Nghiên cứu biến đổi vận động xoắn và chỉ số chức năng thất trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân suy tim mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ CHỈ SỐ
CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH
DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2021
BỘ GIÁO
DỤC VÀ
ĐÀO TẠO


BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ CHỈ SỐ
CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH
DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Hà Nội - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,
kết quả nghiên cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tơi thực hiện,
thu thập, xử lý và chưa được cơng bố trong bất cứ cơng trình nào
Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Tác giả luận án


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
 Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Sau Đại học Viện nghiên cứu Khoa học
Y Dược Lâm sàng 108, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi được
học tập, nghiên cứu
 Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội
Tim mạch Bệnh viện TƯQĐ 108 là nơi tôi học tập và làm việc, đã luôn hỗ trợ
và giúp đỡ tôi ngay từ những ngày đầu công tác, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
để tôi được thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án
 Tơi xin được bày tỏ tấm lịng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS TS
người Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực
hành và nghiên cứu, hướng dẫn tôi từng bước trên con đường thực hành lâm
sàng và nghiên cứu khoa học Những kiến thức và kinh nghiệm quý báu này sẽ
luôn được tôi ghi nhớ và áp dụng trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân
 PGS TS
những người thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo cho tơi, để tơi có được thành quả như

ngày hơm nay
 Trọn tình cảm u q xin gửi tới gia đình, tới những người bạn thân
thiết đã ln động viên tinh thần, đồng hành cùng tôi trong suốt cuộc hành trình
và là điểm tựa vững chắc cho tơi trong cuộc sống
 Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân, những người đã đóng góp
thời gian và sức khỏe của mình giúp tơi hồn thành luận án
 Xin trân trọng cảm ơn tất cả!
Hà Nội, ngày tháng năm 2022


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM

3

1 1 1 Định nghĩa suy tim

3

1 1 2 Dịch tễ và tiên lượng

3

1 1 3 Phân loại suy tim

4

1131
1132
1133
1134
1135

Suy tim cấp và suy tim mạn
Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
Suy tim phải và suy tim trái
Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp
Phân Loại suy tim theo ACC/AHA

4
4
5
5
5

1 1 4 Cơ chế bệnh sinh suy tim

6

1 1 4 1 Sinh bệnh lý trong suy tim phân số tống máu giảm:
1 1 4 2 Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn:

6
7

1 1 5 Chẩn đoán suy tim

8

1 1 5 1 Triệu chứng lâm sàng
1 1 5 2 Thăm dò cận lâm sàng
1 1 5 3 Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái

8
9
10

1 2 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG CÁC THÔNG SỐ BIẾN
DẠNG CƠ TIM TRÊN SIÊU ÂM TIM
15
1 2 1 Các khái niệm

15

1 2 1 1 Khái niệm sức căng

15


1 2 1 2 Biến dạng cơ tim

16

1 2 2 Các phương pháp đánh giá sức căng cơ tim bằng siêu âm tim

25

1 2 2 1 Đánh giá sức căng cơ tim bằng Doppler mô
25
1 2 2 2 Đánh giá sức căng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô 2D
26
1 2 2 3 Đánh giá sức căng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mơ 3D 28
1 3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ
TÀI………………………………………………………………………… 31
1 3 1 Nghiên cứu nước ngoài

31

1 3 2 Nghiên cứu trong nước

33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

35

2 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

35

2 1 1 Tiêu chuẩn nhóm bệnh

35

2 1 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2 1 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

35
35

2 1 2 Tiêu chuẩn nhóm chứng

36

2 1 2 1 Tiêu chuẩn lựa chọn
2 1 2 2 Tiêu chuẩn loại trừ

36
36

2 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

36

2 2 1 Thiết kế nghiên cứu

36

2 2 2 Các bước tiến hành

36

2221
2222
2223
2224

36
37
37
38

Hỏi bệnh:
Thăm khám lâm sàng
Thăm khám cận lâm sàng
Qui trình siêu âm tim

2 2 3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

53

2 3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

56

2 4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

60

3 1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

60


3 1 1 Đặc điểm nhân chắc và bệnh nền kèm theo

60

3 1 2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm suy tim

63

3 1 3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm suy tim

66

3 2 ĐẶC ĐIỂM VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ SỨC CĂNG THẤT TRÁI CỦA
NHÓM SUY TIM
71
3 2 1 Đặc điểm vận động xoắn thất trái ở nhóm suy tim

