Luận văn thạc sỹ đánh giá hiệu quả liệu pháp nhận thức hành vi ở bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần hà nội năm 2021

MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài
Trầm cảm là một rối loạn, bệnh lý thường gặp trong chuyên ngành Tâm
thần, đặc trưng bởi sự buồn chán, mất hứng thú hoặc niềm vui, ngủ không yên
giấc hoặc chán ăn, cảm giác mệt mỏi và kém tập trung, ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.Trầm cảm có nhiều nguyên nhân có thể
là bệnh lý nội sinh, có thể là rối loạn sau sang chấn tâm lý, bệnh lý thực tổn…
Điều trị trầm cảm có nhiều phương pháp: liệu pháp hóa dược, liệu pháp tâm
lý, kích thích từ xun sọ, kích thích điện, sốc điện… Tùy theo mức độ trầm
cảm và nguyên nhân trầm cảm, có thể kết hợp một số liệu pháp điều trị.
Rối loạn trầm cảm cần được can thiệp kịp thời, để lâu sẽ khó điều trị và
gây ra những hệ lụy nghiêm trọng. Ở Việt Nam hiện nay, điều trị trầm cảm
chủ yếu bằng phương pháp hóa dược, cũng có thể kết hợp liệu pháp hóa dược
và liệu pháp tâm lý thường mang lại hiệu quả cao nhất trong điều trị. Trị liệu
tâm lý nói chung, trị liệu bằng liệu pháp nhận nhận thức - hành vi có thể giúp
người bệnh trầm cảm nhanh ổn định, tăng tỷ lệ chấp hành điều trị, giảm tỷ lệ
tái phát. Ưu điểm của liệu pháp nhận thức - hành vi không tác động trực tiếp
về thể chất của người bệnh, nên khơng có những tác dụng khơng mong muốn
về cơ thể.
Theo một số nghiên cứu liệu pháp nhận thức - hành vi là liệu pháp có
hiệu quả điều trị và hỗ trợ điều trị một số bệnh lý tâm thần, trong đó có trầm
cảm. Thase và cộng sự khi nghiên cứu trên 48 bệnh nhân rối loạn trầm cảm
được điều trị bằng CBT trong 16 tuần, sau đó theo dõi dọc trong một thời gian
1 năm nhận thấy tỉ lệ tái phát chỉ là 32%. Fava và cộng sự cũng thực hiện
nghiên cứu về tỉ lệ tái phát của bệnh nhân trầm cảm sau khi điều trị bằng CBT
nhận thấy tỉ lệ tái phát sau bốn năm theo dõi là 35%. Trong khi đó, ở nhóm
bệnh nhân chăm sóc lâm sàng là 75%. Khi tiếp tục theo dõi thêm trong thời
gian hai năm nữa, các tác giả nhận thấy tỉ lệ tái phát ở lần lượt mỗi nhóm là

1

40% và 90%. Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của CBT hơn
hẳn hoặc bằng so với việc sử dụng thuốc, và CBT có tác dụng lâu dài hơn
thuốc.
Liệu pháp nhận thức - hành vi có thể điều trị riêng rẽ hoặc kết hợp với
liệu pháp hóa dược. Ở Việt Nam, việc áp dụng trong trị liệu rối loạn tâm lý,
tâm thần gần đây đang được áp dụng, nhưng chưa nhiều, một số bệnh viện ở
Hà Nội đã áp dụng CBT như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện tâm thần ban
ngày Mai Hương, bệnh Nhi Trung Ương.
Tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội, có lượng lớn người bệnh trầm cảm
điều trị, nhất là điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, chưa áp dụng liệu pháp hành vi
trong trị liệu rối loạn này. Chính vì vậy, chúng tơi chọn đề tài “Sử dụng liệu
pháp nhận thức hành cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà
Nội” làm đề tài nghiên cứu, với mục tiêu nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả liệu
pháp nhận thức - hành vi ở bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú tại Bệnh
viện Tâm thần Hà Nội năm 2021” .
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài
2.1. Các nghiên cứu về trầm cảm
Ở nước ta, nhiều nghiên cứu về trầm cảm cũng đã được tiến hành ở
những vùng dân cư khác nhau, với những độ tuổi và ngành nghề khác nhau.
Trầm cảm có thể gặp ở mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi, tần suất trầm cảm
thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới tính, trình độ, mức
sống, văn hóa xã hội và lứa tuổi.
Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường
Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số từ 15 tuổi
trở lên. Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%,
từ 60 tuổi trở lên là 36,9%. Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân
(94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính
chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn). Các giai đoạn

2


trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca. Trầm cảm tái diễn có loạn thần tỷ lệ
2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46%. Các yếu tố tâm lý - xã hội theo
thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh, đơng
con, stress trung bình, bệnh cơ thể.
Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8
địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh
tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F32: 2,47%; rối loạn lo âu F41:
2,27% dân số. Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%, tại
các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là
68,5%.
Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm
thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau:
bệnh tâm thần phân liệt F20: 0,26%, rối loạn trầm cảm F32: 2,6%, rối loạn lo
âu F41: 2,98%.
Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên
điều dưỡng và y tế cơng cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc
trầm cảm ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là
16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với
nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân.
Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương
Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu
tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên
30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh.
Có rất nhiều cơng trình nghiên cứu nước ngoài chỉ ra rằng: trầm cảm là một
bệnh lý rất phổ biến. Theo J. Angst (1992), L.Judd (1994) và một số tác giả
khác, trầm cảm chiếm tỷ lệ 4 – 6,5% dân số. Ở Pháp 10% dân số mắc bệnh
này, tỷ lệ mắc bệnh chung tại một thời điểm là 2 – 3% dân số; ở nhiều nước

