Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa Minh Hóa năm 2021

SỞ Y TẾ QUẢNG BÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA MINH HĨA

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MINH HĨA
NĂM 2021

Minh Hóa, Tháng 12 năm 2021


SỞ Y TẾ QUẢNG BÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA MINH HĨA

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MINH HĨA
NĂM 2021

Chủ đề tài: Đinh Thanh Giáo
Nhóm nghiên cứu: - Cao Ngọc Anh
- Đinh Vũ Kim Chi
- Mai Thế Cường
- Bùi Nhâm Thân
- Đinh Văn Thìn

Minh Hóa, Tháng 12 năm 2021

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
Chương 2........................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
Chương 3........................................................................................................29
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................29
3.1. Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu..............................................................................29
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp........................................................36

Chương 4........................................................................................................37
BÀN LUẬN....................................................................................................37
4.1. Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu..............................................................................37
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp.......................................................................45

KẾT LUẬN....................................................................................................47
ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ...............................................................................50


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

ĐNTT

: Đa nhân trung tính

HCP

: Hố chậu phải

HCT

: Hố chậu trái

HSP

: Hạ sườn phải

MNL

: Mạc nối lớn

MT

: Manh tràng

MTRT

: Mạc treo ruột thừa

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

RT

: Ruột thừa

VPM

: Viêm phúc mạc

VPMKT

: Viêm phúc mạc khu trú

VPMRT

: Viêm phúc mạc ruột thừa

VPMTT

: Viêm phúc mạc toàn thể

VRT

: Viêm ruột thừa

VRTC

: Viêm ruột thừa cấp

Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong số
các cấp cứu ngoại tiêu hoá, theo thống kê của Mỹ mỗi năm có khoảng
300.000 trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa viêm . Ở Việt Nam theo Nguyễn
Trinh Cơ và một số tác giả khác tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8%
tổng số các cấp cứu ổ bụng .
Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời thì
bệnh nhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình
thường, tuy nhiên nếu viêm ruột thừa cấp khơng được chẩn đốn sớm diễn
biến thành apxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) thì phẫu thuật
rất khó khăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân như apxe tồn dư, nhiễm
trùng nhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có khi tử vong hay những biến chứng
khác như dính ruột, tắc ruột, thốt vị thành bụng...vv..
Ngày nay việc chẩn đốn viêm ruột thừa (VRT) ngồi dựa vào những
dấu hiệu lâm sàng cịn có sự trợ giúp rất lớn của các phương tiện cận lâm sàng
như siêu âm, CT scanner, MRI. Các phương tiện này có ở hầu khắp các tuyến
từ trung ương đến địa phương. Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn đã có
biến chứng vẫn còn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh viện Việt Đức
năm 2004 - 2005 là 21,07 %, ở bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là
12,63%, bệnh viện Hồn Mỹ TP. Hồ Chí Minh tỷ lệ VPMRT là 15,5% năm
2000 – 2003 . Tại sao tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn lại cao như vậy trong khi
nhận thức của người dân ngày càng cao? Có phải chăng bệnh nhân đã tự ý
dùng thuốc nhờ tra cứu trên mạng Internet hoặc tư vấn qua điện thoại, hay do
việc bn bán thuốc khơng có đơn tràn lan, hay do có q nhiều phịng khám

tư nhân với trang thiết bị khơng đầy đủ, trình độ chun mơn cịn hạn chế,
khơng chun khoa. Hay do các bác sỹ đã quá lệ thuộc vào các xét nghiệm
cận lâm sàng mà bỏ qua các triệu chứng lâm sàng kinh điển như các dấu hiệu
chẩn đoán viêm ruột thừa sớm của Mac-Burney, hay thang điểm của Alvarado đề
ra năm 1986 , hay thang điểm PAS của Samuel giúp chẩn đoán viêm ruột thừa
1


