Bắt đầu điều trị ARV khi có nhiễm trùng cơ hội ở trẻ em

Bắt đầu điều trị ARV khi
có nhiễm trùng cơ hội
ở trẻ em
HAIVN
Chương trình AIDS trường Y khoa
Harvard tại Việt Nam


Mục tiêu học tập
Khi kết thúc bài giảng này, học viên sẽ có khả năng:
• Nêu được 3 nhiễm trùng cơ hội (NTCH) mà điều trị
ARV là 1 phần của cơng tác điều trị
• Nêu được 4 NTCH mà khi bắt đầu điều trị ARV có thể
gây ra Hội chứng phục hồi miễn dịch (PHMD)
• Nêu được khuyến cáo của BYT về việc sử dụng NVP
khi đang điều trị lao có rifampicin (RIF)
• Nêu được thời điểm và tình trạng lâm sàng tốt nhất
để có thể bắt đầu điều trị ARV trên 1 bệnh nhân
NTCH cấp
• Nêu tương tác thuốc giữa các thuốc kháng nấm và ít
nhất 4 thuốc khác thường dùng cho bệnh nhân HIV
2


Đại cương trình bày
• Giới thiệu
• Tương tác giữa NTCH và điều trị ARV
– NTCH mà ARV là điều trị đầu tay
– NTCH mà cần phải trì hỗn ARV

• Khi nào bắt đầu ARV sau một NTCH?

• Lao
– Khi nào bắt đầu ARV
– Phác đồ ARV

• Tương tác giữa các thuốc NTCH và những thuốc
khác thường dùng ở bệnh nhân HIV
3


Bắt đầu ARV khi có nhiễm trùng
cơ hội
Giới thiệu


Thuận lợi & Bất lợi khi bắt đầu
điều trị ARV với NTCH
• Thuận lợi
– Phục hồi hệ miễn dịch
– Giảm tỉ lệ tử vong
– Thuận lợi cho điều trị
NTCH
– Ngăn ngừa NTCH và
các biến chứng khác
do HIV gây ra

• Bất lợi
– Tăng nguy cơ của
Hội chứng PHMD
– Tương tác thuốc
– Tác dụng phụ của

thuốc
– Số viên thuốc: tuân
thủ

Nên nhớ: Việc bắt đầu ARV không bao giờ là một cấp cứu
(dù vậy bệnh nhân cũng không thể chờ quá lâu nếu tình trạng quá suy kiệt &
CD4 quá thấp)
5


Ngun tắc chung
• Số liệu cụ thể cịn hạn chế để định hướng:
– Khi nào bắt đầu điều trị ARV ở trẻ có NTCH cấp tính
– Xử trí điều trị ARV ra sao khi một NTCH xuất hiện
trong thời gian trẻ đang dùng ARV


Nguyên tắc chung
Khi nào bắt đầu điều trị ARV ở trẻ
có NTCH cấp tính
• Quyết định khi nào bắt đầu điều trị ARV ở trẻ có NTCH
cấp hoặc tiềm tàng
– Đòi hỏi tùy từng trường hợp
– Thay đổi theo mức độ suy giảm miễn dịch của trẻ
trước khi điều trị ARV
• Trước khi bắt đầu điều trị ARV
– Bệnh nhân cần có đáp ứng với điều trị NTCH, lâm
sàng ổn
– Dung nạp với thuốc NTCH mà khơng có các tác dụng
phụ (như phát ban).

Nguyên tắc chung
Xử trí điều trị ARV ra sao khi một NTCH
xuất hiện trong thời gian trẻ đang dùng ARV
• Ở trẻ đang điều trị ARV mà xuất hiện một NTCH,
việc xử trí sẽ phải tính đến:
– Tình trạng lâm sàng, virus và miễn dịch của trẻ khi
điều trị ARV
– Các tương tác thuốc có thể có giữa thuốc ARV và
phác đồ thuốc NTCH cần dùng

• Nếu BN đang điều trị ARV, không ngưng điều trị
– Tiếp tục thuốc ARV đang dùng và bắt đầu điều trị
NTCH.
– Đổi thuốc ARV nếu cần thiết để tránh tương tác với
thuốc điều trị NTCH


Các NTCH nào mà ta có thể bắt
đầu điều trị ARV ngay?
Những NTCH mà cần có sự hồi phục
của hệ miễn dịch thì mới cải thiện


