Luận văn CK2: Đánh giá kết quả xạ trị điều biến liều kết hợp hóa trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB tại bệnh viện K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI


TRNH HNG SN

ĐáNH GIá KếT QUả Xạ TRị ĐIềU BIếN LIềU
KếT HợP HóA TRị ĐồNG THờI UNG THƯ PHổI
KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IIIB TạI BệNH
VIệN K
Chuyờn ngành: Ung thư
Mã số: CK. 62722301
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. VÕ VĂN XUÂN

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành ngoài sự cố gắng của bản thân cịn có sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc tới:
TS. Võ Văn Xuân – Trưởng khoa Xạ 5, Bệnh viện K, người thầy đã tận
tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tơi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
GS.TS. Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế, Chủ nhiệm Bộ môn Ung
thư Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện nghiên cứu Ung thư.

PGS.TS. Lê Văn Quảng – Giám đốc Bệnh viện K, Phó Chủ nhiệm Bộ
mơn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám đốc Bệnh viện K, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K và
các khoa lâm sàng, cận lâm sàng của Bệnh viện K cùng các Thầy, Cô giáo
trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận văn này.
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo Sau
đại học và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu tại trường.
Với tất cả tấm lòng yêu mến, tôi xin được cảm ơn tập thể Trung tâm Ung
bướu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, nơi tơi công tác đã động viện, giúp
đỡ để tôi vượt qua mọi khó khăn để hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân đã tin tưởng tơi để tơi có
cơ hội thực hiện luận văn này.


Với tất cả tình u thương của mình, tơi xin được cảm ơn bạn bè, gia
đình, vợ con đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2020
Học viên

Trịnh Hùng Sơn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Hùng Sơn, học viên CK II khóa 32, chuyên ngành Ung thư,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Võ Văn Xn.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2020
Học viên

Trịnh Hùng Sơn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCTT

Bạch cầu trung tính

Hb

Huyết sắc tố

CT – Scan

Computer Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

ECOG

Eastern Cooperative oncology Group
(Nhóm hợp tác nghiên cứu ung thư miền đông nước Mỹ)

IASLC

International Association for the study of Lung Cancer
( Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế)

NCI – CTC

National Cancer Institute – Common Toxicity Criteria
(Tiêu chuẩn độc tính phổ biến của Viện Ung thư quốc gia
Hoa Kỳ)

OS

Overall survival ( Sống thêm toàn bộ)

PFS

Progression free survival ( Sống thêm không tiến triển )

RECIST

Respone Evaluation in Solid Tumors
(Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc)

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

HXTTT

Hóa xạ trị tuần tự

SHPT

Sinh học phân tử

UTPNP

Ung thư phổi nguyên phát

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTMNTKNT

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

UICC

Union Internationale Contre le Cancer
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi.........................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học........................................................................................3
1.1.2. Tiến triển tự nhiên............................................................................4
1.2. Chẩn đoán ung thư phổi..........................................................................4
1.2.1. Lâm sàng..........................................................................................4
1.2.2. Cận lâm sàng....................................................................................5
1.2.3. Chẩn đoán bệnh................................................................................8
1.2.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb...................10
1.2.5. Một số nghiên cứu HXT đồng thời trên thế giới............................14
1.2.6. Tình hình nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi KTBN tại
Việt Nam...................................................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1.Đối tương nghiên cứu............................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................21
2.3. Các bước tiến hành...............................................................................21
2.3.1. Quy trình chẩn đốn.......................................................................21

2.3.2. Quy trình hóa xạ trị.........................................................................22
2.4. Phương pháp thu thập số liệu................................................................29
2.4.1. Bệnh án nghiên cứu........................................................................29


2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng........................................................29
2.4.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn............................................29
2.4.4. Theo dõi người bệnh sau điều trị....................................................30
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................31
2.6. Đạo đức nghiến cứu..............................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............33
3.1.1. Thông tin chung của bệnh nhân......................................................33
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.................................................35
3.1.3. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính.........................................................38
3.1.4. Hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi.....................................39
3.1.5. Phân loại mô bệnh học...................................................................40
3.2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ...........................................................41
3.2.1. Kết quả thực hiện phác đồ điều trị..................................................41
3.2.2. Đáp ứng điều trị..............................................................................42
3.2.3. Thời gian sống thêm.......................................................................44
3.2.4. Tác dụng không mong muốn của phác đồ......................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn IIIB.............................................................................................53
4.1.1. Giới và tuổi.....................................................................................53
4.1.2. Tình trạng hút thuốc lá...................................................................54
4.1.3. Tiền sử gia đình..............................................................................55
4.1.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện.........................55
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................56

