PL.28.4-083320-Giay-yeu-cau-BH

PL.28.4-08(3320)

NBH: 31/05/2007
BẢO HIỂM TRÁCH NHIỆM CÔNG CỘNG
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM

I. Các thông tin chung
1. Người yêu cầu bảo hiểm

2. Địa chỉ

3. Nghề nghiệp

4. Đã hành nghề được bao lâu?

5. Tổng doanh thu hàng năm
a. Ước năm tài chính sắp tới
b. Doanh thu năm tài chính hiện tại
c. Doanh thu năm tài chính đã qua
II. Các thơng tin đối với các rủi ro nhỏ / thông thường
1. Các bên thứ ba ở trong khu nhà, kho tàng
a. Nhà cửa kho tàng có được rào, khố ?

Có

Khơng

b. Khách hàng / khách tham quan có được phép qua lại xung quanh
nhà, kho tàng ?

Có

Khơng

Có

Khơng

b. Các dây dẫn điện và các bộ phận làm nóng/ ga có trong điều kiện tốt Có
khơng ?

Khơng

2. Điều kiện nhà cửa, kho tàng
a. Có người trơng nom khơng?

3. An tồn hoả hoạn
a. Có các biện pháp phịng chống cháy và cung cấp nước không ?
(nêu cụ thể: có sprinkler, bình cứu hoả di động khơng ?)

Có

Khơng

b. Có cho phép được hút thuốc ở những nơi nguy hiểm khơng?

Có

Khơng

1

PL.28.4-08(3320)

NBH: 31/05/2007

III.Các thông tin đối với rủi ro công nghiệp
1. Hãy miêu tả khu vực xung quanh ngôi nhà, kho tàng

2. Các nguy hiểm về bốc xếp/ dỡ hàng
a. Có đường ray xe kéo trong khu nhà, kho tàng

Có

Khơng

b. Có các phuơng tiện cầu cảng ở khu nhà, kho tàng

Có

Khơng

a. Các chất nổ hay hố chất

Có

Khơng

b. Chất đồng vị phóng xạ hoặc vật chất phóng xạ

Có

Khơng

c. Các vật liệu độc hại

Có

Khơng

d. Chất amiăng hay silicon

Có

Khơng

a. Có các ao hồ, sơng ngòi vv... ở ngay vùng phụ cận của nhà cửa kho Có
tàng?

Khơng

b. Có các bể chứa, đường ống dẫn dầu , cống rãnh vv... ở trong khu
nhà, kho tàng?
(Nếu có, xin nói rõ tuổi, khối lượng, các chất chứa trong đó)

Có

Khơng

c. Các chất thải lỏng được thải ra mương máng, sơng ngịi hay biển?

(nếu có, xin nói rõ)

Có

Khơng

d. Có các mùi đặc biệt toả ra từ khu nhà, kho tàng
(nếu có, xin nói rõ tên và tính chất của mùi đó )

Có

Khơng

Có

Khơng

c. Các nguy hiểm khác
3. Số lượng và chủng loại của các phương tiện xe cơ giới, tầu thuyền được
sử dụng
4. Điều khiển hay sử dụng

5. Các nguy hiểm về ô nhiễm

IV. Bảo hiểm trước đây / tổn thất trước đây
1. Trước đây bạn đã có bảo hiểm chưa ?
Nếu có, xin nêu rõ
Tên người được bảo
hiểm

Thời hạn hợp đồng

Mức trách nhiệm

1

2


PL.28.4-08(3320)

NBH: 31/05/2007

2
3
4
5
2. Đã bao giờ bị từ chối bảo hiểm chưa ?
Bảo hiểm trước đây

Có

Khơng

a. có u cầu tăng phí khơng ?

Có

Khơng

b. có u cầu có những hạn chế riêng ?

Có

Khơng

c. đã bị Người bảo hiểm cũ chấm dứt/chưa
được tái tục lại ?

Có

Khơng

Nếu có, cho biết thêm những chi tiết này
3. Đối với loại sản phẩm muốn được bảo hiểm bằng loại bảo hiểm này, xin
cho biết các chi tiết sau đây:
a. những tổn thất đã giải quyết, chưa giải quyết
Năm

số vụ khiếu nại

đã trả

chưa trả

Xin cho biết thông tin chi tiết về mỗi vụ khiếu nại theo bảng.
b. có tình huống nào hay sự kiện nào mà có thể dẫn đến khiếu nại đối
với hãng của bạn chưa?
V. Những yêu cầu về bồi thường
1. Hạn mức đối với mỗi sự cố:

2. Hạn mức trách nhiệm gộp:

3. Mức tự bồi thường đối với mỗi và mọi tổn thất của Người được bảo
hiểm:

3


PL.28.4-08(3320)

NBH: 31/05/2007

Tôi/chúng tôi xin tuyên bố rằng những báo cáo và chi tiết này đều đúng sự thật và chúng tôi
không khai báo sai hoặc che dấu một chi tiết nào. Chúng tôi đồng ý là Giấy yêu cầu bảo hiểm
này cùng với những thông tin khác mà chúng tôi cung cấp sẽ là một bộ phận mà dự a trên cơ
sở đó Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực.
Việc ký Giấy yêu câù này không ràng buộc việc Người yêu cầu hay Người bảo hiểm phải
hoàn chỉnh việc bảo hiểm này.
Ký ngày ....................................... năm 200....
Thay mặt bên ______________________________________________________
Đề nghị kèm theo đây Bản giới thiệu về cơ quan cuả Người yêu cầu bảo hiểm (nếu có)

4