71

3 2 2 Đặc điểm sức căng thất trái ở nhóm suy tim

75

3 3 KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ SỨC CĂNG
THẤT TRÁI VÀ VẬN ĐỘNG XOẮN THẤT TRÁI VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
81
3 3 1 Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất trái với
đặc điểm lâm sàng ở nhóm suy tim
81
3 3 2 Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất trái với
một số thông số cận lâm sàng
84
3 3 2 1 Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn với một số thông số
siêu âm tim
84
3 3 2 2 Mối liên quan giữa các thông số sức căng với một số thông số siêu âm
tim
88
3 3 2 3 Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thất trái ở
các nhóm suy tim
91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

94

4 1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

94

4 1 1 Đặc điểm nhân chắc, nhóm bệnh và bệnh nền

95

4 1 2 Đặc điểm về lâm sàng của nhóm suy tim

97

4 1 3 Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm suy tim

102

4 2 ĐẶC ĐIỂM VẬN ĐỘNG XOẮN VÀ SỨC CĂNG THẤT TRÁI Ở
NHÓM SUY TIM

104

4 2 1 Đặc điểm vận động xoắn và sức căng thất trái

104

4 2 2 Đặc điểm các thông số sức căng thất trái của nhóm suy tim

107

4 3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC THÔNG SỐ VẬN ĐỘNG XOẮN, SỨC
CĂNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

117


4 3 1 Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng với đặc điểm
lâm sàng
117
4 3 2 Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn thất trái với
các yếu tố cận lâm sàng
118
4 3 2 1 Tương quan giữa các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái với
EF Simpson
118
4 3 2 2 Tương quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng thất trái với
GLPS
122
4 3 2 3 Tương quan giữa vận động xoắn, sức căng thất trái với kích thước
thất trái, nhĩ trái và E/e’
124
4 3 3 Mối tương quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn với phân
số tống máu, GLPS ở các nhóm suy tim
126
4 3 4 Hạn chế của đề tài

1269

KẾT LUẬN

130

KIẾN NGHỊ

132

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI
133
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
2D

Two Dimension

2 chiều

3D

Three Dimension

3 chiều

ANP

Atrial natriuretic peptide

Peptid lợi niệu nhĩ

AR

Apical rotation

Xoay ở mỏm

AR - Time

Apical Rotation time

Thời gian xoay của mỏm

BNP

Brain natriuretic peptide

Peptid lợi niệu não

BR

Basal Rotation

Xoay ở nền

BR - Time

Basal rotation time

Thời gian xoay của nền

BSA

Body Surface Area

Diện tích da

CNTT

Chức năng tâm thu

CNTTr

Chức năng tâm trương

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐMV

Động mạch vành

EDV

End diastolic volume

Thể tích cuối tâm trương

EF

Ejection Fraction

End Systolic Apical
Rotation
End Systolic Rotation
End Systolic Global Area
Strain

Phân số tống máu

ES - GCS

End Systolic - Global
Circumferential Strain

Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái
cuối tâm thu

ES - GLS

End Systolic - Global
Longitudinal Strain

Sức căng trục dọc toàn bộ thất trái cuối
tâm thu

ES - GRS

End Systolic Global
Radial Strain

Sức căng chiều bán kính tồn bộ thất

trái cuối tâm thu

ES - AR
ES - BR
ES - GAS

FS
GAS

Góc xoay của mỏm cuối tâm thu
Góc xoay của nền cuối tâm thu
Sức căng diện tích toàn bộ thất trái
cuối tâm thu

Phân suất co ngắn sợi cơ
Global Area Strain

Sức căng diện tích tồn bộ thất trái


Global Circumferential
Strain
Global Longitudinal Peak
Strain
Global Longitudinal
Strain

Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái

GRS

Global Radial Strain

LAVI

Left atrial volume index

Sức căng chiều bán kính tồn bộ thất
trái
Chỉ số thể tích nhĩ trái

LV

Left ventricular

Thất trái

LV-Torsion

Left ventricular Torsion

Độ xoắn thất trái

LV-Twist

Left ventricular Twist

Góc xoay thất trái

MRI

Cộng hưởng từ

Peak - AR

Magnetic resonance
imaging
N-terminal pro B type
natriuretic peptide
Peak Apical Rotation