4.1.6. Chỉ số tồn trạng.............................................................................57
4.1.7. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.........................................................58


4.1.8. Hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi phế quản.....................60
4.1.9. Đặc điểm mô bệnh học...................................................................61
4.2. Kết quả điều trị.....................................................................................62
4.2.1. Kết quả thực hiện phác đồ điều trị..................................................62
4.2.2. Đáp ứng điều trị..............................................................................63
4.2.3. Liên quan giữa đáp ứng và một số yếu tố.......................................65
4.2.4. Thời gian sống thêm.......................................................................65
4.2.5. Đánh giá yếu tố tiên lượng sống thêm............................................67
4.2.6. Tác dụng phụ..................................................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Lý do nhập viện..............................................................................35
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc.............................................................................35
Bảng 3.3. Tiền sử gia đình...............................................................................36
Bảng 3.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện.........................36
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng.......................................................................37
Bảng 3.6. Chỉ số toàn trạng (PS).....................................................................37
Bảng 3.7. Vị trí u nguyên phát........................................................................38
Bảng 3.8 Vị trí tổn thương..............................................................................39
Bảng 3.9 Hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi......................................39
Bảng 3.10. Phân loại mơ bệnh học..................................................................40
Bảng 3.11. Kích thước u nguyên phát.............................................................40

Bảng 3.12 Chẩn đoán TNM............................................................................41
Bảng 3.13 Liều xạ trị.......................................................................................41
Bảng 3.14 Đặc điểm hóa trị.............................................................................42
Bảng 3.15 Đáp ứng chung sau điều trị............................................................42
Bảng 3.16 Đáp ứng sau điều trị theo mô bệnh học.........................................43
Bảng 3.17 Đáp ứng sau điều trị theo nhóm tuổi..............................................43
Bảng 3.18 Đáp ứng sau điều trị theo đặc điểm tồn trạng..............................43
Bảng 3.19. Tỷ lệ sống thêm khơng tiến triển theo mốc thời gian...................44
Bảng 3.20. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo mốc thời gian.................................45
Bảng 3.21. Thời gian sống thêm khơng tiến triển và sống thêm tồn bộ theo
mô bệnh học..................................................................................46
Bảng 3.22. Thời gian sống thêm không tiến triển và sống thêm tồn bộ theo
nhóm tuổi......................................................................................48
Bảng 3.23 Thời gian sống thêm khơng tiến triển và sống thêm tồn bộ theo
đặc điểm toàn trạng.......................................................................50


Bảng 3.24: Tác dụng phụ trên huyết học, gan, thận........................................52
Bảng 3.25: Một số tác dụng không mong muốn khác.....................................52
Bảng 4.1. Đáp ứng điều trị theo các nghiên cứu.............................................64
Bảng 4.2. Thời gian sống thêm trong các nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời....67
Bảng 4.3. Độc tính điều trị độ 3 – 4 trong các nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời....70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính của bệnh nhân..............................................................33
Biểu đồ 3.2. Nhóm tuổi của bệnh nhân theo giới tính.....................................34
Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp của bệnh nhân........................................................34
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm không tiến triển.........................................44
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm toàn bộ......................................................45

Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm không tiến triển theo mô bệnh học...........47
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm khơng tồn bộ theo mơ bệnh học..............47
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm không tiến triển theo nhóm tuổi................49
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm khơng tồn bộ theo nhóm tuổi..................49
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm khơng tiến triển theo tồn trạng..............51
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm khơng tồn bộ theo nhóm tuổi................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Máy gia tốc tuyến tính Elekta Synergy Platform............................25
Hình 2.2. Các thể tích xạ trị............................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) hiện là loại ung thư thường gặp
trên thế giới. Theo Globocan 2018, UTPNP đứng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong
trên toàn thế giới với 2,094 triệu ca mắc mới (chiếm 11,6%) và 1,8 triệu ca tử
vong (chiếm 18,4%) 1. Tại Việt Nam, UTPNP đứng hàng thứ 2 ở nam, thứ 3 ở
nữ về tỷ lệ mắc mới được ghi nhận năm 2018 và là nguyên nhân gây tử vong
do ung thư đứng hàng thứ 2. Những thống kê này cho thấy UTPNP thực sự là
gánh nặng cho ngành y tế và toàn xã hội.
Ung thư phổi được chia thành hai loại chính là ung thư phổi khơng tế
bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85% và ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm
khoảng 10 - 15% 2. Nếu UTPKTBN được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (I/II),
phẫu thuật là lựa chọn thích hợp nhất với tỉ lệ sống còn 5 năm từ 75 – 80% 3.
Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng hiện nay ở Việt Nam, UTPNP hầu hết được
phát hiện khi đã ở giai đoạn tiến triển. Ở giai đoạn này tỉ lệ sống còn 5 năm
chỉ tử 10 – 15% 4. Với những bệnh nhân khơng cịn chỉ định phẫu thuật, có

