Luận án đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại một số cơ sở y tế công lập tại thành phố cần thơ giai đoạn 2016 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BHYT

:

Bảo hiểm y tế

2

BVĐK

:

Bệnh viện đa khoa

3

BYT

:

Bộ Y tế

4

CBYT

:

Cán bộ y tế

5

CSYT

:

Cơ sở y tế

6

DMTCY

:

Danh mục thuốc chủ yếu

7

DMTTY

:

Danh mục thuốc thiết yếu

8

ĐHYD

:

Đại học Y Dược

9

KS

:

Kháng sinh

10

SCT

:

Sau can thiệp

11

TB

:

Trung bình

12

TCT

:

Trước can thiệp

13

TCY

:

Thuốc chủ yếu

14

TCYTTG

:

Tổ chức y tế thế giới

15

TP

:

Thành phố

16

TTT

:

Tương tác thuốc

17

TTY

:

Thuốc thiết yếu

18

TTYT

:

Trung tâm y tế

19

TW

:

Trung ương


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Tóm tắt các nghiên cứu về chỉ số kê đơn trên thế giới

20

1.2.

Tóm tắt các nghiên cứu về chỉ số chăm sóc người bệnh

23

trên thế giới
2.1.

Bảng thống kê số lượt khám ngoại trú có bảo hiểm y tế

41

trung bình 1 ngày của 11 cơ sở y tế tại thành phố Cần
Thơ năm 2015
2.2.

Số lượng mẫu cần lấy phân chia theo 11 cơ sở y tế

42

2.3.

Số lượng mẫu cần lấy phân chia sau can thiệp

43

2.4.

Các mức độ tương tác thuốc

45

2.5.

Các biến số sự hiểu biết của người bệnh về dùng thuốc

51

và đợt điều trị
2.6.

Các biến số sự hài lòng về dịch vụ ngoại trú của các cơ

52

sở y tế
2.7.

Các biến số về yếu tố thời gian và các yếu tố số lượng

54

2.8.

Các biến số về các nội dung khảo sát

55

3.1.

Tỷ lệ tuân thủ các quy định thủ tục hành chính tại 11 cơ

62

sở y tế
3.2.

Tỷ lệ tuân thủ các quy định về nội dung đơn thuốc tại 11

63

cơ sở y tế
3.3.

Số thuốc kê trung bình trong một đơn tại 11 cơ sở y tế

64

3.4.

Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic và tên chung quốc

65

tế
3.5.

Tỷ lệ đơn có kháng sinh tại 11 cơ sở y tế

66

3.6.

Tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh tại 11 cơ sở y tế

67

Bảng

Tên bảng

Trang

3.7.

Các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại 11 cơ

68

sở y tế
3.8.

Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm tại 11 cơ sở y tế

69

3.9.

Một số loại thuốc tiêm được sử dụng nhiều tại 11 cơ sở

70

y tế
3.10.

Tỷ lệ đơn có vitamin tại 11 cơ sở y tế

70

3.11.

Một số loại vitamin được sử dụng nhiều tại 11 cơ sở y tế

71

3.12.

Tỷ lệ đơn có corticoid tại 11 cơ sở y tế

72

3.13.

Một số loại corticoid được sử dụng nhiều tại 11 cơ sở y

72

tế
3.14.

Tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc

73

thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu tại 11 cơ sở y tế
3.15.

Tỷ lệ tương tác thuốc tại 11 cơ sở y tế

74

3.16.

Tỷ lệ các tương tác thuốc bất lợi mức 1 cao nhất tại 11

75

cơ sở y tế
3.17.

Tỷ lệ các tương tác thuốc bất lợi mức 2 cao nhất tại 11

76

cơ sở y tế
3.18.

Tỷ lệ các tương tác thuốc bất lợi mức 3 cao nhất tại 11

77

cơ sở y tế
3.19.

Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn tại 11 cơ sở y

78

tế
3.20.

Chi phí thuốc và tỷ lệ chi phí thuốc trung bình dành cho

79

kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, corticoid tại 11 cơ sở y
tế
3.21.

Tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị tại 11 cơ sở y
tế

80


Bảng

Tên bảng

Trang

3.22.

Tỷ lệ thực hiện thông tin hợp lý cho người bệnh tại 11

82

cơ sở y tế
3.23.

Tỷ lệ tuân thủ quy chế kê đơn sau can thiệp

83

3.24.

Số thuốc kê trung bình trong một đơn sau can thiệp

84

3.25.

Tỷ lệ tương tác thuốc sau can thiệp

85

3.26.

Thời gian khám bệnh trung bình tại 11 cơ sở y tế

86

3.27.

Thời gian cấp phát thuốc trung bình tại 11 cơ sở y tế

87

3.28.

Tỷ lệ các thuốc được phân phát thực tế tại 11 cơ sở y tế

88

3.29.