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129

sớm ở trẻ em đưa ra năm 2002 . Và các bác sỹ đã chẩn đoán nhầm theo các sai
số của các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng làm cho bệnh nhân trở nên nặng
nề.
Việc điều trị viêm ruột thừa cấp bằng phẫu thuật mở đã được Henri
Hancok ở Anh thực hiện đầu tiên năm 1848 . Đến năm 1983 Kurt Semn đã
phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đầu tiên đã mở ra thời đại mới trong điều trị
viêm ruột thừa đó là phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã
mang lại rất nhiều lợi ích như bệnh nhân ít đau, thẩm mỹ, ít dính ruột, ít
nhiễm trùng vết phẫu thuật, bệnh nhân ra viện sớm...phẫu thuật này đã được
áp dụng ở nhiều nơi từ trung ương đến các bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện.
Mặc dù vậy nếu khơng được chẩn đốn sớm, viêm ruột thừa đến muộn đã có
các biến chứng như VPMRT, Apxe ruột thừa trong ổ bụng vẫn rất khó khăn
trong phẫu thuật nội soi và để lại nhiều biến chứng.
Vì vậy, câu hỏi phẫu thuật nội soi (PTNS) có thực sự an tồn, có khả
thi và có làm tăng tỷ lệ tai biến và biến chứng trong điều trị viêm ruột thừa
cùng với các biến chứng của viêm ruột thừa hay khơng, vẫn cịn là vấn đề cần
thảo luận và nghiên cứu. Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa

khoa Minh Hóa năm 2021" với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm ruột
thừa cấp được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa Minh Hóa năm 2021.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nhân viêm ruột
thừa cấp tại bệnh viện đa khoa Minh Hóa năm 2021.

2


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu - sinh lý ruột thừa
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
* Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác thì ruột thừa (RT) nằm ở đoạn
cuối của manh tràng( MT) nguyên thuỷ , lúc đầu RT có hình chóp nón lộn
ngược, chiều dài thay đổi từ 1 - 20cm, trung bình 8 - 10cm; đường kính trung
bình 4- 6mm, dung tích 0,1 - 0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của
manh tràng chụm lại là gốc ruột thừa. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh
tràng, sau đó do sự phát triển khơng đều của manh tràng, đẩy RT quay dần
vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2-2,5cm.
Lịng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van
Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa ruột thừa
và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm .
Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở
trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba giải cơ dọc là chỗ nối của MT

và RT. Đây là mốc để xác định ruột thừa trong mổ ở những trường hợp khó
tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước .
RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:
Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RT
sau manh tràng 65,28%, ở hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trước hồi
tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% .
Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manh
tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở hố
chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé 0,6%,
dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% .
3


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng
Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.
+ RT quá dài, đầu ruột thừa kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau
ở hố chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay khơng hết, manh
tràng ở vị trí bất thưịng, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải.
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua
phía sau đoạn cuối hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi, ngược
lại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách
RT khó khăn hơn.

4


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi manh kết trùng tràng.
Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT. Đi
cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch hồi đại
tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
RT khơng có hệ tuần hồn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đến
hoại tử, thủng RT . Ở một số trường hợp có thể thấy động mạch RT phụ xuất
phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của
nó với manh tràng .
Bạch mạch và các bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manh
tràng .
* Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành một lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn
hay nhỏ .
Lịng ruột thừa nhỏ khơng đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc .
Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
5


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưói niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.
Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mơ lên kết tương đối dày có
nhiều mạch máu, đơi khi có nhiều thuỳ mỡ.
Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vịng, ngồi là lớp cơ dọc.
Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách
dễ dàng.
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng RT
khơng có vai trị gì, RT chỉ là một vết tích trong q trình phát triển vì thế có
thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các phẫu
thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng .
Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của
ống tiêu hố có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ
sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng
dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ
cịn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hồn toàn biến mất . Các nang
lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi chịu sự tấn
công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ chống
lại các vi khuẩn xâm nhập .
1.2. Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong ruột thừa viêm
1.2.1. Sinh lý bệnh
RT thường bị viêm do 2 ngun nhân chính là lịng ruột thừa bị tắc và bị
nhiễm khuẩn.
Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các lympho ở lớp dưới niêm mạc (chiếm

60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay do sỏi phân (chiếm 38% các
6


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
trường hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào lòng RT, do
co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT.
Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con, có liên quan tới các
tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người
lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu cacbon hydrat
hay gặp ở người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc
nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc RT.
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lịng RT tăng lên, vi khuẩn phát
triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương
đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lịng RT tăng lên
gây cản trở tuần hồn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề,
xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau
đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành
ruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển
gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu
nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại
tử. Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ
trong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM.
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng
mủ sẽ không lan tràn khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú.
1.3. Lịch sử nghiên cứu VRTC

Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả cơn đau của RT và VRT mủ
ở hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.
Năm 1812, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manh
tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và cách
chẩn đoán phân biệt VRT cấp và VRT mạn.
7


