Thực Hành Y Học Chứng Cứ trong Y Tế Công Cộng Gs Ts Bs Lê Hoàng Ninh

Thực Hành Y Học Chứng
Cứ trong Y Tế Công Cộng

Gs Ts Bs Lê Hoàng Ninh


Thực hành y tế
công cộng dựa trên
chứng cứ

Kiến thức/
nghiên cứu

Kinh nghiêm
lâm sàng/ sự
cân nhắc

Thực trạng
bệnh nhân/
các tham khảo



• “Một trong những khám phá quan
trọng nhất, đáng kính ngạc nhất
là biết cái mà Ta có thể làm và
biết sợ cái mà Ta không thể làm.”
Henry Ford


Mục tiêu

1)Hiểu ý nghĩa về đánh giá các chứng cứ
2) Mô tả mức độ chứng cứ được dùng
trong đánh giá các chứng cứ
3) Thăm dò các phương pháp khác như (
thống kê…) có thể dùng trong đánh giá
chứng cứ.
4)ứng dụng qui trình nầy trong y tế cơng
cộng.


Thực Hành Y Học Chứng Cứ
• Dùng những hiểu biết có chất lượng
cao nhất trong chăm sóc sức khỏe
cho cá nhân và cả cộng đồng


Đánh Giá Chứng Cứ
• Là chìa khóa quan trong trong thực
hành chứng cứ
• Là kỹ năng cần, cốt lõi trong thực
hành y học


Đánh Giá Chứng Cứ
• Phải đảm bảo rằng chứng cứ tìm thấy
trên dân số nghiên cứu có thể được
thực hiện trên dân số mà các bạn
muốn áp dụng

Nội Dung Đánh Giá Chứng Cứ
• 1) Định lượng sức / độ mạnh của
chứng cứ khoa học
• 2) Đánh giá chất lượng và khả năng
áp dụng khi ra quyết định chăm sóc
sức khỏe


1)Độ Mạnh của Bằng Chứng
• Xếp hạng độ mạnh của chứng cứ cần xem
xét kết hợp :
• Chất lượng (Quality)
▫ Sai lệch hệ thống được giảm thiểu khơng?,
Như Thế nào?

• Số Lượng (Quantity)

▫ Độ lớn của ảnh hưởng, tác động, Số nghiên
cứu, cỡ mẫu và lực của mẫu.

• Tính hằng định / Ổ định
Những nghiên cứu khác, tương tự cho
kết quả giống nhau


1) Độ mạnh của chứng cứ
• Evidence exists on a continuum of rigor
• Amount of research attention or maturity
of science varies, therefore evidence
varies

• Type of research design reflects the
strength of the evidence – known as
Stevens & Ledbetter,
levels of evidence
2000


Các Mức Độ của Chứng Cứ
• Xếp hạng cao là các chứng cứ từ
những nghiên cứu can thiệp lâm sàng
• Độ mạnh của chứng cứ: tin cậy
càng lớn khi xác suất áp dụng chứng
cứ vào thực hành sẽ mang lại hiệu quả
• Các mức độ chứng cứ : được dựa
vào loại thiết kế nghiên cứu


Các Mức Độ Chứng Cứ
• Experts have
developed a number
of taxonomies to
rate strength of
evidence
• Most are organized
around research
designs


Các Mức Độ Chứng Cứ
• Theo National Guidelines Clearinghouse

• Ia Evidence obtained from meta-analysis or systematic review of
randomized controlled trials
• Ib Evidence obtained from at least one randomized controlled trial
• IIa Evidence obtained from at least one well-designed controlled
study without randomization
• IIb Evidence obtained from at least one other type of welldesigned quasi-experimental study, without randomization
• III Evidence obtained from well-designed non-experimental
descriptive studies, such as comparative studies, correlation
studies, and case studies
• IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions
and/or clinical experiences of respected authorities


Mức Độ Chứng Cứ
• “Rating System for the Hierarchy of Evidence”
• Level I: Evidence from a systematic review or metaanalysis of all relevant randomized controlled trials
(RCTs), or evidence based clinical practice guidelines
based on systematic reviews of RCTs
• Level II: Evidence obtained from at least one welldesigned RCT
• Level III: Evidence obtained from well-designed
controlled trials without randomization (quasiexperimental)
• Level IV: Evidence from well-designed case-control
and cohort studies (studies of prognosis)
• Level V: Evidence from systematic reviews of
descriptive and qualitative studies
• Level VI: Evidence form a single descriptive or
qualitative study
• Level VII: Evidence from the opinion of authorities
and/or reports of expert committees
(Melnyk & Fineout-Overholt, 2005)

Mức Độ Chứng Cứ
• Hê thống xếp hạng mức độ chứng cứ
• Type of evidence
• I. Meta analysis or comprehensive systematic review of multiple
experimental research studies (Cochrane , National Guidelines Clearinghouse
(AHRQ), The Joanna Briggs Institute, Other groups)