Tỷ lệ đơn được dán nhãn đầy đủ tại 11 cơ sở y tế

89

3.30.

Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về liều lượng dùng thuốc

90

và đợt điều trị tại 11 cơ sở y tế
3.31.

Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về kết quả cung

91

cấp dịch vụ y tế tại 11 cơ sở y tế
3.32.

Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về khả năng tiếp

92

cận tại 11 cơ sở y tế
3.33.

Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về sự minh bạch

93

thông tin và thủ tục tại 11 cơ sở y tế
3.34.

Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về cơ sở vật chất

94

và phương tiện tại 11 cơ sở y tế
3.35.

Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về thái độ, năng

96

lực chuyên môn nhân viên tại 11 cơ sở y tế
3.36.

Thời gian khám bệnh trung bình sau can thiệp

97

3.37.

Thời gian cấp phát thuốc trung bình sau can thiệp

98

3.38.

Tỷ lệ đơn có thuốc được dán nhãn đầy đủ sau can thiệp

98

3.39.

Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về dùng thuốc và đợt

99

điều trị sau can thiệp


Bảng

Tên bảng

Trang

3.40.

Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về kết quả

100

cung cấp dịch vụ y tế sau can thiệp
3.41.

Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về khả năng tiếp

100

cận sau can thiệp
3.42.

Tỷ lệ mức hài lịng mức cao của người bệnh về sự minh

101

bạch thơng tin và thủ tục sau can thiệp
3.43.

Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về cơ sở vật

102

chất và phương tiện sau can thiệp
3.44.

Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về thái độ,

năng lực chuyên môn nhân viên sau can thiệp

103


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

11

1.2.

Quy trình cấp phát thuốc theo Trung tâm khoa học quản lý y tế

12

Mỹ
1.3.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc theo Tổ chức y tế thế

14

giới
1.4.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc theo Trung tâm khoa

15

học quản lý y tế Mỹ
1.5.

Các biện pháp cải thiện sử dụng thuốc

18

2.1.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung

38

2.2.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp

39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc đóng vai trị quan trọng trong việc điều trị bệnh. Tuy nhiên nếu
sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả xấu ảnh
hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như kéo dài thời gian điều trị, gia
tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng
tình trạng quen thuốc nói chung và kháng kháng sinh nói riêng. Theo thống
kê, trên thế giới có hơn 50% thuốc được sử dụng khơng hợp lý. Xuất phát từ
thực trạng đó, năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đã tổ chức một hội nghị lớn ở
Nairobi – Kenya về sử dụng thuốc hợp lý. Tại hội nghị, các thành viên của
mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý và chương trình hành động vì
thuốc đã xây dựng nên các chỉ số sử dụng thuốc. Các chỉ số sử dụng thuốc có
thể mơ tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc gia, khu vực, từng cơ sở y tế cụ
thể hay có thể dùng để so sánh giữa các cơ sở y tế với nhau, để từ thực tiễn đó
xây dựng một hệ thống chăm sóc sức khỏe hồn thiện hơn [1].
Tại Việt Nam, tổng số lượt khám bệnh qua các năm đều tăng cao, năm
2015 là 213.267.600 lượt, tăng 8,5% so với năm 2011 là 196.456.600 lượt [2]
nên Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động sử dụng
thuốc nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc. Tuy nhiên, thực
trạng kê đơn cũng khơng nằm ngồi xu hướng chung của các nước đang phát
triển, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều
thuốc trong một đơn thuốc. Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị
ngoại trú vẫn còn nhiều tồn tại: kê đơn theo tên thương mại đối với trường
hợp thuốc khơng có nhiều hoạt chất; nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc
cho người bệnh cũng cịn sai sót; hay hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời
điểm dùng, thông tin người bệnh chưa đầy đủ [3]. Ngoài ra, trong thời gian
qua một số cơ sở y tế chưa quan tâm đúng mức đến các điều kiện phục vụ
người bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, cịn có các ý kiến


2

của người bệnh, cộng đồng và cơ quan truyền thông về chất lượng dịch vụ y
tế chưa tương xứng với chi phí [4]. Những bất cập này đã và đang tồn tại và
cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế. Đặc biệt cần chú trọng đến cơng tác chăm
sóc sức khỏe cho người bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế khi mà tỉ lệ người
dân tham gia bảo hiểm y tế hiện nay đã trên 80% dân số, phấn đấu tỉ lệ này
đến năm 2025 là 95% dân số [5].
Cần Thơ là thành phố phát triển nhất về y tế tại Đồng bằng sông Cửu
Long vì thế mỗi ngày các cơ sở y tế phải tiếp nhận một số lượng khá lớn
người bệnh tại 13 tỉnh, thành phố trong khu vực. Theo thống kê năm 2015 tại
các cơ sở y tế công lập tiếp nhận khám chữa bệnh đa khoa, trung bình một
ngày có 6.351 lượt người bệnh đến khám ngoại trú, trong đó có khoảng 97%
trường hợp là có bảo hiểm y tế. Vì vậy, cơng tác kê đơn khám chữa bệnh và
chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế tại Cần Thơ cần được giám sát chặt chẽ
hơn.
Từ các thực tiễn trên, đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm
sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công
lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018” được thực hiện với các
mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can
thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế
công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018.
2. Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số
giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại
trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018.