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
Năm 1874, Willormloy (Pháp) viết báo về VRT . Tháng 6 năm 1886
Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu học đã mô tả tổn thương giải phẫu
bệnh của VRT và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên
cho nó là " Appendicitis "; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC là
phải phẫu thuật cắt ruột thừa trong giai đoạn sớm của bệnh. Danh từ
"Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên thế giới .
Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mơ tả hình ảnh lâm sàng của
VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều trị. Mac
Burney mở sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị VRTC, tên của ông
được đặt cho điểm đau của RT và đường mổ tách cơ vùng hố chậu phải do ông
mô tả. Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này và đường mổ Mac
Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường hợp VRTC điển hình,
chưa có biến chứng.
Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi
đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuật
cắt RT mổ mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đốn rõ tổn
thương trong ổ bụng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục

nhanh và người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường… .
Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộng
rãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới: ở
Italia có 144/182 bệnh viện chiếm 83,2% mổ nội soi thường qui (theo báo cáo
của Ferdinando Agresta năm 2004), năm 1996 Fabiani ở Pháp nghiên cứu
thấy điều trị VPMRT bằng nội soi cho kết quả tốt hơn hẳn so với mổ mở ,
năm 2001 Naver và cộng sự nghiên cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi
cho kết quả tốt 79%
Ở Việt Nam năm 1992 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật nội
soi đầu tiên cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó từ năm 1996 phẫu thuật nội
soi cắt RT được thực hiện thường qui tại các bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch
Mai, Chợ Rẫy, BV 108...rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước. Có nhiều
cơng trình nghiên cứu trong nước về VRT, các biến chứng của VRT, về mổ mở,
8


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
mổ nội soi điều trị VRT như Triệu Triều Dương năm 2004 nghiên cứu 456 bệnh
nhân VRTC , Nguyễn Văn Liễu năm 2007 nghiên cứu 1765 bệnh nhân VRTC
thấy chỉ có 0.45% có nhiễm trùng vết mổ, apxe tồn dư là 0% , Đào Tuấn (2007)
nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT kết quả mổ nội soi cho kết quả tốt 98% , Trần
Hữu Vinh năm 2014 nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT mổ nội soi tỉ lệ apxe tồn
dư là 3.57% , Bùi Tuấn Anh năm 2014 nghiên cứu 42 bệnh nhân VPMRT thấy
mổ nội soi là an tồn có 9.5% có nhiễm trùng chân trocar ...vv.
1.4. Chẩn đoán VRT chưa biến chứng
Trong các trường hợp VRTC điển hình việc chẩn đốn khơng gặp mấy
khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thưòng rõ ràng. Ngược
lại, trong các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đốn

và điều trị dẫn đến những hậu quả vơ cùng nghiêm trọng, đơi khi là cả tính
mạng bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn thuần
gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ chẩn đốn sai VRT
vẫn cịn cao. Năm 1981, Boereman W.J thấy có đến 29,2% cắt RT không viêm
trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth, Australia .
Theo Hallfeldt và cộng sự (1996), Barrat C và cộng sự (1991) thấy tỉ lệ
này khoảng 25% .
Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về VRTC ở Việt
Nam. Nguyễn Tòng (1990) thấy chỉ có 58,55% bệnh nhân VRTC được mổ
trước 24 giờ và có tới 41,45% bệnh nhân đựơc mổ sau 24giờ kể từ khi có triệu
chứng của VRTC . Thống kê của Nguyễn Văn Khoa (1995) thấy chỉ 42,74%
các trường hợp VRTC có triệu chứng lâm sàng điển hình . Đa số các tác giả
đều thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC dựa vào:
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên ln ln
gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác tỉ mỷ . Khởi đầu đau ở HCP hay
quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP. Đau không
xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm, bệnh nhân thường được chẩn
9


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá tràng. Trong
VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội lên, đau
khơng thành cơn. Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần .
- Buồn nôn và nôn: là những dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau khi

đau. Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đốn để loại trừ
ngun nhân khác .
- Rối loạn tiêu hố: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi ngoài
phân lỏng...Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị VRTC nhưng
dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đốn khơng lớn.
1.4.1.2. Triệu chứng tồn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có sốt nhưng không sốt cao, thân nhiệt chỉ thay đổi
trong khoảng 37,50C đến 380C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi....
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở các
điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu (trong VRTC sau
manh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac Burney đau nhất,
đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC . Tuy
nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi và tính chất đau cũng
khác.
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong q trình viêm các
cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu vào
thành bụng HCP .
Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một chút
thì thấy cơ thành bụng co lại ngay. Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu thêm
được. Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ khác
nhau từ khơng rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn viêm phúc
mạc do thủng RT.