khác là 3 – 5% dân số . Theo Golbeng và Huxley (1999) 20 – 30% dân số Úc

3


có biểu hiện trầm cảm, trong đó 3 – 4% là trầm cảm vừa và nặng. Trầm cảm là
một bệnh lý thường gặp tại các trung tâm chăm sóc sức khoẻ tâm thần, gặp
ở 41% bệnh nhân tâm thần nội trú và chiếm 20% số bệnh nhân tâm thần nặng.
Năm 1992, A.L Smith và M.M Weissman đã tiến hành khảo sát trên
diện rộng ở một số nơi trên thế giới như Mỹ, Anh, New Zealand, Beirut, Hàn
Quốc, Canada, Pháp, Đức, Florence, Đài Loan,… Cơng cụ đo là chuẩn chẩn
đốn của Hiệp hội Tâm thần Mỹ, tổ chức sức khỏe thế giới và bang kiểm tra
Anh. Kết quả cho thấy ở Châu Âu số người bị trầm cảm dao động từ 4.6%
đến 7,4%, ở Mỹ từ 1,5% đến 4,9%, trong đó, tỉ lệ nữ bị trầm cảm cao gấp đôi
so với nam.
Các nghiên cứu cộng đồng so sánh xuyên quốc gia cho thấy tỷ lệ trầm
cảm suốt đời ở Đài Loan và Hàn Quốc lần lượt là 1,5% và 2,9%, trái ngược
với 5,2% ở Hoa Kỳ. Các tỉ lệ khá thấp ở Đài Loan và Hàn Quốc có thể chỉ ra
sự khác nhau trong báo cáo của đau khổ hoặc có thể các yếu tố bảo vệ của gia
đình và hỗ trợ xã hội. Gần đây, Hiệp hội dịch tễ học tâm thần quốc tế đã kiểm
tra dữ liệu từ 10 quốc gia và thấy rằng các nước châu Á báo cáo tỷ lệ thấp
nhất (3,0% ở Nhật Bản) trong khi các nước phương Tây báo cáo tỷ lệ mắc cao
nhất.
Không có nghiên cứu dịch tễ học đại diện trên tồn quốc về các rối loạn
tâm thần ở trẻ em và thanh thiếu niên được tiến hành tại Hoa Kỳ, tuy nhiên,
những phát hiện từ một số nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy tỉ lệ trầm cảm tăng từ
thời thơ ấu (2%) đến tuổi thiếu niên (4% đến 7%, ví dụ: Costelle và cộng sự,
2002, Hankin và cộng sự 1998). Đến năm 18 tuổi, gần một phần tư thanh
thiếu niên sẽ trải qua một giai đoạn trầm cảm trong suốt cuộc đời, làm cho nó
trở thành một trong những rối loạn sức khỏe tâm thần phổ biến nhất ở những

người trẻ tuổi (Clarke, Hawkins, Murphy & Sheeber 1993, Lewinsohn, Hops,
Robert, Seeley, % Andrew, 1993)

4


2.2. Các nghiên cứu về áp dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong can
thiệp trầm cảm
Một nghiên cứu được thực hiện tại Viện sức khỏe tâm thần Quốc gia
Hoa Kỳ về liệu pháp nhận thức cho bệnh nhân trầm cảm với số mẫu nghiên
cứu là 239 khách thể. Nghiên cứu so sánh giữa phương pháp điều trị sử dụng
thuốc chống trầm cảm, quản lý lâm sàng có cấu trúc, giả dược, trị liệu nhận
thức và trị liệu liên cá nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy phù hợp với rối loạn
trầm cảm chủ yếu từ nhẹ đến trung bình, đối với trầm cảm nặng chưa đạt được
hiệu quả tối ưu. Đối với trầm cảm nặng yếu tố kết hợp giữa các liệu pháp khác
nhau cho kết quả tích cực hơn. Những người có rối loạn trầm cảm từ nhẹ hoặc
trung bình có đáp ứng tốt với trị liệu nhận thức kéo dài 8 hoặc 16 phiên trị
liệu, tỷ lệ đáp ứng từ 50 – 53%, đối với trầm cảm nặng đáp ứng 50% với 16
phiên, 35% đối với 8 phiên trị liệu. Sau 12 tháng theo dõi tỷ lệ tái phát trầm
cảm đối với trị liệu nhận thức là 9%, bằng một phần ba so với quản lý lâm
sàng có cấu trúc, thuốc chống trầm cảm 28%. Hơn nữa trong số những bệnh
nhân đã hồi phục trong giai đoạn điều trị của nghiên cứu, chỉ có 5% đối tượng
trị liệu nhận thức tìm cách điều trị thêm, so với trị liệu cá nhân (38%) và
thuốc chống trầm cảm (39%).
Một nghiên cứu khác về tác dụng của liệu pháp nhận thức so với các
điều trị thông thường ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng. Nghiên cứu đã
thống kê trên 719 khách thể trên 17 tuổi. Nghiên cứu đã chia ra làm tám thử
nghiệm, mỗi thử nghiệm sẽ bao gồm phương pháp nhận thức và một phương
pháp khác. Trong đó có bốn thử nghiệm sau khi điều trị xong sẽ được sử dụng
thang đo kiểm kê trầm cảm Beck (BDI-II), bốn thử nghiệm còn lại sẽ được

đối chiếu hiệu quả điều trị với thang đo trầm cảm Hamilton (HDRS). Kết quả
cho thấy liệu pháp nhận thức so với chăm sóc cộng đồng đã làm suy giảm
đáng kể các triệu chứng trầm cảm. Trong đó thử nghiệm làm suy giảm các