3

Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, chỉ số sử dụng thuốc,
hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện
1.1.1. Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
* Theo điều 6 thông tư số 05/2016/TT-BYT của Bộ Y tế (BYT), yêu
cầu chung với nội dung kê đơn thuốc:
+ Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong
Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
+ Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú:
số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn.
+ Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố
hoặc mẹ của trẻ.
+ Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại
phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
+ Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng,
thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.
+ Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
+ Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một
chữ số (nhỏ hơn 10).
+ Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sửa.
+ Gạch chéo phần giấy cịn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (đóng dấu) họ tên [6].


4

* Trong khoảng thời gian nghiên cứu, thông tư số 52/2017/TT-BYT

của BYT qui định về việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị
ngoại trú được ban hành, thơng tư này có hiệu lực từ 1-3-2018 [7]. Thời gian
kết thúc lấy mẫu của nghiên cứu vào tháng 4-2019, tuy nhiên theo điều 6,
thông tư này, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc, khi so sánh với điều
6, thơng tư số 05/2016/TT-BYT có cùng nội dung mà luận án thực hiện đánh
giá, có 8/9 nội dung khảo sát trong qui chế thực hiện không thay đổi giữa
thông tư số 05/2016/TT-BYT và thông tư 2017, nội dung 3 chỉ khác là trẻ
được đi khám cùng người giám hộ và ghi thêm số chứng minh nhân dân hoặc
sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ. Bên cạnh,
trong thời gian thực hiện luận án, thông tư số 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ
sung một số điều của thông tư số 52/2017/TT-BYT, hiệu lực từ 15-10-2018,
trong đó có sửa đổi khoản 3 điều 6 của thơng tư này thành “Đối với trẻ dưới
72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người
đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.” [8]. So với thông tư số 05/2016/TT-BYT,
chỉ bổ sung thêm cân nặng của trẻ và tên của người đưa trẻ đi khám bệnh.
* Như vậy, nội dung khảo sát theo thông tư số 05/2016/TT-BYT không
thay đổi nhiều về điều 6 – yêu cầu chung của nội dung đơn thuốc so với thông
tư 52/2017/TT-BYT và thông tư 18/2018/TT-BYT nên nghiên cứu của chúng
tơi vẫn đảm bảo tính mới và cập nhật so với các văn bản hiện hành của BYT.
1.1.2. Chỉ số sử dụng thuốc
1.1.2.1. Mục tiêu
Các nghiên cứu để đánh giá việc sử dụng thuốc sẽ rất khác nhau ở các
nơi. Bản chất và thiết kế của các nghiên cứu như vậy sẽ phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như: nhu cầu thông tin đặc thù của các nhà quản lý y tế, loại hình hệ
thống lưu trữ hồ sơ đang có tại cơ sở, người cung cấp dịch vụ với những thói
quen được mơ tả, các nguồn lực để thực hiện nghiên cứu. Nói chung, các


5

nghiên cứu về sử dụng thuốc căn cứ vào các chỉ số thuộc vào bốn nhóm lớn
dưới đây:
* Mơ tả thực hành kê đơn: nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện
đánh giá riêng biệt về thực hành điều trị của các nhóm cơ sở y tế (CSYT) và
người bệnh.
* So sánh việc thực hiện các chỉ số sử dụng thuốc giữa các CSYT hoặc
người kê đơn hoặc giữa các nhóm CSYT với nhau.
* Giám sát và theo dõi theo từng khoảng thời gian cụ thể trong năm về
thói quen sử dụng thuốc.
* Đánh giá hiệu quả can thiệp: các chỉ số cụ thể được sử dụng để đánh
giá hiệu quả của mỗi can thiệp nhằm thay đổi việc thực hành kê đơn [1].
1.1.2.2. Phân loại
Dựa trên các chỉ số sử dụng thuốc Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã
xây dựng, BYT đã ban hành các chỉ số sử dụng thuốc cho các CSYT, gồm 5
chỉ số: chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh, chỉ số cơ sở, chỉ số sử
dụng thuốc toàn diện và chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện. Trong nội
dung của luận án, do đối tượng nghiên cứu là người bệnh khám ngoại trú có
bảo hiểm y tế (BHYT) nên phạm vi luận án chỉ khảo sát 3 chỉ số là chỉ số kê
đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh và chỉ số sử dụng thuốc toàn diện [9].
1.1.2.3. Nội dung các chỉ số sử dụng thuốc
* Các chỉ số về kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc tồn diện:
+ Số thuốc kê trung bình (TB) trong một đơn:
 Mục đích: đo lường số lượng thuốc trong một đơn thuốc (các thuốc
đa thành phần được tính là một, khơng liên quan đến thực tế người bệnh có
dùng thuốc hay khơng).
 Cách tính: được tính bằng cách chia tổng số lượng thuốc trong số các
đơn thuốc cho số đơn thuốc được khảo sát.


