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết

tình cảm mẹ con, giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm. Tiếp xúc da kề da liên tục không
gián đoạn sẽ giúp trẻ bú lần đầu thuận lợi.
- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau khi sinh, không để sản

phụ bỡ ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn
cho trẻ.
- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau,

rút ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.
- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm

được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được
nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết muộn, giảm nguy cơ phải truyền
máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và nhẹ cân.
- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy tử cung đạt hiệu quả tốt. Có thể hướng

dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường
hợp cần thiết.
Tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ
- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và

mang sẵn 02 đôi găng vơ khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng
của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn.
- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người

đỡ đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và
biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ
Lưu ý: Không cắt tầng sinh môn thường quy.
- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ.
- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ.

download by :