THẢI GHÉP TRONG GHÉP THẬN cơ chế bệnh sinh và điều trị LÊ ĐÌNH HIẾU, BS. TS.BM Ngoại, Trường ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH BV Nhân Dân 115

THẢI GHÉP TRONG GHÉP THẬN
cơ chế bệnh sinh và điều trị

LÊ ĐÌNH HIẾU, BS. TS.
BM Ngoại, Trường ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
BV Nhân Dân 115


NỘI DUNG
•

Phân loại thải ghép

•

Thải ghép qua trung gian tế bào T
-cơ chế bệnh sinh
-phân loai mô học Banff 97/2017
-điều trị
-tiên lượng

•

Thải ghép qua trung gian kháng thể
-cơ chế bệh sinh
-phân loai mơ học Banff 97/2017
-điều trị
-tiên lượng

•

Kết luận


MỞ ĐẦU


Peter Bent Brigham hospital, Boston
24/12/1954

Died in 2010
(79 years)

Michon, La Presse Médicale 1953; Morrissey, R I Med J 2002, 85 (4): 128

4


Necker hospital, Paris
25/12/1952

Ghép 25/12/1952
Tử vong 27/1/1953

Tử vong 1992
(85 tuổi)

Michon, La Presse Médicale 1953; Morrissey, R I Med J 2002, 85 (4): 128

Died in 2010
(79 years)

5


Mẫu sinh thiết thận ghép đầu tiên ở người, 17-1-1953

i3, t3, g3, ptc3, v2, ah0, cg0, ci0, ct0, cv0, mm0
Legendre, Am J Transplant 2010, 10: 2392; Kreis, Am J Transplant 2013, 13: 1367

6


Thải ghép vẫn là biến chứng thường gặp nhất sau ghép,
nguyên nhân chính gây mất thận ghép muộn (>1 năm sau ghép).
Dự phòng và điều trị thải ghép,
đặc biệt thải ghép qua trung gian kháng thể,
là thách thức qian trọng trong ghép tạng

Rose, Cell Mol Life Sci 1998, 54: 965

7


TAC + MMF + corticosteroid
+ điều trị dẫn nhập
6-MP: 6-mercaptopurine, AZA: azathioprine, MMF: mycophenolate mofetil
CsA: cyclopsorine, ATGAM: antithymocyte globulin
Zand, Semin Dial 2005, 18 (6): 511

8

Thải ghép
qua
tế bào T

18%

Thải ghép
qua
kháng thể
12%

70%

Robert Colvin, ATC 2016

9


Halloran, Kidney Int 2014, 85 (2): 258

10


Willicombe, Transplantation 2014, 97: 433

11

Sellarés, Am J Transplant 2012, 12: 388

12


Quaglia, Int J Mol Sci 2020, 21 (15): 5404, doi: 10.3390/ijms21155404

Nickeleit, Front Biosci 2008, 13: 6202, doi: 10.2741/3148.


THẢI GHÉP QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO T

14


Cơ chế tổn thương thận ghép

Viêm mô kẽ

Viêm ống thận

D

E

Viêm động mạch

Nankivell, N Engl J Med 2010, 363 (15): 1451, doi: 10.1056/NEJMra0902927.

Tăng sinh nội mơ gây hẹp tắc lịng động mạch.

Nankivell, N Engl J Med 2010, 363 (15): 1451, doi: 10.1056/NEJMra0902927.


Nankivell, N Engl J Med 2010, 363 (15): 1451, doi: 10.1056/NEJMra0902927.


• Tế bào T CD4+ và T CD8+
•

Chết tế bào:

Đại thực bào / Monocyte

-Hoại tử
•

Tế bào NK rất ít

•

Bạch cầu đa nhân rất ít

•

Tế bào B và tương bào rất ít

-Chết lập trình

Thành phần và số lượng tế bào thâm nhiễm quyết định đáp ứng điều trị
Rocha, Immunol Rev 2003, 196: 51, doi: 10.1046/j.1600-065x.2003.00090.x.


Phân loại mô học Banff 97/2017
Thải ghép cấp tế bào
i0 , i1 kèm t1, t2 hoặc t3
Giáp biên

t0 , t1 kèm i1, i2 hoặc i3

IA

i2 t2 hoặc i3 t2

IB

i2 t3 hoặc i3 t3

IIA

v1

IIB

v2

III

v3

Thải ghép ống thận-mô kẽ

Thải ghép mạch máu

Thải ghép mạn tế bào ‘thể hoạt động’
Bệnh lý động mạch

viêm và dày xơ hóa lớp nội mạc

thận ghép
Sis, Am J Transplant 2010 10: 464

19


Trợ giúp của tế bào T đối với tế bào B

King, Annu Rev Immunol 2008, 26: 741

20


Mơ hình liên kết giữa TCMR, de novo DSA, AMR với mất thận ghép

Wiebe, AmJ Transplant 2012, 12: 1157


Bệnh sử tự nhiên của thải ghép qua trung gian tế bào T
• Khi khơng kèm thải ghép thể dịch: rất đáp ứng với điều trị corticosteroid và ATG,

kể cả kèm viêm nội mạc hoặc xảy ra muộn.
• Có thể gây mất 1 phần chức năng thận (teo và xơ hóa), nhưng khơng tiến triển nếu điều trị thích hợp
(đáp ứng hồn tồn với điều trị chống thải ghép).
• Khơng gây thải ghép mạn. Thải ghép mạn là do thải ghép qua trung gian kháng thể .
• ‘Thải ghép’ và ‘Giảm sống còn lâu dài của thận ghép’ là do thải ghép qua trung gian kháng thể.

Halloran, Am J Transplant 2010, 10: 1126

22


• Tế bào T chỉ có vai trị hạn chế trong tiến trình dẫn tới mất thận ghép.
• Thải ghép tế bào muộn không hiện hữu >10 năm sau ghép dựa trên tiêu chuẩn mô học và phân tử.
dung nạp thích nghi ở tế bào T người nhận xảy ra muộn sau ghép, trong khi đáp ứng miễn dịch tế
bào B tồn tại kéo
Do we declare victory over the T cell and instead, focus on B cells?

Halloran, JASN 2015, 26, DOI:10.1681/ASN.2014060588
Nickerson, JASN 2015, 26, DOI: 10.1681/ASN.2014111115

23


Thuốc UCMD ức chế tế bào T

belatacept
belatacept

alemtuzumab
alemtuzumab

Wiesner, Liver Transplant 2011, 17(11, Suppl 3): S1

24


Nguyên tắc điều trị
• Tăng cường UCMD tại thời điểm thải ghép và sau thải ghép.
-Corticosteroid liều cao, tĩnh mạch hoặc ATG (antithymocyte globulin)
IA: Corticosteroid
IB: Corticosteroid hoặc ATG
II, III: ATG
-Thay đổi điều trị ức chế miễn dịch duy trì.
-Sử dụng lại corticosteroid
-Tăng nồng độ CsA
-Chuyển từ CsA sang TAC
-Thêm thuốc ức chế miễn dịch (MMF, ức chế mTOR)
• Điều trị dự phòng kháng vi sinh.

Bock, JASN 2001, 12: S48; Gupta, Ind J Transplant 2011, 5 (4): 195

25