Chăm sóc một người bệnh nhiễm trùng vùng scarpa sau phẫu thuật mạch máu sử dụng hệ thống hút áp lực âm (VAC) tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2021

MỤC LỤC
Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN................................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................................ ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG....................................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH............................................................................................. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................... 1
Chương 1.......................................................................................................................... 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.............................................................................. 3
1.1. Cơ sở lý luận.............................................................................................................. 3
1.1.1. Quá trình liền thương......................................................................................................... ….....3
1.1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ................................................................................................................. 13
1.1.1.2 Các biện pháp phịng ngừa và kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ...............................................15
1.1.1.3 Chăm sóc vết mổ....................................................................................................................... 17
1.1.1.4. Triệu chứng, chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ.........................................................................17
1.1.1.5. Các phương pháp điều trị........................................................................................................ 19
1.1.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục vết mổ nhiễm khuẩn.................................................21
1.1.1.7. Giải phẫu vùng Scarpa (tam giác đùi)..................................................................................... 22

1.2. Cơ sở thực tiễn........................................................................................................ 22
1.2.1. Thực trạng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:............................................................................ 22
1.2.2. Hướng dẫn về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ....................................................................... 23
1.2.3. Liệu pháp hút áp lực âm trong chăm sóc vết thương.................................................................24
1.2.4. Thực trạng trên thế giới về sử dụng VAC đối với nhiễm khuẩn vùng Scarpa:.........................25
1.2.5. Cơ chế hoạt động của máy VAC................................................................................................ 26

CHƯƠNG 2.................................................................................................................... 20

MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP................................................................................................ 20
2.1. Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:...................................................................... 20
iii


2.1.1. Quá trình bệnh lý........................................................................................................................ 20
2.1.2. Khám bệnh.................................................................................................................................. 20
2.1.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc................................................................................... 22
2.1.4. Kế hoạch chăm sóc..................................................................................................................... 23

CHƯƠNG 3.................................................................................................................... 27
BÀN LUẬN.................................................................................................................... 27
CHƯƠNG 4.................................................................................................................... 31
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP........................................................................................ 31
KẾT LUẬN.................................................................................................................... 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục

iv


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CDC (Centers for Disease Control
and Prevention)

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa
dịch bệnh

ĐM:

Động mạch

KSDP

Kháng sinh dự phòng

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NVYT

Nhân viên y tế

TM:

Tĩnh mạch

VAC (Vacuum Assisted Closure)

Hút áp lực âm

v


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tóm tắt q trình liền thương đánh giá theo thời gian …………….. 26
Bảng 3.1. Phân loại nhiễm trùng vật liệu ghép mạch máu …….. ……………...27

vi


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Phân loại nhiễm trùng vết mổ - mặt cắt ngang [2]. ……………………..14
Hình 2.1. Vết mổ vùng bẹn phải sau đặt hệ thống VAC: Ngày 48 (A); Ngày 52 (B);
Ngày 12 sau ngừng VAC (C)……………………………………………..26
Hình 3.1. Lưu đồ điều trị nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu….30

vii


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa số các vết tương phần mềm có thể lành thơng qua 4 giai đoạn của q
trình lành viết thương mà khơng phải can thiệp gì. Tuy nhiên trong một số tình
huống, q trình lành vết thương có thể dừng lại ở một giai đoạn nào đó như trong
trường hợp vết thương mãn tính, vết thương nhiễm trùng, khuyết hổng lớn, vết
thương xảy ra trên người bệnh đái tháo đường hay có các bệnh mạch máu ngoại
biên… Những vết thương này được xếp vào nhóm các vết thương khó lành và cần
có sự can thiệp đặc hiệu tại chỗ và tồn thân như cắt lọc loại bỏ mơ bệnh lý hay mô
chết, áp dụng các biện pháp hỗ trợ chăm sóc vết thương đặc biệt, che phủ bằng khâu
kéo da, ghép da, tạo hình vạt, tăng cường dinh dưỡng, điều trị các bệnh toàn thân
kèm theo.
Với các vết thương tiết dịch nhiều liệu pháp truyền thống đòi hỏi phải thay
băng ít nhất hai lần mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn và thường xuyên gây đau đớn
do nhân viên điều dưỡng lành nghề thực hiện. trong 20 năm trở lại đây phương pháp
tiên tiến được chỉ định nhằm thúc đẩy quá trình lành vết thương và rất hiệu quả với
vết thương chậm liền và tăng tiết dịch. Đó là phương pháp điều trị hỗ trự đóng vết
thương bằng hút áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure). Hệ thống VAC cung
cấp một hệ thống khép kín với băng được thay sau mỗi 48 -72 giờ. Việc chữa lành

nhanh chóng các vết thương mãn tính có thể giúp giảm tỷ lệ nhập viện và phục hồi
chức năng sớm hơn. Một sản phẩm cải thiện q trình chữa bệnh có thể làm giảm
đáng kể nguy cơ nhiễm trùng, cắt cụt chi và thời gian nằm viện, đồng thời giúp tiết
kiệm hàng tỷ chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm ước tính [6] [7].
Tại Việt Nam, năm 2012, tác giả Phạm Đăng Nhật đã nghiên cứu tổng số 53
bệnh nhân với các vết thương phức tạp khó lành được áp dụng máy hút áp lực âm
cho ra kết luận: máy hút áp lực âm là một biện pháp điều trị bổ sung an tồn và có
hiệu quả. Có thể che phủ các cấu trúc quan trọng lộ ở đáy vết thương, kích thích mơ
hạt che phủ gân, xương...rồi ghép da lên trên. Nếu khơng thể đóng vết thương ngay
vì nhiễm trùng thì đây là lựa chọn điều trị thay thế tạm thời trong lúc chờ đợi tình
trạng cải thiện cho phép che phủ được vết thương bằng làm vạt hay ghép da [1].
1