6

+ Chi phí TB của mỗi đơn:
 Mục đích: để đo lường chi phí cho việc điều trị bằng thuốc.
 Cách tính: được tính bằng cách chia tồn bộ chi phí tiền của tất cả
các thuốc đã kê đơn cho số đơn đã khảo sát.
+ Tỷ lệ các thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế
(ngoại trừ các thuốc nhiều thành phần có thể kê theo tên thương mại theo qui
định của BYT):
 Mục đích: tìm xu thế kê đơn thuốc theo tên generic hoặc tên chung
quốc tế (INN).
 Cách tính: tỷ lệ % này được tính bằng cách chia số các thuốc được kê
theo tên generic cho tổng số các thuốc được kê, nhân với 100.
+ Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh (KS) và tỷ lệ chi phí thuốc dành cho KS:
 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng loại thuốc quan trọng nhưng đắt
tiền và thường bị lạm dụng trong điều trị.
 Cách tính: tỷ lệ đơn kê có KS được tính bằng cách chia số các lần
khám bệnh có kê KS cho số lần khám bệnh được khảo sát, nhân với 100 và tỷ
lệ chi phí thuốc dành cho KS được tính bằng cách chia toàn bộ tiền của toàn
bộ KS cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc.
+ Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm và tỷ lệ chi phí thuốc dành cho thuốc
tiêm:
 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng thuốc tiêm.
 Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có thuốc tiêm được tính bằng cách chia số
các đơn có kê thuốc tiêm cho số đơn được khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chi
phí thuốc dành cho thuốc tiêm được tính bằng cách chia giá trị tiền của toàn
bộ thuốc tiêm cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc.
+ Tỷ lệ các đơn kê có vitamin và tỷ lệ chi phí thuốc dành cho vitamin:
 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng thuốc thường bị lạm dụng để

7

làm vừa lòng người bệnh hoặc do tác động của nhà sản xuất, phân phối,
thường dùng hỗ trợ điều trị, tác dụng khơng rõ ràng.
 Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có vitamin được tính bằng cách chia số
các đơn có kê vitamin cho số đơn được khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chi phí
thuốc dành cho vitamin được tính bằng cách chia giá trị tiền của toàn bộ
vitamin cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc.
+ Tỷ lệ các đơn kê có corticoid và tỷ lệ chi phí thuốc dành cho
corticoid:
 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng loại thuốc thường bị lạm dụng
trong điều trị bằng thuốc.
 Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có corticoid được tính bằng cách chia số
đơn có kê corticoid cho số đơn được khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chi phí
thuốc dành cho corticoid được tính bằng cách chia giá trị tiền của tồn bộ
corticoid cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc.
+ Tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
(DMTTY) và danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) do BYT ban hành và tỷ lệ
chi phí dành cho thuốc thiết yếu (TTY) và thuốc chủ yếu (TCY): dựa vào
DMTTY tân dược, DMTTY đông dược lần VI năm 2013 và DMTCY do
BYT ban hành năm 2005 [10], [11], [12].
 Mục đích: đo lường mức độ kê đơn phù hợp với chính sách quốc gia
về thuốc, được đánh giá từ DMTTY do BYT ban hành.
 Cách tính: được tính bằng cách tỷ lệ mỗi đơn thuốc có kê TTY/TCY
chia tổng số đơn đã khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chi phí tiền TTY/TCY
được tính bằng cách chia giá trị tiền của toàn bộ TTY/TCY cho toàn bộ giá trị
tiền của các đơn thuốc.
+ Tỷ lệ người bệnh hài lịng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

