BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
----------0----------
TRẦN THỊ LOAN
THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH
UNG THƯ DẠ DÀY TẠI KHOA UNG BƯỚU
BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN NĂM 2021
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2021
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
----------0----------
TRẦN THỊ LOAN
THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH
UNG THƯ DẠ DÀY TẠI KHOA UNG BƯỚU
BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN NĂM 2021
Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
TH.S. VŨ THỊ LÀ
NAM ĐỊNH - 2021
i
LỜI CẢM ƠN
Thời gian học tập của lớp chuyên khoa I Điều dưỡng khóa 8 đã qua và giờ
đây khi viết những lời cảm ơn này tôi không quên công ơn của các thầy cơ giáo,
bạn bè và gia đình đã hỗ trợ, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập,
thực hiện báo cáo “Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư dạ dày tại
khoa Ung Bướu Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2021”.
Với tình cảm chân thành, tơi bày tỏ lịng biết ơn đối với Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo Sau đại học, BM Điều dưỡng người lớn Ngoại khoa - Trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy giáo, cô giáo đã tham gia quản lý,
giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến Th.s Vũ Thị Là người đã trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ về kiến thức, tài liệu và phương pháp để tơi hồn thành báo
cáo này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các phòng, khoa chức năng Bệnh
viện C Thái Nguyên nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tơi được
hồn thành khóa học này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ
vũ, khích lệ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt q trình thực hiện báo cáo, song có
thể tơi cịn có những mặt hạn chế, thiếu sót. Tơi rất mong nhận được ý kiến đóng
góp và sự chỉ dẫn của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp để báo cáo được
hồn thiện hơn.
Một lần nữa tơi xin chân thành cám ơn!
Nam Định, tháng 7 năm 2021
Tác giả
Trần Thị Loan
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Loan, tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và
được hướng dẫn của Th.S Vũ Thị Là. Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung
thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Tơi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm về nội dung của chuyên đề của mình.
Nam Định, tháng 7 năm 2021
Tác giả
Trần Thị Loan
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1. ......................................................................................................... 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .............................................................. 3
1.1. Cơ sở lý luận ............................................................................. 3
1.1.1. Đại cương về ung thư dạ dày .................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ học về ung thư dạ dày ................................................. 3
1.1.3. Tình trạng dinh dưỡng người bệnh ung thư dạ dày ................. 5
1.1.4. Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị ung thư [4].................. 12
1.1.5. Tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh, người nhà người bệnh .. 12
1.2 Cơ sở thực tiễn ........................................................................ 13
1.2.1. Các vấn đề gặp trở ngại cho việc nuôi dưỡng thường gặp ở
người bệnh ung thư................................................................................... 13
1.2.2. Một số nghiên cứu về TTDD người bệnh ung thư trên thế giới
và tại Việt Nam ........................................................................................ 15
Chương 2.MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢ QUYẾT ........................................ 17
2.1. Một số thông tin về bệnh viện C Thái Nguyên ......................... 17
2.2. Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư dạ dày tại khoa
Ung Bướu Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2021....................................... 17
Chương 3. BÀN LUẬN.................................................................................. 24
3.1. Thực trạng dinh dưỡng người bệnh .......................................... 24
3.2. Ưu điểm và tồn tại trong công tác chăm sóc dinh dưỡng tại khoa
Ung Bướu bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên................................................. 26
3.3. Đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc dinh
dưỡng cho người bệnh ung thư dạ dày ...................................................... 28
KẾT LUẬN .................................................................................................... 30
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................. 32
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Người bệnh
BMI
: Chỉ số khối cơ thể
BVC
: Bệnh viện C
ĐTNC
: Đối tượng nghiên cứu
GDSK
: Giáo dục sức khỏe
PG-SGA
: Patient-Generated subjective Global Assessment
(Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ung thư khái quát chủ quan)
TNM
: Phân loại ung thư theo quốc tế
TTDD
: Tình trạng dinh dưỡng
UICC
:Tổ chức chống ung thư quốc tế
UT
: Ung thư
SDD
: Suy dinh dưỡng
SGA
: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
WHO
: Tổ chức Y tế thế giới
iv
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Thông tin chung của ĐTNC ............. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.2. Tình trạng bệnh của ĐTNC .............. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.3. Bảng đánh giá theo cân nặng theo 2 tuần qua,1 tháng trước và 6 tháng
trước.................................................................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.4. Thực trạng dinh dưỡng của NB theo BMI ...... Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.5. Bảng đánh giá theo khẩu phần ăn ..... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6. Triệu chứng ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa của NB trong 2 tuần quaError!
Bookmark not defined.
Bảng 3.7. Đánh giá theo chức năng vận động... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.8. Đánh giá theo nhu cầu chuyển hóa ... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.9. Đánh giá thực trạng teo mỡ .............. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.10. Đánh giá thực trạng teo cơ.............. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.11. Đánh giá thực trạng phù ................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.12. Đánh giá cổ chướng........................ Error! Bookmark not defined.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân
gây ung thư các tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ khơng tn theo các cơ
chế kiểm sốt về phát triển của cơ thể. Tế bào ung thư có khả năng xâm lấn
những mô xung quanh di căn hạch và di căn xa. [1].