nhiều phương pháp điều trị được đưa ra nghiên cứu như xạ trị đơn thuần, hóa
trị đơn thuần...
Với UTPKTBN tiến triển tại chỗ tại vùng khơng cịn khả năng PT, hóa
xạ trị kết hợp đồng thời hay tuần tự là những lựa chọn tiêu chuẩn hiện nay.
Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy hóa xạ trị cải thiện rõ rệt kết quả sống thêm
so với xạ trị đơn thuần. HXTĐT với kĩ thuật xạ trị 3D-CRT làm giảm nguy cơ
tử vong tương đối đến 16%, tăng tuyệt đối tỉ lệ sống còn sau 3 năm lên 5,7%
và tỉ lệ sống còn 5 năm lên đến 4,5% so với hóa-xạ trị tuần tự 5.
Hiện nay, hóa-xạ trị đồng thời với kĩ thuật xạ trị điều biến liều
IMRT/VMAT được xem là một trong những lựa chọn cho nhóm bệnh lý này
trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Ung bướu nội khoa châu Âu


2

(ESMO) và Mạng lưới quản lý ung thư toàn diện quốc gia Hoa Kỳ (NCCN).
Gần đây, các nghiên cứu đa quốc gia, đa trung tâm của châu Âu và Hoa kỳ ghi
nhận việc sử dụng các thuốc hóa trị thế hệ mới như phối hợp bộ đôi
Paclitaxel-Carboplatin trong HXTĐT cho thấy kết quả sống còn khả quan và
mức độ độc tính tương đối thấp hơn so với các phác đồ hóa trị có Cisplatin.
Tại châu Á, Paclitaxel-Carboplatin cũng được xem là một trong những phác
đồ hóa trị được khuyến khích lựa chọn cho các thử nghiệm lâm sàng về phối
hợp HXTĐT của nhóm ung bướu lồng ngực Tây Nhật Bản.
Tại Việt nam, việc áp dụng hóa-xạ trị đồng thời kết hợp giữa hóa trị
phác đồ Paclitaxel-Carboplatin với xạ trị điều biến liều (IMRT) ngày càng
phổ biến trong những năm gần đây, tuy nhiên, chưa có báo cáo nào về hiệu
quả điều trị cũng như tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị trên.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả xạ trị điều biến liều kết hợp hóa trị đồng thời ung thư phổi không
tế bào nhỏ giai đoạn IIIB tại bệnh viện K” với hai mục tiêu sau:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không tế
bào nhỏ giai đoạn IIIB từ 01/09/2017 đến 31/10/2020 tại BV K.
2. Đánh giá kết quả và một số tác dụng không mong muốn của xạ trị điều
biến liều kết hợp hóa trị đồng thời Paclitaxel – Carboplatin hàng tuần ở
bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
1.1.1. Dịch tễ học
- Năm 2018, thống kê Globocan ước tính có khoảng 2.093.876 (11,6%)
bệnh nhân mới mắc và 1.761.007(18,4%) bệnh nhân tử vong do ung thư phổi.
Tại Mỹ, ung thư phổi đứng thứ hai cả hai giới sau ung thư tiền liệt tuyến ở
nam và ung thư vú ở nữ 6. Ung thư phổi cũng tăng nhanh về suất độ để trở
thành một trong các nguyên nhân chính gây tử vong ở vùng Trung Đông,
châu Phi cũng như châu Á. Trong năm 2010, số trường hợp ung thư phổi có
khoảng 605.946 ca mới được chẩn đốn chỉ riêng tại Trung Quốc 7.
- Tại Việt Nam, theo Globocan 2018, ung thư phổi đứng thứ 2 ở nam và
thứ 3 ở nữ về tỷ lệ mắc mới và cũng là nguyên nhân tử vong do ung thư phổ
biến hàng thứ 2.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính liên quan đến khoảng 90% các
trường hợp ung thư phổi. Nguy cơ mắc ung thư phổi ở một người hút thuốc
một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với người chưa bao giờ hút thuốc.
Hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 16 lần và nguy cơ
này tăng lên gấp đôi nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi. Vợ hoặc chồng
của người nghiện thuốc lá tăng 25-35% nguy cơ mắc ung thư phổi. Hít khói
thuốc lá thụ động nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thư phổi 8.