Peak - BR

Peak Basal Rotation

Peak - GAS

Peak Global Area Strain

Peak - GCS

Peak Global
Circumferential Strain
Peak - Global
Longitudinal Strain

Đỉnh góc xoay của nền
Đỉnh sức căng diện tích tồn bộ thất
trái
Đỉnh sức căng chiều chu vi toàn bộ

thất trái

GCS
GLPS
GLS

NT-proBNP

Peak - GLS

Đỉnh sức căng trục dọc toàn bộ thất trái
Sức căng trục dọc toàn bộ thất trái

Tiền peptid lợi niệu tuýp B
Đỉnh góc xoay ở mỏm

Đỉnh sức căng trục dọc tồn bộ thất trái

TM

Peak Global Radial Strain Đỉnh sức căng chiều bán kính tồn bộ
thất trái
Phân số tống máu
Speckle Tracking
Siêu âm đánh dấu mô
Echocardiography
Time motion
chuyển động theo thời gian

T - Time

Torsion time

Thời gian xoắn của thất trái

TDI

Tissue Doppler Imaging

Siêu âm Doppler mô

Peak - GRS
PSTM
STE


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

6

Bảng 1 2 Tính đặc hiệu và điển hình của các triệu chứng suy tim

9

Bảng 2 1 Các thông số biến dạng cơ tim đo trên siêu âm đánh dấu mô

52

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu

60

Bảng 3 2 Phân nhóm suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016

61

Bảng 3 3 Đặc điểm tỷ lệ các bệnh nền của nhóm suy tim

62

Bảng 3 4 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện của nhóm suy tim

63

Bảng 3 5 Tỷ lệ suy tim theo phân độ NYHA

64

Bảng 3 6 Phân độ suy tim ở các phân nhóm suy tim theo EF (Simpson's)

65

Bảng 3 7 Đặc điểm quãng đường đi bộ trong 6 phút 6WMT

65

Bảng 3 8 Đặc điểm quãng đường đi bộ 6 phút của các nhóm suy tim

65

Bảng 3 9 Kết quả xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân suy tim

66

Bảng 3 10 Đặc điểm chỉ số tim – lồng ngực của nhóm bệnh nhân suy tim

66

Bảng 3 11 Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm suy tim

67

Bảng 3 12 Đặc điểm siêu âm Doppler tim của nhóm bệnh nhân suy tim

67

Bảng 3 13 Đặc điểm siêu âm Doppler tim của nhóm suy tim có EF (Simpson's)
≥ 50% so với nhóm chứng

68

Bảng 3 14 Đặc điểm siêu âm Doppler tim, Doppler mô của nhóm bệnh nhân
suy tim

69

Bảng 3 15 Đặc điểm siêu âm Doppler tim, Doppler mơ của nhóm suy tim EF
(Simpson's) ≥ 50% so với nhóm chứng

69

Bảng 3 16 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương của nhóm suy tim

70

Bảng 3 17 Đặc điểm thông số siêu âm 3D của đối tượng nghiên cứu

70

Bảng 3 18 Đặc điểm các thông số vận động xoắn của thất trái ở nhóm bệnh
nhân suy tim

71


Bảng 3 19 Đặc điểm thông số vận động xoắn của thất trái ở nhóm suy tim EF
(Simpson's) ≥50% so với nhóm chứng

73

Bảng 3 20 Đặc điểm các thơng số vận động xoắn của thất trái theo phân nhóm
suy tim (EF theo Simpson's)

74

Bảng 3 21 Đặc điểm các thông số vận động xoắn của thất trái theo mức độ rối
loạn chức năng tâm trương

74

Bảng 3 22 Đặc điểm thông số sức căng thất trái ở nhóm nghiên cứu

75

Bảng 3 23 Đặc điểm thơng số sức căng thất trái ở nhóm suy tim EF
(Simpson's)≥50% so với nhóm chứng

78

Bảng 3 24 Đặc điểm thơng số sức căng thất trái theo phân nhóm suy tim (EF
theo Simpson's)

78

Bảng 3 25 Đặc điểm thông số sức căng thất trái theo mức độ rối loạn chức năng
tâm trương

79

Bảng 3 26 Tỷ lệ số bệnh nhân có giảm vận động xoắn và sức căng ở các phân
nhóm suy tim theo EF (Simpson's) so với nhóm chứng

80

Bảng 3 27 Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn thất trái với phân độ
NYHA
Bảng 3 28 Mối liên quan giữa sức căng thất trái với phân độ NYHA

81
82

Bảng 3 29 Mối tương quan giữa quãng đường đi bộ 6 phút với các thông số vận
động xoắn thất ở nhóm suy tim (n=110)

82

Bảng 3 30 Mối tương quan giữa quãng đường đi bộ 6 phút với các thông số sức
căng thất trái ở nhóm suy tim (n=110)