5


triệu chứng trầm cảm là sự kết hợp giữa liệu pháp nhận thức và kết hợp dùng
thuốc chống trầm cảm (Janus Christian Jakobsen et al, 2011).
Một nghiên cứu trong nước của tác giả Trần Thị Thu Hằng (2011)chỉ ra
một số khó khăn chung khi sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi khi áp dụng
cho ca bệnh trầm cảm vị thành niên như sau: “bệnh nhân bỏ trị liệu ngang
chừng, khơng có động cơ cũng như nhìn thấy sự cần thiết phải thực hiện hoạt
động, bệnh nhân cũng như gia đình quá kì vọng vào sự thay đổi tình trạng
bệnh chỉ sau một hai buổi trị liệu hay chấm dứt hồn tồn tình trạng trầm cảm
bằng trị liệu tâm lí.”
Trần Như Minh Hằng ( 2012), Nghiên cứu hiệu quả của nhận thức hành vi và các yếu tố liên qua đến trầm cảm, luận án tiến sĩ Y học. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm có sử dụng liệu pháp nhận thức
- hành vi kết hợp với thuốc cho hiệu quả cao hơn bệnh nhân chỉ dùng mỗi
thuốc. Đồng thời, những bệnh nhân có sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi
tỷ giảm nhanh các triệu chứng mất ngủ, cảm xúc buồn chán, giảm nhanh các
suy nghĩ tiêu cực hơn so với bệnh nhân dùng thuốc.
Trong cuốn chuyên khảo “Phụ nữ sau sinh rối nhiễu tâm lý và các biện
pháp hỗ trợ”của nhóm tác giả Trần Thị Minh Đức năm 2016 có viết: liệu
pháp CBT đối với người có rối nhiễu tâm lý là một dạng đặc biệt của trị liệu
tâm lý, trong đó cá nhân sẽ nhận biết và thay đổi lối suy nghĩ tiêu cực và hành
vi không phù hợp dẫn đến cảm xúc phiền muộn, Joseph Goldberg (2005) tiến
hành thử nghiệm quy mô lớn liên quan đến hơn 400 thân chủ bị trầm cảm
kháng trị thấy rằng việc sử dụng liệu pháp CBT đối với trầm cảm làm giảm
đáng kể triệu chứng trầm cảm.

Các tác giả theo quan điểm nhận thức - hành vi cho rằng, trầm cảm có
nguyên nhân từ sự thích nghi khơng tốt về nhận thức, nhận thức sai lệch, hoặc
có những suy nghĩ khơng hợp lý, phán xét lệch lạc, nhận thức không phù hợp
dẫn đến trầm cảm có thể được học hỏi từ quan sát xã hội, như trường hợp trẻ

6


em trong một gia đình có rối loạn chức năng, trẻ chứng kiến cha mẹ của họ đã
đối phó khơng thành công với căng thẳng hoặc sự kiện gây chấn thương trong
cuộc sống. Hoặc, nhận thức có thể dẫn đến trầm cảm do thiếu kinh nghiệm
thích ứng, hoặc thiếu các kỹ năng ứng phó. Theo lý thuyết nhận thức - hành
vi, người bị trầm cảm suy nghĩ khác hơn những người không bị trầm cảm, và
sự khác biệt trong suy nghĩ này làm cho họ trở nên chán nản, thu mình. Như
người bị trầm cảm có xu hướng nhìn bản thân, môi trường sống và tương lai
của họ từ trong bóng tối, bi quan và tư duy tiêu cực. Người trầm cảm thường
đánh giá tình huống tồi tệ hơn nhiều so với cơ chế phát triển các triệu chứng
trầm cảm khi họ phản ứng với các tình huống căng thẳng.
Tác giả Trương Văn Lợi (2013), Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi
can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần
Trung ương I, luận văn thạc sĩ Tâm lý học cũng cho thấy có hiệu quả rõ rệt
với mức độ bằng hoặc hơn so với các thuốc chống trầm cảm đối với những
trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa. Riêng đối với những trường hợp trầm cảm
nặng thường ít khi liệu pháp được sử dụng đơn độc mà thường được sử dụng
với các thuốc chống trầm cảm. Nhiều nghiên cứu so sánh liệu pháp nhận thức
- hành vi (CBT) với thuốc chống trầm cảm ba vịng cho thấy khơng có sự
khác biệt trong điều trị giai đoạn cấp của trầm cảm.
Theo Ellen Greenlaw, liệu pháp tâm lý (liệu pháp trị chuyện) có thể cung cấp
cho thân chủ những kỹ năng để xử lý trầm cảm. Các liệu pháp can thiệp tâm
lý có thể được sử dụng trong trầm cảm đó là: liệu pháp nhận thức, liệu pháp

nhận thức hành vi và liệu pháp liên cá nhân. Ngồi ra, can thiệp qua trị liệu
tâm lí cịn bao gồm giáo dục tâm lí, tham vấn cá nhân, tham vấn gia đình,
tham vấn nhóm, trao đổi giải tỏa….
Kroll và các đồng nghiệp đã điều tra liệu pháp CBT duy trì hàng tuần
trong 6 tháng ở 17 thanh thiếu niên. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng nguy
cơ tái phát thấp hơn ở thanh thiếu niên đã tiếp tục điều trị CBT (6%) so với

7


những người không (50%). Các nghiên cứu cộng đồng của thanh thiếu niên
đã chỉ ra rằng nhóm CBT kết hợp với liệu pháp thư giãn và giải quyết vấn đề
nhóm có thể ngăn ngừa tái phát trầm cảm trong 9 đến 24 tháng sau điều trị.
Trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn trầm cảm nghiêm trọng dường như
không đáp ứng với CBT, so với những người bị trầm cảm nhẹ và trung bình.
Theo N.Garnefski và cộng sự, ở cả thanh thiếu niên và người lớn có
một tỷ lệ phần trăm đáng kể trong các triệu chứng trầm cảm và lo âu có thể
được giải thích bằng cách sử dụng các chiến lược đối phó nhận thức. Các
chiến lược đối phó nhận thức khơng thích hợp tạo thành một yếu tố nguy cơ
quan trọng đối với trầm cảm và lo âu ở thanh thiếu niên và người lớn. Do đó,
mục tiêu quan trọng để can thiệp phịng ngừa trầm cảm là ngăn chặn các
chiến lược đối phó nhận thức khơng hiệu quả và giúp có được các chiến lược
thích ứng hơn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu lý luận và thực trạng sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi
cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội, từ đó đề xuất một số
kiến nghị trong việc sử dụng trị liệu tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh
viện Tâm thần Hà Nội
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu

- Xây dựng cơ sở lý luận về sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho
bệnh nhân trầm cảm
- Nghiên cứu thực trạng sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho
bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội
- Đề xuất một số kiến nghị về sử dụng trị liệu tâm lý cho bệnh nhân
trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