Nhiều nghiên cứu của các tác giả chứng minh tác dụng tốt của VAC trong
điều trị vết thương như có tác dụng làm sạch và tạo môi trường tốt để kích thích tạo
mơ hạt và thượng bì hóa do loại trừ được dịch phù chứa các mảng vỡ tế bào, các
chất trung gian sinh học đã phóng thích khi bị thương tổn; là giảm nhanh lượng vi
khuẩn trong vết thương [8], [9], làm giảm kích thước vết thương [10]. Hiện đã có
một vài tài liệu mơ tả cách sử dụng VAC trên các vết thương không lành hay vết
thương mãn tính như vết loét chân [11], [12], vết thương kéo dài khơng thích hợp
điều trị bằng phẫu thuật tạo hình [13].
Nhân một trường hợp nhiễm trùng cầu nối mạch nhân tạo phức tạp được điều
trị thành công bằng hệ thống hút áp lực âm liên tục (VAC), không cần phẫu thuật
chuyển vạt cơ che phủ, với mong muốn góp một phần nhỏ vào việc nâng cao chất
lượng điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh, học viên thực hiện chuyên đề:
“Chăm sóc một người bệnh nhiễm trùng vùng scarpa sau phẫu thuật mạch
máu sử dụng hệ thống hút áp lực âm (VAC) tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
năm 2021” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả công tác chăm sóc một người bệnh nhiễm trùng vùng Scarpa

sau phẫu thuật mạch máu sử dụng hệ thống hút áp lực âm tại Bệnh viện Hữu nghị
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người
bệnh nhiễm trùng vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu sử dụng hệ thống hút áp
lực âm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2


Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Q trình liền thương
- Vết thương có thể được định nghĩa là bất kỳ sự gián đoạn nào về tính tồn
vẹn của da, màng nhầy hoặc mơ cơ quan. Sự phân biệt được thực hiện giữa các vết
thương đơn giản chỉ giới hạn trên da và vết thương phức tạp sâu hơn và cũng liên
quan đến tổn thương cơ, dây thần kinh và mạch [14]. Vết thương có thể do chấn
thương cơ học, nhiệt, hóa học và phóng xạ. Chăm sóc vết thương ban đầu là nhiệm
vụ của các nhà ngoại khoa. Tuy nhiên, việc theo dõi vết thương và băng vết thương
thêm, có thể được thực hiện bởi tất cả các bác sĩ và cũng có thể được giao cho nhân
viên điều dưỡng. Các mục tiêu chính của tất cả các xử lý vết thương là liền vết
thương nhanh chóng và tạo thành một vết sẹo đạt yêu cầu về mặt chức năng và thẩm
mỹ. Chậm lành vết thương có nguy cơ gây thêm các biến chứng vết thương như
nhiễm trùng và gián đoạn. Nó là một yếu tố góp phần lớn vào tỷ lệ nằm viện của
bệnh nhân phẫu thuật, làm tăng thêm chi phí điều trị và tiêu tốn nhiều nguồn lực của
bệnh viện. Nhiều bệnh nhân với những vết thương không lành phàn nàn về những
khó khăn về cảm xúc, tài chính, sức khỏe thể chất, các hoạt động hàng ngày, tình
bạn và việc theo đuổi giải trí [14]. Để hiểu rõ hơn về nỗ lực của con người nhằm
giúp vết thương liền miệng và nhanh chóng, chúng ta phải có một số kiến thức cơ
bản về vết thương và cách xử trí. Bước đầu tiên trong vấn đề này là một hệ thống
phân loại đơn giản [15].

- Những vết thương này chia thành:
+ Vết rạch phẫu thuật: Chúng gây ra tổn thương mô tối thiểu vì chúng được thực
hiện với độ chính xác trong một mơi trường được kiểm sốt, nơi kỹ thuật vô trùng
giảm nguy cơ nhiễm trùng, với các dụng cụ tốt và cơ sở để kiểm soát chảy máu.
+ Vết thương xuyên thấu: tổn thương tối thiểu cho da và mơ dưới da, mặc dù vậy có
thể có tổn thương đối với mạch, dây thần kinh và cơ quan nội tạng.
3


+ Vết rách: Những vết rách này xảy ra khi có sự truyền năng lượng cao vượt quá
sức bền của mơ nội tại, ví dụ như da bị tổn thương do vết thương cùn trên xương.
Tổn thương có thể khơng nhiều và có thể có thể khâu kín chính bằng mũi
khâu. Kẹp da có thể phù hợp trong một số trường hợp, ví dụ như vết rách trước
xương chày, vì vết khâu gây căng quá mức, làm vết thương lành và viêm phù nề dẫn
đến mất nhiều mô hơn.
- Nhiễm trùng: Đây là kết quả của chấn thương mô lan rộng hơn sau chấn
thương nặng hoặc nổ. Vùng da phía trên vết thương có vẻ khỏe mạnh nhưng sau đó
có thể bị hoại tử. Máu tụ lớn dưới da hoặc trong cơ có thể cùng tồn tại. Nếu chúng ở
gần bề mặt và bị dao động, chúng có thể được loại bỏ cùng với lớp da chết bên
trên.Vết thương rộng có thể bị nhiễm trùng do đó điều trị bằng kháng sinh là rất cần
thiết đối với vết thương hở. Có thể hình thành hội chứng khoang mà sẽ u cầu thực
hiện phẫu thuật cắt bỏ cân gan chân để bảo tồn một chi.
-Vết thương hở lớn: Những vết thương này tốt nhất nên được để lành bằng “ý
định thứ cấp” có nghĩa là vết thương lành từ gốc trở lên, bằng cách tích tụ mơ mới.
Trong một số trường hợp, có thể phải ghép da muộn tùy thuộc vào khiếm khuyết
cịn sót lại sau điều trị bảo tồn. Việc thăm dò vết thương như vậy là cần thiết nếu
nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc tế bào thần kinh, đặc biệt chú ý đến gãy
xương.
- Vết trầy xước: Vết thương biểu mơ bề ngồi do lực ma sát được gọi là vết
xước. Khi mở rộng, có thể có mất dịch kèm theo. Những vết thương này nên được

làm sạch bằng cách tưới nước muối sinh lý hoặc nước sạch thông thường để giảm
thiểu nguy cơ nhiễm trùng.
- Quản lý trong mọi thực tế là duy trì quá trình tự nhiên của q trình chữa
lành vết thương mà khơng gây nguy hiểm cho nó thơng qua các thao tác sai và
khơng mong muốn. Q trình chữa bệnh theo truyền thống được chia thành 4 giai
đoạn cụ thể là: Quá trình chữa bệnh theo truyền thống được chia thành 4 giai đoạn
cụ thể là:


