Bài giảng Thực hành Y học Chứng cứ trong Y tế Công cộng giáo sư thạc sĩ bác sĩ Lê Hoàng Ninh

Thực Hành Y Học Chứng Cứ
trong Y Tế Công Cộng
Gs Ts Bs Lê Hoàng Ninh
Thực hành y tế công
cộng dựa trên chứng
cứ
Kiến thức/
nghiên cứu
Thực trạng bệnh
nhân/ các tham
khảo
Kinh nghiêm
lâm sàng/ sự
cân nhắc
Câu Hỏi
PICO
Tìm kiếm
trên y văn
Đánh Giá
chứng cứ
• “Một trong những khám phá quan
trọng nhất, đáng kính ngạc nhất là
biết cái mà Ta có thể làm và biết sợ cái
mà Ta không thể làm.”
Henry Ford
Mục tiêu
1)Hiểu ý nghĩa về đánh giá các chứng cứ
2) Mô tả mức độ chứng cứ được dùng trong
đánh giá các chứng cứ
3) Thăm dò các phương pháp khác như ( thống
kê…) có thể dùng trong đánh giá chứng cứ.

4)ứng dụng qui trình nầy trong y tế công cộng.
Cây hỏi
PICO
Tìm y
văn
Đánh giá
chứng cứ
Thực Hành Y Học Chứng Cứ
• Dùng những hiểu biết có chất lượng cao
nhất trong chăm sóc sức khỏe cho cá nhân
và cả cộng đồng
Đánh Giá Chứng Cứ
• Là chìa khóa quan trong trong thực hành
chứng cứ
• Là kỹ năng cần, cốt lõi trong thực hành y
học
Đánh Giá Chứng Cứ
• Phải đảm bảo rằng chứng cứ tìm thấy trên
dân số nghiên cứu có thể được thực hiện
trên dân số mà các bạn muốn áp dụng
Nội Dung Đánh Giá Chứng Cứ
• 1) Định lượng sức / độ mạnh của chứng cứ
khoa học
• 2) Đánh giá chất lượng và khả năng áp
dụng khi ra quyết định chăm sóc sức khỏe
1)Độ Mạnh của Bằng Chứng
• Xếp hạng độ mạnh của chứng cứ cần xem xét kết
hợp :
• Chất lượng (Quality)
▫ Sai lệch hệ thống được giảm thiểu không?, Như Thế

nào?
• Số Lượng (Quantity)
▫ Độ lớn của ảnh hưởng, tác động, Số nghiên cứu, cỡ
mẫu và lực của mẫu.
• Tính hằng định / Ổ định
Những nghiên cứu khác, tương tự cho kết quả
giống nhau
1) Độ mạnh của chứng cứ
• Evidence exists on a continuum of rigor
• Amount of research attention or maturity of
science varies, therefore evidence varies
• Type of research design reflects the strength of
the evidence – known as levels of evidence
Stevens & Ledbetter, 2000
Các Mức Độ của Chứng Cứ
• Xếp hạng cao là các chứng cứ từ những
nghiên cứu can thiệp lâm sàng
• Độ mạnh của chứng cứ: tin cậy càng lớn
khi xác suất áp dụng chứng cứ vào thực
hành sẽ mang lại hiệu quả
• Các mức độ chứng cứ : được dựa vào loại
thiết kế nghiên cứu
Các Mức Độ Chứng Cứ
• Experts have developed
a number of
taxonomies to rate
strength of evidence
• Most are organized
around research
designs

Các Mức Độ Chứng Cứ
• Theo National Guidelines Clearinghouse
• Ia Evidence obtained from meta-analysis or systematic review of
randomized controlled trials
• Ib Evidence obtained from at least one randomized controlled trial
• IIa Evidence obtained from at least one well-designed controlled study
without randomization
• IIb Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-
experimental study, without randomization
• III Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive
studies, such as comparative studies, correlation studies, and case studies
• IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or
clinical experiences of respected authorities
Mức Độ Chứng Cứ
• “Rating System for the Hierarchy of Evidence”
• Level I: Evidence from a systematic review or meta-analysis
of all relevant randomized controlled trials (RCTs), or
evidence based clinical practice guidelines based on
systematic reviews of RCTs
• Level II: Evidence obtained from at least one well-designed
RCT
• Level III: Evidence obtained from well-designed controlled
trials without randomization (quasi-experimental)
• Level IV: Evidence from well-designed case-control and
cohort studies (studies of prognosis)
• Level V: Evidence from systematic reviews of descriptive and
qualitative studies
• Level VI: Evidence form a single descriptive or qualitative
study
• Level VII: Evidence from the opinion of authorities and/or