8

 Sử dụng “Phiếu khảo sát ý kiến người bệnh ngoại trú” do BYT ban
hành [13]. Trong phiếu khảo sát, có 5 thang đo gồm nhiều chỉ báo giúp phản
ánh đúng độ tin cậy với đối tượng cần đo và dựa trên thang điểm Likert 5 là
thang đo được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu định lượng. Bộ câu
hỏi được trình bày tại phụ lục 2.
 Thang đo sự hài lòng của người bệnh gồm 5 yếu tố:
 Khả năng tiếp cận: khoảng cách từ nhà đến cơ sở cung cấp dịch vụ:
địa điểm, vị trí, biển báo, chỉ dẫn giữa các khu vực; áp dụng công nghệ thông
tin trong quảng bá dịch vụ; thời gian, thời điểm cung cấp dịch vụ; gồm 5 tiểu
mục.
 Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám bệnh, điều trị: niêm yết cơng
khai hoặc có bộ phận hướng dẫn/chỉ dẫn các thơng tin (sơ đồ các khoa phịng,
các loại hình dịch vụ được cung cấp, các thủ tục giấy tờ có liên quan, quy
trình khám chữa bệnh, thời gian thực hiện, giá dịch vụ...); áp dụng công nghệ
thông tin trong giải quyết các thủ tục hành chính: cơng bố cơ chế tiếp nhận và
xử lý thông tin phản hồi như đường dây nóng, hộp thư góp ý...; minh bạch,
trách nhiệm giải trình về các nội quy của cơ sở, quy tắc ứng xử của cán bộ,
công chức, viên chức; gồm 10 tiểu mục.
 Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh: diện tích các địa
điểm cung cấp dịch vụ; phương thức bố trí sắp xếp các phịng, bộ phận; các
trang thiết bị, vật dụng và thiết bị hỗ trợ cung cấp dịch vụ; vệ sinh môi
trường; không gian; gồm 8 tiểu mục.
 Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế: tuân thủ
các quy định quy tắc ứng xử; kỹ năng giao tiếp; thái độ phục vụ; kiến thức và
kỹ năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật, gồm 3 tiểu mục.
 Kết quả cung cấp dịch vụ: áp dụng công nghệ thông tin trong cung
cấp dịch vụ; thời gian cung cấp dịch vụ; mức độ đáp ứng đối với nhu cầu của

9

khách hàng (ví dụ như sự thay đổi về tình trạng bệnh tật...); mức thu phí, cơ
chế thu phí so với khả năng chi trả của người sử dụng dịch vụ; thương hiệu
hay mức độ tín nhiệm của cơ sở cung cấp dịch vụ; gồm 4 tiểu mục.
 Đánh giá thang đo mức độ hài lòng của người bệnh đối với chất
lượng chăm sóc sức khỏe dựa trên thang điểm Likert 5 mức độ “rất khơng hài
lịng”, “khơng hài lịng”, “bình thường”, “hài lịng”, “rất hài lịng”. Thống kê
tỷ lệ phần trăm các mức hài lòng trở lên để so sánh giữa các CSYT [14].
* Chỉ số về chăm sóc người bệnh:
+ Thời gian khám bệnh TB:
 Mục đích: để đo lường thời gian mà nhân viên dành cho mỗi người
bệnh trong quá trình khám và kê đơn (thời gian từ lúc người bệnh đến phòng
khám cho đến khi rời khỏi).
 Cách tính: thời gian TB được tính bằng cách chia tổng số thời gian
của toàn các ca khám bệnh cho số ca.
+ Thời gian phát thuốc TB:
 Mục đích: để đo lường thời gian mà nhân viên phát thuốc dành cho
mỗi người bệnh (thời gian từ lúc người bệnh đến nhận thuốc tới khi rời đi,
khơng tính thời gian chờ đợi).
 Cách tính: thời gian TB được tính bằng cách chia tổng số thời gian
dành cho phát thuốc đối với tất cả người bệnh cho số trường hợp được phát.
+ Tỉ lệ các thuốc được phân phát thực tế:
 Mục đích: để đo lường khả năng các CSYT có thể cung cấp các
thuốc đã kê đơn, thực tế các thuốc này được cấp phát hay khơng.
 Cách tính: tỉ lệ % được tính bằng cách chia số thuốc thực tế đã cấp
phát tại các CSYT cho tổng số thuốc được kê đơn, nhân với 100.
+ Tỷ lệ đơn thuốc được dán nhãn đầy đủ:
 Mục đích: để đo lường mức độ người cấp phát thuốc ghi nhận các

10

thông tin cơ bản trên các túi thuốc mà họ đã phát.
 Cách tính: tỉ lệ % được tính bằng cách chia số đơn thuốc ghi trên đó
đầy đủ thơng tin liều dùng, cách dùng, đường dùng; có thể in tờ giấy thông tin
rồi dán vào vỉ thuốc, hộp thuốc hoặc túi thuốc đối với thuốc ra lẻ; cho tổng số
đơn thuốc đã phát, nhân với 100.
+ Sự hiểu biết của người bệnh về dùng thuốc và đợt điều trị:
 Mục đích: để đo lường hiệu quả của thơng tin được cung cấp cho
người bệnh về sơ đồ dùng liều của loại thuốc mà họ đã nhận.
 Cách tính: tỉ lệ % được tính bằng cách chia số người bệnh có thể ghi
nhận chính xác sơ đồ liều dùng đối với tất cả các thuốc cho tổng số người
bệnh đã phỏng vấn, nhân với 100.
 Dùng phương pháp phỏng vấn trực tiếp sự hiểu biết của người bệnh
về các thông tin liên quan đến thuốc về liều dùng của từng loại thuốc. Câu hỏi
phỏng vấn được lồng ghép trong phụ lục 1.
1.1.3. Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện
1.1.3.1. Quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện
* Sử dụng thuốc là một bước trong quy trình cung ứng thuốc khép kín
gồm: lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng thuốc [15]. Các bước này đều
có vai trị quan trọng như nhau, bước này tạo tiền đề và ảnh hưởng tới các
bước tiếp theo. Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện diễn ra theo chu
trình như sơ đồ 2.1.