Giai đoạn tiết dịch



Giai đoạn biến đổi

4




Giai đoạn tăng sinh



Giai đoạn tái tạo

Gần đây, việc chữa lành vết thương đã được chia thành ba giai đoạn chỉ theo các
khía cạnh miễn dịch học:


Viêm



Sinh sơi nảy nở



Điều chế vết thương / mơ hình lại

1.1.1.1. Giai đoạn tiết dịch:
Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự hình thành fibrin và sự di chuyển của
các tiểu cầu kết hợp lại với nhau để tạo thành cục máu đông. Trong giai đoạn này,
các tiểu cầu biểu hiện các chất trung gian chữa bệnh khác nhau được gọi là các yếu
tố tăng trưởng [16]. Chúng hoạt động để kích hoạt các tế bào viêm tức là đại thực
bào và nguyên bào sợi. Các q trình tiếp theo được kiểm sốt bởi các yếu tố tăng
trưởng đã được giải phóng và bởi các cytokine, những yếu tố này báo trước sự xuất
hiện của các cấu trúc tế bào [17]. Nhiều cytokine, hơn 30, cho đến nay đã được xác
định và được giải phóng bởi tất cả các loại tế bào khác nhau, từ đại thực bào, tiểu
cầu, nguyên bào sợi, tế bào biểu bì và bạch cầu trung tính [18], [19].
1.1.1.2. Giai đoạn phản ứng:
Các sản phẩm thối hóa của fibrin gây ra sự kích hoạt hóa học trong giai
đoạn này. Sau khoảng 1 đến 2 ngày, bạch cầu và đại thực bào di chuyển đến vùng bị
thương gây viêm nhiễm. Các sản phẩm tế bào này có thể tự động phân giải và loại
bỏ các mơ chết do q trình phân hủy. Nhìn chung, một hệ thống thực bào, phịng
thủ và hệ thống miễn dịch được phối hợp phức tạp được hình thành.
1.1.1.3. Giai đoạn tăng sinh:
- Sau 48 giờ kéo dài đến 1 tuần, dịng ngun bào sợi có tân tạo mạch xảy ra
trong giai đoạn tăng sinh. Đặc điểm dễ nhận thấy nhất của giai đoạn này là sự hình
thành mơ hạt. Tế bào biểu bì phát triển từ rìa vết thương vào trong và hình thành

một đường viền nhỏ đáng chú ý [20]. Giai đoạn tăng sinh này cũng được điều chỉnh
bởi các yếu tố tăng trưởng và các cytokine đã đề cập trước đây. Các nguyên bào sợi
tạo ra một ma trận ngoại bào mới. Các mạch máu nhỏ đã hình thành sẽ cung cấp
5


lượng oxy cần thiết cho quá trình trao đổi chất ở rìa lành vết thương [21]. Cục máu
đơng ban đầu được phân giải bởi các yếu tố của hệ thống tiêu sợi huyết, tức là u-PA
(chất hoạt hóa plasminogen urokinase) và t-PA (chất hoạt hóa plasminogen mơ).
- Như dự đốn, các q trình này chỉ có thể xảy ra theo kiểu phối hợp nếu
phản ứng kích hoạt và phản ứng ức chế diễn ra với tỷ lệ bằng nhau. Việc tái cấu trúc
phức tạp mô của các nguyên bào sợi và mao mạch di chuyển thành một chất nền
ngoại bào theo kế hoạch đòi hỏi một cách tiếp cận nhẹ nhàng khi băng bó vết
thương.
1.1.1.4. Giai đoạn tái sinh:
- Giai đoạn này có thể tiếp tục từ vài tháng đến nhiều năm. Sự trưởng thành
của collagen dẫn đến sự gia tăng độ bền kéo của vết thương. Các đặc điểm chính
của giai đoạn này là biểu mơ hóa và hình thành sẹo. Việc tu sửa và tái cấu trúc cũng
liên tục diễn ra trong giai đoạn này. Ví dụ, collagen loại III được biến thành
collagen loại I của vết thương trưởng thành hơn. Mối quan hệ giữa chất nền ngoại
bào và các bào quan tế bào của vết thương được kiểm soát bởi các thụ thể màng tế
bào được gọi là tích phân và bởi các cytokine. Bên cạnh hai giai đoạn bệnh lý của
quá trình lành vết thương nêu trên, cịn có một phân loại thứ ba,
- Chữa lành vết thương chính là q trình đơn giản để chữa lành những vết
thương chưa bị nhiễm trùng, thích nghi tốt. Nếu ở bất kỳ giai đoạn nào, quá trình
này bị trật bánh bởi bất kỳ yếu tố nào trong số vô số các yếu tố ảnh hưởng đến việc
chữa lành vết thương, thì tình trạng lành vết thương thứ cấp sẽ phát triển. Các yếu tố
bất lợi này sau đó được trình bày chi tiết.
- Tốt nhất nên kiểm tra mọi vết thương mỗi ngày một lần trong thời gian đầu
sau phẫu thuật. Những vấn đề thường gặp nhất mà người ta có thể gặp phải trong

thời gian này là nhiễm trùng và chảy máu thứ phát. Có thể dễ dàng nghi ngờ nhiễm
trùng bằng cách quan sát các đặc điểm cổ điển của viêm như dolor, rubor, calor, và
khối u. Nếu thấy các dấu hiệu xuất hiện của áp xe, cần tiến hành rạch da để hút sạch
mủ và sau đó tưới rửa vết thương đầy đủ. Gây mê là điều kiện tiên quyết cho việc
này, sau đó là giảm đau. Máu tụ, bất kể hình dạng nào, có thể được để n nếu thể
tích của nó từ 50 đến 200 ml, lưu ý kích thước của vết thương. Kết quả can thiệp về
6