Ơ nhiễm khơng khí có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi, đặc biệt
là ung thư biểu mô tuyến: chất b enzopyrene, D i oxit lưu huỳnh và oxit sắt,
Uranium, khí Radon 222 phân rã từ Radium, Polonium 218, 214 và 210 9.
Tác nhân vi sinh vật: virus sinh u nhú ở người (Human papilloma virus
(HPV) được xem cho là một nguyên nhân gây ung thư phổi. Gần 25% ung thư
phổi trên người không hút thuốc có thể liên quan đến HPV 9.


4

Yếu tố di truyền: một vài đột biến di truyền là yếu tố liên quan. Đột biến
T790M xảy ra trên tế bào mầm kèm theo ung thư biểu mô tuyến của phổi 9.
1.1.2. Tiến triển tự nhiên
Ung thư phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển tại chỗ (trong lồng ngực),
tại vùng (theo mạch bạch huyết) và di căn xa (theo đường máu). Điều đặc biệt
cần lưu ý là ung thư phổi có thể lan tràn theo bất kỳ kiểu cách nào mà không
hề theo một thứ tự đặc biệt nào 10.
Tiến triển tại chỗ: Khối u phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản gây
khó thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi tái diễn, xâm lấn cấu trúc lân cận như màng
phổi, thành ngực, trung thất, cột sống...
Lan tràn theo đường bạch huyết: Thường xảy ra sớm hơn di căn
theo đường mạch máu

10

. Thùy dưới phổi dẫn lưu lymphô đến hạch trung

thất sau và dưới chạc ba khí quản. Thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch
trung thất trên trong khi thùy trên bên trái lại dẫn lưu ngang đến nhóm hạch
cạnh động mạch chủ và động mạch dưới đòn trong trung thất trước, cũng như

dọc theo phế quản gốc trái đến nhóm hạch trung thất trên. Sau đó tất cả các
chuỗi dẫn lưu lymphơ này lại đổ vào ống lymphô phải và ống ngực bên trái
và sau cùng đổ vào tĩnh mạch dưới địn. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu
nhảy cóc, thường gặp trong carcinơm tế bào vẩy, đa số trường hợp carcinơm
tuyến có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ hạch phế quản phổi đến
hạch trung thất và hạch trên đòn 11.
Di căn xa: Xương, gan, tuyến thượng thận và não là những cơ quan
hay bị di căn nhất 11.
1.2. Chẩn đoán ung thư phổi
1.2.1. Lâm sàng
Ở giai đoạn sớm các triệu chứng của bệnh thường nghèo nàn, âm thầm, bệnh
thường được phát hiện tình cờ. Người bệnh thường đến khám với triệu chứng ho
kéo dài, ho ra máu, viêm phổi tái diễn sau nhiều đợt điều trị kháng sinh.


5

Khi có triệu chứng rõ rệt thì bệnh thường đã ở giai đoạn tiến triển. Biểu
hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức xâm lấn của
u, hạch: Nuốt nghẹn do chèn ép thực quản, hội chứng tĩnh mạch chủ trên do u
hay hạch chèn ép, khàn tiếng do chèn ép thần kinh quặt ngược thanh quản...
Khi có di căn xa, người bệnh có thể biểu hiện thêm các triệu chứng gây
ra tại các vị trí di căn: Tăng áp lực nội sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú do di
căn não, đau, gãy xương bệnh lý do di căn xương...
Một nét đặc biệt trong bức tranh lâm sàng UTPNP là các hội chứng cận u
có tần suất gặp khá phổ biến, đặc biệt với thể mơ bệnh tế bào nhỏ. Trong đó,
có thể kể đến hội chứng Pierre Marie, hội chứng tăng tiết không phù hợp
ADH, đái tháo nhạt...
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đốn hình ảnh

- X quang ngực thẳng, nghiêng: là phương pháp cổ điển để phát hiện tổn
thương phổi, tuy nhiên do chỉ có giá trị cho các tổn thương kích thước lớn, vai
trị Xquang trong chẩn đốn ung thư phổi ngày càng hạn chế, đặc biệt tại các
cơ sở có trang bị cắt lớp vi tính.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, chậu:
Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được chỉ định thường quy trong
chẩn đốn UTP. Ngồi ra vai trò xác định đặc điểm của khối u, đánh giá giai
đoạn, tình trạng hạch trung thất, CT cịn có vai trò rất lớn hướng dẫn sinh thiết
xuyên thành chẩn đốn mơ học.
- Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan, tuyến thượng thận. Siêu âm ổ bụng
dễ làm, ít tốn kém, có thể siêu âm thường quy, đánh giá ban đầu di căn ổ bụng.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Có ưu thế hơn CT trong việc đánh giá xâm
lấn vào màng tim, tim và các mạch máu lớn, xâm lân đốt sống, xâm lấn đám
rối cánh tay ở bệnh nhân có hội chứng Pancoast. Đánh giá mức độ chèn ép
tuỷ sống của khối u và khi nghi ngờ có di căn não (đau đầu, buồn nơn, liệt
khu trú).