83

Bảng 3 31 Mối tương quan giữa các thông số vận động xoắn của thất trái với
EF theo Simpson ở nhóm suy tim (n=110)

84

Bảng 3 32 Mối tương quan giữa các thông số xoắn của thất trái với GLPS trong
nhóm bệnh nhân suy tim (n=110)

86


Bảng 3 33 Mối liên quan giữa vận động xoay của mỏm, của nền thất trái với
một số thông số siêu âm ở nhóm suy tim (n=110)

86

Bảng 3 34 Mối tương quan giữa góc xoay và độ xoắn thất trái với 1 số thơng số

siêu âm ở nhóm suy tim (n=110)

87

Bảng 3 35 Mối tương quan giữa các thông số sức căng thất trái với EF theo
Simpson's ở nhóm suy tim (n=110)

88

Bảng 3 36 Mối tương quan giữa các thông số đỉnh sức căng thất trái với GLPS
đo trên 2D ở nhóm suy tim (n=110)

90

Bảng 3 37 Mối tương quan giữa các thông số sức căng thất trái với một số thơng
số siêu âm khác ở nhóm suy tim (n=110)

90

Bảng 3 38 Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn thất trái
với phân số tống máu ở các nhóm suy tim

91

Bảng 3 39 Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn với EF
Simpson và EF Teicholz

92

Bảng 3 40 Mối tương quan giữa các thông số sức và vận động xoắn với GLPS

đo trên siêu âm 2D ở các nhóm suy tim

93

Bảng 4 1 Giá trị sức căng trục dọc ở các nhóm suy tim và nhóm chứng trong
một số nghiên cứu
Bảng 4 2 Một số nghiên cứu của các tác giả khác

109
118


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3 1 Phân bố theo tuổi của nhóm suy tim

61

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ mắc (THA, ĐTĐ, ĐMV) ở nhóm suy tim EF Simpson ≥50%
62
Biểu đồ 3 3 Đặc điểm tần số tim và huyết áp của bệnh nhân suy tim

64

Biểu đồ 3 4 Tương quan giữa Torsion với EF……………………

85

Biều đồ 3 5 Tương quan giữa Peak – Twist với EF……………… ……… 85
Biểu đồ 3 6 Biểu đồ tương quan giữa Peak-GLS với EF………… …… …88
Biểu đồ 3 7 Biểu đồ tương quan giữa Peak-GRS với EF………… … …… 89

Biểu đồ 3 8 Biểu đồ tương quan giữa Peak-GCS với EF………… ……… 89
Biểu đồ 3 9 Biểu đồ tương quan giữa Peak-GAS với EF………… … …… 89
Biểu đồ 4 1 Tương quan giữa GLS với phân số tống máu EF ……

…… 122

Biểu đồ 4 2 Tương quan giữa Twist với phân số tống máu EF ………

122


DANH MỤC HÌNH
Hình 1 1 Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn

8

Hình 1 2 Mơ hình hóa về sự biến dạng

15

Hình 1 3 Biến dạng trục dọc

16

Hình 1 4 Biến dạng theo chiều bán kính

17

Hình 1 5 Biến dạng theo chiều chu vi

17

Hình 1 6 Mơ phỏng vận động xoắn và các lớp cơ tim

18

Hình 1 7 Vận động xoắn của lớp ngoại mạc và nội mạc thời kỳ co đẳng tích 19
Hình 1 8 Biểu đồ biểu diễn vận động xoắn của thất trái

19

Hình 1 9 Vận động xoắn của lớp nội mạc và ngoại mạc giai đoạn tống máu 20
Hình 1 10 Vận động xoắn của lớp nội mạc và ngoại mạc giai đoạn giãn đẳng
tích

21

Hình 1 11 Vận động tháo xoắn của lớp nội mạc và ngoại mạc giai đoạn đầu tâm
trương

21

Hình 1 12 Góc xoay của mỏm, nền, góc xoay của thất trái

22

Hình 1 13 Cách đo sức căng và tốc độ sức căng bằng siêu âm Doppler mơ

25

Hình 1 14 Mơ hình đốm trên siêu âm 3D

29

Hình 2 1 Hình ảnh X-Quang tim phổi, cách đo chỉ số tim – ngực

38

Hình 2 2 Máy siêu âm Phillip EPIQ 7C

39

Hình 2 3 Phần mềm TOMTEC tại khoa Nội tim mạch

40

Hình 2 4 Hình ảnh TM cắt qua buồng thất trái

42

Hình 2 5 Đo phân số tống máu EF bằng phương pháp Simpson

42

Hình 2 6 Doppler dịng chảy qua van hai lá

43

Hình 2 7 Doppler mơ vịng van hai lá

45

Hình 2 8 Các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng từ mỏm

46

Hình 2 9 Hình ảnh mắt bị (Bull’eye)

