viêm phổi

FLUOROQUINOLON & VIÊM PHỔI
TRONG THỜI KỲ BÙNG NỔ VI KHUẨN
KHÁNG THUỐC
GV: NGUYỄN THỊ Ý NHI


I

CẬP NHẬT
CAP-2021

II

FLUOROQUINOLON

II
I

CHIẾN LƯỢC
VẬN DỤNG
HIỆU QUẢ

IV

THẢO LUẬN


TỔNG QUAN


ĐỊNH NGHĨA

Community Acquired
Pneumonia-CAP:
• là tình trạng NK cấp tính
của nhu mô phổi
(viêm PN, ống và túi PN, tiểu PQ tận hoặc viêm tổ
chức kẽ của phổi)
• xảy ra ở những BN khơng
phải nhập viện hoặc chăm
sóc tại cơ sở y tế > 14 ngày
trước khi khởi phát triệu
chứng
(Bartlett. Clin Infect Dis 2000;31:347-82).


NGUYÊN NHÂN


NGUYÊN NHÂN (TT)
• BN ngoại trú: KRNN 40-50%, S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp., virus
• BN phải nằm viện: S.pneumoniae (20-60%),
Haemophilus influenzae (3-10%), Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.,
virus, Staphylococcus aureus, Gram (-) đường ruột (10%),
Pseudomonas aeruginosa (4%), KRNN (20-70%)
• BN phải nằm ICU: Gram (-), P. aerusinosa (*bn GPQ)


YẾU TỐ NGUY CƠ
Cơ địa

Tác nhân thường gặp

Nghiện rượu, vệ sinh kém

S.pneumoniae, K.pneumoniae, Gram (-), kỵ khí

COPD/hút thuốc

S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Legionella

Giãn phế quản

P.aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S.aureus

Nằm dài ngày tại TTYT

S.pneumoniae, Gram (-), HI, S.aureus, kỵ khí, Chlamydia
pneumoniae, lao

Áp xe phổi

Kỵ khí, MRSA, nấm, lao, VK khơng điển hình

Có dịch cúm

Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, HI

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adult - CID 2007

YẾU TỐ NGUY CƠ (TT)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
KHÁNG β-LACTAM

-

> 65t
Ө β-lactam 3 tháng trước
Có bệnh đồng mắc
Phơi nhiễm ở trường học

P.AERUGINOSA

-

↓MD: HIV, ghép tạng
Ө KS: 4 đợt KS/12 tháng trước
Bệnh cấu trúc phổi: GPQ, xơ phổi
ĐcCOPD tái phát thường xuyên
TS nhập viện gần đây phải đặt
NKQ/ nuôi ăn qua sonde dạ dày

Mandell LA et al (2007); Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27-72


TOÀN CẢNH VỀ VPCĐ

CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH


CHẨN ĐỐN
• ∆+: + HCNT
+ HC đơng đặc phổi điển hình/ko
+ HC SHH cấp (±)
• ∆ ngun nhân:

+ Diễn tiến LS+ đáp ứng Ө

+ Dịch tễ
+ Cơ địa
+ Kết quả XN đàm
• ∆≠: + Phế viêm lao
+ Nhồi máu phổi, OAP bán cấp
+ K PQ-phổi bội nhiễm
+ Giãn phế quản bội nhiễm
+ Viêm màng phổi , viêm phổi tự miễn do thuốc
+ Xẹp phổi, TDMP


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG
KÝ HIỆU

TIÊU CHUẨN

C

Thay đổi ý thức

U

Ure máu > 7 mmol/ lít

R

Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút

B

HATT < 90 mmHg hoặc HATTr ≤ 60 mmHg

65

Tuổi ≥ 65
KẾT QUẢ

0-1 Nhẹ
2 Trung bình
3-5 Nặng-nguy kịch


PNEUMONIA SEVERITY INDEX: PSI
Đặc điểm

Điểm

Đặc điểm

Điểm

Yếu tố chung

 

Dấu hiệu lâm sàng và Xquang

Tuổi

 