mặt lành thương và thời gian đóng sẽ chỉ cải thiện nếu lượng máu tụ lớn so với vết
thương. Vì q trình lành vết thương sạch với mục đích chủ yếu sẽ sớm đóng lại do
liên kết mạnh mẽ của fibrin, nên có thể tiến hành rửa cơ học vừa phải sớm nhất là
sau 24 giờ. Những loại vết thương này có thể được làm sạch sau 24 giờ bằng nước
muối thông thường để loại bỏ mô chết và tàn dư của chất khử trùng phẫu thuật. Chỗ
khuyết nên được tưới bằng chất sát trùng nhẹ. Để bảo vệ vết thương về mặt vật lý,
sau đó có thể băng một lớp băng. Việc áp dụng một loại băng thích hợp có thể rất
thoải mái cho bệnh nhân. Kẹp hoặc chỉ khâu vết thương có thể được gỡ bỏ sau khi
tham khảo ý kiến của bác sĩ phẫu thuật điều trị. Việc loại bỏ chúng cũng được xác
định bởi tình trạng cục bộ của vết thương và lưu thông máu chung trong khu vực
của cơ thể. Các yếu tố cần lưu ý khi loại bỏ vết khâu là các bệnh đồng mắc như đái
tháo đường, các trạng thái ức chế miễn dịch, Độ căng cao của da khi đóng các
khuyết tật hoặc sưng cục bộ. Tất cả những điều này có thể khiến bạn cần thận trọng
khi để vết khâu tại chỗ lâu hơn.
- Chữa lành vết thương thứ cấp Quy tắc quan trọng nhất của chăm sóc vết
thương trong quá trình chữa lành vết thương thứ cấp là đảm bảo rằng tình huống
hiện có để cung cấp cho vết thương một mơi trường sinh lý ẩm. Các khí trong
khơng khí và đặc biệt là oxy có hại cho các tế bào đang phát triển và trong trường
hợp vết thương trở nên khơ, nó chắc chắn dẫn đến tổn thương mơ tổng thể, có thể
gây hoại tử, đặc biệt là ở các mơ có nguồn cung cấp máu kém.
- Ngun tắc cơ bản thứ hai là tuân thủ nhu cầu cơ bản của kỹ thuật vơ trùng

trong chăm sóc vết thương. Vết thương tiếp xúc chắc chắn sẽ bị nhiễm vi sinh vật
gây bệnh có khả năng sinh bệnh. Băng vết thương hoạt động như một rào cản vật lý
để cho phép vết thương hồi phục sau nhiễm trùng trước đó và ngăn chặn sự xâm lấn
của vết thương từ môi trường.
- Đối với các vết thương mềm và đau, nên giảm đau đầy đủ và thích hợp
trong q trình thay băng. Thuốc giảm đau đường uống thường là đủ trong hầu hết
các trường hợp tùy thuộc vào độ lớn của vết thương. Thường được sử dụng nhất là
thuốc chống viêm không steroid (NSAID), metamizole, paracetamol hoặc chất ức
chế COX-2. Những loại thuốc này nên được đưa ra trước khi làm thủ thuật để phát 7


huy tác dụng của chúng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có kết quả tốt khi giảm đau
tại chỗ bằng hỗn hợp thuốc mỡ lidocain và prilocaine. Nên cho phép thời gian phơi
sáng tốt khoảng một giờ [22], [23]. Một miếng gạc vết thương để nghiên cứu vi sinh
vật nên được thực hiện trong mọi trường hợp khi bắt đầu điều trị vết thương. Nó cần
được phân tích để tìm vi sinh vật gram dương, gram âm và kỵ khí. Ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao, ví dụ trên 75 tuổi, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch hoặc
nằm viện kéo dài, bệnh nhân nên được tầm soát các chủng Staphylococcus aureus
kháng methicillin. Vết thương hở có khả năng dẫn lưu tốt thường không cần điều trị
kháng sinh. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng huyết như sốt, tăng bạch cầu và tăng CRP,
vết thương cần được kiểm tra lại nghiêm túc và tiến hành chỉnh sửa vết thương thích
hợp để tránh nhiễm trùng. Khi các chỉ số viêm tăng cao, nên bắt đầu điều trị bằng
kháng sinh toàn thân (nếu hai trong số các chỉ số dương tính). Thuốc kháng sinh
được khuyến nghị là aminopenicillin với chất ức chế β-lactamase, cephalosporin
nhóm 1 và 2 hoặc fluoroquinolon nhóm 4. Liệu pháp kháng sinh cũng nên được
xem xét khi có tình trạng suy giảm miễn dịch, tức là ở bệnh nhân sau khi cấy ghép
hoặc bị đái tháo đường hoặc bệnh nhân đang hóa trị. Đơi khi xuất hiện tình trạng
viêm như đỏ, sưng và đau ở các mép vết thương. Nếu mơ bên dưới cũng bị thâm
nhiễm, thì sẽ có một khối phình. Tình trạng viêm này cần theo dõi rất nghiêm ngặt.
Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đồng ý về việc sử dụng liệu pháp kháng sinh trong

những trường hợp như vậy. ở bệnh nhân sau khi cấy ghép hoặc bị đái tháo đường
hoặc bệnh nhân đang hóa trị. Đơi khi xuất hiện tình trạng viêm như đỏ, sưng và đau
ở các mép vết thương. Nếu mô bên dưới cũng bị thâm nhiễm, thì sẽ có một khối
phình. Tình trạng viêm này cần theo dõi rất nghiêm ngặt. Hầu hết các bác sĩ phẫu
thuật đồng ý về việc sử dụng liệu pháp kháng sinh trong những trường hợp như vậy.
ở bệnh nhân sau khi cấy ghép hoặc bị đái tháo đường hoặc bệnh nhân đang hóa trị.
Đơi khi xuất hiện tình trạng viêm như đỏ, sưng và đau ở các mép vết thương. Nếu
mô bên dưới cũng bị thâm nhiễm, thì sẽ có một khối phình. Tình trạng viêm này cần
theo dõi rất nghiêm ngặt. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đồng ý về việc sử dụng liệu
pháp kháng sinh trong những trường hợp như vậy.