8


4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu
Liệu pháp nhận thức - hành vi và việc áp dụng liệu pháp trong trị liệu
bệnh nhân trầm cảm
4.2. Phạm vi nghiên cứu
- Giới hạn về nội dung nghiên cứu: có nhiều liệu pháp nhận thức - hành vi
với những kỹ thuật trị liệu đa dạng, ở đây chúng tôi sử dụng liệu pháp CBT, tập
trung vào các kỹ thuật như tái cấu trúc nhận thức, kỹ thuật hoạt hóa hành vi, kỹ
thuật thư giãn vì trong q trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy liệu pháp CBT
được sử dụng phổ biến và được nghiên cứu rộng rãi, các nghiên cứu đều chỉ ra
tính hiệu quả của CBT cao hơn so với các liệu pháp tâm lý khác.

- Giới hạn về khách thể nghiên cứu: Chúng tôi nhận thấy rối loạn trầm
cảm là rối loạn phổ biến, tỷ lệ bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện
cao, hơn thế nữa nhu cầu trị liệu tâm lý của bệnh nhân tại bệnh viện cao hơn
so với cả thể bệnh khác. Vì vậy chúng tơi chọn rối loạn trầm cảm để nghiên
cứu, bệnh nhân trầm cảm được lựa chọn tham gia nghiên cứu là các bệnh
nhân thuộc F32, F33 và khơng nằm trong tiêu chí loại trừ như đã đề cập ở
chương 2.
5. Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu

5.1. Cơ sở lý luận
Đề tài sử dụng các tiếp cận sau làm định hướng cho nghiên cứu:
- Tiếp cận tâm lý học lâm sàng: Tâm lý học lâm sàng cho phép nhìn
nhận bệnh trầm cảm dưới dạng rối loạn tâm lý thay vì rối loạn thực thể đơn
thuần như tiếp cận y học. Do đó, theo tiếp cận tâm lý học lâm sàng, bệnh nhân
trầm cảm cần được trị liệu tâm lý nhằm tìm ra căn nguyên tâm lý của bệnh,
tiến tới thay đổi các thói quen nhận thức, cảm xúc và hành vi của người bệnh,
giúp họ có những suy nghĩ và hành vi thích ứng tốt hơn với cuộc sống. Trong
luận văn này, chúng tôi dựa trên tiếp cận tâm lý học lâm sàng để nhìn nhận

9


bệnh trầm cảm như một rối loạn tâm lý, làm cơ sở để áp dụng trị liệu tâm lý
trong điều trị bệnh nhân trầm cảm tại bệnh viện tâm thần.
- Tiếp cận tâm lý học nhận thức: Tâm lý học nhận thức cho rằng rối
loạn trầm cảm là do lệch lạc về tư duy, nhận thức gây ra. Đó là những suy
nghĩ tiêu cực về bản thân, về mọi người, về thế giới làm cho con người có
cảm xúc buồn, chán dẫn đến trầm cảm. Chúng tôi dựa trên tiếp cận tâm lý học
nhận thức là tiền đề để xây dựng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức điều chỉnh
những nhận thức lệch lạc, suy nghĩ tiêu cực ở bệnh nhân trầm cảm để áp dụng
trị liệu cho bệnh nhân trầm cảm.
- Tiếp cận tâm lý học hành vi: Tâm lý học hành vi cho thấy được môi
trường của họ sống, hành vi con người được hình thành thơng qua q trình học
hỏi và phát triển vì vậy có thể thay đổi các hành vi lệch chuẩn thông qua học tập,
thay đổi môi trường của đối tượng. Chúng tôi tiếp cận tâm lý học hành vi như là
một phương pháp trị liệu cho trầm cảm có mục đích làm cho bệnh nhân cải thiện
được các chức năng cần có trong sinh hoạt hàng ngày, làm tăng các hành vi
mong muốn, đồng thời giảm thiểu các hành vi không cần thiết.

5.2. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu văn bản tài liệu
- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng
- Phương pháp nghiên cứu trường hợp điển hình
- Phương pháp trắc nghiệm
- Phương pháp thực nghiệm
- Phương pháp thống kê toán học
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
6.1. Ý nghĩa lý luận
Luận văn hệ thống hoá và làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận có liên
quan đến nội dung nghiên cứu như liệu pháp nhận thức - hành vi, rối loạn cảm
xúc, rối loạn trầm cảm, sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong trị liệu

10


tâm lý cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Luận văn đã chỉ rõ đặc điểm và các
kỹ thuật sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong trị liệu tâm lý cho bệnh
nhân rối loạn trầm cảm.
6.2. Ý nghĩa thực tiễn
Nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi
đối với bệnh nhân trầm cảm. Tìm ra những yếu tố liên quan đến hiệu quả khi
áp dụng trị liệu nhận thức - hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm đồng thời đề
xuất biện pháp khắc phục những khó khăn đó. Nghiên cứu này có thể làm tài
liệu tham khảo cũng như cơ sở để các nhà tâm lý nghiên cứu sâu hơn về việc
thích nghi hóa liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục,
luận văn được kết cấu thành 03 chương:
Chương 1. Cơ sở lý luận về sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho

bệnh nhân trầm cảm
Chương 2. Tổ chức và phương pháp nghiên cứu
Chương 3. Kết quả nghiên cứu trạng sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