Các NTCH mà cần phải có ARV
như là một phần của điều trị
• Các tác nhân gây tiêu chảy: Cryptosporidium, Microsporidium
• Ung thư mơ liên kết (sarcoma) Kaposi
• Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

• Những căn nguyên khơng nhiễm trùng như:
– Bệnh ác tính (u lympho, ung thư biểu mô)
– Bệnh tự miễn (chàm, vẩy nến)
– Bệnh da (ban sẩn ngứa, viêm nang lông tăng bạch cầu ái
toan, viêm da dầu)
Trong những trường hợp này, điều trị ARV nên bắt đầu càng
sớm càng tốt
10


Những NTCH nào nên trì
hỗn điều trị ARV?
Các NTCH mà có thể gây ra Hội chứng
Phục hồi miễn dịch (PHMD), hoặc việc
điều trị có thể làm phức tạp thêm tương
tác thuốc với các ARV


Các NTCH nên trì hỗn điều trị ARV
• Lao & các nhiễm trùng do Mycobacteria khơng điển hình
khác
• Bệnh do Toxoplasma ở não
• Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
• Bệnh do Cryptococcus
• Penicillium marneffei

12


Bắt đầu điều trị ARV khi có NTCH

cấp
Ngun tắc chung:
• Điều trị NTCH trước: bệnh nhân phải đáp ứng ĐT với
sự cải thiện triệu chứng NTCH và dung nạp thuốc
NTCH
• Nếu CD4 cao (> mức “nặng”) điều trị NTCH qua giai
đoạn cấp trước khi bắt đầu ARV
• Nếu CD4 thấp (< mức “nặng”), bệnh nhân có nguy cơ
mắc NTCH khác và tử vong, nên bắt đầu ARV càng
sớm càng tốt, thường khoảng 2 tuần sau khi bắt đầu
điều trị NTCH
13


Điều trị ARV sớm làm giảm tiến triển AIDS/tử
vong ở những người có NTCH cấp tính
• Zolopa et al. PLoS ONE May 2009 | Volume 4 | Issue
5 | e5575
• Nghiên cứu ngẫu nhiên điều trị ARV sớm (< 14 ngày)
hay trì hỗn (> 28 ngày) ở bệnh nhân có NTCH cấp
tính hoặc nhiễm khuẩn nghiêm trọng.
• 282 bệnh nhân được chọn vào:
– Loại trừ các bệnh nhân lao.
– CD4 trung bình=29 tế bào/mm3,
– Tải lượng virus = 5,07log
– ARV sớm: trung vị 12 ngày
– ARV muộn: trung vị 45 ngày
14

Điều trị ARV sớm hay muộn ở bệnh
nhân có NTCH
# (%)

PCP
Nhiễm khuẩn
Cryptococcus
Bệnh Toxoplasma
Bệnh Histoplasma
CMV
MAC
Đa NTCH/nhiễm khuẩn

• Đa số bệnh nhân
có PCP
177 (63%)
34 (12%) • Một số có nhiễm
35 (12%)
khuẩn và bệnh do
cryptococcus
13 (5%)
10 (4%) • Loại trừ bệnh nhân
6 (2%)
lao
6 (2%)
92 (33%)
15


Điều trị ARV sớm hay muộn ở bệnh

nhân có NTCH
Kết quả

ARV
sớm

ARV
muộn

p

14%

24%

0,035

4,2

11,8

Tải lượng virus dưới mức
phát hiện ở tuần 48

48%

45%

NS

HC phục hồi miễn dịch

5,7%

8,5%

NS

Tử vong hoặc bệnh nặng
hơn
Số tuần CD4 > 100

Kết luận: Dùng ARV sớm sau chẩn đoán NTCH làm giảm nguy
cơ tử vong hoặc bệnh nặng hơn trong năm đầu tiên điều trị.
16


Bắt đầu điều trị ARV khi có
NTCH

Lao
Khi nào bắt đầu điều trị ARV?
Nên bắt đầu ARV nào?


Điều trị ARV và lao:
Điều trị ARV sớm hay muộn
Nguy cơ của ARV sớm
Lợi ích của ARV sớm:
• Lao liên quan đến tiến triển Độc tính/dung nạp thuốc (độc

tính gan, bệnh TK ngoại biên
bệnh HIV.
do INH & D4T, phản ứng quá
• Làm giảm ARN HIV & làm
mẫn)
chậm tiến triển của HIV.