8


- Vết thương mãn tính Nếu q trình chữa lành vết thương kéo dài hơn bốn
tuần và khơng có xu hướng lành lại rõ ràng, vết thương được xác định là đã chuyển
sang trạng thái mãn tính. Bắt buộc phải tìm kiếm nguyên nhân gây ra rối loạn lành
vết thương ngay lập tức. Vết thương mãn tính có thể được nhận biết bằng các dấu
hiệu phân tử cụ thể [24], [25].
- Trong tất cả các quá trình chữa lành vết thương các vấn đề có thể gặp phải.
Có một số yếu tố có thể góp phần làm thay đổi quá trình chữa lành vết thương cho
dù đó là chữa lành do ý định chính hay ý định phụ. Những yếu tố này có thể được
tóm tắt là Vị trí của vết thương là quan trọng đối với sức căng dọc theo rìa vết
thương và tính di động của vị trí cụ thể đó. Các vết thương xung quanh vùng căng
và khớp có xu hướng lành muộn hơn vết thương ở các vị trí khác. Thứ hai, một số
vùng trên cơ thể có nguồn cung cấp máu tương đối kém và phải chịu áp lực lớn hơn,
điều này có thể gây bất lợi cho việc chữa lành vết thương. Các cấu trúc liên quan
quyết định khoảng thời gian cần thiết để vết thương lành hồn tồn. Vết thương
càng sâu thì càng có nhiều cấu trúc liên quan bao gồm cơ, gân và xương. Và số
lượng cấu trúc liên quan càng nhiều thì chúng sẽ càng mất nhiều thời gian để chữa

lành. Gân và xương đặc biệt khét tiếng về mặt này. Cơ chế của chấn thương cũng
quyết định con đường của quá trình chữa lành vết thương. Như đã đề cập trước đây,
việc xử trí các loại vết thương khác nhau phụ thuộc vào loại của chúng. Vết thương
do rạch và xun thấu với mép sạch sẽ lành mà khơng có di chứng so với vết
thương do dập nát với mép rách. Ô nhiễm và vật lạ bao gồm vi khuẩn có thể là
nguồn gây kích ứng và nhiễm trùng liên tục. Ngay cả vật liệu khâu cũng được phát
hiện hoạt động như chất gây kích ứng cục bộ và có thể cản trở việc chữa lành vết
thương. Như đã đề cập trước đây, việc xử trí các loại vết thương khác nhau phụ
thuộc vào loại của chúng. Vết thương do rạch và xuyên thấu với mép sạch sẽ lành
mà không có di chứng so với vết thương do dập nát với mép rách. Ô nhiễm và vật lạ
bao gồm vi khuẩn có thể là nguồn gây kích ứng và nhiễm trùng liên tục. Ngay cả vật
liệu khâu cũng được phát hiện hoạt động như chất gây kích ứng cục bộ và có thể
cản trở việc chữa lành vết thương [26]. Sự hiện diện của tất cả hoặc bất kỳ điều nào
ở trên có thể khiến vết thương cấp tính trở thành mãn
tính. 9


- Mất mô là một yếu tố quyết định rõ ràng đến tốc độ lành vết thương. Nếu
mất mô thay vì chỉ bị gián đoạn, việc chữa lành ban đầu có thể khơng thể thực hiện
được. Việc chữa lành thứ phát kèm theo sự chậm trễ trong q trình đóng và kết quả
thẩm mỹ kém sẽ là điều không thể tránh khỏi.
Suy mạch Trong q trình phát triển phơi thai, hệ mạch là một trong những cơ quan
đầu tiên hình thành và có nhiệm vụ duy trì cân bằng nội môi trao đổi chất bằng cách
cung cấp oxy, chất dinh dưỡng và loại bỏ các chất cặn bã. Như người ta mong đợi,
các mạch máu không chỉ quan trọng đối với sự phát triển của các cơ quan trong phôi
thai mà cịn đối với việc sửa chữa các mơ bị thương ở người trưởng thành. Lưu
lượng máu ngoại vi giảm và giảm tân mạch cục bộ là những yếu tố quan trọng góp
phần làm vết thương chậm hoặc khơng lành ở một số bệnh nhân như bệnh nhân tiểu
đường. Lưu lượng máu giảm cũng dẫn đến giảm sự di chuyển của các tế bào viêm
đến vùng bị thương. Quá trình tạo bạch huyết kém cũng có thể đóng một vai trò

trong việc chữa lành vết thương kém. Bức xạ trước đây thường có liên quan đến tổn
thương da và làm chậm quá trình chữa lành vết thương. Ban đầu được cho là do tổn
thương các nguyên bào sợi của da [27].
- Các bệnh, chẳng hạn như bệnh tiểu đường, nổi tiếng là làm chậm quá trình
chữa lành vết thương [28]. Suy mạch máu là một trong những nguyên nhân chính
gây ra tình trạng chậm kinh ngồi nhiều yếu tố khác. Ngoài bệnh tiểu đường, suy
giáp, các bệnh dự trữ gan và bệnh ác tính cũng có thể gây chậm lành vết thương
[29].
- Thuốc co mạch, chẳng hạn như nicotine, cocaine, adrenaline (epinephrine)
và ergotamine, gây ra tình trạng thiếu oxy mơ bằng cách ảnh hưởng xấu đến vi tuần
hoàn, dẫn đến việc chữa lành vết thương bị suy giảm. Nên tránh dùng chúng ở
những bệnh nhân có vết thương cấp tính, phẫu thuật hoặc mãn tính. Tuy nhiên, bệnh
nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ phát triển loét ác tính tăng nhẹ. Thay
thế hormone bằng estrogen có thể dẫn đến kết quả vết thương kém [30], [31]. Việc
sử dụng morphin lên vết thương đau có tác dụng phụ thuộc vào thời gian đối với
việc chữa lành vết thương [32].
10