11


Chương 1
LÝ LUẬN VỀ SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI
CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM
1.1. Trầm cảm
1.1.1 Khái niệm trầm cảm
Theo từ điển tâm lý học của Vũ Dũng định nghĩa: “Trầm cảm là trạng
thái xúc cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay
đổi của môi trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính
thụ động của hành vi nói chung.”
Theo tác giả Nguyễn Viết Thiêm đã định nghĩa về căn bệnh trầm cảm
như sau: “Trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt
động, trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế tồn bộ hoạt động tâm
thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu, ủ rũ, giảm hứng thú và quan tâm, cảm
thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình
là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, dẫn đến tự tử,
giảm vận động, ít nói, thường nằm hoặc ngồi lâu ở một tư thế, kèm theo sự rối
loạn các chức năng sinh học (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi…).
Theo bảng phân loại bệnh quốc tế ICD -10 khẳng định rằng: “Trầm
cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc, biểu hiện bằng giảm khí sắc, mất mọi quan
tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động,
phổ biến là tăng sự mệt mỏi sau một số cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng
thời gian kéo dài, ít nhất là hai tuần.
Thơng qua các phân tích, tiếp cận từ các nguồn tài liệu khác nhau, trong

đề tài này, chúng tôi định nghĩa trầm cảm như sau:
Trầm cảm là một dạng rối loạn tâm lý đặc trưng bởi trạng thái cảm xúc
trầm buồn, mất hứng thú, mất năng lượng, khí sắc trầm uất, có nhận thức tiêu
cực về bản thân, con người và tương lai.

12


1.1.2. Nguyên nhân gây trầm cảm
1.1.2.1. Nguyên nhân sinh học
Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gien di truyền, thay đổi monoamin
trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần kinh.

Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc
có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc thường là trầm. Vai
trò quan trọng của gien di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là 5,7 lần.
Vai trò của các chất trung gian hóa học như Serotonin, dopamine,
neropinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến ngay từ thập
niên 60 của thế kỷ XX. Nghiên cứu của Srijan Sen và các cộng sự tại Đại học
Michigan của Mỹ đã đúc kết 54 nghiên cứu từ năm 2001 đến nay, liên quan đến
tổng cộng 41.000 người và cho rằng gien dẫn truyền serotonin có thể góp phần
gây bệnh trầm cảm, Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh giữ vai trò điều chỉnh
tính khí con người. Những nghiên cứu ở bệnh nhân trầm cảm sau tử vong cho
thấy có mối liên quan của hệ thống norepinephrine và trầm cảm, một nghiên cứu
cho thấy hiện tượng tăng thụ thể β adrenergic ở vùng võ não thùy trán của những
bệnh nhân trầm cảm tự sát, giảm mức độ của các tế bào thần kinh norephrin ở
vùng nhân lực cũng thường gặp ở những bệnh nhân trầm cảm.

1.1.2.2. Nguyên nhân tâm lý
Sang chấn tâm lý cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy

cơ trầm cảm. Khi quan sát lâm sàng, Sadock nhận thấy các sự kiện bất lợi
trong cuộc sống thường có vai trò làm khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên
hơn là các giai đoạn tiếp theo. Tác giả giải thích cho hiện tượng này là những
sự kiện sang chấn xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên thường gây nên
những biến đổi kéo dài yếu tố sinh học ở não. Những biến đổi kéo dài có thể
tạo ra những thay đổi nhiều chất dẫn truyền thần kinh và hệ thống tín hiệu bên
trong tế bào thần kinh như mất tế bào thần kinh và giảm đáng kể sự tiếp xúc
của khớp thần kinh.

13


1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm
1.1.3.1. Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10
Theo Bảng phân loại bệnh tật ICD-10, trầm cảm gồm có 3 triệu chứng
đặc trưng, 7 triệu chứng phổ biến, cùng các triệu chứng cơ thể và triệu chứng
loạn thần khác.
* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm,
thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy khơng có lối thốt. Đôi khi nét mặt bất
động, thờ ơ, vô cảm.
+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất
hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các
hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, khơng hài lịng
với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người
xung quanh.
+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động
* Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm
+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lịng tự tin.

+ Những ý tưởng bị tội, khơng xứng đáng.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.
+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.
+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc

dậy sớm.
+ Ăn ít ngon miệng.
* Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm
+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.
+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung
quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.

14


+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.
+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.
+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.
+ Giảm cảm giác ngon miệng.
+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).
+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
* Các triệu chứng loạn thần
Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang
tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc khơng phù hợp với
khí sắc.
Ngồi ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu
chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp q trình
điều trị bệnh.
Trong chẩn đoán cần chú ý
+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.

+ Giảm khí sắc khơng tương ứng với hoàn cảnh.
+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng
1.1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994)
- Tiêu chuẩn chẩn đốn
+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2
tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu
chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:
- Khí sắc trầm buồn biểu hiện cả ngày và kéo dài.
- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.

- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng.
- Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường).

15


- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích
động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình).
- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.
- Có cảm giác vơ dụng hoặc có cảm giác bị tội quá mức.
- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng
đưa ra các quyết định.
- Có hành vi tự sát.
+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.
+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt
động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.
+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ
thể khác.

+ Các triệu chứng khơng thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại
dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp.
- Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn
trầm cảm điển hình. Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh
hưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể.
Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp
nhất là một bệnh. Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của
khí sắc, mất hứng thú và sở thích.
+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình
thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có
các stress tâm lí. So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền
vững hơn, khí sắc bị ức chế khơng thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh
nhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình.
Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như:
buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc. Bệnh nhân khơng tự xác

16


định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác
nhau trong cơ thể. Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm.
+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan
trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm. Mất hứng thú với mọi hoạt động vơ
cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh. Mất hứng thú với mọi khía cạnh của
cuộc sống như trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành viên trong gia đình,
đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản thân. Bi quan, mất hy
vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội và
giảm khả năng tiếp nhận thơng tin.
+ Ngồi hai triệu chứng cơ bản nói trên khám tâm thần của bệnh nhân

còn nhiều triệu chứng khác nữa. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm
liên quan chặt chẽ với nhân cách trước khi bị bệnh. Một số đặc điểm của nhân
cách có thể che lấp hoặc khuếch đại bởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và
cũng có thể nhầm với các rối loạn tâm căn.
Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong
rối loạn trầm cảm nhẹ. Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét mặt
buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp nhăn.
Một số bệnh nhân có thể khơng n tĩnh và thậm chí có kích động gọi là kích
động trầm cảm.
Các triệu chứng rối loạn nhận thức:
Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận động
không hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần.
+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ý
kém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất.
Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trình
tivi, khơng thể kết thúc cơng việc đơn giản hằng ngày vì khơng có sự tập
trung chú ý, rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi đó
bệnh nhân khó tập trung cho khám bệnh.