11

Sơ đồ 1.1. Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].

* Chẩn đoán và kê đơn:
+ Theo TCYTTG: quá trình kê đơn hợp lý được thực hiện qua 6 bước
như sau:
- Bước 1: xác định vấn đề của bệnh nhân (chẩn đoán).
- Bước 2: xác định mục tiêu điều trị.
- Bước 3: chọn cách điều trị hiệu quả và an toàn đã được chứng minh từ
các phương án khác nhau.
- Bước 4: bắt đầu điều trị bằng việc kê đơn thuốc chính xác.
- Bước 5: cung cấp thông tin và hướng dẫn rõ ràng.
- Bước 6: theo dõi kết quả điều trị.
Sau một thời gian theo dõi kết quả điều trị sẽ biết quá trình điều trị có
thành cơng hay khơng. Nếu vấn đề đã được giải quyết thì việc điều trị có thể
dừng lại; nếu khơng, cần phải kiểm tra lại tất cả các bước [17].
+ Tại Việt Nam: q trình khám lâm sàng, chẩn đốn và chỉ định
điều trị:
- Thông báo người bệnh vào khám theo số thứ tự.
- Bố trí buồng khám lâm sàng, chuyên khoa.


12

- Khám, ghi chép thơng tin về tình trạng bệnh, chẩn đoán, chỉ định.
- Kê đơn thuốc, in đơn thuốc (in 3 liên cho người bệnh, kế toán và khoa
dược), in và ký phiếu thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh (mẫu 01/BV)
và hướng dẫn người bệnh đến bộ phận thanh toán.
- Nếu người bệnh phải nhập viện lưu theo dõi hoặc điều trị nội trú: Làm
bệnh án lưu, nhập viện và tạm ứng viện phí [18].
* Cấp phát thuốc: quy trình cấp phát gồm các bước cơ bản sau:

+ Theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ:

Sơ đồ 1.2. Quy trình cấp phát thuốc theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ
Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].

+ Bước 1: tiếp nhận đơn thuốc: bao gồm việc xếp đơn thuốc vào hộp
theo thứ tự và kiểm tra tính hợp lệ của đơn thuốc.
+ Bước 2: hiểu và kiểm tra đơn thuốc: đảm bảo chính xác tên bệnh
nhân và tính hợp lý của đơn thuốc (thời gian dùng, đường dùng, liều dùng), có
thể liên hệ với bác sĩ trong trường hợp đơn thuốc có vấn đề.


13

+ Bước 3: chuẩn bị thuốc, bao gói và ghi nhãn: lấy thuốc theo đúng tên,
nồng độ, dạng bào chế và đủ số lượng, đảm bảo thuốc chưa hết hạn và trong
tình trạng tốt, đảm bảo an tồn, vệ sinh trong các trường hợp ra lẻ thuốc; đóng
gói và ghi nhãn đầy đủ (tối thiểu bao gồm tên thuốc, hàm lượng, số lượng,
liều dùng, hạn dùng).
+ Bước 4: kiểm tra lại lần cuối: đảm bảo việc kiểm lại thuốc được thực
hiện bởi một người khác.
+ Bước 5: ghi chép lại các hoạt động: lưu lại đơn thuốc sau khi cấp phát,
ghi chép lại vào sổ hoặc máy tính.
+ Bước 6: tiến hành cấp phát thuốc và hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân:
gọi bệnh nhân theo thứ tự, đảm bảo đưa thuốc đúng bệnh nhân [16]; hướng dẫn,
tư vấn cho bệnh nhân về liều, cách sử dụng, thời điểm dùng thuốc, một số tác
dụng chính và các phản ứng bất lợi trong quá trình dùng thuốc, tư vấn trường
hợp bệnh nhân quên liều, tương tác thuốc và có thể giúp bệnh nhân điều chỉnh
thời gian dùng thuốc cho phù hợp với lịch sinh hoạt.
+ Tại Việt Nam: quá trình phát thuốc gồm các bước sau:

- Kiểm tra đơn thuốc, phát thuốc.
- Tư vấn người bệnh về đơn thuốc và thuốc đã cấp [18].
1.1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
* Theo Tổ chức Y tế thế giới:
+ Hiểu được lý do của bác sĩ và người bệnh cũng như các yếu tố tác
động là cần thiết để thiết lập các can thiệp có hiệu quả nhằm thay đổi hành vi
và chỉnh sửa các vấn đề. Có thể sử dụng phương pháp định tính để tập hợp
các số liệu, các chỉ số của CSYT hoặc các đánh giá sử dụng thuốc có thể cho
ta biết có vấn đề về sử dụng thuốc hay không, bản chất và tầm cở của vấn đề
đó. Ngồi ra, phương pháp định tính cịn có thể dùng để khảo sát lý do cho
hành vi của bác sĩ và người bệnh.
.