- Hút thuốc có thể là nguyên nhân gây ra các vấn đề trong việc chữa lành vết
thương. Cai thuốc lá trước phẫu thuật đã được cho là có hiệu quả trong việc giảm
các biến chứng sau phẫu thuật khác nhau [33]. Ví dụ, khơng phụ thuộc vào các yếu
tố nguy cơ khác, hút thuốc có thể dự báo cho nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật
cắt bỏ vú, hoại tử vạt da và hoại tử da [34].
- Tức giận Một số kiểu biểu hiện tức giận có liên quan đến những thay đổi
không tốt trong bài tiết cortisol, chức năng miễn dịch và phục hồi phẫu thuật. Người
ta cho rằng khả năng điều chỉnh biểu hiện cơn giận của một người có tác động liên
quan đến lâm sàng đến việc chữa lành vết thương [35].
- Để tránh những ảnh hưởng khơng đáng có của tất cả các yếu tố đã đề cập
trước đây, chúng ta phải đưa ra một cách tiếp cận đa ngành để xử trí vết thương

[36]. Liệu pháp dựa trên bằng chứng, hợp lý có thể đẩy nhanh tồn bộ q trình
[37], [38]. Như đã đề cập trước đó, tất cả những gì cần làm là củng cố chuỗi sự kiện
tự nhiên và không can thiệp một cách không cần thiết. Các vết thương do phẫu thuật
và chấn thương đã rạch có thể được đóng lại bằng chỉ khâu, kẹp kim loại, kim bấm,
dải dính, chất siêu dính methacrylate, keo fibrin và niêm phong nhiệt bằng laser
[39]. Mặc dù vết thương rạch sạch có thể liền lại chủ yếu mà không để lại hậu quả
khôn lường, nhưng thách thức thực sự là việc quản lý các vết thương hở lớn có thể
chứa vật lạ và vi sinh vật. Xử trí vết thương đã có một lịch sử kiểm tra. Đã trải qua
một chặng đường dài kể từ thời điểm vào năm 1346 trong trận Crécy, Pháp, những
người lính chân được cấp mạng nhện để ngăn chặn tình trạng xuất huyết do chấn
thương. Khi nguyên nhân gây thương tích là vận tốc lớn (ví dụ, vụ nổ hoặc súng
cầm tay), thì sẽ có thiệt hại lớn do sự phân bố của động năng. Ngoài chấn thương
nặng ở xương, có thể có chấn thương tồn bộ cơ bắp cũng như do tác động của tên
lửa. Các mô mềm trở nên thiếu máu cục bộ và có thể xuất hiện một vết thương rất
lớn. Quần áo và các chất bẩn khác có thể bị hút vào vết thương do tác dụng hút của
viên đạn. Một môi trường tương đối vơ mạch cùng với vật chất lạ đóng vai trị là
môi trường lý tưởng cho các vi sinh vật kỵ khí, ví dụ như Clostridium perfringens,
có thể dẫn đến hoại thư do khí. Những loại vết thương này địi hỏi phải được cắt bỏ
trên diện rộng cho đến khi nhìn thấy mô khỏe mạnh và phải để hở để chữa lành cho
11


đến khi mơ mới bắt đầu hình thành. Mặc dù làm sạch vết thương một cách tỉ mỉ,
nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra khi bắt buộc điều trị bằng thuốc kháng sinh. Trong
trường hợp chấn thương dập nát, cần phải phẫu thuật rộng rãi hơn. Trong những
trường hợp này, phẫu thuật cắt bỏ cân gan chân có thể rất hữu ích trong việc cứu
sống bệnh nhân và chi. Sau khi cắt bỏ, có thể tiến hành phẫu thuật đóng băng hoặc
tái tạo lại. Mặt khác, nếu loại vết thương hoặc vùng cơ thể cho phép, vết thương có
thể được để hở để cho phép nó lành lại do chủ ý phụ. Ví dụ về loại thương tích này
bao gồm vết cắn của người và động vật. Bất chấp những bước tiến lớn trong đổi

mới công nghệ và sự xuất hiện của hàng loạt phương pháp điều trị, tất cả các loại
vết thương vẫn tiếp tục đánh thuế khả năng và sự kiên nhẫn của các bác sĩ. Nhiều kỹ
thuật không phẫu thuật đã được phát triển và một loạt các loại thuốc thậm chí cịn
đa dạng hơn đã được phát triển để quản lý vết thương. Băng và dệt kim Băng nén đã
được sử dụng từ rất lâu để điều trị loét chi dưới do các bệnh tĩnh mạch (loét chân
tĩnh mạch) và phù bạch huyết. Băng đàn hồi được chia thành bốn nhóm liên quan
đến độ nén mà chúng cung cấp. Băng ép không đàn hồi, khi được mở rộng hết mức,
làm tăng hoạt động của bơm cơ bắp chân và tạo áp lực lớn hơn khi bệnh nhân đứng
và đi bộ và ít áp lực hơn khi nằm xuống. Chúng được sử dụng ở những bệnh nhân di
động. Băng nhiều lớp cũng rất hữu ích; tuy nhiên, sự cồng kềnh của các lớp này có
thể dẫn đến việc không tuân thủ điều trị ở một số bệnh nhân. Băng thuốc như băng
dán kẽm có chứa calamine, nhựa than đá, hoặc ichthammol có thể có hiệu quả trong
bệnh chàm và viêm mô tế bào. Chúng được sử dụng ở những bệnh nhân di động.
Băng nhiều lớp cũng rất hữu ích; tuy nhiên, sự cồng kềnh của các lớp này có thể dẫn
đến việc khơng tn thủ điều trị ở một số bệnh nhân. Băng thuốc như băng dán kẽm
có chứa calamine, nhựa than đá, hoặc ichthammol có thể có hiệu quả trong bệnh
chàm và viêm mơ tế bào [40]. Băng thuốc khơng có tác dụng nén. Nén khí nén ngắt
quãng có hiệu quả trong điều trị loét tĩnh mạch chân lâu ngày liên quan đến phù nề
nghiêm trọng không thể điều trị bằng liệu pháp nén thông thường. Nén khí nén gián
đoạn cung cấp khả năng nén (phạm vi 20 - 120 mm Hg) ở những khoảng thời gian
được thiết lập trước (trung bình 70 giây) thơng qua một “khởi động” bơm hơi bằng
điện có độ dài thay đổi để cải thiện dòng chảy của tĩnh mạch và bạch
12