17


+ Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ thường là giảm khả năng nhớ chính
xác các thơng tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn chú ý, bệnh
nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ. Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự
kiện khơng được thích thú cho lắm và các thất bại trong đời sống trong đời
sống hằng ngày, trong khi đó các sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém.
+ Rối loạn tri giác: xuất hiện rối loạn tri giác như đau đầu, rối loạn
dạng cơ thể, ảo giác xuất hiện trong rối loạn trầm cảm nặng, thường phù hợp
với giảm khí sắc.

+ Rối loạn tư duy: xuất hiện rối loạn hình thức tư duy và cả nội dung tư
duy rất đa dạng:
Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường khó suy nghĩ, có cảm giác ý nghĩ
bị tắc nghẽn, khơng rõ ràng, khó hệ thống và khó biểu hiện. Lời nói chậm,
thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi, nội dung đơn điệu, nghèo nàn tập
trung vào các sự kiện hiện tại hoặc các sự kiện gây khó chịu.
Bệnh nhân khơng quyết định được, khó quyết định và khơng tin ở bản
thân mình. Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng,
nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti.
Ý nghĩ khơng tự tin vào bản thân mình, bệnh nhân cảm thấy mất khả
năng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường, bệnh nhân cho rằng
cuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộc
sống giảm rõ rệt.
Cảm thấy cuộc sống đầy những khó khăn, khó vượt qua được và cho
rằng mình “khơng là ai và khơng là cái gì”. Có ý nghĩ tội lỗi thường là hoang
tưởng tự buộc tội mình, bệnh nhân cho rằng mình là gánh nặng của gia đình,
trong trầm cảm nặng, ý nghĩ tội lỗi sẽ trở thành hoang tưởng, cho rằng mình
có tội, rằng những tội lỗi, những thảm họa cho gia đình và cho cả thế giới sắp
sụp đổ đến nơi và người bệnh rất hoảng sợ, than thở, khóc lóc.
Có ý tưởng và hành vi tự sát, hầu hết các trường hợp rối loạn trầm
cảm có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần mà không thành

18


cơng. Trong rối loạn trầm cảm có 10-15% tự sát thành công, 25-30% tự sát
nhiều lần nhưng không thành công và 55-65% có ý tưởng tự sát.
+ Rối loạn tâm thần vận động:
Vận động tâm thần chậm: triệu chứng hay gặp nhất là vận động tâm
thần chậm chạp. Các hệ thống phân loại cổ điển xếp triệu chứng vận động

như một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán. Vận động chậm chạp như trả lời
chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, nhớ chậm quá mức được biểu hiện bằng
trạng thái sững sờ, trầm cảm, vận động tâm thần.
Không yên tĩnh, kích động tâm thần, (kích động trầm cảm), thường
phối hợp với rối loạn lo âu, thiếu năng lượng hoặc mệt mỏi là một trong
những triệu chứng không đặc trưng và cần phân biệt với rối loạn trầm cảm.
+ Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường ăn uống kém nhưng một số
lại ăn nhiều.
+ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: thường gặp là ít ngủ hoặc khơng ngủ, mất
ngủ hỗn hợp, mất ngủ ở cuối giấc. Trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu,
có một số thay đổi đặc trưng điện não đồ ghi trong thời gian ngủ là:
- Giảm biên độ REM (giai đoạn vận động nhãn cầu xanh): thời gian từ
khi bắt đầu ngủ đến giai đoạn đầu của REM.
- Tăng độ dài của giai đoạn đầu có REM.
- Giảm tính thường xuyên của giai đoạn REM.
- Giảm giai đoạn 4 của giấc ngủ Delta
1.1.4. Phân loại trầm cảm theo mức độ các triệu chứng lâm
sàng * Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục
cơng việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những
triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở
trên để chẩn đốn xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và
khơng có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ.

19


* Giai đoạn trầm cảm vừa
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm
cảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt
động xã hội, nghề nghiệp hoặc cơng việc gia đình, khơng có hoặc có 2-3 triệu
chứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải.
* Giai đoạn trầm cảm nặng khơng có triệu chứng rối loạn tâm thần
Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động, mất tự tin hoặc cảm thấy
vơ dụng hoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.
Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên, có 3 triệu chứng điển
hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác.
Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt khơng cần
đến 2 tuần, ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc gia đình.

* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần
Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng,
ảo giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.
Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xảy
ra, ảo giác gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó
chịu và giảm hoặc mất vận động.
* Các giai đoạn trầm cảm khác
Các triệu chứng chính của trầm cảm khơng rõ ràng, có những triệu
chứng cụt và khơng có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán
và hỗn hợp các triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng khơng có ngun
nhân thực tổn cịn gọi là trầm cảm ẩn.
1.1.5. Bệnh nhân trầm cảm
Dựa trên định nghĩa trầm cảm, có thể đưa ra định nghĩa bệnh nhân trầm
cảm như sau:
Bệnh nhân trầm cảm là người đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm
theo bảng phân loại ICD-10 hoặc DSM-4 sau khi được thăm khám bởi người có