Rối loạn ý thức

+20

Nhịp thở ≥ 30

+20

HATT < 90

+20

Nam

Tuổi

Nữ

Phân
loại
Điểm
Sống
trong
viện dưỡng
lão
Các bệnh
I lý đi kèm

Tuổi-10

Tỷ+10
lệ tử vong
(%)
t° = 40°C

+15

Mạch ≥ 125
0,1

Ngoại trú

+20

0,6
pH < 7,35

Ngoại trú

Suy tim
IIIsung huyết 71-90

+10

BUN ≥ 11 mmol/lNgoại trú/nhập viện
+20
2,8

Bệnh mạch máu não
Bệnh thận

+10

9,5

Ung thư

II

Bệnh gan

 

<51
51-71

 

Điều trị

 

+30

IV

91-130

+10

V

>130

 

Xét nghiệm

Na < 130

+10
 
+30

Nhập viện

+20

26,7
Glucose ≥ 14 mmol/l Nhập viện

+10

Hct < 30%

+10

 

 

PaO2

+10

 

 

Tràn dịch màng phổi

+10


TIÊU CHUẨN NHẬP ICU
Tiêu chuẩn chính:
– Cần thở máy xâm nhập

– Sock nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch
Tiêu chuẩn phụ: (≥ 3 tiêu chuẩn)
– Lú lẫn/ mất định hướng
– Ure máu ≥ 20 mg%
– Nhịp thở ≥ 30 / min; nhiệt độ < 36ºC
– Tụt HA; PaO2/FiO2 ≤ 250
– Tổn thương nhiều thùy phổi
– BC < 4000 ; TC <100,000


CÔNG CỤ MỚI NHẬN DIỆN BN CẦN NẰM
ICU (SMART-COP)


ĐIỀU TRỊ


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
TRONG VPCĐ
• Điều trị theo kinh nghiệm
•
•
•
•
•
•
•

Hiểu biết về VK gây bệnh
Tình hình kháng KS tại địa phương

Nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt
Xác định mức độ nặng
Bệnh lý đi kèm?
Guidelines điều trị cập nhật
Dược động học (PK)/ dược lực học (PD)
của thuốc

• Điều trị theo kháng sinh đồ


INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA/
AMERICAN THORACIC SOCIETY (IDSA/ATS) IN 2007
Mức độ
viêm phổi

Nơi
điều trị

Thuốc ưu tiên

Lựa chọn thay thế

Mức độ nhẹ:

Điều trị
tại nhà

Amoxicillin 500mg uống
3 lần/ngày

Erythromycin 0.5g uống × 4 lần/ngày hoặc

– CURB65:
0-1

Doxycycline:
– Liều nạp: 200mg

– Tỉ lệ tử
vong < 3%

– Sau đó: 100mg uống 1 lần/ngày hoặc:
Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày
Clindamycin: 500mg X 2 lần/ngày

Mức độ nhẹ:
– CURB65:
0-1

Nhập
viện

Amoxicillin 500mg uống
3 lần/ngày.
Nếu không uống được
dùng: Amoxicillin
500mg IV 3 lần/ngày

– Tỉ lệ tử
vong < 3%

– Chỉ định
nhập viện vì
nguyên nhân
khác (bệnh
kèm)
Mức độ vừa:
– CURB: 2
– Tỉ lệ tử
vong 9%

Doxycycline:
– Liều nạp: 200mg
– Sau đó: 100mg uống 1 lần/ngày hoặc:
Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày
hoặc
Fluoroquinolone có tác dụng với
pneumococci (thí dụ Levofloxacin 0.5g
uống × 1 lần/ngày)

Nhập
viện

Amoxicillin 500 mg –
1000mg uống 3 lần/ngày
cộng với Erythromycin
0.5g uống × 4 lần/ngày
hoặc Clarithromycin 500
mg uống 2 lần/ngày
Nếu khơng uống được
Amoxicillin 500 mg IV 3

lần/ngày hoặc
benzylpenicillin
(penicillin G) 1.2 g IV 4
lần/ngày cộng với
clarithromycin 500 mg
IV 2 lần/ngày*

Doxycycline liều nạp uống 200 mg sau đó
100 mg hàng ngày
. Hoặc Levofloxacin 500 mg uống ngày
một lần
. Hoặc Moxifloxacin 400 mg uống ngày
một lần


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THEO CĂN
NGUYÊN CỦA HỘI LỒNG NGỰC ANH (2004)

Vi khuẩn

Kháng sinh ưu tiên

Kháng sinh thay thế

S. pneumoniae

Amoxicilin 500mg- 1g/ lần x 3
lần/ ngày (uống), hoặc
Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x 4
lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch)

(a): Có thể dùng với liều cao hơn
3g/ ngày ở những trường hợp
VK nhạy cảm trung gian.

Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
ngày (uống), hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2
lần/ ngày (uống), hoặc
Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x 3
lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
ngày (tĩnh mạch), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất)

M. pneumoniae
C. pneumoniae

Erythromycin 500mg/lần x 4
lần/ ngày (uống, tiêm TM), hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2
lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch)

Tetracycline 250-500mg/ lần x 4
lần ngày (uống), hoặc
Fluoroquinolon (uống, tiêm tĩnh
mạch)
Các quinolone thay thế khác:
ciprofloxacin, ofloxacin,
moxifloxacin, levofloxacin

C. psittaci
C. burnetii

Tetracycline 250-500mg/ lần x 4
lần ngày (uống), hoặc 500mg/
lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh
mạch)

Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
ngày (uống) hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2
lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch)

Legionella spp
Thời gian dùng
kháng sinh: 3
tuần

Clarithromycin 500mg/ lần x 2
lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch)
Có thể kết hợp với Rifampicine
600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày
(uống hoặc tiêm TM)

Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh
mạch)

H. influenza

VK khơng tiết ß lactamase
Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/
ngày (uống), hoặc
Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/
ngày (tĩnh mạch)

Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/
ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
ngày (tĩnh mạch), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất)

VK có tiết ß lactamase
Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần
x 3 lần/ ngày (uống), hoặc 1,2
g/lần x 3 lần/ ngày (tiêm TM)

Fluoroquinolon (uống, tiêm tĩnh
mạch)


Ө KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM
TRONG VPCĐ
BN NGOẠI TRÚ

Khỏe mạnh và
khơng dùng KS
trong 3 tháng trước
đó

MACROLIDE

DOXYCYCLINE

Bệnh tim mạch, gan, thận mạn,
ĐTĐ, nghiện rượu, K, ↓MD hoặc
có dùng KS trong 3 tháng trước
đó

Tỷ lệ nhiễm
Streptococcus pneu.
kháng macrolide (MIC ≥
16ϻg/mL) > 25%

β-lactam +
macrolide
Fluoroquinolone
hô hấp

Mandell LA., et al, IDSA/ATS consensus guidelines on the CAP in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p.S27-72


BN NỘI TRÚ
Nằm tại khoa nội

Fluoroquinolone
hô hấp

Nằm tại ICU
β-lactam +

macrolide

-VPCĐ TB nhưng trên cơ địa đặc biệt cần Ө như VP
nặng và bao phủ các nguyên nhân riêng biệt
-Trường hợp dị ứng β-lactam→ aztreonam

β-lactam/BL
inhibitor
(cefoperazone/
sulbactam) hoặc
carbapenem
+
Azithromycin
hoặc quinolone
hô hấp

Mandell LA., et al, IDSA/ATS consensus guidelines on the CAP in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p.S27-72


Ө VPCĐ NẶNG THEO ERS 2011
VPCĐ nhập viện (không nhập ICU)
-

Aminopenicillin ± macrolide
Aminopenicillin/β-lactamase inhibitor ± macrolide
CefalosporinIII, IV -(không kháng pseudomonas) : cefotaxime/ceftriaxone ± macrolide
Levofloxacin/ moxifloxacin
Penicillin G ± macrolide

Nhập ICU- Không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

-

CefalosporinIII -(khơng kháng pseudomonas) ± macrolide

-

Hoặc levofloxacin/moxifloxacin ± cefalosporinIII -(khơng kháng pseudomonas)

Nhập ICU- Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa
-

Cefa (kháng pseudomonas) : cefepime/acylureidopenicillin ức chế β-lactamase/-carbapenem + ciprofloxacin hoặc
levofloxacin 750mg/24h hoặc 500mg x2 lần/ngày

-

Hoặc Cefa (kháng pseudomonas)/acylureidopenicillin ức chế β-lactamase/-carbapenem + macrolide + aminoglycoside


KHÁNG SINH MỚI

HALICIN


ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:
Triệu chứng

Thời gian (ngày)

Nhịp nhanh và tụt HA

2

Sốt, khó thở, giảm Oxy

3

Ho

14

Mệt

14

Tổn thương phổi trên XQ

30