huyết. Oxy cao áp việc sử dụng oxy cao áp đã được khuyến cáo như một liệu pháp
bổ trợ để điều trị nhiều loại vết thương mãn tính vì nhiều mô không lành bị thiếu
oxy. Phẫu thuật sinh học (myiasis) Phẫu thuật sinh học sử dụng giịi vơ trùng
(thường là ruồi chai xanh, Luciliasericata), chúng tiêu hóa chất lỏng và hoại tử từ
các vết thương để bảo tồn các mô khỏe mạnh bên dưới [41]. Chúng đã được chứng

minh trong các thử nghiệm quy mơ nhỏ là hữu ích trong điều trị loét tĩnh mạch,
động mạch và áp lực. Các tác dụng phụ gây đau đớn cho vết thương. Bệnh nhân có
thể nảy sinh tâm lý khó chịu và nhiều người lo ngại về tính thẩm mỹ. Các phương
pháp tiếp cận khác Các phương pháp tiếp cận không phẫu thuật khác đã chịu được
thử nghiệm của cơ sở y học dựa trên bằng chứng và đã được khuyến nghị để điều trị
vết thương bao gồm băng nhiệt bức xạ, liệu pháp siêu âm, điều trị bằng laser, thủy
liệu pháp, liệu pháp điện, liệu pháp điện từ.
1.1.2. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (bộ phận giả hoặc mơ cơ quan).
NKVM được chia thành 3 loại: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ
chức dưới da tại vị trí rạch da; NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc
cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nơng để đi sâu
bên trong tới lớp cân cơ; Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.(hình 1.1). [2].
1.1.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nơng
- Mơ liên quan: da và mô dưới da.
- Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ mép vết mổ.
+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng.
+ Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ [2]

13


Hình 1.1. Phân loại nhiễm trùng vết mổ - mặt cắt ngang [2]
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ
- Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ.
- Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang của cơ thể.

+ Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh có ít nhất các
triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ.
+ Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằng chứng khác của
nhiễm khuẩn [2].
1.1.2.3. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể
- Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu được mở ra hay do dùng tay
trong giải phẫu.
- Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể.
+ Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn.
+ Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn [2]

14


1.1.3. Các biện pháp phịng ngừa và kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.3.1. Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh ngoại khoa
cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa và kiểm soát NKVM sau:
- Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy
định và quy trình phịng ngừa và kiểm sốt NKVM trước, trong và sau phẫu thuật.
- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm
và đường dùng.
- Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được
phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phịng ngừa và kiểm sốt NKVM ở NVYT
và thơng tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan.
- Ln có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa chất
thiết yếu cho thực hành vơ khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh ngoại khoa
[2], [3], [4].
1.1.3.2. Các biện pháp phịng ngừa và kiểm sốt

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
- Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
- Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật
+ Cửa buồng phẫu thuật phải ln đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật trừ khi
phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào.
+ Hạn chế số lượt NVYT vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và buồng phẫu
thuật.
+ Mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang đầy đủ,
đúng quy trình các phương tiện phịng hộ trong phẫu thuật. Kíp phẫu thuật cần thực
hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn khi phẫu thuật.
+ Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung
dịch khử khuẩn.
+ Mọi người khi đã vào buồng phẫu thuật cần hạn chế đi lại hoặc ra ngoài buồng
phẫu thuật và hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi trường trong buồng phẫu thuật.
Trường hợp bắt buộc phải ra ngoài khu phẫu thuật phải cởi bỏ trang phục dành 15


riêng cho khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và loại bỏ vào đúng nơi quy định,
sau đó rửa tay hoặc khử khuẩn tay bằng cồn.
+ Chuẩn bị da vùng phẫu thuật: Cần được tiến hành theo 2 bước gồm:
Làm sạch da vùng phẫu thuật bằng xà phòng khử khuẩn và che phủ bằng săng vô
khuẩn.
- Sát khuẩn vùng dự kiến rạch da bằng dung dịch chlorhexidine 2%, dung
dịch chlorhexidine 0,5% pha trong cồn 70% hoặc dung dịch cồn iodine/iodophors.
+ Kỹ thuật mổ: Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng, duy trì cầm máu tốt, tránh
làm đụng giập, thiểu dưỡng mơ/tổ chức. Trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra và đối
chiếu dụng cụ, gạc đã sử dụng để bảo đảm khơng bị sót.
- Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
+ Băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn liên tục từ 24-48 giờ sau mổ. Chỉ thay băng khi
băng thấm máu/dịch, băng bị nhiễm bẩn hoặc khi mở kiểm tra vết mổ.