20

chun mơn. Bệnh nhân trầm cảm có thể điều trị nội trú hoặc ngoại trú.
Theo WHO, có khoảng 298 triệu người mắc trầm cảm trong năm 2010
(chiếm 4,3% dân số toàn cầu). Theo một nghiên cứu khác ở Mỹ năm 2014, có
khoảng 17.6 nghìn người bị trầm cảm mỗi năm, nhưng có tới hơn 2/3 người
bị trầm cảm khơng nhận ra mình có bệnh và khơng được điều trị. Điều đáng
báo động là có tới 48% những người trầm cảm có ý tưởng tự sát và 24%
những người có toan tự sát được báo cáo là không nhận được sự hỗ trợ điều
trị trước đó.
Viện Sức khỏe Tâm thần (Bệnh viện Bạch Mai), trong năm 2020 viện
khám và điều trị ngoại trú 18.402 lượt bệnh nhân trầm cảm (chiếm 30%), điều
trị nội trú 446 lượt bệnh nhân (chiếm 13,0%).Trung bình mỗi ngày có 200
bệnh nhân đến khám và điều trị về trầm cảm. Trong đó, có từ 10-20 người
phải nhập viện điều trị vì trầm cảm nặng, trong thực tế điều trị, hơn 50% bệnh
nhân có nguy cơ cơn tái diễn sau cơn thứ nhất, tỉ lệ này tăng dần lên đến 70%
sau cơn tái diễn thứ hai và sau cơn tái diễn thứ ba là 90%.
1.2. Liệu pháp nhận thức - hành vi
1.2.1. Khái niệm liệu pháp nhận thức - hành vi
Liệu pháp nhận thức - hành vi là một trong những liệu pháp tâm lý trị liệu.
Người trị liệu sẽ trị chuyện về tình trạng bệnh và những vấn đề liên quan của
mình với nhà trị liệu. Liệu pháp này giúp người trị liệu nhận thức
được suy nghĩ khơng chính xác hoặc tiêu cực khi đứng trước các tình huống
thách thức. Từ đó phản hồi chúng theo những cách tích cực và hiệu quả hơn.
Liệu pháp nhận thức - hành vi là sự kết hợp của các nguyên tắc cơ bản từ tâm
lý học nhận thức và tâm lý học hành vi, được các nhà nghiên cứu phát triển
phù hợp với xu hướng trị liệu tâm lý trong xã hội hiện đại. Liệu pháp nhận
thức - hành vi (CBT) là một hình thức tâm lý trị liệu giúp bệnh nhân hiểu rõ
sự ảnh hưởng của suy nghĩ và cảm xúc lên hành vi. CBT thường được sử
dụng để điều trị các rối liên quan đến sợ hãi, nghiện, trầm cảm và lo âu.

21


Liệu pháp nhận thức - hành vi là sự kết hợp giữa liệu pháp nhận thức và
liệu pháp hành vi. Vì vậy, trước khi định nghĩa liệu pháp nhận thức - hành vi,
chúng tơi phân tích sơ lược các đặc điểm của liệu pháp nhận thức và liệu pháp
hành vi.
Liệu pháp nhận thức có những đặc trưng là:
Tâm lý nhận thức quan tâm đến q trình tư duy. Theo mơ hình nhận
thức, kích thích tác động lên nhận thức từ đó mới dẫn đến sự đáp ứng. Liệu
pháp nhận thức nhằm thay đổi những cảm xúc và hành động có ảnh hưởng lên
tư duy của người bệnh. Tác giả Nguyễn Văn Thọ đã định nghĩa liệu pháp
nhận thức như sau: liệu pháp nhận thức là một tiếp cận tâm lý trị liệu hướng
tới việc thay đổi những cảm nhận và những hành vi bằng cách thay đổi sự tiếp
nhận hoặc suy nghĩ của bệnh nhân về những trải nghiệm quan trọng.
Liệu pháp hành vi có những đặc trưng là:
Liệu pháp hành vi là một thuật ngữ rộng đề cập đến tâm lý trị liệu lâm
sàng sử dụng các kỹ thuật bắt nguồn từ hành vi. Những người thực hành liệu
pháp hành vi có xu hướng nhìn vào các hành vi cụ thể, đã học và cách môi
trường ảnh hưởng đến những hành vi đó. Những người thực hành liệu pháp
hành vi được gọi là nhà hành vi, hoặc nhà phân tích hành vi. Họ có xu hướng
tìm kiếm kết quả điều trị có thể đo lường khách quan. Trị liệu hành vi không
liên quan đến một phương pháp cụ thể nhưng nó có một loạt các kỹ thuật có
thể được sử dụng để điều trị các vấn đề tâm lý của một người.
Liệu pháp hành vi tập trung chú ý tới việc thay đổi hành vi hiện tại và
tạo lập chương trình hành động. Liệu pháp này nhấn mạnh đến những hành vi
hiện tại mà khách hàng đang trải nghiệm (trái ngược với cách tiếp cận của tâm
lý học phân tâm khi mà quan tâm nhiều hơn tới những dấu hiệu của tiềm ẩn,
vô thức).
Dựa trên đặc điểm của liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi, chúng

tôi đưa ra định nghĩa của liệu pháp nhận thức - hành vi như sau:

22


Liệu pháp nhận thức – hành vi là phương pháp trị liệu tâm lý tập trung
vào việc tiếp cận, thách thức nhận thức kém thích ứng và thay đổi hành vi tiêu
cực của thân chủ, giúp thân chủ điều hòa cảm xúc và phát triển chiến lược
ứng phó với các vấn đề nan giải trong cuộc sống cá nhân.
1.2.2 Nội dung của liệu pháp nhận thức - hành vi
Liệu pháp nhận thức - hành vi được xây dựng dựa trên những cơ sở
khoa học về mặt lý thuyết cũng như thực nghiệm, CBT thường được áp dụng
trong một khoảng thời gian ngắn và tập trung giúp bệnh nhân đương đầu với
một vấn đề cụ thể. Trong suốt quá trình trị liệu, bệnh nhân sẽ học cách xác
định và thay đổi các suy nghĩ tiêu cực gây ảnh hưởng xấu lên hành vi và cảm
xúc. Nội dung cốt lõi của CBT chính là suy nghĩ và cảm xúc của chúng ta
đóng một vai trò căn bản trong việc quyết định các hành vi mà ta thể hiện.
Nhà trị liệu dùng các kỹ thuật khác nhau để làm bộc lộ và kiểm tra các ý nghĩ
và làm thay đổi hành vi của bệnh nhân, trong đó chủ yếu dựa vào các kỹ thuật
nhận thức và kỹ thuật hành vi.
1.2.2.1. Các kỹ thuật nhận thức
Với mục đích là làm bộc lộ và kiểm tra ý nghĩ, thay đổi hành vi của
thân chủ, các kỹ thuật nhận thức bao gồm 4 quá trình:
Đầu tiên là nhận diện các tư duy tự động bao gồm các niềm tin không hợp
lý, nhà trị liệu phải cho họ thấy rằng cảm xúc của họ, không phải do người khác
gây ra hoặc các nguồn lực bên ngoài (sự kiện kích hoạt), giúp thân chủ hiểu rằng
chính cách mà họ làm, họ cảm nhận và thể hiện, cư xử ra bên ngồi, thơng qua
cách mà thân chủ nghĩ và niềm tin không hợp lý - nhận thức sai lệch.