10


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc Sotkin
Blumberg).
Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ở
vùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu đựng được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnh
nhân đau tăng. Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của viêm
phúc mạc và gần như đi cùng với phản ứng cơ. David A.G cho rằng trong
VRTC nếu Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng khơng có thì
phải xem lại .
- Các dấu hiệu khác:
Ngồi các dấu hiệu kể trên các tác giả còn đề cập đến những dấu hiệu
khác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing...Tuy nhiên, những
dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo .
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau. Ngồi ra thăm trực
tràng cịn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh lý
khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đốn khó. Đơi khi có thể sờ thấy u
trực tràng, u đại tràng hoặc phân táo...Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trực
tràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá .
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Công thức máu và số lượng bạch cầu (BC)
Nhiều công trình nghiên cứu về VRT đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng
BC rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến
96% 9. Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũng khơng ít
trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC đa nhân trung tính hồn tồn bình
thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số này thấp (tỉ lệ dương tính
giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT (âm tính) vẫn cao. Ở người cao tuổi giá trị của
xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế nó rất nhạy cảm với
người này nhưng kém nhạy cảm với người khác. Xét nghiệm này có độ nhạy
cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.

11


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129

1.4.2.2. Siêu âm
Siêu âm chẩn đốn VRTC là kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh được áp dụng từ
năm 1981, siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà lâm
sàng. Ngày nay kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng khơng chỉ trong lĩnh
vực chẩn đốn viêm ruột thừa mà cịn trong nhiều bệnh lý khác . Hình ảnh
VRTC trên siêu âm là hình bia khi cắt ngang, hình ngón tay đeo găng khi cắt
dọc. Độ nhạy của phương pháp này từ 75-89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100% .
Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặc dịch
nhiều trong ổ bụng. Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trường hợp
VRT sau manh tràng .
1.4.2.3. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị
Chụp X quang ổ bụng khơng chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoán
VRTC . Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho biết được một số bất
thường như mức nước mức hơi, giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng lên
(chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng). Sự xuất hiện của
sỏi phân ở vùng HCP hoặc khí trong ruột thừa cho phép nghĩ đến VRTC.
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao: độ nhạy 93.7±5.34%, độ
đặc hiệu 93.49±6.63%, độ chính xác 94.9±1.82% . Tuy nhiên giá thành cao
nên được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đốn hoặc cần chẩn đoán
phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay viêm phúc mạc do bệnh lý khác
trong ổ bụng.

Theo Bixby (2006) hình ảnh VRT trên CTscaner: tăng quang thành RT,
đường kính RT > 6mm, dày thành RT ≥ 3mm, độ sâu tối đa dịch trong lòng
RT ≥ 2.6mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh RT .
1.4.3. Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC
1.4.3.1. Thang điểm Alvarado
- Năm 1986 Alvarado một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm
thực hành mang tên ơng nhằm chẩn đốn sớm VRTC . Thang điểm này được
12


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC và đã được sử
dụng rộng rãi do đơn giản, dễ áp dụng.
Thang điểm của Alvarado
Thứ tự
1
2
3
4
5
6
7
8
Cộng

Dấu hiệu
Đau khu trú HCP
Chán ăn, ceton trong nước tiểu

Nôn, buồn nôn
Phản ứng thành bụng HCP
Dấu hiệu Blumberg
Sốt ≥37,30C
Số lượng bạch cầu tăng≥10.000/mm3
Bạch cầu đa nhân trung tính ≥75%

Điểm
1
1
1
2
1
1
2
1
∑= 10

Nghiên cứu này từ 4 - 80 tuổi (trung bình: 25,3). Điểm Alvarado ≥7 được coi
là nguy cơ cao bị VRT nghiên cứu này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%.
1.4.3.2. Các thang điểm khác
Thang điểm PAS được Samuel đưa ra năm 2002, có giá trị cao trong
chẩn đoán VRTC sớm ở trẻ em .
Thang điểm Lindberg: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 69% .
1.5. Chẩn đốn VRT có biến chứng
1.5.1. Viêm phúc mạc tồn thể
- Viêm phúc mạc tức thì: VRT sau 24 giờ không được theo dõi và xử lý
kịp thời ruột thừa tự do trong ổ bụng, vỡ mủ gây viêm phúc mạc tồn thể.
- Viêm phúc mạc thì 2: đau HCP và sốt sau đó thì dịu đi, thời gian dịu đi
gọi là "thời gian khỏi dối trá". Sau đó lại đau lan ra khắp ổ bụng

- Viêm phúc mạc thì 3: Là do ổ áp xe RT vỡ ra gây VPMTT.
- Các tác giả đều thống nhất chẩn đoán VPMRT dựa vào các đặc điểm sau:
1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: ngoài các triệu chứng của VRT đến sớm sau 24h BN đau
bụng tăng lên, đau lan khắp bụng, bí trung đại tiện, nơn hoặc buồn nơn, có thể
có ỉa lỏng.

