43433

Lồng ghép nghiên cứu và phòng ngừa HIV
HIV, Đồng nhiễm, các liêu pháp điều trị
CITAR Vietnam Workshop Summer 2008

Lu-Yu Hwang, M.D.
The University of Texas-Houston,
School of Public Health


Cơ chế truyền bệnh, Phân loại

– Các bệnh lây qua đường hơ hấp
• Bệnh đường hơ hấp
– Bệnh qua đường tiêu hóa (đồ ăn/thức uống (phân –
miệng)
• Bệnh đường ruột, bại liệt, viêm gan A.
– Bệnh qua đường máu (trực tiếp, mẹ truyền)
• viêm gan B/C, HIV
– Bệnh qua đường sinh dục
• Giang mai, lậu HIV
– Bệnh do cơn trùng (cơn trùng là vector truyền bệnh)
• Sốt rét, bệnh lyme
– Bệnh lây qua động vật (tiếp xúc với động vật)
• Bệnh dại, nhiễm hanta vi rút


Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm
BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU
• Cách lây truyền và nhóm có nguy cơ
• Lây truyền trực tiếp
– Truyền máu và sản phẩm của máu (người nhận máu, thiếu chất

đơng máu bẩm sinh)
– Tiêm chích ma túy
– Bị kím tiêm đâm và phơi nhiễm trong q trình chăm sóc sức khỏe
– Các tiếp xúc thơng thường – nước bọt, vết thương v v ....

• Truyền từ mẹ sang con
– Trong bào thai
– Khi sinh đẻ
– Sau khi sinh – cho con bú


Vòng đời của HIV
2. Xuyên màng đệm
và xâm nhập

Trưởng thành

7. Giải phóng nhân
1.
Gắn kết với
Điếm tiếp nhận

3. Phá bó màng bọc
Và sao chép ngược

8. Giải mã và ghép nối

6. Sao chép và giái mã RNA

4. Nhân tế bào

Phát triển

5. Hòa nhập

9. Cộng sinh


Miễn dịch khống chế HIV
Lượng vi rút (Log)
CTL
N Ab

Đáp ứng
miễn dịch

Nhiễm cấp
6 - 12 tuần

Chạy
thốt

Thời ký khơng triệu
chứng
1 - 15 năm

AIDS
2 - 3 năm


Cơ chế gây bệnh của HIV:

Làm cho hệ thống bảo vệ của vật chủ bị
suy yếu dẫn đến mất khả năng chống đỡ
- Vi rút tiến hóa với tỉ lệ cao
- Sớm thoát khỏi tế bào lympho T
- Thoát khỏi các kháng thể trung tính
- Giảm khả năng hoạt động của đại thực bào
- Hủy hoại tế bào hỗ trợ lympho T CD4+
- Hòa nhập và phục hồi hoạt động

Haigwood


Tác hại của HIV
• Lympho T
– Gây nhiễm khuẩn
• Đồng nhiễm, nhiễm trùng cơ hội
– Ung thư
• Hệ thần kinh trung ương


Giai đoạn phát triển của HIV
5 giai đoạn
trung bình = 10-15 năm
Nhiễm trùng/
Cửa sổ Cấp tính
vong

Khơng triệu chứng

3 tháng 1-2 tuần 3-15 năm

1-3 năm

Biểu hiện hội chứng

1-3 năm

AIDS -> tử


HIV, STD, Viêm gan
• Đồng nhiễm giữa viêm gan, HIV và STDs rất phổ
biến ở các đối tượng có nguy cơ cao
– Ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị

• Sự hồi sinh của vi rút nhờ hành vi nguy cơ
– Ma túy, quan hệ tình dục khơng an tồn
– Bệnh LTQTD hỗ trợ cho sự lan truyền của HIV

• Lồng ghép các dịch vụ phòng ngừa
– Xét nghiệm phát hiện viêm gan, Tiêm phòng viêm gan B
– Sàng lọc và điều trị bệnh LTQTD
– Tư vấn xét nghiệm HIV


Tỉ lệ nhiễm bệnh LTQTD ở người nghiện
ma túy, Houston, TX

Ross MW, Hwang LY, Leonard L, etal J STD & AIDS 1999;10:224-230
Hwang LY, Ross M, Zack Z etal Clinical Inf Dis 2000,31:920-6

Tỉ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở các đối tượng
sàng lọc cho dự án DASH
Yếu tố

Tổng cộng
N=2779

Chích

Khơng chích

N=950

N=1829

HIV (Anti-HIV)

8.7%

8.8%

8.6%

HBV (HBsAg, anti-HBs,
anti-HBc)
HBsAg

44.8%

59.6%

36.6%

3%

1.9%

2.3%

HCV (Anti-HCV)

36.1%

70%

17.9%

Đồng nhiễm

HIV+HBsAg (1% tổng; 8% của người HIV+; 25% của HBsAg+)
HIV+HCV (5%of tổng, 35% của HIV+; 20% của HCV+)


Các yếu tố nguy cơ liên quan đến HIV,HBV,HCV trong số
2779 người sử dụng ma túy được sàng lọc ở dự án DASH
Các yếu tố

HIV

(8.7%)

HBV
(44.8%)

OR (95%CI)

OR(95%CI)

OR(95%CI)

2.8 (1.6-4.9)
2.5(1.1-5.7)

1.7 (1.2-2.4)
0.9(.05-1.6)

0.4 (0.3-0.6)
1.2(0.3-5.0)

(cho 1 Năm)

1.0(0.98-1.0)

1.05(1.04-1.06) 1.0(0.98-1.0)

Đã từng tiêm chích ma túy

1.11 (0.8-1.5)

2.7(2.2-3.5)

9.4 (7.4-12.1)

Có tiền sử truyền máu

-

-

1.6 (1.1-2.3)

Trại

0.5 (0.3-0.9)

-

-

Quan hệ tình dục đồng giới nam

2.5(1.7-3.5)

-

-

(% của

người nhiễm)
Chủng tộc (ref da trắng) – Da đen
- Khác

Tuổi

Sử dụng BCS (ref không bao
giờ) Luôn luôn

HCV
(36.1%)

-

2.9 (2.0-4.2)

Số bạn tình 30 ngày qua

1.6(1.0-2.4)

-

-


Khả năng lây truyền của BV, HCV, HIV
theo loại phơi nhiễm
Loại phơi nhiễm

Khả năng lây truyền

HBV
HCV
HIV

Truyền máu
Tiêm chích ma túy
Tiêm chích khơng an tồn
Kim tiêm đâm
QHTD
Mẹ - con
Tiếp xúc da bị xây xước
Da không bị xây xước

++++
++++
+++
+++
+++
++++
++
-

++++
++++
+++
+
+
++
+/-

++++
++++
+
<+
+++
+++
+/-


Dịch HIV và HCV ở người tiêm chích
ma túy
• Bùng phát 30-40% tỉ lệ mắc trong năm đầu
• Xuyên quốc gia
• Vai trị khởi xướng cho các đại dịch ở nhiều nước
(Thailand, Estonia, Nga, Trung Á, Trung quốc và Vietnam)
• Các đặc trưng của phân tách dịch tễ học phân tử
• Đánh dấu bởi sự đáp ứng khơng phù hợp của các
chương trình y tế cơng cộng


Các dịch HIV và HCV ở người tiêm
chích ma túy (tiếp)

Người tiêm chích đa phần là nam, trẻ ti và có hoạt
động tình dục
“Nhóm cầu nối” chính cho bạn tình và các mạng lưới
Lây lan rộng rãi cho bạn tình phổ biến ngay cả khi
khơng có đại dịch
Trại giạm đóng vai trò quan trọng (Thailand, Iran)
Liên quan đến các đường dây buôn bán ma túy trên

lục địa


Các điều kiện chung của trại giam...
• Q đơng
• Bạo lực, gây hại cho bản thân
• Có tỉ lệ người nghiện ma túy, HIV, viêm gan B và C, lao,
tâm thần cao hơn xã hội bên ngồi
• Nhóm/hành vi dễ tổn thương:
- Ngơi thứ trong quan hệ đồng tính
- Các dạng của bạo hành tình dục: VD hiếp dâm tập thể
- Xăm, trảm
- Sử dụng ma túy bao gồm cả tiêm chích ma túy


Các đường lây lan
* Gần gũi về mặt địa lý với các đường dây bn bán
ma túy
•

Tiếp cận với các dịch vụ phòng tránh HIV/HCV và
điều trị cho người nghiện chích ma túy bị hạn
chế

* Các chính sách trừng phạt và quy tội cho hành vi
nguy cơ


HIV/HCV và buôn bán Heroin
Gần gũi về mặt địa lý

đối với các đường
dây buôn bán ma túy



4 đường dây buôn bán ma
túy và HIV-1

0.00 − 0.01

0.01 − 0.05
0.05 − 0.10
0.10 − 0.50
0.50 − 2.00
2.00 − 4.00
Prevalenc
e of
HIV (%)


HIV/AIDS trong khu vực Lây lan qua biên giới
•
•
•
•
•
•
•

Di biến động, Khôn ổn định và người tị nạn

Sử dụng ma túy
Hoạt động tình dục và bn bán con người
Phụ nữ dễ bị tổn thương
Nhóm thiểu số và nghèo đói
Sự phát triển nhanh chòng của nền kinh tế
Các đường qua biên giới


Phương pháp phịng chống HIV/STD/HCV tồn diện
cho người lớn có hành vi nguy cơ cao

Người có
hành vi nguy
cơ cao

Xét nghiệm - HIV/STD/HCV
Miễn dịch - HAV HBV

HIV +
STD +
HCV +

Giám
sát/điều trị

Cung cấp dịch vụ xã hội
và tư vấn phòng ngừa
phù hợp với tình trạng

Bệnh Lao trên thế giới
•
•
•
•
•
•
•

Người nhiễm
≈ 2 billion
Số TH mắc mới
8.9m (141)
Số XN+ số bị TB
3.9m (62)
Thay đổi ở tỉ lệ mắc mới
1% / yr
Tỉ lệ HIV trong số ca mới nhiễm
12 %
Tỉ lệ kháng thuốc ở các ca mới mắc 3 %
Tử vong do TB (bao gồm HIV)
1.8m (29)


Điểm mới trong việc điều trị vi rút
trên lâm sàng -2007
Vi rút
Trưởng thành
Ức chế
Xâm nhâp

TNX-355
CCR5 antagonists
CXCR4 antagonists

ức chế quá trính
Trưởng thành
Bevirimat

Raltegravir
Elvitegravir
Ức chế hòa
nhập
ức chế sao chép
Ngược

PIs


Lợi ích và rủi ro của việc tiến hành sớm điều
trị HIV ở bệnh nhân khơng có triệu chứng
Lợi ích
– Khống chế sự nhân lên và đột biến của vi rút, giảm tác
hại của vi rút
– Phòng ngừa sự suy giảm miễn dịch, duy trì hoặc khơi
phục hệ thống miễn dịch bình thường
– Trì hỗn q trình phát triển thành AIDS và kép dài tuổi
thọ
– Giảm nguy cơ bị mắc vi rút gây kháng thuốc
– Giảm nguy cơ bị tác dụng do độc tính của thuốc