Thứ hai là kiểm chứng các tư duy tự động, nhà trị liệu hướng dẫn và

giúp đỡ thân chủ kiểm chứng giá trị của các tư duy tự động, thân chủ được
hướng dẫn để sẵn sàng chất vấn lại với những ý nghĩ của họ trước một sự kiện
đau buồn hoặc gây ra những cảm xúc khác, cách thay đổi suy luận của họ.
Mục đích là khuyến khích thân chủ đưa ra các giải thích thay thế cho các sự

23


kiện cũng là một cách làm xói mịn các tư duy tự động.
Thứ ba, nhận diện các giả định kém thích ứng, một khi niềm tin đã
nhận diện thì khn mẫu biểu hiện các nguyên tắc hay các giả định kém thích
ứng đã dẫn dắt cuộc sống của thân chủ đến với thất vọng, thất bại và cuối
cùng là trầm cảm.
Thứ tư là kiểm chứng và thay thế giá trị của giả định kém thích ứng khi
đã nhận diện được các giả định kém thích ứng. Nhà trị liệu đương đầu với
từng loại để giúp thân chủ nhìn ra các sai lầm vốn có của niềm tin khơng hợp
lý thơng qua cuộc tranh luận ý thức bằng cách hỏi–yêu cầu đưa ra - giải thích
bằng chứng về niềm tin bởi những câu hỏi trực tiếp, và hình thức thứ hai được
lựa chọn để đương đầu với niềm tin là dùng tranh luận tưởng tượng, đây là kỹ
thuật cho phép trí tưởng tượng của thân chủ đi ngược lại niềm tin khơng hợp
lý, tưởng tượng với tình huống khơng thoải mái và từng mức thang bậc dễ
chịu hơn, ít căng thẳng hơn, ít giận hơn…hoặc giảm hơn bất cứ điều gì liên
quan đến cảm xúc tiêu cực.
Khi thân chủ có thể nói ra rằng mình có thể tưởng tượng việc giảm dần
cường độ mạnh mẽ của cảm xúc, và nhà trị liệu sẽ hỏi để giúp thân chủ tìm ra
suy nghĩ gì đã sử dụng để tạo ra sự cải thiện. Và dần những suy nghĩ này sẽ
được sử dụng trong những tình huống thật trong tương lai để thay thế các suy
nghĩ đã sinh ra cảm xúc tiêu cực, (Parrott, 1997). Kỹ thuật thứ ba là tranh luận
hành vi với mục đích là thay đổi hành vi khi các niềm tin khơng hợp lý, các
giả định kém thích ứng được chứng minh là sai hoàn toàn, và một niềm tin

mới đã được xuất hiện.
1.2.2.2.Các kỹ thuật hành vi
Các kỹ thuật hành vi và nhận thức đi đôi với nhau, kỹ thuật hành vi
nhằm kiểm tra và thay đổi các nhận thức kém thích ứng, khơng chính xác
nhằm hướng tới mục đích chung đó là giúp thân chủ nhận ra những niềm tin
giả định và nhận thức khơng chính xác của bản thân, học các chiến lược và

24


cách thức mới để giải quyết vấn đề. Các kỹ thuật hành vi bao gồm lên các kế
hoạch hoạt động, thư giãn, làm bài tập về nhà như viết nhật ký ý nghĩ và tư
duy hành vi và cảm xúc kèm theo, diễn tập nhận thức, đóng vai. Để đơn giản
và thành cơng thì nhà trị liệu chia các cơng việc thành các bài tập khác nhau,
với mục đích chứng tỏ với thân chủ rằng họ có khả năng thành công.
Giải mẫn cảm hệ thống cũng là một kỹ thuật hành vi thường được áp
dụng kèm với kỹ thuật nhận thức, khi thân chủ tưởng tượng một tình huống
hay một sự việc mà bản thân đã trải nghiệm gây lo sợ, cùng với kỹ thuật thư
giãn sẽ giúp thân chủ đối phó với phản ứng sợ và cuối cùng loại bỏ được lo
âu, mức độ sẽ tăng dần cho đến khi tiếp xúc với thực tế, với mục đích thân
chủ sẽ dần trở nên giải nhạy cảm với các đáp ứng sợ hãi đã trải nghiệm và học
cách cải thiện phản ứng, đối phó với tình huống. Nhà trị liệu hướng dẫn cho
thân chủ các bài tập thư giãn như kỹ thuật thư giãn bằng các bài tập thở…
Ngoài ra, cịn có các kỹ năng khác như kỹ năng giao tiếp, kỹ năng tự khẳng
định bản thân, kỹ năng xã hội…các kỹ thuật sẽ được thay đổi theo từng cá
nhân và theo từng vấn đề.
1.2.3. Sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm
1.2.3.1. Khái niệm
Dựa trên khái niệm liệu pháp nhận thức - hành vi và khái niệm bệnh
nhân trầm cảm, chúng tôi định nghĩa khái niệm sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm như sau:

Sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm là quá
trình áp dụng các kỹ liệu nhận thức và kỹ thuật hành vi trong trị liệu tâm lý
cho thân chủ được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm theo ICD-10 hoặc DSM-4,
giúp thân chủ điều hòa cảm xúc và phát triển chiến lược ứng phó với các vấn
đề nan giải trong cuộc sống cá nhân.
1.2.3.2. Quy trình trị liệu nhận thức - hành vi

25