• II. Well designed experimental study
• III. Well designed quasi-experimental study (Non-randomized controlled,

Single group pre-post design, Cohort, Time series (one group of subjects over
time), Matched case-controlled studies (two or more groups are matched on
certain variables)
• IV. Well designed non-experimental study (Correlational or comparative
descriptive studies, Case study design, Qualitative studies)
• V. Clinical examples and expert opinion (Text books, Non-research journal
articles, Verbal report, Non-research based professional standards/guidelines/
• group article) 

• Strength of evidence

• A. Type I evidence or consistent findings from multiple studies from levels II, III,
or IV.
• B. Multiple studies with evidence types II, III, or IV that are generally consistent.
• C. Multiple studies with evidence types II, III, or IV that are inconsistent.
• D. Limited research evidence or one type II study only.
• E. Type IV or V evidence only
•

•
•
•

 
 
 
 

Adapted from Joanna Briggs Institute and AHCPR
Eilers & Heerman, 2005


The U.S. Preventive Services Task Force (2008)


Level of
Certainty

Description

High

The available evidence usually includes consistent results from well-designed,
well conducted studies in representative primary care populations. Thee
studies assess the effects of the preventive service on health outcomes. This
conclusion is therefore unlikely to be strongly affected by the results of future
studies.

Moderate

The available evidence is sufficient to determine the effects of the preventive
service on health outcomes, but confidence in the estimate is constrained by
such factors as:
•
•
•
•

The number, size, or quality of individual studies
Inconsistency of findings across individual studies
Limited generalizability of findings to routine primary care practice
Lack of coherence in the chain of evidence

As more information becomes available, the magnitude or direction of the
observed effect could change, and this change may be large enough to alter
the conclusion.

Low

The available evidence is insufficient to assess effects on health outcomes.
Evidence is insufficient because:
•
•
•
•
•
•

The limited number or size of studies

Important flaws in study design or methods
Inconsistency of findings across individual studies
Gaps in the chain of evidence
Findings not generalizable to routine primary care practices
Lack of information on important health outcomes


Đánh giá/ xem xét hệ thống
(Systematic Reviews)
▫ Provides state of the science conclusions
about evidence supporting benefits and
risks of a given healthcare practice
(Stevens, 2001)
▫ Most powerful and useful evidence available
▫ Tổng hợp các kết quả có giá trị , được sử
dụng từ các nghiên cứu nguyên phát vào
trong thực hành lâm sàng
Systematic
Reviews & Meta
Analysis


Phân Tích Meta (Meta-Analysis)
• Cách tiếp cận thống kê để tổng hợp các
kết quả từ các nghiên cứu – tóm tắt kết
qủa từ các nghiên cứu đưa vào review
• Produces a larger sample size and thus
greater power to determine the true
magnitude of an effect, yields a summary
statistic

Systematic
Reviews & Meta
Analysis


Thử Nghiêm có nhóm chứng và phân phối ngẫu
nhiên
(Randomized Controlled Trial )

▫ Experimental studies are the gold standard
of research design (randomization of
participants to treatment and control,
rigorous methods used to minimize bias)
▫ Provides most valid, dependable research
conclusion about clinical effectiveness of an
intervention and establishing cause and
effect
▫ Allows us to say with a high degree of
certainty that the intervention we used was
Randomized
the cause of the outcome
Controlled Trials
Systematic
Reviews &
Meta Analysis


Giả Thực Nghiệm
(Quasi-Experimental )
▫Differs from RCT’s only

in that participants are
NOT randomized to
treatment and control
groups

QuasiExperimental
Randomized
Controlled Trials

Systematic
Reviews &
Meta Analysis


Phi Thực Nghiệm
Non-Experimental
▫ Cohort – participants are studied over time, study
population shares common characteristics
▫ Case-Control – studies that address questions about
harm or causation, investigates why some people
develop a disease or behave the way they do vs others
who do not
▫ Descriptive – main objective is to describe some
phenomena
▫ Qualitative - "any kind of research that produces
findings not arrived at by means of statistical procedures
or other means of quantification" (Strauss and Corbin, 1990, p. 17).
Non-Experimental
Randomized
Quasi-ExperimentalControlled Trials

Systematic
Reviews &
Meta Analysis


. Ý Kiến chuyên gia và Thí dụ về lâm
sàng

(Clinical Examples & Expert
Opinion).
▫ Expert Opinion – arriving
at a value judgement
which incorporates the
main information available
on the subject as well as
previous experiences
▫ Clinical examples –
▫ The “5 rights”

Clinical Examples
& Expert Opinion
NonExperimental

QuasiExperimental

Randomized
Controlled Trials

Systematic

Reviews &
Meta Analysis


2) Đánh giá chất lượng và tính ứng
dụng (Evaluating Quality & Applicability)
• What are the results?
• Are the results valid?
• Can the results be applied to the targeted
population and/or public health practice
and intervention?