47


Hình 2 10 Các bước đánh giá vận động xoắn

48

Hình 2 11 Kết quả và đồ thị sức căng trục dọc

49

Hình 2 12 Kết quả và đồ thị sức căng chiều bán kính

50

Hình 2 13 Kết quả và sức căng chiều chu vi

51

Hình 2 14 Kết quả và đồ thị sức căng diện tích

51

Hình 2 15 Ước tính áp lực đổ đầy và phân độ rối loạn chức năng tâm trương
thất trái ở bệnh nhân EF giảm và EF bình thường

56

Hình 3 1 Biểu đồ vận động xoắn của người bình thường

72

Hình 3 2 Biểu đồ vận động xoắn của bệnh nhân

72

Hình 3 3 Sức căng trục dọc (GLS), chiều bán kính (GRS), chu vi (GCS) và diện
tích (GAS) của người bình thường

76

Hình 3 4 Sức căng trục dọc (GLS), chiều bán kính (GRS), chu vi (GCS) và diện
tích (GAS) ở bệnh nhân suy tim

77


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng và là giai
đoạn cuối của nhiều bệnh như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van
tim, bệnh cơ tim,… [1], [2] Suy tim làm giảm hoặc mất khả năng lao động của
bệnh nhân và là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [3]

Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim phân số tống máu giảm có xu hướng giảm
đi [4], nhưng tỷ lệ mắc suy tim có phân số tống máu bảo tồn lại ngày một tăng
cao, chiếm tới 50% số bệnh nhân suy tim nói chung, chiếm 1-2 % dân số và
tăng 10% mỗi thập kỷ [5] Tiên lượng của bệnh nhân suy tim phân số tống máu
bảo tồn cũng tương tự như suy tim phân số tống máu giảm [6]
Đánh giá chức năng thất trái có ý nghĩa hết sức quan trọng, nó liên quan
trực tiếp đến việc lựa chọn chiến lược điều trị và tiên lượng sống còn của bệnh
nhân Phân số tống máu (EF) thất trái cũng như các thơng số Doppler mơ vịng
van hai lá, tỷ lệ E/e’… đã được sử dụng thông dụng trong thực hành lâm sàng
Tuy nhiên, các thông số này phụ thuộc rất nhiều vào tiền gánh, hậu gánh của
tim và giá trị có sự thay đổi khá nhiều giữa các lần đánh giá cũng như giữa từng
người đánh giá [7] Đặc biệt, ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn,
các thơng số nói trên khơng phản ánh được hết những rối loạn chức năng thất
trái, làm cho thầy thuốc gặp nhiều khó khăn trong chẩn đốn và tiên lượng bệnh
nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy việc xác định các thông số biến dạng cơ tim
cho phép đánh giá được tổn thương cấu trúc và chức năng tim ngay ở giai đoạn
sớm của bệnh [8], [9] Trong thập kỷ qua, sự ra đời của siêu âm tim đánh dấu
mô 2 chiều (2D) cho phép đánh giá các biến dạng cơ tim đã mang đến một bước
tiến mới trong lĩnh vực siêu âm tim [10], [11] Việc ứng dụng siêu âm đánh dấu
mô (2D) ngày càng phổ biến trong thực hành lâm sàng [12], [13] và được đưa
vào các hướng dẫn khuyến cáo cụ thể để áp dụng rộng rãi trên quần thể rộng
1


lớn [14], [15] Tuy nhiên, các sợi cơ của thất trái (LV) có định hướng khơng
gian phức tạp Khi co bóp, các sợi cơ sẽ co theo các hướng khác nhau [16],
[17], vận động cơ học thất trái về bản chất là một hiện tượng vận động theo
không gian 3 chiều (3D) và việc đánh giá chính xác nó địi hỏi phải có phương
pháp hình ảnh 3D Nên khi đánh giá các biến dạng cơ tim bằng siêu âm đánh dấu
mơ 2D sẽ có các phần tử di chuyển ra khỏi mặt phẳng quan sát và còn bị ảnh