13


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
- Toàn thân: sốt cao rét run, mơi khơ lưỡi bẩn, có khi li bì hơn mê, thiểu
niệu, vơ niệu.
- Thực thể: Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng, có tăng cảm
giác da (sờ chỗ nào trên thành bụng BN cũng đau), có khi bụng co cứng dễ
nhầm với thủng tạng rỗng, thăm trực tràng thấy túi cùng Dougla đầy và đau.
1.5.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Bạch cầu tăng cao > 10G/L, ở giai đoạn muộn (nhiễm trùng nhiễm độc
nặng) có thể BC giảm < 4G/L.
- Siêu âm ổ bụng có nhiều dịch đục, RT to thành RT khơng liên tục, có thể
thấy sỏi phân ngoài RT. Trường hợp bụng chướng nhiều siêu âm sẽ bị hạn chế.
- CTscanner: hình ảnh khuyết khu trú ở thành RT tăng quang, khí ngồi
lịng RT, sỏi phân ngồi lịng RT, dịch ổ bụng, các quai ruột giãn .
- Cấy máu có thể thấy các vi khuẩn hay gặp trong VRT.
1.5.2. Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú
1.5.2.1. Phân loại apxe ruột thừa
- Apxe ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát thành bụng bên hoặc sau bên
hoặc sau như: RT sau manh tràng khi bị vỡ mủ, lúc đó các tạng lân cận cùng

mạc nối lớn tới bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng còn lại ở trong
ổ bụng bởi thành trong, cịn thành ngồi chính là thành bụng.
- Apxe RT trong phúc mạc: Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ
được rễ mạc treo cùng quai ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại, hoặc RT
nằm sâu dưới tiểu khung khi vỡ mủ được các tạng xung quanh quây lại thành
ápxe trong tiểu khung.
1.5.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: Ngoài các triệu chứng của VRTC điển hình sau 2 hoặc 3 ngày
BN thấy đau khu trú HCP hoặc hạ vị đau tăng lên, với ápxe ở tiểu khung BN
có thể có tiểu buốt, tiểu dắt, rối lọan tiêu hóa dạng giả lỵ do khối apxe kích
thích bàng quang, trực tràng.
- Tồn thân: sốt cao 39- 400C, dao động, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh
dao động.
14


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
- Thực thể: bụng chướng lệch HCP nếu ápxe ở HCP hoặc nổi gồ vùng hạ
vị nếu khối ápxe ở tiểu khung, sờ thấy một khối vùng HCP hoặc hạ vi, ấn đau
tức, mật độ mềm, ranh giới rõ, với ápxe ngoài phúc mạc thấy khối dính sát
thành bụng bên hoặc sau bên liên tục với mào chậu, thăm trực tràng thấy túi
cùng đầy và đau.
1.5.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
* Bạch cầu tăng cao >10G/L, bạch cầu ĐNTT >75%.
* Siêu âm thấy khối ápxe bên trong là dịch không trong, RT hoại tử thủng.
* CTscanner thấy hình ảnh khối ápxe và mối tương quan với các tạng
xung quanh, hình ảnh của RT thủng như sỏi phân hoặc khí ngồi lịng RT,
khuyết khu trú ở thành RT tăng quang.