6

- Xạ hình xương: khi nghi ngờ có di căn xương.
- Chụp PET toàn thân với chất chỉ thị 18FDG là thăm dị rất có giá trị
trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi trước điều trị, đặc biệt với tình trạng di
căn hạch vùng và di căn xa.
1.2.2.2. Nội soi
- Soi phế quản: xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh, đặc
biệt với các khối u phổi trung tâm.
- Nội soi màng phổi: khi nghi ngờ có di căn màng phổi, nội soi màng
phổi giúp khẳng định chẩn đoán giai đoạn trước khi điều trị.
- Nội soi trung thất: trong những trường hợp có hạch trung thất bất

thường đối bên, thủ thuật soi trung thất giúp sinh thiết hạch trung thất làm mơ
bệnh học, xác định chính xác giai đoạn trước điều trị, tránh chỉ định phẫu
thuật quá mức 12.
1.2.2.3. Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán tế bào học:
* Bệnh phẩm tế bào học:
- Bệnh phẩm qua soi phế quản: rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang,
chải phế quản, chọc hút xuyên phế quản dưới hướng dẫn siêu âm (EBUS).
- Bệnh phẩm từ các dịch khoang cơ thể: dịch màng phổi, dịch màng
tim, dịch màng bụng, dịch não tủy.
- Dịch chọc hút bằng kim nhỏ (FNA): chọc hút hạch bằng kim nhỏ,
chọc hút mô mềm, chọc hút các tổn thương di căn bằng kim nhỏ...
- Bệnh phẩm đờm.
* Chẩn đoán tế bào học: giúp chẩn đoán xác định ung thư hay khơng.
Chẩn đốn mơ bệnh học
* Bệnh phẩm mơ bệnh học:
- Bệnh phẩm qua soi phế quản: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên
phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm nội phế quản (EBUS).


7

- Bệnh phẩm sinh thiết u phổi hay sinh thiết phổi-màng phổi dưới
chụp CLVT
- Bệnh phẩm qua phẫu thuật lồng ngực
- Bệnh phẩm qua sinh thiết màng phổi
- Bệnh phẩm sinh thiết các tổn thương di căn
- Đúc khối tế bào (Cell Block)
* Chẩn đốn mơ bệnh học: giúp chẩn đốn xác định và chẩn đốn loại
mơ học UTPKTBN.

Phân loại mô học UTPKTBN chủ yếu dựa vào phân loại của Tổ chức Y
tế thế giới năm 2015 (WHO 2015) bao gồm:
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) với các phân nhóm mơ học
cần chú ý: ung thư biểu mơ tuyến tại chỗ (AIS: Adenocarcinoma in situ); ung
thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive adenocarcinoma);
ung thư biểu mô tuyến xâm lấn (Invasive adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squanous Cell Carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến-vẩy (Adenosquamous carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large Cell Carcinoma)
- Các bướu nội tiết thần kinh của phổi (Neuroendocrine Tumours).
- Ung thư biểu mô dạng sarcôm (Sarcomatoid Carcinoma).
* Đánh giá độ mô học:
- Gx: không thể đánh giá được độ mơ học.
- G1: biệt hóa cao.
- G2: biệt hóa trung bình.
- G3: biệt hóa kém.
- G4: khơng biệt hóa 66.
Chẩn đốn sinh học phân tử:
* Bệnh phẩm sinh học phân tử:
- Các kỹ thuật chẩn đoán sinh học phân tử: đều thực hiện được trên các
mẫu bệnh phẩm mô bệnh học và tế bào học.