hưởng bởi vị trí đầu dị để cắt được mặt phẳng nền và mỏm làm ảnh hưởng đến
kết quả đo đạc Trong những năm gần đây, siêu âm đánh dấu mô 3D (STE 3D)
đã được triển khai để đo biến dạng cơ tim và là công cụ thăm khám không xâm
lấn tốt hơn để phân tích vận động phức tạp của thất trái, khắc phục những hạn
chế vốn có của siêu âm đánh dấu mơ 2D Do tính ưu việt được cung cấp bởi việc
bổ sung chiều thứ ba để phân tích biến dạng cơ tim, siêu âm tim đánh dấu mô
3D có tiềm năng trở thành phương pháp rất có giá trị để đánh giá chức năng tâm
thu của thất trái trong tương lai gần Trên thế giới cũng như trong nước hiện nay
chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào đánh giá biến đổi của các thông số biến
dạng thất trái trên siêu âm tim đánh dấu mô 3D ở bệnh nhân suy tim Chính vì
vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi vận động xoắn và chỉ số
chức năng thất trái bằng siêu âm tim đánh dấu mơ ở bệnh nhân suy tim
mạn tính” với hai mục tiêu:
- Khảo sát các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái bằng siêu
âm đánh dấu mô 3D ở bệnh nhân suy tim mạn tính
- Tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn và sức căng
thất trái trên siêu âm đánh dấu mô 3D với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
ở bệnh nhân suy tim mạn tính

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM
1 1 1 Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng
(khó thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) và thực thể; (nhịp nhanh, tĩnh mạch cổ nổi,
phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức
năng tim dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim lúc
nghỉ hoặc khi gắng sức [1], [18]

Định nghĩa hiện tại của suy tim giới hạn ở giai đoạn khi triệu chứng lâm
sàng xuất hiện rõ ràng Trước khi triệu chứng xuất hiện, bệnh nhân có thể có
bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (rối loạn chức năng tâm thu hoặc
tâm trương) là tiền đề cho suy tim tiến triển Đánh giá được nguy cơ này là rất
quan trọng vì nó liên quan tới tiên lượng xấu và việc bắt đầu điều trị ở giai đoạn
này có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất
trái không triệu chứng [19]
1 1 2 Dịch tễ và tiên lượng
Suy tim là bệnh lý tim mạch có tốc độ gia tăng nhanh nhất, tỷ lệ mắc tăng
dần theo tuổi, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và lên đến 10-20% ở nhóm
trên 70 tuổi [20] Trong những thập kỉ qua nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán
và điều trị, sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp tim mạch, tỉ lệ mắc suy tim
phân số tống máu giảm đã giảm nhưng tỉ lệ mắc suy tim phân số tống máu bảo
tồn lại tăng Điều này là do tăng tỉ lệ mắc các bệnh như: béo phì, đái tháo đường,
tăng huyết áp và tuổi thọ của dân số tăng [21] Tỉ lệ suy tim phân số tống máu
bảo tồn chiếm tới 50% dân số suy tim và tăng 10% mỗi thập kỷ Hơn 90% bệnh
nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn ≥ 60 tuổi tại thời điểm chẩn đoán [5]

3


Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ gần đây chỉ ra việc điều trị tích cực giúp
cải thiện tỷ lệ sống còn, tuy nhiên tiên lượng chung vẫn rất nặng nề với tỷ lệ tử
vong trong 5 năm lên đến 50% Nguyên nhân tử vong có thể do suy tim tiến
triển hoặc thứ phát do các rối loạn nhịp thất Tỷ lệ tái nhập viện hằng năm lên
đến 50% và đưa đến gánh nặng bệnh tật cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của
mỗi quốc gia [22]
1 1 3 Phân loại suy tim
1 1 3 1 Suy tim cấp và suy tim mạn
Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của suy tim [23]

- Suy tim cấp: được miêu tả với triệu chứng khó thở cấp, phù phổi, thậm
chí là sốc tim với tụt huyết áp và vơ niệu Suy tim cấp có thể do nhồi máu
cơ tim, rối loạn nhịp tim hoặc tổn thương van tim cấp tính, tổn thương cơ
tim cấp…
- Suy tim mạn tính: là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian tương đối dài
Nếu các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng khơng xấu đi trong tối thiểu 01
tháng thì được gọi là ổn định Ngược lại nếu tình trạng ổn định mất đi bệnh
nhân sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù, q trình này có thể diễn ra từ từ
hoặc nhanh chóng, đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện và là
một yếu tố tiên lượng xấu [24]
1 1 3 2 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
- Suy tim tâm thu: Suy giảm chức năng tống máu của thất
- Suy tim tâm trương: Rối loạn chức năng giãn và đổ đầy của thất Bệnh nhân
suy tim tâm trương là những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của suy
tim nhưng chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
Theo phân loại suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2016 chia ra 3
nhóm: Suy tim phân số tống máu giảm (EF< 40%), suy tim phân số tống máu
bảo tồn (EF ≥ 50%) và suy tim phân số tống máu giới hạn (EF: 40-49%), việc
4