Tương tác thuốc (RIF & các
• Làm giảm nguy cơ xuất
ARV)
hiện các NTCH khác

Gánh nặng thuốc viên (>15
• Với bệnh nhân CD4<200,
viên/ngày)
điều trị ARV sớm ngăn

Hội chứng PHMD
ngừa được các bệnh chỉ  Bệnh nhân có thể chưa hẳn
điểm của AIDS mới & giảm
đã sẵn sàng cho điều trị ARV
tỉ lệ tử vong
18


HIV và lao: khi nào bắt đầu ARV
• Khi bệnh nhân mắc Lao = Đủ chỉ định điều
trị ARV không cần xét nghiệm CD4
• Điều trị ARV ngay khi dung nạp với thuốc
lao, thường 2-4 tuần

• Các thể lao ngồi phổi nặng: Lao màng
não, Lao kê… nên trì hỗn điều trị nhưng
không quá 8 tuần sau khởi động điều trị
Lao

.

19


Dùng ARV nào?
• Nếu trẻ đang dùng ARV thì cứ tiếp tục
• Nếu phác đồ lao có RIF và trẻ đang dùng:
– Phác đồ khơng có NVP/LPV/r thì tiếp tục phác đồ
ARV đó
– Phác đồ có NVP:
• Trẻ < 3 tuổi hoặc < 10 kg thể trọng: tiếp tục NVP
hoặc thay bằng ABC
• Trẻ > 3 tuổi và > 10 kg thể trọng: thay NVP bằng
EFV
• Nếu khơng có ABC và EFV: tiếp tục NVP
– Phác đồ có LPV/r: bổ sung thêm ritonavir
• Tỷ lệ 1 LPV: 1 ritonavir

20


Dùng ARV nào?
• Nếu trẻ đang dùng phác đồ lao có RIF và bắt
đầu điều trị ARV:

– Trẻ < 3 tuổi hoặc < 10 kg thể trọng:
• AZT/d4T + 3TC + ABC
• Hoặc /d4T+ 3TC + NVP
– Trẻ > 3 tuổi và > 10 kg thể trọng: AZT/d4T +
3TC + EFV


Điều trị ARV với những NTCH
cấp tính khác
• Đối với những nhiễm trùng nặng như PCP.
Penicillium, nhiễm khuẩn: có thể bắt đầu ARV sau
2 tuần nếu BN đáp ứng với ĐT NTCH và tình
trạng lâm sàng ổn
 Đối với bệnh do candida miệng và thực quản, có
thể bắt đầu ARV càng sớm càng tốt khi bệnh
nhân có thể nuốt được thuốc
 Đối với những nhiễm trùng khơng mang tính tồn
thân như giời leo, herpes simplex, các STD,
khơng có chống chỉ chỉ định bắt đầu điều trị ARV
sớm
22


Nghiên cứu trường hợp
• Một trẻ 4 tháng tuổi được mẹ đưa đến phịng khám vì lý
do chính là ho.
• Mẹ trẻ có HIV và đã được dự phịng LTMC vài ngày
trước khi chuyển dạ.
• Trẻ được dùng một số thuốc (mẹ khơng nhớ được) trong
vài ngày sau sinh.

• Mẹ trẻ khơng mua được sữa ngồi nên đã cho trẻ bú.


Nghiên cứu trường hợp
• Ho xuất hiện 2 tuần trước
kèm theo sốt nhẹ (khơng
rõ nhiệt độ)
• Trẻ bú khá tốt nhưng hay
nơn do ho.
• Khám thấy khó thở có rút
lõm lồng ngực, SpO2
85%, khơng ran, nhịp tim
nhanh nhưng khơng có
tiếng thổi


Nghiên cứu trường hợp
• Chẩn đốn lâm sàng là PCP và điều trị bằng kết hợp
Cotrimoxazole và methylprednisolon.
• Về điều trị ARV thì sao?

– Đợi để:
•
•
•
•
•

Khẳng định tình trạng nhiễm HIV?
Hoàn tất điều trị PCP?

Đợi người mẹ chấp thuận?
Đợi quyết định của Ban Xét duyệt?
Lý do khác?