8

- Ngồi ra, xét nghiệm sinh học phân tử cịn thực hiện được trên mẫu
bệnh phẩm huyết tương chủ yếu để phát hiện các đột biến EGFR mắc phải
hay thứ phát sau khi được điều trị các thuốc kháng tyrosine kinase (TKIs),
trong đó quan trọng nhất là đột biến T790M tại exon 20 của gen EGFR. Trong
một số trường hợp mẫu bệnh phẩm mô bệnh học hay tế bào học khơng đủ số

lượng tế bào để chẩn đốn sinh học phân tử, có thể dùng mẫu bệnh phẩm
huyết tương để chẩn đoán đột biến EGFR.
* Các xét nghiệm sinh học phân tử (Molacular Pathology) tìm kiếm các
đích tác dụng cho các liệu pháp nhắm trúng đích:
- Xét nghiệm đột biến gen EGFR
- Xét nghiệm các biểu hiện tái sắp xếp gen ALK và ROS1
- Xét nghiệm các điểm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 trong điều trị
miễn dịch
- Xét nghiệm chẩn đoán các loại đột biến gen khác: BRAF V600E,
HER-2, MET, PIK3CA, KRAS.
Các xét nghiệm khác:
- Các chất chỉ điểm u (dấu hiệu sinh học u): giúp chẩn đoán xác định u
nguyên phát tại phổi hay chẩn đoán phân biệt u di căn từ vị trí khác. Một số
chất chỉ điểm thường được sử dụng trên lâm sàng ung thư phổi như SCC với
ung thư biểu mô vảy, CEA với ung thư biểu mơ tuyến, Cyfra 21-1, ProGRP
hay NSE.
1.2.3. Chẩn đốn bệnh
1.2.3.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định ung thư phổi phải dựa vào giải phẫu bệnh trong
tình huống có thể thực hiện được. Chẩn đốn giải phẫu bệnh giúp xác định
chính xác loại mơ học và các dấu hiệu sinh học phân tử để định hướng điều trị
chuẩn xác hơn 66.


9

1.2.3.2. Chẩn đoán giai đoạn
Áp dụng theo bảng phân loại TNM phiên bản 8 do Hội Nghiên cứu
Ung thư Phổi Thế giới (The International Association for the Study of Lung
Cancer (IASLC) xây dựng:

U ngun phát (T)
T0
T1
T1a
T1b
T1c
T2

T2a
T2b
T3

Khơng có u ngun phát
Kích thước U ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi tạng,
không dấu xâm lấn gần hơn cuống phổi thùy trên nội soi phế quản
Kích thước U ≤ 1cm
Kích thước U > 1cm nhưng ≤ 2cm
Kích thước U > 2cm nhưng ≤ 3cm
Kích thước U >3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ đặc tính sau đây: xâm
lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách carina xa hơn 2cm,
xẹp/viêm phổi thùy nhưng khơng hết tồn bộ phổi.
Kích thước U >3cm nhưng ≤ 4cm
Kích thước U >4cm nhưng ≤ 5cm
Kích thước U > 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành
ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài
tim; hoặc bướu xâm lấn phế quản gốc cách carina gần hơn 2cm; hoặc
xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ một bên phổi; hoặc nốt di căn
cùng thùy phổi.
Kích thước U >7cm hoặc bất kỳ kích thước xâm lấn vào tim, mạch máu
lớn, khí quản, thần kinh hồi thanh quản, thực quản, thân đốt sống,

carina; hoặc nốt di căn khác thủy cùng bên phổi.

T4
■ Hạch vùng (N)
N0
Không di căn hạch vùng
Di căn hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi, trong phổi cùng bên, kể cả
N1
do xâm lấn trực tiếp.
N2
Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carena.
Di căn hạch trung thất đối bên, hạch dưới đòn, hạch rốn phổi đối bên,
hạch trên đòn cùng bên hoặc đối bên
- N3a: Di căn hạch trung thất hoặc rốn phổi đối bên
N3
- N3b: Di căn hạch dưới địn, hạch trên địn
■ Di căn xa (M)
M0
Khơng di căn xa
M1a
Di căn thùy phổi đối bên, nốt màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi
M1b
Di căn ngoài lồng ngực đơn ổ một vị trí
M1c
Di căn ngồi lồng ngực nhiều ổ một hoặc nhiều vị trí

Giai đoạn lâm sàng (theo IASLC lần thứ 8)


10

Không xác định u
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn IA1
Giai đoạn IA2
Giai đoạn IA3
Giai đoạn IB
Giai đoạn II
Giai đoạn IIA
Giai đoạn IIB
Giai đoạn III
Giai đoạn IIIA

Tx
Tis

N0
N0

M0
M0

T1a (mi), T1a
T1b
T1c
T2a

N0
N0

N0
N0

M0
M0
M0
M0

T2b, T3
T1a-c, T2a-b

N0
N1

M0
M0

T1a-c, T2a-b
N2
T3, T4
N1
T4
N0
Giai đoạn IIIB
T1a-c, T2a-b
N3
T3, T4
N2
Giai đoạn IIIC
T3, T4

N3
Giai đoạn IV
Bất kỳ T
Bất kỳ N
Giai đoạn IVA
Bất kỳ T
Bất kỳ N
Giai đoạn IVB
Bất kỳ T
Bất kỳ N
T1mi: ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu; Tis: khối u tại chỗ 13.

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M1a,b
M1c

1.2.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb
1.2.4.1. Phẫu thuật
Với giai đoạn IIb (T3N0) và IIIa (T3 - 4N1) quan điểm điều trị phụ
thuộc nhiều vào vị trí u: Ở thùy trên, thành ngực, gần đường thở hay là trung
thất. Có thể điều trị hóa xạ trị đồng thời triệt căn hoặc hóa xạ trị đồng thời tiền
phẫu sau đó xét điều trị phẫu thuật hoặc điều trị phẫu thuật trước sau đó dựa
vào diện cắt va tình trạng di căn hạch sau phẫu thuật, xét điều trị hóa xạ trị bổ
trợ sau. Giai đoạn IIIB với hạch N3 hoặc u T4 có xâm lấn tim, mạch máu lớn,

không mổ được. Tương tự là các ung thư phổi có tràn dịch màng phổi ác tính
hay có các nốt đối bên M1a hoặc di căn xa M1b thì khơng mổ được. Tuy
nhiên di căn đơn độc tới não hay thượng thận được cắt bỏ BN có thể sống lâu
hơn. Hiện nay cắt thùy phổi là phẫu thuật chuẩn giúp cắt bỏ hoàn toàn khối u.
Nếu u ăn lan qua rãnh liên thùy thì có thể cắt thùy với cắt phân thùy, cắt hai
thùy hoặc cắt phổi. Gần đây, xuất hiện khuynh hướng cắt phân thùy đối với


11

tổn thương nhỏ, hạch không di căn ung thư 14.
1.2.4.2. Hóa-xạ trị đồng thời
Xạ trị đơn thuần trong UTPKTBN giai đoạn III chỉ mang lại thời gian sống
thêm trung bình 10 tháng và tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 5%. Để nâng cao hiệu
quả điều trị đã có rất nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ có sự cải thiện thời gian
sống thêm khi phối hợp thêm hóa chất. Có nhiều cách phối hợp giữa hóa chất và
xạ trị đã được nghiên cứu như hóa chất trước – xạ trị sau (HXTTT), hóa chất
trước – hóa xạ trị sau, xạ trị trước – hóa chất sau, hóa xạ trị đồng thời (HXTĐT.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng lần lượt được tiến hành ở nhiều trung tâm và nhiều
quốc gia như đều khẳng định lợi ích sống cịn của phối hợp này so với xạ trị đơn
thuần 16, 17. Phân tích gộp của Okawara và cộng sự so sánh hóa-xạ trị tuần tự,
xạ trị và hóa trị đơn thuần cũng kết luận rằng thời gian sống còn tốt hơn ở
HXTTT trong một hoặc hai năm đầu, nhưng về tiên lượng lâu dài thì khơng
chứng tỏ được sự vượt trội

18

. Hóa xạ trị đồng thời giúp cải thiện kết quả

điều trị rõ rệt so với hóa xạ trị tuần tự hoặc xạ trị đơn thuần 19.

Hiện nay, biện pháp điều trị hiệu quả nhất cho UTPKTBN giai đoạn
IIIB vẫn còn tranh cãi trên nhiều phương diện, tuy có nhiều lựa chọn khác
nhau nhưng chưa có biện pháp nào cho thấy vượt trội tuyệt đối 20.
Xạ trị đầu tiên được sử dụng cho nhóm bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn
III quá chỉ định phẫu thuật do tổng trạng kém hay do giai đoạn bệnh.
Những lợi ích của xạ trị bao gồm điều trị giảm nhẹ triệu chứng liên quan đến
u, kiểm soát u tại chỗ và góp phần tăng tỷ lệ sống cịn. Năm 1968, thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên của Roswit và cộng sự về xạ trị cho nhóm bệnh nhân
giai đoạn này kết luận rằng nhóm có xạ trị (với liều xạ từ 40Gy đến 50Gy)
cải thiện thời gian sống còn 1 năm có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng
xạ trị (18% so với 14%) 21.Nhiều nghiên cứu sau đó đều cho kết quả thời
gian sống cịn trung bình cao nhất là 10 tháng và tỷ lệ sống còn 5 năm


12

khoảng từ 3-6% 22, 23.
Về lý thuyết, bất lợi của hóa-xạ trị tuần tự là có hiện tượng tái tạo
quần thể tế bào u kháng tia xạ dẫn đến thất bại điều trị. Vấn đề này có thể
tránh được nhờ việc phối hợp hóa-xạ trị đồng thời. Sự kết hợp đồng thời
giúp kiểm soát sớm những di căn vi thể và tận dụng tác động hiệp đồng giữa
hóa trị và xạ trị để tăng cường điều trị u tại chỗ. HXTĐT còn làm tế bào u
tăng nhạy cảm với tia xạ, rút ngắn thời gian điều trị so với hóa-xạ trị tuần tự 20.
Zatloukal và cộng sự (2004) nghiên cứu HXTĐT với phác đồ hóa
trị cisplatin-vinorelbine trên 102 bệnh nhân cũng cho thấy hiệu quả vượt
trội của HXTĐT với tỉ lệ đáp ứng là 80% so với 47% ở nhóm hóa-xạ trị
tuần tự (p=0,001), trung vị thời gian sống cịn dài hơn, 16,6 so với 12,9
tháng (p=0,023), trung vị thời gian bệnh không tiến triển dài hơn, 11,9 so với
8,5 tháng (p=0,024). Tuy nhiên, độc tính cũng tăng có ý nghĩa, giảm bạch cầu
53% so với 19% (p=0,009) và nôn ói 39% so với 15% (p=0,044) 24.

Việc phối hợp hóa-xạ trị đồng thời (HXTĐT) về mặt lý thuyết ưu điểm
hơn việc phối hợp tuần tự, trên thực tế, các nhà lâm sàng đã tốn nhiều
công sức để chứng minh bằng các thử nghiệm lâm sàng. Các nghiên cứu
hóa-xạ trị đồng thời cho thấy tăng độc tính đáng kể so với hóa-xạ trị tuần
tự, đặc biệt là triệu chứng viêm thực quản cấp tính như nuốt nghẹn, nuốt
đau. Tuy nhiên, đa số các độc tính này đều tự giới hạn. Các độc tính huyết
học như giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng
cũng như xuất huyết cơ quan. Viêm thực quản cấp nhiều hơn nhưng cũng
khơng làm tăng tỷ lệ dị và hẹp thực quản sau điều trị 24, 25.


13

1.2.4.3. Xạ trị điều biến liều (IMRT)
Là kỹ thuật xạ trị tiên tiến sử dụng máy gia tốc tuyến tính để đưa liều
bức xạ chính xác tới khối u hoặc thể tích cần điều trị. Kỹ thuật này sử dụng thuật
toán lập kế hoạch ngược (inversed planning) chia các trường chiếu ra nhiều
chùm tia nhỏ (beamlet) và điều biến, kiểm soát cường độ của các chùm tia nhỏ
này để đảm bảo phân bố liều chính xác theo yêu cầu của thể tích điều trị.
Ưu điểm vượt trội của xạ trị điều biến liều so với kỹ thuật xạ trị thường
quy là nó cho phép nâng liều cao tại khối u trong khi hạn chế liều chiếu vào
mô lành xung quanh và khả năng kê liều đồng thời vào nhiều thể tích điều trị.
Do đó, kỹ thuật này giúp tăng khả năng tiêu diệt khối u đồng thời làm giảm
tác dụng phụ của xạ trị, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của tác giả WU đã chứng minh tác dụng của IMRT tốt hơn
xạ trị 3D trong phân bố liều lượng tại ung thư thực quản và ung thư phổi 26.
Có thể nói, xạ trị IMRT là một kỹ thuật xạ đáp ứng được trong xạ trị ung thư
phổi để đảm bảo lợi ích về mặt điều trị cũng như giảm thiểu các biến chứng
về sau.
Tuy nhiên, IMRT là một kỹ thuật xạ có nhược điểm như: thời gian bệnh

nhân điều trị IMRT tương đối dài trong quá trình điều trị do số lượng trường
chiếu nhiều, giảm suất liều máy tại thể tích tia và các vùng được chiếu xạ 27.
Ngồi ra, khi mơ lành bị tiếp xúc với thời gian dài của xạ trị cùng với một số
lượng lớn các chùm tia được hình thành trong quá trình chuyển động của các
lá Collimator và gây nên độ dị rỉ liều bức xạ. Chính yếu tố này làm tăng thêm
mối nguy cơ như sự đột biến của tế bào, các yếu tố sinh ung thư hơn là ở suất
liều cao. Mối nguy cơ này đôi khi kéo dài 5 - 10 năm sau điều trị 27. Đây chính
là những yếu tố đòi hỏi một kỹ thuật xạ trị mục tiêu kiểm sốt u tối đa, giảm
độc tính điều trị đối với mô lành đồng thời giảm thời gian điều trị trên bệnh