14

Sơ đồ 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
theo Tổ chức y tế thế giới
Nguồn: theo Bộ Y tế (năm 2004) [19].

+ Theo sơ đồ 1.3, ta thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc.
TCYTTG đã đưa ra các biện pháp can thiệp có thể lựa chọn phụ thuộc vào
loại vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện và nguyên nhân của vấn đề đó. Các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các giải pháp can thiệp có thể là:
- Chiến lược đào tạo đơn giản, ngắn hạn, sử dụng các tài liệu in ấn đơn
thuần thường khơng có hiệu quả.
- Các chiến lược phối hợp, đặc biệt là các chiến lược khác nhau như
việc đào tạo kết hợp với quản lý thường cho kết quả tốt hơn.
- Các hội thảo chuyên đề tập trung vào nhóm nhỏ và trao đổi trực tiếp
đã cho thấy là có hiệu quả nếu các giảng viên và điều phối viên có năng lực.

- Việc giám sát, phản hồi kê đơn là những chiến lược rất hiệu quả
nhưng đòi hỏi phải thống nhất trong việc sử dụng các chuẩn mực nhất định.


15

- Chế độ khen thưởng là cách có hiệu lực trong việc thay đổi hành vi;
tuy nhiên có nhược điểm là có thể dẫn tới các hành vi khơng mong muốn và
thúc đẩy sử dụng thuốc không hợp lý [19].
* Theo Trung tâm khoa học quản lý y tế của Mỹ:
Nhiều yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc (sơ đồ 1.2):
hệ thống y tế, người kê đơn, người cấp phát thuốc, người bệnh và cộng đồng
tất cả đều tham gia vào quá trình trị liệu và có thể góp phần vào việc sử dụng
thuốc bất hợp lý theo nhiều cách khác nhau.

Sơ đồ 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ
Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].


16

+ Hệ thống y tế:
- Các yếu tố ảnh hưởng đến hệ thống y tế bao gồm nguồn cung ứng
thiếu tin cậy, sự thiếu hụt thuốc, thuốc hết hạn và thuốc có sẵn nhưng khơng
phù hợp, kể cả các thuốc không đạt tiêu chuẩn và thuốc giả. Sự thiếu hiệu quả
như vậy dẫn đến sự thiếu tin tưởng vào hệ thống của người kê đơn và người
bệnh. Người bệnh yêu cầu điều trị và người kê đơn cảm thấy bắt buộc phải
cung cấp những gì có sẵn, thậm chí thuốc khơng đúng để điều trị bệnh.
Khuyến khích tài chính vốn có trong một hệ thống y tế có thể thúc đẩy sử

dụng tốt hơn.
- Chính phủ có thể thể hiện lời cam kết của mình đối với sử dụng thuốc
hợp lý bằng cách thực hiện chính sách, quy định chính và cung cấp các nguồn
lực cho các chương trình, nghiên cứu sử dụng thuốc hợp lý.
+ Người kê đơn:
Người kê đơn có thể bị ảnh hưởng bởi những yếu tố bên trong hoặc bên
ngồi. Họ có thể đã được đào tạo không đầy đủ trước khi thực hiện nhiệm vụ
hoặc khi đang thực hiện nhiệm vụ, hoặc việc thực hành kê đơn có lẽ đã lỗi
thời do thiếu sự đào tạo liên tục và có một hệ thống giám sát kém. Việc kê
đơn theo các phác đồ điển hình có thể khơng hợp lý. Thơng tin khách quan về
thuốc có thể thiếu và được cung cấp bởi các trình dược viên thiếu tin cậy. Bên
cạnh, nguyên nhân có thể do sự quá tải người bệnh và áp lực kê đơn từ các
đồng nghiệp, người bệnh, trình dược viên. Cuối cùng, lợi ích có thể ảnh
hưởng việc lựa chọn của người kê đơn nếu thu nhập của người kê đơn phụ
thuộc vào doanh số thuốc được kê.
+ Người cấp phát thuốc:
Người cấp phát thuốc đóng một vai trị quan trọng trong q trình điều
trị. Chất lượng phân phát có thể bị ảnh hưởng bởi đào tạo và giám sát. Sự
thiếu hụt vật liệu phân phát và thời gian phát thuốc ngắn do lượng người bệnh
q đơng cũng có thể có tác động xấu đến việc phân phối. Thêm vào đó, ở