reports of expert committees
(Melnyk & Fineout-Overholt, 2005)
Mức Độ Chứng Cứ
• Hê thống xếp hạng mức độ chứng cứ
• Type of evidence
• I. Meta analysis or comprehensive systematic review of multiple
experimental research studies
(Cochrane , National Guidelines Clearinghouse
(AHRQ), The Joanna Briggs Institute, Other groups)
• II. Well designed experimental study
• III. Well designed quasi-experimental study
(Non-randomized controlled,
Single group pre-post design, Cohort, Time series (one group of subjects over time),
Matched case-controlled studies (two or more groups are matched on certain
variables)
• IV. Well designed non-experimental study
(Correlational or comparative
descriptive studies, Case study design, Qualitative studies)
• V. Clinical examples and expert opinion
(Text books, Non-research journal
articles, Verbal report, Non-research based professional standards/guidelines/
• group article)
• Strength of evidence
• A. Type I evidence or consistent findings from multiple studies from levels II, III, or
IV.
• B. Multiple studies with evidence types II, III, or IV that are generally consistent.
• C. Multiple studies with evidence types II, III, or IV that are inconsistent.
• D. Limited research evidence or one type II study only.
• E. Type IV or V evidence only
•

•
•
•
Adapted from Joanna Briggs Institute and AHCPR
Eilers & Heerman, 2005
The U.S. Preventive Services Task Force (2008)
Level of Certainty Description
High
The available evidence usually includes consistent results from well-designed, well
conducted studies in representative primary care populations. Thee studies assess the
effects of the preventive service on health outcomes. This conclusion is therefore unlikely
to be strongly affected by the results of future studies.
Moderate
The available evidence is sufficient to determine the effects of the preventive service on
health outcomes, but confidence in the estimate is constrained by such factors as:
• The number, size, or quality of individual studies
• Inconsistency of findings across individual studies
• Limited generalizability of findings to routine primary care practice
• Lack of coherence in the chain of evidence
As more information becomes available, the magnitude or direction of the observed effect
could change, and this change may be large enough to alter the conclusion.
Low
The available evidence is insufficient to assess effects on health outcomes. Evidence is
insufficient because:
• The limited number or size of studies
• Important flaws in study design or methods
• Inconsistency of findings across individual studies
• Gaps in the chain of evidence
• Findings not generalizable to routine primary care practices
• Lack of information on important health outcomes

More information may allow estimation of effects on health outcomes
Đánh giá/ xem xét hệ thống
(Systematic Reviews)
▫ Provides state of the science conclusions about
evidence supporting benefits and risks of a given
healthcare practice (Stevens, 2001)
▫ Most powerful and useful evidence available
▫ Tổng hợp các kết quả có giá trị , được sử dụng từ
các nghiên cứu nguyên phát vào trong thực hành
lâm sàng
Systematic Reviews &
Meta Analysis
Phân Tích Meta (Meta-Analysis)
• Cách tiếp cận thống kê để tổng hợp các kết quả từ
các nghiên cứu – tóm tắt kết qủa từ các nghiên
cứu đưa vào review
• Produces a larger sample size and thus greater
power to determine the true magnitude of an
effect, yields a summary statistic
Systematic Reviews &
Meta Analysis
Thử Nghiêm có nhóm chứng và phân phối ngẫu nhiên
(Randomized Controlled Trial )
▫ Experimental studies are the gold standard of
research design (randomization of participants to
treatment and control, rigorous methods used to
minimize bias)
▫ Provides most valid, dependable research
conclusion about clinical effectiveness of an
intervention and establishing cause and effect

▫ Allows us to say with a high degree of certainty
that the intervention we used was the cause of the
outcome
Systematic
Reviews & Meta
Analysis
Randomized
Controlled Trials
Giả Thực Nghiệm
(Quasi-Experimental )
▫ Differs from RCT’s only in
that participants are NOT
randomized to treatment
and control groups
Systematic
Reviews & Meta
Analysis
Randomized
Controlled Trials
Quasi-
Experimental
Phi Thực Nghiệm
Non-Experimental
▫ Cohort – participants are studied over time, study
population shares common characteristics
▫ Case-Control – studies that address questions about
harm or causation, investigates why some people develop
a disease or behave the way they do vs others who do not
▫ Descriptive – main objective is to describe some
phenomena

▫ Qualitative - "any kind of research that produces
findings not arrived at by means of statistical procedures
or other means of quantification"
(Strauss and Corbin, 1990, p. 17).
Systematic
Reviews & Meta
Analysis
Randomized
Controlled Trials
Quasi-Experimental
Non-Experimental
.
Ý Kiến chuyên gia và Thí dụ về lâm sàng
(Clinical Examples & Expert Opinion).
▫ Expert Opinion – arriving
at a value judgement which
incorporates the main
information available on the
subject as well as previous
experiences
▫ Clinical examples –
▫ The “5 rights”
Systematic
Reviews & Meta
Analysis
Randomized
Controlled Trials
Quasi-
Experimental
Non-

Experimental
Clinical Examples &
Expert Opinion
2) Đánh giá chất lượng và tính ứng
dụng (
Evaluating Quality & Applicability)
• What are the results?
• Are the results valid?
• Can the results be applied to the targeted
population and/or public health practice and
intervention?