Nam Dinh.cap cuu.17.04

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH
Khoa Cấp cứu
BỆNH ÁN
HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN


HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn T. T. H

nữ 68T

Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: Trực Phú – Trực Ninh – Nam Định
Ngày vào viện: 10h30- 14/02/2014
Lý do vào viện: Hôn mê.


Tiền sử:

BỆNH SỬ

 THA 10 năm.
 Nhồi máu não 2010, di chứng liệt ½ người phải
Bệnh nhân THA dùng thuốc không thường xuyên, thường
dùng Amlor 5mg/ngày, HA nền: 150/90mmHg
3 ngày trước vào viện bệnh nhân ở nhà 1 mình
9h 14/02, BN được người nhà phát hiện gọi hỏi không trả
lời  BV Huyện Trực Ninh tình trạng hơn mê, HA tụt, liệt
½ người phải, CĐ: TBMMN, được xử trí 1 ống Adrenanlin,
HA không cải thiện  BV Tỉnh Nam Định 10h30

14/02/2014


KHÁM LÂM SÀNG
• Glasgow 10 điểm, kích thích nhẹ, da xanh mơi tái
• Thở oxy kính mũi 6l/p, tần số thở 30 lần/ phút, SPO2
91%
• Mạch nhỏ khó bắt, HA: 50/30mmHg
• Bỏng 20% chi thể độ I, II (2 chi dưới, ngực, mơi)
• Liệt mềm nửa người phải: cơ lực 3/5, Đồng tử 2 bên
1mm, PXAS (+)
• Tim đều, tần số 109 ck/p, Phổi: RRPN thơ, khơng ran
• Bụng mềm, gan lách khơng to, xơng bàng quang khơng
có nước tiểu
• CVP: 0 mmHg


CẬN LÂM SÀNG
Khí máu động mạch

10h45 14/02

pH

7.46

PaCO2

34

PaO2

89

SaO2 %

91

HCO3

17.4

BE

- 4.8


CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu

10h30 14/02

HC

5.1

Hct/Hgb

0.49/154

Bạch cầu

24.7

BCTT/lym%

58/30

TC

204


CẬN LÂM SÀNG
Đômg máu cơ bản

10h30 14/02

PT%/INR

172/0.7

APTTs/bc

21.2/0.79

Fibrinogen

4.29

CẬN LÂM SÀNG
Sinh hóa máu

10h30 14/02

14h 14/02

Ure/Crea

32/193

CK/CKMB

10354/314

Na/K

140/1.7

139/2.8

Glucose

12.7

10.5

GOT/GPT

249/115

CRP pư

Âm tính

Alb/ Protein

48/81

BiliTT/BiliTP

5.6/18.2


Điện tim


CT Scanner sọ não

Xuất huyết dưới nhện, chảy máu não thất


Chẩn đốn hình ảnh khác

• Xquang tim phổi: bình thường
• Siêu âm ổ bụng + màng phổi: bình thường


CHẨN ĐOÁN

Sốc bỏng 20% chi thể độ I, II + Xuất huyết
dưới nhện - chảy máu não thất / di chứng
NMN- THA


XỬ TRÍ
 Oxy kính mũi: 6 L/p
 Bù khối lượng tuần hoàn theo CVP : NaCl 0.9%
3500ml / 4h
 Bù Kali: 3g/ 4h
 Thuốc bảo vệ thần kinh: Cerebrolyzin 10ml
 Giảm đau: Perfalgan, Kháng sinh: Cefoperazol 1g
 Furosemide 20mg
 Băng bỏng


Diễn biến bệnh tiếp theo
Ngày 14h 14/2 ( sau 4h )
o BN hôn mê G: 11 điểm, NT 26 l/ phút, SPO2
95% ( oxy kính)
o HA 150/90 mmHg, Mạch 65 lần/ phút
o Liệt nửa người phải
o CVP: + 10cmH2O
o Nước tiểu sẫm mầu: 1000 ml/4h

→ Chuyển BV Tuyến Trên


CÂU HỎI THẢO LUẬN

1. Chẩn đoán đã hợp lý chưa? Xử trí ban đầu
đã hợp lý chưa ?
2. Có chỉ định can thiệp mạch ? Các chỉ định
can thiệp mạch ở các bệnh nhân TBMMN ?


Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn