9_2018_gb_bhyt_

SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ

MỘT SỐ VƯỚNG MẮC VÀ HƯỚNG GIẢI
QUYẾT TRONG CƠNG TÁC KCB BHYT
Phịng Bảo hiểm Y tế


CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU KHÁM
CHỮA BỆNH BHYT


TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ THỐNG THÔNG
TIN GIÁM ĐỊNH BHYT (Nguồn: />ST
Tên đơn vị
T
1 Trạm y tế Xã Hồng Tiến
2

Trạm y tế xã Phong Thu

3

Trạm y tế xã Thủy Phù

4

Trạm y tế xã Quảng Thái

5

Trạm y tế xã Quảng Công

6

Trạm y tế xã Quảng An

7

Trạm y tế xã Quảng Lợi

8

Trạm y tế xã Phong Hải

9

Trạm y tế xã Quảng Thọ

10 Trạm y tế xã Lộc Trì
11 Trạm y tế xã Phong Hiền
12 Trạm y tế xã Phong Hoà
13 Trạm y tế xã Điền Hương
14 Trạm y tế xã Quảng Ngạn
15 Trạm y tế xã Quảng Vinh
16 Trạm y tế xã Phong An
17 Trạm y tế xã Điền Lộc
18 Trạm y tế xã Thủy tân

Tỷ lệ HS gửi đúng ngày (dưới
90%)

Tỷ lệ hồ sơ đã gửi qua
cổng (%)
98,78
6,10

11,76
48,97
61,65
63,71
64,04
70,20
70,33
71,14
71,88
72,40
74,36
75,28
75,65
75,90
76,57
76,65
77,80

100
100
100
100
100
100
100

100
100
100
100
100
95,74
100
100
100
100


TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ
THỐNG THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BHYT
STT

Tên đơn vị

19

Trạm y tế xã Thượng Quảng

20

Bệnh viện huyện Quảng Điền

21

Trạm y tế Xã Bình Thành

22

Trạm y tế xã Hồng Vân

23

Trạm y tế xã Phong Xuân

24

Trạm y tế xã Phong Sơn

25

Trạm y tế Thị trấn Thuận An

26

Trạm y tế xã Hồng Thủy

27

Trạm y tế xã Điền Môn

28

Trạm y tế xã Hương Phong

29

Trạm y tế thị trấn A Lưới

30

Trạm y tế xã Thượng Lộ

31

Trạm y tế xã Phong Mỹ

32

Trạm y tế thị trấn Lăng Cô

33

Trạm y tế xã Thủy Thanh

34

Bệnh viện Thị xã Hương Thủy

35

Trạm y tế xã Quảng Thành

36

Trạm y tế xã A Roằng

Tỷ lệ HS gửi đúng
ngày (dưới 90%)

Tỷ lệ hồ sơ đã gửi qua
cổng (%)
96
79

81,41
81,82
81,92
82,20
82,35
82,94
83,07
83,20
83,70
84,18
84,27
84,52
84,68
84,93
85,01
85,44
85,55

99,87
99,39
100
100

100
100
100
100
100
100
100
99,60
85,24
100
100
100
99,62


TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ THỐNG
THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BHYT (Nguồn: )
STT
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

49
50
51
52
53
54
55

Tên đơn vị
Trạm y tế xã Lộc Vĩnh
Trạm y tế xã Xuân Lộc
Trạm y tế xã Lộc Điền
Trạm y tế xã Phú Xuân
Trạm y tế xã Hồng Kim
Phòng Bảo vệ sức khỏe cán bộ
Bệnh viện huyện A Lưới
Bệnh viện huyện Phong Điền
Trạm y tế xã Phong Chương
Trạm y tế Xã Hương Bình
Trạm y tế xã Phú Hải
Trạm y tế xã Hồng Hạ
Trạm y tế thị trấn Sịa
Trạm y tế phường Phường Đúc
Trạm y tế xã Hồng Thượng
Trạm y tế Xã Hương An
Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trạm y tế xã Hồng Thái
Trạm y tế xã Phong Bình

Tỷ lệ HS gửi đúng

ngày (dưới 90%)
85,68
85,90
85,95
86,03
86,26
87,69
87,69
87,72
87,76
88,24
88,24
88,40
88,41
89,13
89,22
89,53
89,62
89,80
89,86

Tỷ lệ hồ sơ đã gửi
qua cổng (%)
100
96,79
100
100
100
100
99,88

99,98
100
99,71
100
98,90
99,83
100
100
100
100
100
100


TÌNH HÌNH GỬI DỮ LIỆU THÁNG 8 NĂM 2018 ĐẾN HỆ THỐNG
THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BHYT (Nguồn : />STT

Tên đơn vị

Tỷ lệ HS gửi đúng ngày
(%)

Tỷ lệ hồ sơ đã gửi qua
cổng (dưới 98%)

1

Bệnh viện huyện Nam Đông

97,91

2

Bệnh viện Tâm thần Huế

99,75

3

Bệnh viện đa khoa Bình Điền

94,03

4

Trạm y tế xã Lộc An

100

5

Trạm y tế xã Lộc Bình

100

6

Trạm y tế thị trấn Lăng Cô

7

Trạm y tế xã Vinh Hiền

8

Trạm y tế xã Vinh Mỹ

99,26

9

Bệnh viện đa khoa Chân Mây

96,16

10

Bệnh viện Y học cổ truyền

93,96

11

Trạm y tế xã Vinh Giang

12

Trạm y tế xã Quảng Ngạn

13

Trạm y tế xã Thượng Quảng

14

Trạm y tế Xã Bình Điền

15

Phịng khám đa khoa khu vực 3 Phú Lộc

95,34

16

Trạm y tế xã Xuân Lộc
Bệnh viện điều dưỡng và PHCN tỉnh
TTHuế
Trạm y tế xã Vinh Hưng

85,90

75,69
76,99
77,80
79,26
81,82
85,24
87,57
92,94

94,82
95,47
95,65
95,74
96
96
96,57
96,79

98,60

96,93

98,04

97,65

17
18

84,68
100

100
75,65
79
100


NGUYÊN NHÂN HỒ SƠ ĐÚNG NGÀY VÀ QUA CỔNG

THẤP Ở MỘT SỐ ĐƠN VỊ
 Do cuối tháng, các đơn vị hay xóa hồ sơ đã chuyển, để chỉnh sửa
lại làm giảm tỷ lệ đúng 24g.
 Hệ thống mạng hoạt động không ổn định hay trục trặc, hay mất
điện, do phần mềm.
 Cán bộ phụ trách CNTT tuyến xã tiếp cận công việc liên thông
chưa đạt yêu cầu đặt ra.
 Do khai báo chậm từ các xã trực thuộc, từ các khoa phòng bệnh
viện, hay từ bệnh viện.


CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU
KCB BHYT
Sở Y tế có Cơng văn Số: 2012 /SYT-BHYT ngày 07/8/2018 yêu
cầu đẩy nhanh công tác liên thông dữ liệu khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế. Trong đó, GĐ Sở yêu cầu:
 1. Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày (dưới 90% có
73 đơn vị tháng 7) và hồ sơ qua cổng giám định (dưới 98% có
61 đơn vị tháng 7) cần nhanh chóng tăng cường chỉ đạo công tác
liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo thực
hiện đúng yêu cầu gửi hồ sơ đúng ngày và hồ sơ qua cổng giám
định.
 2. Thủ trưởng các đơn vị chịu trách nhiệm với Giám đốc Sở Y tế
về kết quả liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của
đơn vị quản lý trong tháng 8 năm 2018.


CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU
KCB BHYT
Qua trích xuất số liệu liên thơng dữ liệu khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế tháng 8 năm 2018 tại Cổng Bảo hiểm xã hội Việt Nam
(có file đính kèm), so sánh với kết quả liên thông dữ liệu khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tháng 7 năm 2018, kết quả như sau:
 Tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày dưới 90% tháng 8/2018 giảm so
với tháng 7/2018: 55 đơn vị tháng 8/2018 so với 73 đơn vị tháng
7/2018.
 Tỷ lệ thấp của hồ sơ qua cổng giám định dưới 98% tháng 8/2018
giảm so với tháng 7/2018: 18 đơn vị tháng 8/2018 so với 61 đơn vị
tháng 7/2018.


CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU
KCB BHYT
Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày dưới 90% tháng
7/2018, vẫn tiếp tục thấp dưới 90% trong tháng 8/2018, gồm:


TTYT huyện A Lưới, TTYT TX Hương Thủy, TTYT huyện Quảng
Điền

 Các Trạm Y tế: xã Phong Mỹ, Thị trấn Lăng Cô, xã Phú Hải,
phường Phường Đúc, xã Phong Xuân, xã Lộc Điền, xã Hồng Hạ,
xã Điền Hương, xã Phong Bình, xã Quảng Thành, xã Thượng
Quảng, xã Lộc Trì, xã Phong An, xã Quảng An, xã Phong Sơn, xã
Phong Thu, xã Thượng Lộ, xã Hồng Vân, xã Bình Thành, xã Điền
Lộc, xã Quảng Lợi, xã Quảng Thái, xã Hồng Thủy, xã Phong
Chương, xã Quảng Thọ, phường Thủy Phù, phường Thủy Tân, thị
trấn Sịa, xã Quảng Công, xã Hồng Tiến.

CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU
KCB BHYT
Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ qua cổng giám định dưới
98% tháng 7/2018, vẫn tiếp tục thấp dưới 98% trong tháng
8/2018, gồm:
 Bệnh viện Tâm thần tỉnh, BVĐK Bình Điền, BVĐK Chân Mây, BV Y
học cổ truyền tỉnh, PKĐK KV3 Phú Lộc
 Các Trạm Y tế: xã Lộc An, xã Lộc Bình, thị trấn Lăng Cơ, xã Vinh
Hiền, xã Vinh Mỹ, xã Vinh Giang, xã Quảng Ngạn, xã Thượng
Quảng.


CÁC CHỈ ĐẠO CÔNG TÁC LIÊN THÔNG DỮ LIỆU
KCB BHYT
Sở Y tế tiếp tục có Cơng văn Số: 2436 /SYT-BHYT ngày 05/9/2018
yêu cầu đẩy nhanh công tác liên thông dữ liệu khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế. Trong đó, GĐ Sở yêu cầu:
 1. Các đơn vị có tỷ lệ thấp của hồ sơ đúng ngày (dưới 90%) và hồ
sơ qua cổng giám định (dưới 98%) tháng 8/2018, đặc biệt chú ý
các đơn vị có kết quả thấp liên tục hai tháng 7 và 8/2018, cần
nhanh chóng tăng cường chỉ đạo công tác liên thông dữ liệu khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo thực hiện đúng yêu cầu gửi hồ
sơ đúng ngày và hồ sơ qua cổng giám định.
 2. Thủ trưởng các đơn vị chịu trách nhiệm với Giám đốc Sở Y tế
về kết quả liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của
đơn vị quản lý trong tháng 9 năm 2018.


GIẢI PHÁP DUY TRÌ LIÊN THƠNG DỮ LIỆU KCB
BHYT BỀN VỮNG

 Vai trò Giám đốc, Bộ phận CNTT và Tổ BHYT trong liên thơng dữ liệu.
 SYT đã có CV 2012/SYT-BHYT ngày 07/8/2018 và CV 2436/SYT-BHYT
ngày 05/9/2018 đẩy nhanh công tác liên thông dữ liệu KCB BHYT. Thủ
trưởng các đơn vị chịu trách nhiệm với GĐ SYT công tác liên thông dữ
liệu tháng kế tiếp của đơn vị.
 Nắm thông tin liên thông trong giao ban hàng ngày giúp điều chỉnh kịp
thời (Công văn 1018/SYT-BHYT ngày 09/5/2017 đề nghị thông báo liên
thông dữ liệu và chuyển tuyến trong giao ban).
 Tăng cường khai báo nhanh từ các xã trực thuộc, khoa phòng và bệnh
viện.
 Tập huấn cho các cán bộ đảm trách CNTT ở tuyến xã.
 Chỉ đạo CNTT chủ động áp mã mới cho DVKT mới. Chuyển dữ liệu
chính xác nhằm tránh xóa hồ sơ đã chuyển trong tháng/ quý.
 Nâng cấp trang thiết bị CNTT.


GIẢI PHÁP DUY TRÌ LIÊN THƠNG DỮ LIỆU KCB
BHYT BỀN VỮNG
 QĐ 4442/BYT ngày 13/7/2018 Ban hành danh mục DVKT KCB được xếp
tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện theo TT 15 (có phiên bản
excel đính kèm QĐ 4442), thay thế các QĐ ban hành Danh mục tương
đương số: 803/QĐ-BYT ngày 08/3/2016; 984/QĐ-BYT ngày 23/3/2016;
1016/QĐ-BYT ngày 25/3/2016;
1724/QĐ-BYT ngày 09/5/2016 và
2025/QĐ-BYT ngày 24/6/2016.
 QĐ 4883/BYT ngày 18/8/2018 Ban hành danh mục DVKT KCB được xếp
tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện theo TT 15 bổ sung Danh
mục còn thiếu trong QĐ 4442/BYT ngày 13/7/2018.
 Triển khai CV 4137 hướng dẫn áp mã dịch vụ KCB theo Thông tư 15; CV
4044 hướng dẫn áp mã dịch vụ KBCB theo Thông tư 15 tại Trạm y tế xã

và Phịng khám đa khoa khu vực; CV 4434 đính chính Thơng tư 15;
 Chỉ đạo CNTT chủ động áp mã mới, BHXH tỉnh sẽ ánh xạ.


MỘT SỐ VƯỚNG MẮC TRONG CƠNG
TÁC THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT


TỔNG HỢP KHĨ KHĂN VƯỚNG MẮC

1.Thu hồi tiền điều hịa trong cơ cấu giá ngày giường nội trú:
• Thực tế việc thanh tốn giường bệnh khơng có điều hịa tại các cơ sở KCB:
Hiện nay, đã có 6 TTYT/9 TTYT hạng 2. Các BV chuyên khoa hạng 2
• Về việc thanh tốn giường bệnh khơng có điều hịa: (CV số 2120/BHXHCSYT ngày 08/6/2018): Theo định mức KTKT trong QĐ của BYT, chi phí sử dụng
điều hịa nhiệt độ có trong ngày giường bệnh của BV hạng 2 và ngày giường
Điều trị tích cực, Hồi sức cấp cứu, ngoại khoa sau phẫu thuật tại các BV hạng 3
và 4. Nếu các bệnh viện, khoa phịng vừa nêu khơng sử dụng điều hịa nhiệt độ,
cơ quan BHXH khơng thanh tốn chi phí sử dụng điều hịa được kết cấu trong
giá giường bệnh
• Hướng giải quyết: Căn cứ QĐ Số 508/QĐ-BYT ngày 20/02/2012 có cơ cấu tiền
điều hịa; Quan điểm Phịng BHYT thống nhất thu hồi đối với các đơn vị khơng có
điều hòa.


TỔNG HỢP KHĨ KHĂN VƯỚNG MẮC

2. Thanh tốn giường thực tế sử dụng:
Căn cứ thông báo 240/TB-BYT ngày 15/3/2018 chưa thực hiện nội dung
hướng dẫn trong BB 1135/BB-BYT;
Vì vậy, CV số 1381/BHXH-CSYT ngày 20/4/2018 tạm thời áp dụng TB số

798/TB-BYT; Hiện nay Bộ Y tế đang tổng hợp trình thủ tướng Chính phủ
giải quyết.


TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC
3. Thu hồi tiền VTYT (găng tay, kim châm cứu…):
• Đối với việc giám định, xác định số DVKT được thanh toán (CV số
2120/BHXH-CSYT ngày 08/6/2018): Về ngun tắc, cơ quan BHXH
khơng có cơ sở để thanh tốn các loại chi phí một số VTYT không được
sử dụng cho người bệnh. Đối với một số VTYT cơ sở KCB sử dụng ít
hơn định mức quy định (như kim châm cứu, dây cáp nối máy điện
tim…): Các VTYT này dù sử dụng ít hơn so với định mức nhưng cơ sở
KCB vẫn thực hiện được các DVKT, vì vậy cơ quan BHXH chỉ từ chối
thanh tốn chi phí VTYT mà cơ sở KCB khơng xuất ra sử dụng đúng
định mức quy định.
• Kinh phí chưa thanh toán hết năm 2017 cho các đơn vị chủ yếu do nhóm
nguyên nhân này, do thực hiện dưới mức định mức KTKT đã xây dựng
trong giá các DVKT.
• Hiện tại, Văn bản 02 Ngành chưa thống nhất và Bộ Y tế đang tổng hợp
trình thủ tướng Chính phủ giải quyết.


TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC
4. Ký phụ lục hợp đồng sau khi giao dự tốn chi:
Ý kiến của Phịng cần làm việc cụ thể với BHXH tỉnh và có công văn gửi
BHXH tỉnh để thống nhất.
Nhưng hiện tại các đơn vị cần phải thực hiện theo TB số 142/ TB-UBND
của UBND tỉnh

TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC
5. Cơ cấu giá dịch vụ chưa đầy đủ mộ số DVKT giá theo
TT37
Còn thấp không đủ trả phụ cấp thủ thuật: Dịch vụ nhổ răng sữa/chân răng
sữa, mức giá: 33.600đ; Đây là thủ thuật, được phân loại là thủ thuật
loại I, kinh phí chi trả phụ cấp thủ thuật: 64.500đ (02 người làm thủ
thuật).
Gửi Bộ Y tế xin ý kiến chỉ đạo (Không giải quyết được)


TỔNG HỢP KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC

6. Thực hiện phẫu thuật gây tê: Hiện tại giá của
Phẫu thuật chỉ có giá gây mê, khơng có gây tê.
Hướng giải quyết: Tạm thời thực hiện theo TB số 2144/TB-BHXHVN
ngày 31/5/2017 và BB số 1135/BB-BYT ngày 24/10/2017 nhưng BYT
chưa có văn bản hướng dẫn thanh tốn.

7. Trần đa tuyến:
Thực hiện theo Cơng văn số 1673/BHXH-CSYT ngày 08/5/2015, Công
văn số 1094/BHXH-CSYT ngày 31/3/2018 và Công văn số
2258/BHXH-CSYT ngày 19/6/2018


TỔNG HỢP KHĨ KHĂN VƯỚNG MẮC
8. Đối với thanh tốn ngày giường bệnh ban ngày
Căn cứ theo Công văn số 4262/BHVN-CSYT ngày 28/10/2016 của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN): Đối với tiền giường bệnh ban ngày,
BHXHVN sẽ có hướng dẫn sau khi có văn bản của Bộ Y tế. Hiện tại, chưa
đồng ý thanh toán.

Cơ sở pháp lý thanh toán ngày giường bệnh ban ngày BV PHCN:
TTLT 37 và TT 15 đều có quy định thanh tốn ngày giường bệnh ban ngày
và thu tiền theo quy định là 0,3 x ngày giường của các khoa và loại phòng
tương ứng.
Theo thông tư 18/2016/TT-BYT ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế, việc chi trả chi
phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đối với hình thức “Phục hồi chức
năng ban ngày” được thực hiện như hình thức điều trị nội trú.
Giải quyết: SYT đã có cơng văn gửi BHXH tỉnh


CÁC VĂN BẢN LIÊN QUAN


Về định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
 Định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh. Các định mức kinh tế - kỹ thuật do Bộ Y tế ban
hành là định mức trung bình tiên tiến, được xây dựng theo quy trình chun
mơn hoặc khảo sát thực tế, cả nơi cao và nơi thấp, phù hợp với đa số các cơ
sở khám chữa bệnh
 Do đó, các định mức này không phải là các đơn vị chỉ được làm như định
mức, cũng không thể hiểu đây là định mức tối đa và không cho phép các
đơn vị được làm vượt định mức này.
 Định mức kinh tế kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh, không sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh cụ thể (trừ một số trường hợp đặc thù quy định tại
khoản 16 Điều 6, khoản 8 Điều 7 Thông tư 15). (CV 2704 đã đề cập)


Bộ Y tế đề nghị các đơn vị, địa phương tiếp tục triển

khai các giải pháp sau:
 Các cơ sở có số lượt khám bệnh tăng phải thực hiện ngay các giải pháp như
tăng số bàn khám, điều tiết tăng nhân lực cho phòng khám vào các giờ cao
điểm để bảo đảm bác sỹ có thời gian khám, tư vấn cho người bệnh.
 Tăng cường điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày, chỉ định người bệnh điều trị
nội trú theo đúng quy định, tăng cường cơng tác chăm sóc, chống nhiễm
khuẩn để giảm số ngày điều trị nội trú;
 Thực hiện chỉ định các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định về chuyên môn
y tế. Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế
thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định
tại Thông tư 35/2015/TT-BYT;