phân loại thêm nhóm EF 40-49% sẽ thúc đẩy các nghiên cứu về cơ chế bệnh
sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này [24]
1 1 3 3 Suy tim phải và suy tim trái
Phân loại suy tim phải hay suy tim trái dựa theo tình trạng sung huyết tĩnh
mạch hệ thống (phù chân, gan to) hay sung huyết phổi chiếm ưu thế (phù phổi
cấp)
1 1 3 4 Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp
- Suy tim cung lượng cao: gặp trong nhiễm độc giáp, bệnh Paget, bệnh BeriBeri và thiếu máu Tình trạng này đặc trưng bởi tăng sinh nhiệt quá mức và
mạch nảy mạnh Chỉ số bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (chỉ số đánh giá

khả năng cung cấp oxy của tim cho hoạt động chuyển hóa của mơ) bình thường
hoặc thấp trong suy tim cung lượng tim cao
- Suy tim cung lượng thấp: đặc trưng bởi cảm giác lạnh, tím do co mạch hệ
thống và mạch chìm, chỉ số bão hịa oxy máu trộn bình thường cao
1 1 3 5 Phân loại suy tim theo ACC/AHA
-

Giai đoạn A: Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng khơng có bệnh lý tim mạch
thực tổn hay triệu chứng suy tim, không bị hạn chế trong hoạt động thể chất
thơng thường Ví dụ: bệnh nhân THA, ĐTĐ, bệnh động mạch vành…

-

Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng của suy tim
Bệnh nhân khơng có triệu chứng nhưng bị phì đại thất trái hoặc suy giảm
chức năng thất trái; có tiền sử nhồi máu cơ tim; mắc bệnh van tim khơng có
triệu chứng

-

Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể Tiền sử hoặc hiện tại có suy tim

-

Giai đoạn D: Có bệnh tim thực thể nặng kèm theo suy tim lúc nghỉ mặc dù
đã điều trị nội khoa tối ưu: cần can thiệp đặc biệt

5

1 1 4 Cơ chế bệnh sinh suy tim
1 1 4 1 Sinh bệnh lý trong suy tim phân số tống máu giảm:
Tim được coi như một cái bơm nhận máu từ hệ tĩnh mạch và tống máu đi
qua động mạch Chức năng huyết động được thể hiện bằng cung lượng tim phụ
thuộc vào 4 yếu tố [1]:
Sức co bóp cơ tim
↓
Tiền gánh

→

Cung lượng tim

← Hậu gánh

↑
Tần số tim
Bảng 1 1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Trong suy tim phân số tống máu giảm, do giảm sức co bóp cơ tim nên
cung lượng tim giảm, huyết áp thấp, thể tích máu cuối tâm trương tăng Cơ thể
phản ứng lại bằng một loạt cơ chế thích ứng tại tim và ngoài tim để giữ được
cung lượng tim và huyết áp ở mức bình thường và nhất là bảo đảm cung lượng
máu cho những khu vực cần ưu tiên như não và vành [25]
* Các cơ chế thích ứng tại tim:
- Giãn thất: giãn thất là phản ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối
tâm trương của thất
- Tăng cường tính giao cảm: hệ thần kinh giao cảm được kích thích,
noradrenalin từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra làm
tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim
- Phì đại thất: tăng tiền gánh và tăng hậu gánh kéo dài sẽ kích thích cơ

tim tăng sinh tổng hợp protein để tạo nên các đơn vị co cơ mới và làm dày thất
Với 3 cơ chế thích ứng này, cung lượng tim sẽ được đưa trở lại mức gần
bình thường; tuy vậy mỗi cơ chế đều có những giới hạn nhất định: định luật
6