1.5.3. Đám quánh ruột thừa
Ruột thừa viêm gây phản ứng tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lân cận
bao vây lấy RT khu trú ổ viêm. Các triệu chứng viêm giảm dần, đây là trường
hợp duy nhất khơng có chỉ định mổ hẹn sau 6 tháng vào mổ cắt RT.
1.6. Phương pháp điều trị
Khi đã có chẩn đốn chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duy
nhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ RT càng sớm càng tốt , do càng để muộn
nguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao.
Điều trị VRT bằng kháng sinh là không chắc chắn, ngay cả khi mới bắt
đầu, mặc dù trong một chừng mực nào đó kháng sinh có thể làm chậm q
trình tiến triển nhanh chóng của bệnh và có thể làm dịu đi các triệu chứng.
Trong những hoàn cảnh đặc biệt, ở xa cơ sở phẫu thuật cần chuyển bệnh nhân
đi thì nên dùng kháng sinh liều cao, lúc này kháng sinh có tác dụng kéo dài
thời gian từ VRTC đến VPMRT . Có thể cắt RT theo phương pháp mổ mở
kinh điển hoặc mổ nội soi.
1.6.1. Vơ cảm
Có thể gây mê nội khí quản, mê tĩnh mạch, tê tại chỗ, tê ngoài màng
cứng, tê tủy sống... tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật
để chọn phương pháp vô cảm.
15


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129

1.6.2. Phẫu thuật cắt RT mở
Đây là phương pháp kinh điển. Năm 1894 Mac-Burney là người đầu tiên
mô tả đặc điểm lâm sàng của VRT. Từ đó điểm đau RT ở HCP (điểm Mac
-Burney) và đường mổ tách cơ (đường Mac-Burney) được mang tên ông.

Với các biến chứng như VPMRT thì sau khi cắt RT, lau rửa ổ bụng. Nếu
ổ bụng sạch thì khơng cần đặt dẫn lưu, với điều kiện phẫu thuật viên phải
chắc chắn là sẽ không để áp xe tồn dư trong ổ bụng. Trường hợp trong ổ bụng
có nhiều giả mạc, mủ, có nhiều mơ hoại tử mà trong lúc mổ không lấy hết
được, lúc này dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc . Đóng bụng, khâu da thưa, khâu chỉ
chờ hoặc để hở da. Sau phẫu thuật nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, đường
tĩnh mạch là tốt nhất nếu có thể.
Với áp xe RT hiện nay có 2 thái độ xử trí: rạch dẫn lưu bằng đường
ngồi phúc mạc theo nguyên tắc không để thông thương giữa ổ áp xe với phúc
mạc, hoặc chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp với dùng
kháng sinh mạnh, liều cao.
Theo Lê Lộc, với những ổ áp xe RT ở vùng HCP việc chọc hút mủ dưới
hướng dẫn của siêu âm cho kết quả rất tốt . Yamini D cũng đưa ra nhận xét
tương tự, tác giả khuyên những ổ áp xe RT nằm ở vị trí khác như giữa các
quai ruột thì nên mổ .
Trường hợp đám qnh ruột thừa thì khơng mổ do lúc này các quai ruột
non, có thể cả đại tràng chậu hơng dính chặt vào RT, vào manh tràng để hạn
chế hiện tượng viêm và để cơ lập ổ viêm, vì vậy bóc tách để đi tới RT sẽ làm
trầy xước thanh mạc RT thậm chí thủng, rách thành ruột. Ngồi ra,những
trường hợp hiện tượng nhiễm trùng chưa được dập tắt hoàn tồn, động tác bóc
tách làm phá vỡ hàng rào bảo vệ sinh học làm cho hiện tượng nhiễm trùng lan
rộng và nặng thêm .
Bệnh nhân được chỉ định điều tri bảo tồn bằng kháng sinh phổ rộng, theo
dõi sát, can thiệp kịp thời khi chuyển sang áp xe hóa. Khi đám quánh ổn định
cho bệnh nhân ra viện, hẹn cắt RT sau khoảng 3 tháng hoặc bất cứ khi nào
đau vùng HCP nghĩ đến RT viêm trở lại .
16


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129

1.6.3. Phẫu thuật cắt RT nội soi
Zucker K.A. (1997) và nhiều tác giả nhận xét: PTNS có ưu điểm vượt trội
so với mổ mở bởi nội soi cho phép quan sát toàn ổ bụng nên được sử dụng như
một phương tiện chẩn đoán, nhằm xác định tổn thương ở những trường hợp
bệnh nhân đau vùng HCP, dưới rốn mà khơng chẩn đốn chắc chắn được bằng
khám lâm sàng. PTNS cũng cho phép xử lý dễ dàng các RT có vị trí bất thường,
các tổn thương phối hợp hay các tổn thương khác so với chẩn đoán ban đầu như
viêm túi thừa Meckel, viêm phúc mạc do viêm phần phụ...
Trần Bình Giang và cộng sự (2004) đánh giá cao vai trò của nội soi trong
điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đốn khó như VRTC ở người già,
vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trường hợp tổn
thương không phải VRTC hoặc có bệnh lý khác kèm theo thì việc chẩn đốn
và xử trí dễ dàng hơn mà khơng cần thay đổi đường mổ .
Những ưu thế của cắt RT qua nội soi:
- Cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng.
- Chẩn đốn và xử trí các thương tổn khơng phải là VRT khi chẩn đốn
trước mổ khơng rõ ràng.
- Giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột.
- Giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh
chóng trở lại hoạt động bình thường.
- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ.
1.6.3.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi
Ball C.G và cộng sự (2004), cùng nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật cắt
RT nội soi được chỉ định khi: bệnh nhân được chẩn đốn xác định VRTC.
Ngồi ra, trong những trường hợp bệnh nhân đau HCP nhưng chẩn đoán lâm
sàng chưa xác định rõ VRT hay bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác thì việc thực
hiện thăm dị qua nội soi là rất hữu ích .