17

một số quốc gia, người bán thuốc ở các cơ sở bán lẻ thì hiếm khi được đào tạo
và có ít hoặc khơng có hệ thống nào để giám sát hoặc quản lý. Các lỗi cấp
phát thuốc thường gặp bao gồm: sai thuốc, sai liều lượng, thuốc hết hạn sử
dụng, sai số lượng, sai thông tin nhãn, thiếu thuốc, cấp phát 2 lần cho 1 đơn
thuốc và cấp phát thuốc sai bệnh nhân.
+ Người bệnh và cộng đồng:

Việc tuân thủ điều trị của cá nhân bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao
gồm: văn hóa tín ngưỡng, kỹ năng giao tiếp và thái độ của người kê đơn, cấp
phát, hạn chế thời gian tư vấn, thiếu thông tin về nhãn thuốc in cho người
bệnh, khả năng chi trả và niềm tin của người bệnh về hiệu quả một số loại
thuốc hoặc liệu trình điều trị. Thêm vào đó, rất nhiều cá nhân tự mua thuốc và
sử dụng thuốc. Điều này dẫn đến việc tự sử dụng thuốc không hợp lý.
Dù kiến thức và kinh nghiệm của người kê đơn là những mặt quan
trọng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc nhưng không phải là yếu tố duy nhất.
Như đã đề cập, có nhiều nguyên nhân dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý và
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình quyết định lựa chọn thuốc.
+ Các nhân tố khác nhau tùy theo mỗi trường hợp và mỗi cá nhân. Vì
vậy, các can thiệp cụ thể để cải thiện việc kê đơn có thể có hiệu quả trong
trường hợp này nhưng trường hợp khác thì khơng. Trung tâm khoa học quản
lý y tế Mỹ đề xuất các chiến lược can thiệp để cải thiện việc sử dụng thuốc:
- Chiến lược giáo dục:
 Đào tạo người kê đơn: giáo dục chính quy (trước khi thực hiện
nhiệm vụ), tiếp tục giáo dục (khi đang thực hiện nhiệm vụ), giám sát, nhóm
thuyết trình, hội nghị và hội thảo chuyên đề.
 Tài liệu in: tài liệu lâm sàng và bản tin, hướng dẫn điều trị và tạp chí
y học, tài liệu minh họa (tờ rơi, tờ bướm quảng cáo).
 Cách tiếp cận dựa trên sự tiếp xúc trực diện: tiếp cận giáo dục, giáo
dục người bệnh, ảnh hưởng của các nhà lãnh đạo.


18

- Chiến lược quản lý:
 Theo dõi, giám sát và phản hồi: hội đồng thuốc và điều trị, đội ngũ y
tế, thanh tra nhà nước, các tổ chức chuyên nghiệp, tổ chức tự đánh giá.
 Lựa chọn, thu mua và phân phối: danh sách thu mua hạn chế, xem

xét và phản hồi sử dụng thuốc, thơng tin chi phí.
 Phương pháp tiếp cận kê đơn và phân phát thuốc: đơn đặt hàng thuốc
đúng theo quy định, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn, các khóa tập
huấn điều trị bệnh.
- Chiến lược kinh tế: định giá, ngân sách trợ cấp, hồn trả và chi phí sử
dụng, bảo hiểm.
- Chiến lược điều tiết: đăng ký thuốc; danh mục các thuốc hạn chế sử
dụng, giới hạn kê đơn, giới hạn cấp phát [16].
Theo đó có thể tóm tắt theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.5. Các biện pháp cải thiện sử dụng thuốc
Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].


19

1.1.3.3. Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong xác định và phân tích
các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc trong suốt quá trình từ khi tồn
trữ, bảo quản đến kê đơn, cấp phát và sử dụng bao gồm:
* Tồn trữ thuốc: Tình trạng trống kho do thiếu kinh phí, tồn kho do hệ
thống cung ứng yếu kém;
* Bảo quản thuốc: Thuốc không bảo đảm chất lượng do điều kiện bảo
quản không đúng và không đầy đủ;
* Kê đơn: kê đơn thuốc khơng phù hợp với tình trạng bệnh lý của
người bệnh; người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, phác đồ, hướng
dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn;
* Cấp phát thuốc: nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5 đúng (đúng
thuốc, đúng người bệnh, đúng liều, đúng lúc, đúng cách);
* Sử dụng thuốc: không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời

điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc;
các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốc
không có tác dụng.
Giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và các sai sót trong điều trị:
* Xây dựng quy trình phát hiện, đánh giá, xử trí, dự phịng ADR và các
sai sót trong chu trình sử dụng thuốc tại bệnh viện từ giai đoạn chẩn đoán, kê
đơn của thầy thuốc, chuẩn bị và cấp phát thuốc của dược sĩ, thực hiện y lệnh
và hướng dẫn sử dụng của điều dưỡng, sự tuân thủ điều trị của người bệnh
nhằm bảo đảm an tồn cho người bệnh trong q trình điều trị.
* Tổ chức giám sát ADR, ghi nhận và rút kinh nghiệm các sai sót trong
điều trị [9].