Starling ít có hiệu lực nếu dự trữ co cơ bị giảm và thất đã giãn tối đa; giãn thất
kéo dài sẽ làm thất to ra và càng gây ra các triệu chứng của ứ máu và tăng áp
lực phía trên thất; phì đại thất sẽ làm cho tăng cơng của cơ tim, tăng mức tiêu
thụ oxy, giảm dự trữ vành và càng làm cho thất to ra Hệ thần kinh giao cảm bị
kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ thụ cảm thể bêta trong các sợi
cơ tim và giảm dần đáp ứng với catecholamin; tăng noradrenalin kéo dài sẽ gây
độc cho tế bào cơ tim và dễ gây rối loạn nhịp tim
* Các cơ chế thích ứng ngồi tim:
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm
- Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron
- Kích hoạt tiết Arginin-Vasopressin
- Các tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra các chất co mạch endothelin1, các yếu tố co mạch có nguồn gốc nội mạc EDCFs
Các hệ thống trên đều cố duy trì cung lượng tim và huyết áp nhưng cũng
có thể làm nặng thêm suy tim vì làm tăng tiền gánh và tăng hậu gánh với hậu
quả là làm dễ ứ thêm nước và natri trong cơ thể, làm tăng sức cản ngoại vi, tăng
công và mức tiêu thụ oxy của tim và làm giảm cung lượng vành
1 1 4 2 Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn:
Suy tim phân số tống máu bảo tồn thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và có
các bệnh đi kèm phổ biến như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, suy
thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện nay việc chẩn đoán suy tim phân số
tống máu bảo tồn vẫn cịn gặp nhiều khó khăn, thách thức [26] Trái ngược với
suy tim phân số tống máu giảm, nhiều phương pháp điều trị hiệu quả cho suy
tim phân số tống máu giảm lại khơng hoặc ít có hiệu quả đối với suy tim phân
số tống máu bảo tồn [27],[28] Các nghiên cứu gần đây thấy rằng suy tim có

phân số tống máu bảo tồn có cơ chế bệnh sinh phức tạp, nó khơng phải là giai
đoạn đầu của suy tim có phân số tống máu giảm Trong cơ chế bệnh sinh của
7


nó có sự tham gia của viêm vi mạch, xơ hóa khoảng kẽ, phá vỡ khung xơ, thay
đổi tuần hồn canxi cơ tim [29], [30] Các yếu tố này được thúc đẩy bởi các
bệnh phối hợp như tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường Kết quả gây nên
những rối loạn bất thường của tim như: rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn
chức năng tâm thu, rối loạn chức năng nội mạc, giãn mạch bất thường, rối loạn
chức năng thất phải, tăng áp động mạch phổi, rung nhĩ, rối loạn điều nhịp và
suy giảm trương lực thần kinh tự động [31], [32]

Hình 1 1 Sinh lý bệnh suy tim phân số tống máu bảo tồn
(Nguồn Fernandes và cộng sự [32])
1 1 5 Chẩn đoán suy tim
1 1 5 1 Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng của suy tim gây ra do hai cơ chế chính là do giảm cung
lượng và quá tải thể tích dịch

8


Bảng 1 2 Tính đặc hiệu và điển hình của các triệu chứng suy tim [23]
Triệu chứng
Điển hình
Khó thở khi nghỉ
Cơn khó thở kịch phát về đêm
Giảm khả năng gắng sức
Mệt mỏi, tăng thời gian phục hồi

sau gắng sức
Phù mắt cá chân
Ít điển hình
Ho về đêm
Khị khè
Cảm giác chống
Khơng ngon miệng, mất vị giác
Lú lẫn (đặc biệt ở người cao tuổi)
Trầm cảm
Đánh trống ngực
Chóng mặt
Ngất

Dấu hiệu
Khá đặc hiệu
Tĩnh mạch cổ nổi
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương
tính
Tiếng T3 (tiếng ngựa phi)
Mỏm tim đập lệch trái
Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2kg/tuần)
Hoại tử mơ
Tiếng thổi ở tim
Phù ngoại biên
Giảm thơng khí nền phổi (dịch màng
phổi)
Nhịp tim nhanh
Mạch đập không đều
Thở nhanh

Thở kiểu Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Lạnh ngọn chi

1 1 5 2 Thăm dò cận lâm sàng
- Peptid lợi niệu: BNP và NT-proBNP là các hormone lợi niệu được giải
phóng từ tim, đặc biệt từ tâm thất Tiền thân là chuỗi peptid proBNP trong các
tế bào cơ tim, khi phóng thích vào máu sẽ bị thủy phân tạo thành NT-proBNP
và BNP NT-proBNP có thời gian bán hủy dài hơn và ổn định hơn BNP nên có
độ nhạy cao hơn và thường được sử dụng trên lâm sàng NT-proBNP có giá trị
cao trong chẩn đốn âm tính bệnh nhân suy tim với ngưỡng là 125 pg/mL (suy
tim mạn tính) và 300 pg/mL (đợt cấp) với giá trị dự báo âm tính lên đến 949