1.6.3.2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
Zucker K.A. (1997) và một số tác giả đưa ra một số chống chỉ định trong
phẫu thuật nội soi cắt RT :
17


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
+ Bệnh nhân VRTC đã biến chứng đám quánh, áp xe hóa.
+ Bệnh nhân bụng quá chướng do tắc ruột hoặc liệt ruột.
+ Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê: Bệnh tim mạch nặng, tràn
khí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn...Do trong phẫu thuật nội soi
phải thực hiện gây mê, bơm hơi CO2 vào ổ bụng. Những trường hợp này tác
giả khuyên nên lựa chọn việc gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống và mổ cắt
RT mổ mở.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn có nên mổ nội soi hay
khơng, nếu có nhiều lần mổ cũ thì việc mổ nội soi sẽ khó khăn, nhất là thì đặt
trocar đầu tiên để đưa camera vào quan sát dễ gây thủng ruột hoặc tổn thương
mạch máu. Baker A (1999) khuyên ở những trường hợp này,nếu mổ nội soi
nên mở bụng môt đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau khi đặt trocar đầu tiên
thì khâu kín đường rạch để bơm khí, những trocar khác được đặt dưới hướng
dẫn của camera .
Những chống chỉ định của PTNS ở Việt Nam hiện nay:
- Bệnh lý hô hấp: Tràn khí - tràn dịch khoang màng phổi, khí phế thũng,
bệnh phổi phế quản tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng, bụi phổi.
- Bệnh lý tim mạch: suy tim độ 3,4, thiểu năng vành.
- Bệnh lý tiết niệu: suy thận độ 3,4, viêm cầu thận cấp-mạn tính, hội
chứng thận hư.
- Bệnh thần kinh: tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não, u não, bệnh

nhân tăng nhãn áp.
- Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn phức tạp.
- Bụng quá chướng: gặp khó khăn cho việc đặt trocar cũng như việc
thăm dò, xử lý các tổn thương trong ổ bụng.
- Tăng huyết áp: huyết áp> 180mmHg.
1.7. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện
đa khoa huyện Minh Hóa
1.7.1. Trang thiết bị
Sử dụng dàn máy phẫu thuật nội soi Karl Storz:
18


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129

Hình 2.1: Dàn máy phẫu thuật nội soi Karl Storz
1.7.2. Các bước tiến hành
1.7.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
- Khám toàn diện để gây mê toàn thân
- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và phẫu thuật nội soi ổ bụng
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật
và khả năng chuyển phẫu thuật mở.
- Vệ sinh vùng phẫu thuật bụng, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.
* Tư thế bệnh nhân
Sau khi được gây mê NKQ giãn cơ dài, bệnh nhân được nằm tư thế đầu
dốc 300.
* Phẫu thuật viên và phụ 1 đứng bên trái bệnh nhân, bàn dụng cụ ở phía
chân bệnh nhân, màn hình ở bên phải bệnh nhân hướng về phía phẫu thuật viên.

1.7.2.2. Bơm hơi phúc mạc và đặt trocar
- Rạch da ở trên rốn khoảng 1- 1.5cm, rạch cân và phúc mạc, rồi đưa 1
trocar 10mm vào ổ bụng(theo phương pháp mở Hasson).