Ung thư dạ dày là sự phát triển của các tế bào ung thư trong niêm mạc và
thành dạ dày[3] .
Dạ dày là cơ quan chính trong hệ tiêu hóa của cơ thể, giúp tiêu hóa và
chuyển hóa thức ăn. Khi mắc ung thư dạ dày người bệnh thường gầy sút cân
và sau cùng dẫn tới tình trạng cơ thể suy kiệt. Khi đó vấn đề dinh dưỡng
không liên quan tới chất lượng sống của cơ thể [9].
Đối với những người bệnh ưng thư, sụt cân và suy dinh dưỡng là những
biểu hiện rất hay gặp. Hiện tượng chán ăn, suy mòn và cạn kiệt năng lượng
sống đe dọa cuộc sống của người bệnh ung thư trên nhiều khía cạnh,làm giảm
hiệu quả điều trị dẫn đến giảm cơ hội sống, giảm chất lượng cuộc sống. Một
số lượng lớn các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) cao tới
31 đến 97% ở những người bệnh ung thư. Đặc biệt với những người bệnh ung
thư đường tiêu hóa nói chung và ung thư dạ dày nói riêng, tỉ lệ này thường
cao hơn do có ảnh hưởng trực tiếp tới hệ tiêu hóa thức ăn làm giảm việc hấp
thu các chất dinh dưỡng dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng ở người bệnh. [6].
Vì vậy việc đảm bảo cung cấp dinh dưỡng thích đáng đã trở thành mối
quan tâm lớn trong điều trị và chăm sóc người bệnh ung thư. Hỗ trợ dinh
dưỡng giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng (TTDD) và kết quả lâm sàng ở
người bệnh SDD. Các nghiên cứu hỗ trợ dinh dưỡng đã chứng minh có khả
năng giảm tai biến biến chứng và rút ngắn thời gian cũng như chi phí nằm
viện. [4].
2
Để nâng cao chất lượng chăm sóc dinh dưỡng người bệnh ung thư đường
tiêu hóa đặc biệt người bệnh ung thư dạ dày tôi tiến hành thực hiện chuyên
đề:
“Thực trạng dinh dưỡng ở người bệnh ung thư dạ dày tại khoa Ung
bướu - bệnh viện C Thái Nguyên năm 2021” với mục tiêu:
Mơ tả tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh ung thư dạ dày tại khoa Ung
Bướu-Bệnh viện C Thái Nguyên
3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đại cương về ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày (UTDD) là hiện tượng các tế bào cấu trúc bình thường
của dạ dày trở nên bất thường đột biến và tăng sinh một cách khơng kiểm
sốt, xâm lấn các mô ở gần (xâm lấn cục bộ) hay ở xa (di căn) qua hệ thống
bạch huyết.
Ung thư dạ dày là một trong những ung thư phổ biến trên thế giới, tỷ lệ
mắc đứng thứ 3 ở nam và thứ 4 ở nữ giới.
Bệnh liên quan đến vi khuẩn HP (Helicobacter pylori), chế độ ăn uống
và một số yếu tố đại lý, môi trường.
Bệnh thường diễn biện âm thầm ở giai đoạn sớm nên người bệnh
thường được phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn.
* Các giai đoạn phát triển của ung thư dạ dày
- Giai đoạn 0 (còn gọi là giai đoạn sớm): Tế bào ung thư mới nằm ở lớp
niêm mạc dạ dày.
- Giai đoạn 1: Tế bào ung thư đã xâm lấn vào lớp thứ 2 của dạ dày
nhưng chưa lây lan ra các cơ quan khác. Giai đoạn này vẫn chưa xuất hiện các
triệu chứng bệnh ung thư dạ dày.
- Giai đoạn 2: Tế bào ung thư đã di chuyển qua lớp niêm mạc dạ dày. Ở
giai đoạn 2 bắt đầu xuất hiện một vài biểu hiện rõ rệt hơn: đau bụng, buồn
nôn….
- Giai đoạn 3: Các tế bào ung thư đã bắt đầu lan ra hạch bạch huyết và
các cơ quan khác trong cơ thể.
- Giai đoạn 4: Tế bào ung thư đã di căn khắp cơ thể. Tỷ lệ tử vong cao.
1.1.2. Dịch tễ học về ung thư dạ dày
* Tình hình UTDD trên thế giới
4
UTDD là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong do ung thư trên thế
giới,dịch tễ học đã thay đổi trong những thập kỷ qua. Hơn 70% trường hợp
xẩy ra ở các nước đang phát triển, 50% trường hợp ở các nước Đông Á(phần
lớn gặp ở Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc). Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam giới gấp 2 lần nữ giới(ở nam là 3,9-42,4; nữ là 2,2-18,3). UTDD đứng
thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong ở cả hai giới[11]. Mỗi năm có
khoảng 990.000 người được chẩn đốn UTDD trên tồn thế giới, trong đó có
khoảng 738.000 người chết do căn bệnh này. UTDD cũng gây ra một trong
những gánh nặng ung thư cao nhất, được đo bằng những năm sống bị điều
chỉnh tàn tật mất đi. Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi nhiều giữa nam giới, nữ giới
và giữa các Quốc gia khác nhau. Tỉ lệ nam giới cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ
giới.
Ở Châu Á, tỉ lệ tử vong ở nam cao hơn nữ. Tương tự như tỷ lệ mắc, tỷ lệ
tử vong UTDD là cao nhất ở Đông Nam Á. Tỷ lệ tử vong cũng khác nhau ở
các nước khác nhau ở Châu Á. Trung Quốc có tỷ lệ tử vong cao nhất UTDD
(30,1 trên 100.000) tiếp theo là Nhật Bản (20,5 trên 100.0000) và Hàn Quốc
(13,8/100.000) [12].
* Tình hình UTDD dạ dày ở Việt Nam[6]
Ở Việt Nam UTDD là một trong số các UT hay gặp và là bệnh phổ biến
nhất trong các loại UT đường tiêu hóa. Nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc bệnh
khá cao mỗi năm có khoảng 7.000 trường hợp mắc UTDD.
Theo ghi nhận báo cáo về tình hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ
Chí Minh và một số tỉnh thành khác, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTDD năm
2000 là 23,7/100.000 dân ở nam giới, đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi,
còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân, đứng thứ hàng thứ 3 sau ung thư vú
và ung thư cổ tử cung. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 24,26 và nữ là
10,95. Tỷ lệ mắc cũng khác nhau giữa miền Bắc và miền Nam.
Theo thống kê của Nguyễn Bá Đức trong 4 năm (2016 – 2020) tại Tỉnh,
thành phố Hà Nội, Thái Ngun, Hải Phịng, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ có
5
khoảng 4,331 ca mắc mới UTDD, chiếm 13,1% ca ung thư mới mắc, trong đó
có 2,760 nam giới cao nhất ở Hà Nội, thấp nhất ở Thừa Thiên Huế và 1,571
nữ giới cao nhất ở Hà Nội, thấp nhất Thái Nguyên.
Theo ghi nhận của Bệnh Viện K Hà Nội tỷ lệ mắc UTDD từ năm 2018
đến 2020 đã tăng 30% tại Bệnh viện Việt Đức thống kê 100% người bệnh đến
Bệnh viện điều trị đã vào giai đoạn muộn và tỷ lệ mổ sống trên 5 năm chỉ đạt
5% kém hơn rất nhiều so với tỷ lệ sống 5 năm sau mổ ở Nhật Bản là 95% .
1.1.3. Tình trạng dinh dưỡng người bệnh ung thư dạ dày
1.1.3.1. Một số định nghĩa
* Dinh dưỡng:
Là cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng từ thức ăn để duy trì sự
sống từ mức độ tế bào đến mức độ cơ thể (cả về cấu trúc lẫn hoạt động),bảo
vệ sức khỏe và cung cấp nguyên liệu cho sự tăng trưởng thể chất[4].
* Tình trạng dinh dưỡng (TTDD):
TTDD là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hóa sinh và đặc
điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.
TTDD của mỗi cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh
dưỡng của cơ thể, phản ánh mức độ cơ thể được thỏa mãn nhu cầu sinh lí về
các chất dinh dưỡng. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sự cân bằng giữa
thức ăn ăn vào và tình trạng sức khỏe, khi cơ thể thiếu hoặc thừa dinh dưỡng
là thể hiện có vấn đề về sức khỏe hoặc vấn đề dinh dưỡng. Cân bằng giữa
khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khỏe
tốt [9].
* Suy dinh dưỡng (SDD)
Suy dinh dưỡng, theo định nghĩa của WHO, là sự thiếu hụt, thừa hoặc
mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu
của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các
chức năng chuyên biệt của chúng. Suy dinh dưỡng bao gồm cả hai tình trạng:
một là sự thiếu hụt về dinh dưỡng bao gồm thiếu hụt về cân nặng, chiều cao
6
và cả các vitamin và khoáng chất, hai là những trường hợp thừa dinh dưỡng
như: thừa cân béo phì và nhưng bệnh mãn tính khơng lây liên quan đến dinh
dưỡng.[4]
1.1.3.2. Các cơng cụ và phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
người bệnh ung thư
* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng các chỉ tiêu nhân trắc học
Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index):
Cách tính:
Cân nặng (kg)
BMI =
Chiều cao (m)2
Hiện nay, Tổ chức y tế thế giới khuyên dùng BMI để đánh giá, phân
loại TTDD. BMI theo phân loại WHO 2006 khuyến nghị cho người trưởng
thành như sau [13]:
< 18,5: nhẹ cân
18,5 - 24,9: bình thường
25,0 - 29,9: thừa cân
> 30: béo phì
Để đánh giá tình trạng gầy hay thiếu năng lượng trường diễn (Chronic
Energy Deficiency - CED), dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI như sau:
•
CED độ 1: 17 - 18,49 (gầy nhẹ).
•
CED độ 2: 16 - 16,99 (gầy vừa).
•
CED độ 3: < 16,00 (quá gầy).
Ưu điểm của phương pháp đánh giá BMI là dễ đo lường, nhanh chóng
và tiện lợi. Đây là cơng cụ được sử dụng phổ biến nhất để xác định tương
quan nguy cơ của các vấn đề sức khoẻ với cân nặng. BMI được phát triển bởi
Adolphe Quetelet từ thế kỷ 19, dựa trên dữ liệu và báo cáo từ nhiều quốc gia,
các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng BMI là một đại diện tốt cho các vấn đề
liên quan đến mỡ và thừa cân. Do đó, BMI là một chỉ số được dùng để ước
7
đoán lượng mỡ của cơ thể. BMI thường được sử dụng để phân loại thừa cân
và béo phì ở người lớn [13].
Tuy nhiên, BMI chỉ phụ thuộc vào cân nặng, chiều cao và không xem
xét được các mức độ khác nhau dựa trên tuổi tác, mức độ hoạt động thể lực và
giới tính. Do đó, kết quả thiếu chính xác vì tiêu chuẩn lấy từ người bình
thường giống nhau ở mọi lứa tuổi, sắc tộc, quốc gia. Những bệnh lý gây mất
nước hay phù làm biến đổi cân nặng gây sai số trong quá trình đánh giá. Đồng
thời, những tác động lâu dài mới ảnh hưởng BMI [14]. Do đó, nếu chỉ dựa
vào BMI để đánh giá TTDD người bệnh ung thư là chưa đầy đủ.
•
Đo chu vi vịng cánh tay (MUAC- Mid-Upper Arm Circumference,
tính bằng cm):
Chu vi vịng cánh tay là một phép đo đơn giản đã được sử dụng trong
nhiều năm để đánh giá dinh dưỡng, là một chỉ số phản ánh về dự trữ protein
và năng lượng của từng cá thể. Các nghiên cứu khác nhau đã sử dụng MUAC
như một thông số dinh dưỡng ở các nhóm dân cư khác nhau (như người già,
người bệnh nội trú, trẻ sơ sinh, trẻ em trước tuổi đến trường, trẻ em đi học,
phụ nữ mang thai hoặc cho con bú).
Chu vi vòng cánh tay là kĩ thuật đo này rất hữu ích khi theo dõi khối
lượng mỡ cơ thể bị mất hay tăng. Tuy nhiên cần đánh giá thận trọng những
chỉ số nhân trắc này trên người bệnh ung thư vì các giới hạn của nó được xây
dựng dựa trên đại diện những người khỏe mạnh, có thể khơng phù hợp với
quần thể người bệnh ung thư.
* Đo bề dày lớp mỡ dưới da
Đo độ dày lớp mỡ dưới da rất hữu ích trong việc đánh giá và theo dõi
tình trạng dinh dưỡng ở những người bệnh khơng thể cân. Tuy nhiên, kỹ thuật
có nhiều sai số, giữa các lần đo cũng như giữa các điều tra viên. Sai số phát
sinh trong việc xác định vị trí chính xác để đo lường; cách thức lấy da; cách
đặt thước trên nếp gấp; độ nén của nếp gấp và thời gian đọc chính xác. Khắc
phục sai số bằng cách lấy giá trị trung bình của ba lần đọc và đo ở tay bên
8
trái. Cũng như các kỹ thuật đo khác, sự hiện diện của phù ở vị trí đo có thể là
một yếu tố gây nhiễu.
Đo bề dày lớp mỡ dưới da phản ánh tổng lượng mỡ trong cơ thể, tuy
nhiên, điều này khơng hồn tồn chính xác vì nam giới béo phì có xu hướng
giảm mỡ bụng nhiều hơn phụ nữ; mỡ nội tạng và mỡ dưới da đã được chứng
minh là có khác biệt về mặt sinh học. Trong thực hành lâm sàng, trọng lượng
cơ thể hữu ích hơn độ dày lớp mỡ dưới da trong việc kiểm soát béo phì.
Ngưỡng đánh giá < 5mm phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng nghiêm trọng.
Giống như BMI, bề dày lớp mỡ dưới da không phản ánh được những thay đổi
nhanh và ngắn hạn về dự trữ chất béo [15].
*Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan PG-SGA (Patient - Generated
Subjective Global Assessment):
Năm 2002, Bauer và cộng sự sử dụng bảng SGA cải biên (PG-SGA) để
đánh giá TTDD ở người bệnh ung thư với giá trị tương đương phương pháp
SGA nguyên thủy (với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 82%) [16]. PG-SGA là
một phương pháp cụ thể hóa hơn trong đánh giá TTDD cho người bệnh ung
thư; bao gồm đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy,
khô miệng và thay đổi vị giác. Đây là một đánh giá tổng thể chủ quan được
thực hiện trên tất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, giảm tiêu hóa thức ăn,
giảm các hoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụng
corticoid) và khám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và
phù, cổ chướng). Nguy cơ dinh dưỡng được đánh giá bằng điểm số và căn cứ
vào điểm số để xác định mức độ khác nhau của can thiệp. Điểm số cao hơn
cho thấy người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng cao hơn.
Phân bậc thực trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư dạ dày theo
PGS – GA:
Phân bậc PG-SGA
Cân nặng
Bậc A
Bậc B
Bậc C
Nuôi dưỡng tốt,
Nuôi dưỡng
Nuôi dưỡng
9
khơng sụt cân
trung bình, mất
kém (mất >5%
hoặc tăng cân
≤5% khối lượng
khối lượng
trong 1 tháng
trong 1 tháng
(hay 10% trong
hay >10% trong
6 tháng) hoặc
6 tháng) hoặc
sụt cân tiến triển sụt cân tiến triển
nhanh
Không giảm khẩu
Khẩu phần ăn
phần ăn vào hoặc
Giảm khẩu phần Giảm khẩu phần
ăn rõ rệt
ăn nặng
Khơng có triệu
Có sự hiện diện
Có sự hiện diện
Triệu chứng ảnh
chứng hoặc tình
của các triệu
của nhiều triệu
hưởng dinh dưỡng
trạng ăn vào ổn
chứng ảnh
chứng ảnh
định
hưởng (bảng 3)
hưởng (bảng 3)
Suy giảm các
Suy giảm các
chức phận cơ thể
chức phận cơ
trung bình hoặc
thể nặng hoặc
có tổn thương
tình trạng tổn
mới
thương tiến triển
giảm các khối
Có bằng chứng
Các dấu hiệu
hoặc có sự sụt
trong việc mất
suy dinh dưỡng
giảm mạn tính
khối cơ, mỡ
rõ ràng (mất cơ
nhưng ghi nhận
dưới da từ nhẹ
nặng, phù dưới
cải thiện mật độ
đến trung bình
da)
tăng lượng ăn
Khơng suy giảm
Chức năng cơ thể
chức phận cơ thể
hoặc chức phận
cơ thể cải thiện
Khơng có sự sụt
Khám thực thể
cơ khi sờ nắn
10
*Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ tiêu hóa sinh
và huyết học
❖ Albumin huyết thanh:
+ Một phần ba albumin trong cơ thể được duy trì trong nội mạch và hai
phần ba là trong thành phần ngoại mạch. Lượng albumin huyết thanh đại diện
cho cả chức năng tổng hợp albumin của gan và sự dị hóa hay mất albumin.
Tuy nhiên, albumin huyết thanh không phải là một thông số tốt để phản ánh
TTDD vì nó là chỉ số ít nhạy cảm hơn so với việc khám lâm sàng và hỏi bệnh
sử. Thời gian bán hủy của albumin từ 18 - 20 ngày, vì vậy các ảnh hưởng của
chuyển hóa lên nồng độ albumin cần thời gian lâu hơn. Nồng độ albumin
trong huyết thanh sẽ phản ánh tốc độ tổng hợp, thối hóa và thể tích phân bố.
Q trình tổng hợp albumin chịu tác động điều hòa của một loạt yếu tố, như
tình trạng dinh dưỡng, áp lực keo huyết thanh, các cytokin và hormon.
Albumin được chỉ định xét nghiệm để:
-
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
-
Thăm dị và đánh giá các tình trạng bệnh lý mạn tính.
-
Thăm dị và đánh giá bệnh lý gan.
+ Albumin máu là một chỉ số rẻ, dễ thực hiện nhưng không phải là chỉ số
đặc hiệu đánh giá tình trạng dinh dưỡng, albumin huyết thanh có thể giảm
trong các bệnh lý: gan cấp và mạn, bỏng, chấn thương, chảy máu, mất protein
qua đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết, tăng thể tích tuần hồn, trong q
trình viêm,...
Bình thường albumin huyết thanh của người lớn từ 35 - 48 g/l. Lượng
albumin <35 g/l được coi là SDD [18], trong đó:
+ SDD nhẹ: 28 - <35 g/l
+ SDD vừa: 21 - 27 g/dl
+ SDD nặng: <21 g/dl.
* Pre-albumin huyết thanh: là một protein giàu tryptophan, được sản xuất
bởi gan. Pre-albumin có thời gian bán hủy trong máu 2 ngày, nhanh hơn nhiều
11
so với albumin (20 ngày), vì vậy nó là một dấu ấn được sử dụng để đánh giá
tình trạng suy dinh dưỡng ở người bệnh nhạy hơn so với albumin [19].
Nồng độ pre-albumin huyết tương là chỉ số tốt phản ánh hiện trạng của
dinh dưỡng. Nếu nồng độ pre-albumin thấp, protein và các chất dinh dưỡng
khác trong máu cũng có thể là thấp. Tuy nhiên, pre-albumin cũng nhạy cảm
với tình trạng viêm và tăng cao khi người bệnh dùng liệu pháp Corticoid và
người bệnh suy thận.
Bình thường, nồng độ pre-albumin ở người khỏe mạnh là từ 15 đến 35
mg/dL.
Các mức độ pre-albumin huyết tương phản ánh nguy cơ suy dinh dưỡng có
thể được đánh giá như sau:
11-15 mg/dL: nguy cơ suy dinh dưỡng tăng (increased risk of
malnutrition)
5-10,9 mg/dL: nguy cơ suy dinh dưỡng cao (high risk)
< 5 mg/dL: suy dinh dưỡng nặng, tiên lượng kém (poor prognosis).
Khi chỉ định pre-albumin để theo dõi hiệu quả điều trị suy dinh dưỡng, các
dấu hiệu cho thấy việc cung cấp dinh dưỡng là phù hợp khi: mức độ prealbumin tăng 2 mg/dL/ngày và mức độ pre-albumin trở về bình thường trong
8 ngày. Cần phải điều trị dinh dưỡng tăng cường nếu mức độ pre-albumin
tăng không quá 4 mg/dL trong 8 ngày.
❖ Hemoglobin
Hemoglobin là một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.
Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ
quan, và đào thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể
theo đường hô hấp. Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin
cũng giảm.
Nếu trong chế độ dinh dưỡng thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu sắt
kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ hemoglobin giảm
đi. Vì thế, có thể thơng qua xét nghiệm nồng độ hemoglobin để đánh giá
12
người bệnh có bị thiếu máu hay khơng. Theo Tổ chức Y tế thế giới, đánh giá
là thiếu máu khi hemoglobin dưới 130g/L ở nam trưởng thành, dưới 120g/L ở
nữ trưởng thành.
1.1.4. Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị ung thư [4]
Dinh dưỡng hợp lý trước, trong và sau q trình trị liệu ung thu có thể
giúp người bệnh:
Cải thiện tâm lý, cảm xúc.
Phục hồi sức mạnh và cung cấp năng lượng cho hoạt động của cơ thể.
Duy trì trọng lượng tối ưu và tăng cường kho dự trữ chất dinh dưỡng
trong cơ thể.
Giảm các tác dụng khó chịu, tác dụng phụ của các phác đồ trị liệu ung
thư.
Hỗ trợ tích cực cho bất kỳ phác đồ điều trị nào.
Giảm nguy cơ nhiễm trùng, gia tăng hoạt động của hệ miễn dịch. Rút
ngắn thời gian phục hồi sau khi áp dụng các biện pháp trị liệu.
1.1.5. Tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh, người nhà người bệnh
Là một nội dung quan trọng và gặp nhiều khó khăn trong các hoạt động
dinh dưỡng lâm sàng cho người bệnh ung thư tại Việt Nam hiện nay, vì địi
hỏi nguồn nhân lực được đào tạo chính quy cho cả kỹ năng nghề nghiệp lẫn
kỹ năng tư vấn cho người bệnh. Người bệnh và thân nhân cần được thông
suốt về tâm quan trọng của việc tuân thủ các y lệnh về dinh dưỡng đối với dự
hậu của căn bệnh, lýdo lựa chọn những quyết định dinh dưỡng, những khó
khăn có thể gặp, các kỹ năng cần thiết để có thể theo được chế độ ăn uống
song song với việc nhận các liệu pháp điều trị ung thư.
Mục tiêu của quá trình tư vấn dinh dưỡng là giúp người bệnh có đầy đủ
kiến thức và khả năng thực hiện các việc liên quan đến việc ăn uống trước,
trong và sau trị liệu ung thư. Các nội dung tư vấn cần chú trọng vào mục tiêu
này. Thông thường, các nội dung tư vấn sẽ bao gồm:
13
Kiến thức chung về những ảnh hưởng xấu của dinh dưỡng sai lên tiến
triển của bệnh hay hiệu quả của việc điều trị.
Kiến thức chung về chế độ dinh dưỡng đúng trước, trong và sau điều trị
ung thư.
- Các mục tiêu dinh dưỡng cụ thể như cân nặng cần duy trì là bao nhiêu,
lượng và loại các vi chất dinh dưỡng cần được cung cấp đủ, hỗ trợ gia tăng
miễn dịch bằng thực phẩm tự nhiên hay thực phẩm thay thế, các chế phẩm
dinh dưỡng được sử dụng trong chế độ ăn là gì, lựa chọn đường ni ăn nào.
Các vấn đề khó khăn về thể chất và tâm lý có thể gặp phải gâycản trở việc ăn
uống của người bệnh do khối u hoặc do tác dụngphụ của trị liệu cần giải
quyết cụ thể để người bệnh ăn uống đủ yêu cầu của chương trình dinh dưỡng
trị liệu ung thư.
Kỹ năng nghe đọc thông tin và chọn lọc thông tin khoa học và an toàn.
Kỹ năng lựa chọn thực phẩm và chế biến thực phẩm phù hợp với các yêu
cầu về dinh dưỡng và thực phẩm trong dinh dưỡngtrị liệu bệnh ung thư.
Các vấn đề liên quan đến sự trợ giúp của gia đình, người thân, cộng
đồng, trong việc chuẩn bị thức ăn và hỗ trợ người bệnh trong chuyện ăn uống.
1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Các vấn đề gặp trở ngại cho việc nuôi dưỡng thường gặp ở người
bệnh ung thư
Một hình ảnh chung thường thấy ở hầu hết người bệnh ung thư là tình
trạng suy nhược: gầy mịn, sa sút, mệt mỏi, thiếu máu. Ngun nhân chính
của suy nhược là do giảm năng lượng khẩu phần, chủ yếu vì ăn uống kém do
nhiều nguyên nhân phối hợp. Ngồi ra, suy nhược cịn có thể do sự gia tăng
nhu cầu năng lượng của cơ thể để chống đỡ bệnh, chống đỡ các stress về thể
chất và tinh thần, phục hồi các mô cơ thể bị tổn thương do trị liệu. Suy nhược
cũng có thể liên quan đến việc các dưỡng chất cung cấp hàng ngày chủ yếu
tập trung về khối u do hiện tượng tăng sinh mạch máu và sự chuyển hóa để
sinh sản rất mạnh của các tế bào ung thư, mặc dù cho đến nay đa số các
14
nghiên cứu đều không xác định được mối liên quan độc lập của kích thước
khối u với tình trạng giảm cân ở người bệnh. Trong một số ít trường hợp,
người bệnh có thể ăn uống bình thường nhưng vẫn xảy ra tình trạng suy kiệt
do rối loạn về hấp thu hoặc chuyển hóa dưỡng chất.
Tình trạng suy nhược của người bệnh có thể gây những anh hưởng
khơng có lợi cho quá trình điều trị như làm giảm khả năng hấp thu và sử dụng
thuốc, chậm phục hồi các tổn thương và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tình
trạng suy nhược này cũng là một yếu tố đáng kể làm giảm chất lượng cuộc
sống của người bệnh và làm gia tăng tâm lý bi quan chán nản. Đa số các
nghiên cứu đều cho kết quả về mối liên quan có ý nghĩa giữa mức độ suy kiệt
của người bệnh ung thư với sự gia tăng tỷ lệ từ vong tức thì và sau thời gian.
Một số các vấn đề dinh dưỡng thường gặp nhất ở người bệnh ung thư
dẫn đến suy kiệt và gầy mòn là:
Các ảnh hưởng do bệnh lý toàn thân
Biếng ăn, chán ăn.
Thay đổi khẩu vị và cảm quan với thực phẩm.
Cảm giác đầy bụng, khó tiêu do giảm men tiêu hóa, tăng tiết chất nhầy
hoặc do thời gian làm rồng dạ dày chậm lại. Thay đổi chuyển hóa do tác động
của các chất độc tế bào (cytokin)
Ví dụ như yếu tố hoại tử khối u.
Đau và nhiễm trùng miệng, hầu họng.
Các ảnh hưởng do bệnh lý tại chỗ
Thay đổi hình dạng trên ống tiêu hóa do khối u hay do chèn ép. Ruột bị
bất hoạt do khối u.
Các ảnh hưởng do trị liệu
Phẫu thuật làm mất liên tục ống tiêu hóa, hoặc phẫu thuật vùng đầu mặt cổ.
Hóa trị gây viêm tuyến nhầy, buồn nơn, nơn ói, tiêu chảy.
Xạ trị gây giảm tiết nước bọt, khô miệng, ảnh hưởng đến vị giác và khứu
giác.
15
Các ảnh hưởng do tâm lý
Tuyệt vọng, bi quan.
Kiêng khem trong việc ăn uống để hỗ trợ điều trị theo các quan niệm
khơng chính thống.
Ngán các chế phẩm dinh dưỡng thường được dùng trong giai đoạn trị liệu.
1.2.2. Một số nghiên cứu về TTDD người bệnh ung thư trên thế giới và tại
Việt Nam
1.2.2.1. Trên thế giới
(Bauer J và cs (2002) sử dụng bảng điểm PG-SGA đánh giả người bệnh
ung thư cho thấy 59% có vấn đề về dinh dưỡng và 17% có suy dinh dưỡng
nặng. Một nghiên cứu khác thực hiện tại Bệnh viện Úc đánh giá tình trạng
dinh dưỡng cho người bệnh ung thư đường tiêu hóa cho kết quả có 32%
người bệnh có nguy cơ SDD vừa và nhẹ, 16% người bệnh có nguy cơ SDD
nặng. Trung bình thời gian nằm viện của người bệnh là 14 ngày, trong đó thời
gian nằm viện của nhóm có sụt cân trước mổ (17,0 ngày) dài hơn đáng kể so
với nhóm khơng có sụt cân (10,0 ngày) [10].
Một nghiên cứu cắt ngang đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố
liên quan trên 498 người bệnh ung thư đường tiêu hóa tại bệnh viện Ung thư
Bắc Kinh từ năm 2012 đến năm 2013 cho thấy chỉ có 2% người bệnh là
khơng có nguy cơ suy dinh dưỡng, 98% người bệnh có nguy cơ và cần can
thiệp dinh dưỡng, trong đó 57,4% người bệnh cần can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng
ngay. Cũng theo nghiên cứu này, tuổi, giới, tần suất nhập viện là các yếu tố
liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng. Người bệnh ung thư đại trực tràng
có nguy cơ suy dinh dưỡng thấp hơn so với người bệnh mắc các bệnh ung thu
khác [12].
1.2.2.2. Tại Việt Nam
Dinh dưỡng lâm sàng gần đây đã được chú trọng. Rất nhiều nghiên cứu
đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhận trong đó có các người bệnh ung
thư đã được thực hiện [7].
16
Nghiên cứu của Ngô Thị Linh (2020) tiến hành nghiên cứu tình trạng
dinh dưỡng trên các người bệnh phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa tại bệnh
viện Việt Đức cho kết qủa tỷ lệ SDD trước phẫu thuật theo phân loại PG –
SGA là 56,4% và tỷ lệ suy dinh dưỡng sau phẫu thuật phân loại theo BMI là
51,3% [7]
Nghiên cứu của Phạm Thị Hương Len (2018) trên người bệnh ung thư
phẫu thuật đường tiêu hóa có tại khoa ngoạiViện Đại học y Hà Nội có 58,5%
người bệnh có nguy cơ SDD vừa và nặng theo PG – SGA trong đó nhóm
UTDD thực quản có nguy cơ SDD là 68%, tiếp đến là ung thư gan, mật, tụy
với 51,8%, thấp nhất đại trực tràng là 41,7% [8].
Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Huyền (2020) tại Bệnh viện Ung
Bướu Nghệ An nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trên người bệnh ung thư
đầu, mặt, cổ và một số yếu tố liên quan cho kết quả 51,7% người bệnh có
nguy cơ SDD theo phân loại PG – SGA trong đó cao nhất là nhóm bệnh ung
thư vịm 66,2% và thấp nhất là ung thư thanh quản 31,4% [2]
Theo nghiên cứu của Dương Thị Phượng(2016) tiến hành nghiên cứu về
tình trạng dinh dưỡng trên người bệnh ung thư đường tiêu hóa và mọt số yếu
tố liên quan cho kết quả 52.3% người bệnh có nguy cơ SDD theo phân loại
PG-SGA, trong đó nhóm người bệnh ung thư đường tiêu hóa và ung thư phổi [5].
17
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Một số thông tin về bệnh viện C Thái Nguyên
Bệnh viện C Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế
tỉnh Thái Nguyên, nằm ở khu vực phía nam của tỉnh. Bệnh viện có nhiệm vụ
khám chữa bệnh cho nhân dân khu vực phía Nam của tỉnh Thái Nguyên và
nhân dân các tỉnh lân cận. Với quy mô giường bệnh kế hoạch là 700 giường,
giường thực kê là 900 giường, gồm 31 khoa phịng, trong đó có 17 khoa lâm
sàng, 5 khoa cận lâm sàng và 8 phòng ban chức năng. Với tổng số 586 cán bộ
viên chức. Trong đó: Bác sỹ 101, Điều dưỡng 349, cán bộ khác là 136. Trình
độ điều dưỡng: Sau Đại học 04; 93 cử nhân đại học, 247 điều dưỡng cao đẳng,
05 điều dưỡng trung cấp
Khoa Ung Bướu là khoa mũi nhọn của bệnh viện, với chỉ tiêu 50 giường
bệnh, khoa được biên chế 30 cán bộ trong đó 06 bác sỹ, 22 điều dưỡng và kỹ
thuật viên và 02 hộ lý. Khoa ung bướu là khoa đặc thù điều trị và chăm sóc
nhiều người bệnh ung thư khác nhau và lưu lượng người bệnh cũng như tình
trạng quá tải của người bệnh luôn ở mức cao.
Đặc biệt, khoa Ung bướu bệnh viện C Thái Nguyên đang trở thành một
địa chỉ tin cậy cho người bệnh ung thư. Phịng khám có đội ngũ nhân viên
(bao gồm các bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên) chuyên nghiệp và được tập
huấn thường xun, chun sâu về cơng tác chăm sóc điều trị người bệnh ung
2.2. Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư dạ dày tại khoa Ung
Bướu Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2021.
Trong khoảng thời gian từ tháng 3-7/2021, chúng tôi đã tiến hành lựa
chọn 39 người bệnh được chẩn đốn xác định ung thư dạ dày bằng mơ bệnh
học tại khoa Ung bướu, Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên tham gia thực hiện
chuyên đề. Mỗi người bệnh UTDD được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi thiết kế
sẵn trong khoảng 20 - 30 phút và được thăm khám, đánh giá tình trạng dinh
dưỡng bởi các nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng thực hiện chăm sóc và điều
18
trị người bệnh) và tham khảo hồ sơ người bệnh để đánh giá tình trạng dinh
dưỡng của người bệnh.
Số liệu thông tin thu thập gồm:
- Thông tin chung của đối tượng: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở, tình
trạng bệnh.
- Các chỉ số đánh giá thực trạng dinh dưỡng gồm:
+ Chỉ số BMI hiện tại.
+ Cân nặng 2 tuần qua; cân nặng 1 tháng qua và cân nặng 6 tháng qua.
+ Khẩu phần ăn.
+ Triệu chứng hệ tiêu hóa.
+ Tình trạng vận động.
+ Tình trạng teo cơ.
+ Tình trạng teo mỡ.
+ Tình trạng phù.
+ Tình trạng cổ trướng.
Kết quả thu được như sau:
2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.1. Thông tin chung của ĐTNC
STT
1
2
3
Thông tin chung của ĐTNC
Tuổi
Giới
Nghề
Số lượng
(n=39)
Tỷ lệ %
18 – 39
9
23,08
40 – 59
18
46,16
≥ 60
12
30,76
Nam
30
76,92
Nữ
9
23,08
Nông dân
18
46,18
Công nhân
5
12,83
6
15,38
10
25,64
nghiệp Nghỉ hưu
Khác (tự do, nội trợ,