+ Thay băng theo đúng quy trình vơ khuẩn, ngồi ra thay băng giúp theo dõi, phát
hiện, tiên lượng và phòng ngừa NKVM
+ Hướng dẫn người bệnh, người nhà của người bệnh cách theo dõi phát hiện và
thơng báo ngay cho NVYT khi vết mổ có các dấu hiệu/triệu chứng bất thường.
+ Chăm sóc chân ống dẫn lưu đúng quy trình kỹ thuật và cần rút dẫn lưu sớm nhất
có thể.
- Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ
- Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế
- Đảm bảo các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho cơng
tác phịng ngừa và kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ
- Một số biện pháp khác để phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ
+ Phun khử khuẩn khơng khí buồng phẫu thuật trước các phẫu thuật siêu sạch và
mọi buồng phẫu thuật vào ngày cuối tuần.
+ Chất thải phát sinh từ mỗi ca phẫu thuật cần được phân loại, thu gom và cô lập
ngay theo quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế.
+ Đồ vải, sử dụng cho mỗi ca phẫu thuật cần được thu gom vào túi/thùng không
thấm nước và chuyển xuống nhà giặt sau mỗi ca phẫu thuật.
16


+ Lấy mẫu xét nghiệm vi sinh môi trường buồng phẫu thuật, dụng cụ phẫu thuật
định kỳ 2 lần/năm và sau mỗi khi sửa chữa, cải tạo khu phẫu thuật hoặc khi nghi
ngờ xảy ra dịch NKVM. Có biện pháp khắc phục ngay nếu kết quả xét nghiệm môi
trường vượt quá tiêu chuẩn quy định [2], [3], [4].
1.1.4. Chăm sóc vết mổ
- Q trình chăm sóc vết mổ có vai trò rất quan trọng giúp theo dõi, phát hiện
và hạn chế NKVM.
- Chăm sóc vết mổ để phịng ngừa và hạn chế được NKVM cần tuân theo qui
trình thay băng vết mổ một cách chặt chẽ.
- Thay băng là biện pháp giữ cho vết thương sạch sẽ, nhanh liền. Trong điều

trị bệnh nhân sau phẫu thuật, thủ thay băng giữ một vai trò nhất định. Thay băng rửa
vết thương đúng quy trình có tác dụng phịng ngừa nhiễm khuẩn thứ phát giúp vết
thương chóng hồi phục.
- Thay băng khơng đảm bảo quy trình kỹ thuật có thể là một trong các
nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ, để lại nhiều hậu quả như tăng thời gian,
chi phí điều trị, tăng nguy cơ cho người bệnh, tăng gánh nặng làm việc cho nhân
viên y tế...
1.1.5. Triệu chứng, chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.5.1. Triệu chứng:
Vết mổ xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng
- Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ
- Vết mổ nhiễm đỏ không có dịch
- Vết mổ nhiễm đỏ có dịch
- Vết mổ nhiễm đỏ có mủ
- Vết mổ tốc rộng
* Triệu chứng nhiễm khuẩn nơng:
- Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau
mổ
- Dấu hiệu:
+ Tồn thân: Có dấu hiệu nhiễm khuẩn
17


+ Tại chỗ:
Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau hoặc rất nhạy cảm khi chạm vào vết thương.
Có rỉ dịch tại vết mổ.
Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ, chân ống dẫn lưu.
+ Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật .
* Triệu chứng nhiễm khuẩn sâu:
- Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3- 4 ngày sau mổ

- Dấu hiệu:
+ Toàn thân: người bệnh sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn
+ Tại chỗ:
Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau hoặc rất nhạy cảm khi chạm vào vết thương.
Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ, chân ống dẫn lưu.
Trường hợp 2: Tốc vết mổ có mủ chảy ra nhiều.
+ Lấy dịch ni cấy, phân lập có vi sinh vật.
* Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang:
- Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang. Thường xảy ra 45 ngày sau mổ.
- Dấu hiệu:
+ Toàn thân: Người bệnh sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng.
+ Tại chỗ:
Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu
của các tạng).
Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng
Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu
Trường hợp 2: Tốc vết mổ có mủ chảy ra nhiều
Trường hợp 3: Ứ đọng mủ ở các túi cùng
+ Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.
1.1.5.2. Chẩn đốn
Theo CDC, nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nơng, sâu và cơ quan.
* Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn
sau: 18


- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nơng.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,

đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
* Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt
implant.
- Và xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ.
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh
nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng,
nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
* Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: Phải thỏa mãn các tiêu
chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt
implant và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và
có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi
phẫu thuật.
- Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
1.1.6. Các phương pháp điều trị
1.1.6.1. Dùng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ
19


- Kháng sinh được lựa chọn dựa trên thông tin về vi khuẩn gây bệnh theo
kháng sinh đồ đã phân lập.
- Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.

1.1.6.2. Cắt chỉ ngắt quãng:
Tạo điều kiện cho thoát dịch phù nề và dịch mủ thực sự
1.1.6.3. Rửa vết thương và thay băng hàng ngày, cách ngày

- Kỹ thuật rửa vết thương: Rửa vết thương theo đường thẳng từ đỉnh đến đáy
và thao tác từ trong ra ngoài, từ vết cắt theo đường thẳng chạy song song với vết
thương. Luôn rửa từ vùng sạch đến vùng ít sạch và sử dụng tăm bơng hoặc miếng
gạc cho mỗi lần lau theo chiều đi xuống. Đối với một vết thương đã mở, làm ẩm
miếng gạc bằng một tác nhân làm sạch và vắt khô dung dịch thừa, rửa vết thương
bằng 1,2 vòng tròn hay cả vịng trịn đi từ trung tâm ra phía ngồi. Cắt lọc các tổ
chức hoại tử (nếu có). Nên rửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt qua phần cuối của
gạc mới, hoặc vượt qua rìa của vết thương là 5cm. Chọn miếng gạc đủ độ mềm để
đưa vào chạm bề mặt vết thương.
Nên sử dụng những dung dịch không gây hại với mô cơ thể và không cản trở sự
lành vết thương.
- Thay băng vết mổ: chăm sóc và thay băng vết mổ theo qui trình đã được
xây dựng và áp dụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Phụ lục 1)
1.1.6.4. Trường hợp vết mổ không liền
- Vết mổ được gọi là không liền khi mà sự liền vết mổ không cải thiện sau bốn tuần
hoặc không thể chữa lành trong tám tuần.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Đau nhức kéo dài tại vết thương
+ Vết thương xuất hiện thay đổi màu sắc ở gần mép của vết thương thường là một
màu đen hoặc xanh
+ Tăng tiết dịch ra từ vết thương
+ Da xung quanh miệng viết thương sưng nề đỏ và lan rộng dần
+ Có mùi hơi từ vết thương
- Phương pháp điều trị:
20