19


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
- Bơm CO2 với áp lực ≤ 12mmHg, lúc đầu đặt tốc độ bơm 2,5l/p, khi áp
lực đạt 12mmHg nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, gây mê cho phép có thể
đưa tốc độ bơm lên tối đa, có thể thay đổi áp lực từ 8-14mmHg tùy thuộc từng
bệnh nhân (khỏe mạnh, có bệnh lý hô hấp, tim mạch)
- Đưa ống soi (optique) vào qua trocar 10mm, tiến hành quan sát kỹ toàn
bộ ổ bụng, để đánh giá dịch mủ, tổn thương khác RT, vị trí RT để lựa chọn vị
trí các trocar cịn lại.
- Đặt các trocar khác:
+ 1 trocar 5mm ở hố chậu phải.
+ 1 trocar 10mm ở vùng hố chậu trái.
Khi có dịch mủ nhiều ở trên gan và hố lách, vị trí 2 trocar này phải hơi
cao gần ngang rốn để có thể đưa máy hút lên cao tới hố lách và trên gan.
1.7.2.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa
- Đầu tiên hút dịch mủ ổ bụng trước nếu dịch ở khắp ổ bụng, rồi mới tiến
hành cắt RT.
- Nếu là apxe RT đặt gạc quây xung quanh ổ apxe trước khi giải phóng
các tạng xung quanh tìm RT, tránh để mủ lan tràn khắp ổ bụng.
- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT như mạc nối lớn, các quai
ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: ta thường dùng kẹp cửa sổ và đầu ống
hút để gỡ, kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng chưa, ở vị trí nào của RT.

- Dùng kẹp Babcock cặp vào bờ mạc treo, đầu hay thân RT căng nâng
lên để bộc lộ rõ mạc treo RT.
Kẹp và đốt mạc treo RT bằng kẹp đốt điện lưỡng cực, rồi dùng kéo cắt
cho đến tận gốc RT, sát manh tràng. Chú ý giải phóng RT đến tận gốc, nhất là
những trường hợp RT có một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng.
- Kẹp gốc ruột thừa bằng clip Hemolock hoặc buộc gốc RT bằng 1 hay 2
nút chỉ kiểu Roeder hay nút thòng lọng, dùng que đẩy chỉ để thiết chặt chỉ,
hay dùng kẹp buộc chỉ rồi cắt chỉ. Kẹp clip hoặc buộc 1 nút chỉ về phía thân

20


Dịch vụ luận văn y học

: 0389.952.129
RT cách gốc RT 0,5-1cm để khi cắt RT xong dịch mủ trong lòng RT không
chảy ra ổ bụng.
Cắt RT giữa 2 nút chỉ, chấm iốt hay đốt điện mỏm niêm mạc RT. Không
cần khâu vùi gốc RT.
- Lấy RT qua ống giảm trocar 10mm ở HCP trực tiếp nếu thấy RT đường
kính ≤ 10mm.
Nếu đường kính RT > 10mm và có bờm mỡ dày, cho RT vào túi plastic
và lấy túi bệnh phẩm sau khi đã hút rửa bụng, dẫn lưu.
- Bơm lại hơi ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng dung dịch
Natriclorua 0,9% đầu tiên là HCP, Dougla, trên và dưới gan, tưới và hút từng
vùng cho đến khi nước trong.
Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trái, hố lách, lấy
giả mạc nếu dễ lấy và khơng cố gắng lấy những chỗ dính q.
- Kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT, gốc RT.
- Nếu thấy dịch mủ ít, hút và lau là đủ thì khơng cần tưới rửa.

1.7.2.4. Đặt dẫn lưu ổ bụng
Tùy tình trạng VRT và ổ bụng có thể đặt một dẫn lưu Dougla hay hố
chậu phải, bằng một sonde nhựa nhỏ hay to hoặc không tùy từng trường hợp.
Nếu thấy cần, có thể đặt dẫn lưu vào HCP, dưới gan, hố lách hay ổ áp xe.
Đưa dẫn lưu ra lỗ 10mm ở HCP, và khâu cố định, xoay lại tư thế bệnh nhân,
xả hết CO2, rút các trocar và đóng lại các lỗ trocar 1lớp bằng chỉ nilon. Riêng lỗ
10mm ở rốn cần đóng 2 lớp cân phúc mạc bằng chỉ khơng tiêu (2/0-số 0).
1.7.2.5. Xử lý các tình huống phức tạp
Trường hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc không thể buộc chỉ được, ta
phải khâu bằng mũi chữ U, chữ X hay khâu một túi vùi gốc RT. Nếu manh
tràng phù nề và mủn nát, ta nên đặt một dẫn lưu và khâu cố định manh tràng
vào thành bụng, đưa ống dẫn lưu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất.
Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại
tràng, ta mở một lỗ cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngược dòng.
21