Bài giảng Bệnh viêm màng não mủ

BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ


MỤC TIÊU HỌC TẬP
• Trình b{y được một số căn ngun g}y viêm m{ng
n~o mủ theo lứa tuổi
• Trình b{y được chẩn đo|n viêm m{ng n~o mủ
• Liệt kê được c|c biến chứng của viêm m{ng n~o
mủ
• Trình b{y được c|c nguyên tắc sử dụng kh|ng sinh
trong điều trị viêm m{ng n~o mủ v{ một số ph|c
đồ kh|ng sinh kh|ng sinh thường dùng hiện nay
cho c|c căn nguyên g}y viêm m{ng n~o mủ thường
gặp


ĐẠI CƯƠNG
 Viêm m{ng n~o mủ l{ tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính
của m{ng n~o do vi khuẩn
 Là cấp cứu nội khoa
 Trên lâm sàng: HC nhiễm khuẩn + HC m{ng n~o, đơi khi có
biểu hiện của ổ nhiễm trùng khởi điểm gợi ý đường v{o
 ∆+:
 Soi, nuôi cấy (+)
 Tìm được kh|ng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn
trong dịch n~o tủy
 Hiện nay, việc điều trị viêm m{ng n~o mủ còn phức tạp v{
tiên lượng dè dặt


TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Có ít nhất 14 tác nhân g}y viêm m{ng mủ
 Ba tác nhân chếm ưu thế l{ :
 Hemophilus influenza týp B ( HiB)
 Phế cầu
 N~o mô cầu
 Hiện nay tại Việt Nam hay gặp:
 Ở trẻ em: Hemophilus týp B ( Hib)
 Ở người trưởng thành: Liên cầu, đặc biệt l{ Streptococus suis
 Trẻ sơ sinh v{ người gi{: cần chú ý Listeria monocytogenes
 Tần suất mắc từng loại vi khuẩn phụ thuộc:
 Tuổi
 Đường vào, môi trường tiếp xúc
 Sức đề kh|ng của cơ thể


TÁC NHÂN GÂY BỆNH (TT)
 Trẻ sơ sinh:
 Thường liên quan với c|c loại vi khuẩn cư trú trong }m đạo
của người mẹ v{ môi trường của trẻ sinh sống
 Vi khuẩn đường ruột Escherichia coli, Streptococcus nhóm B
v{ c|c trực khuẩn gram }m kh|c ( Klebsiella, Enterobacter,
Serratia...)
 Thường kèm theo nhiễm khuẩn huyết
 1 tháng – 3 tháng: HIB, phế cầu , Ecoli., Listeria monocytogenes
 3 th|ng tuổi - 18 tuổi: hay gặp do HIB, phế cầu, n~o mô cầu. Trẻ < 1
tuổi có tỷ lệ mắc VMNM cao nhất, căn nguyên đứng đầu l{ vi
khuẩn HIB.
 Ở người trưởng th{nh: Streptococcus suis, Nessiria meningiditis,
trong đó S. Pneumonia đang chiếm tỷ lệ cao
 > 50 tuổi: hay gặp do phế cầu, n~o mô cầu v{ L.monocytogenes

Một số yếu tố ảnh đến VMNM
 Môi trường sinh sống: C|c trẻ em ở c|c môi trường tập thể
( nh{ dưỡng nhi, nh{ trẻ, mẫu gi|o,..) dễ có nguy cơ mắc
hơn c|c trẻ được chăm tại nh{. C|c vi khuẩn thường ghi
nhận l{ Nessiria menigitis hoặc HiB
 C|c yếu tố miễn dịch của chủ thể:
 Một số khuyết tật bẩm sinh, hay mắc phải đ~ được ghi
nhận có liên quan với nguy cơ mắc một số loại vi khuẩn
 Suy giảm miễn dịch hoặc có bất thường về đ|p ứng
miễn dịch khuynh hướng mắc c|c bệnh nhiễm khuẩn
cao hơn
 Nghiện rượu: tỷ lệ mắc VMNM cao hơn 10-20%, hay gặp
là Streptococcus pneumonia


SINH BỆNH HỌC
 Khởi ph|t: X}m nhập của vi khuẩn v{o niêm mạc
hầu họng của vật chủ. C|c vi khuẩn g}y bệnh trên
bề mặt có c|c sợi fimbriae (pili), giúp cho c|c vi
khuẩn tăng khả năng b|m v{o niêm mạc hầu họng.
Tại đ}y nhờ những không b{o, vi khuẩn sẽ được
chuyên chở xuyên qua tế b{o, rồi x}m nhập v{o
dòng m|u bằng c|ch ph| vỡ c|c mối nối liên kết tế
b{o nội mạc mạch m|u


SINH BỆNH HỌC (TT)
 Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết:

Trong dòng m|u, vi khuẩn phải vượt qua c|c cơ chế
đề kh|ng của vật chủ để tồn tại. Ví dụ, vi khuẩn có thể
tho|t khỏi hiện tượng thự b{o của c|c đại thực b{o,
cũng như hoạt tính diệt khuẩn của hệ thống bổ thể
nhờ lớp vỏ tế b{o....


SINH BỆNH HỌC (TT)
 Giai đoạn x}m nhập m{ng n~o: Cơ chế chưa rõ, có
thể thơng qua c|c monocyte đi v{o n~o thất, hoặc
qua m{ng choroids plexus. Từ đó vi khuẩn sẽ tiết ra
c|c Lipopolysacharide (LPS) g}y tăng sản xuất c|c
Cytokine viêm ( như IL-1, TNF). Vai trò của c|c
Cytokine n{y t|c đơng hiệp đồng l{m gia tăng tính
thẩm thấu của h{ng r{o m|u n~o.


SINH BỆNH HỌC (TT)
 Sự tồn tại của vi khuẩ trong khoang m{ng nhện:
• Một khi vi khuẩn đ~ x}m nhập v{o trong khoang m{ng
nhện, cơ thể khơng cịn đủ khả năng để ức chế sự lan
tỏa của vi khuẩn
• Người ta đ~ chứng minh được rằng trong dịch n~o
tủy, lượng bổ thể bị giảm do bị ph}n hoại bởi c|c
protease bạch cầu = = > hoạt tính của Opsonic bị giảm
tại nơi nhiễm khuẩn. Nồng độ Imunogobuline (IgG)
trong dịch n~o tủy cũng giảm nhiều so với trong m|u.
Ngo{i ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong dịch n~o
tủy , nhưng c|c bạch cầu n{y mất khả năng opsonic v{
diệt khuẩn, dẫn đến sự gia tăng số lượng vi khuẩn

trong dịch n~o tủy


SINH BỆNH HỌC (TT)
 Tình trạng viêm của khoang dưới m{ng nhện: do
Lipopolysaccharide của vi khuẩn g}y nên, bằng
c|ch kích thích phóng thích c|c chất trung gian g}y
viêm như Protaglandins, Interleukin-1 ( α& β), TNF
α....
 Tăng |p lực nội sọ: do phù n~o. Hiện tượng phù
n~o có thể có nhiều ngyên nh}n, nguồn gốc mạch
m|u, hậu quả của sự tăng tính thẩm thấu h{ng r{o
máu – m{ng n~o, nguồn gốc độc do vi khuẩn hoặc
bạch cầu phóng thích hoặc nguồn gốc mô kẽ do
hiện tượng tắc nghẽn lưu lượng dịch n~o tủy


SINH BỆNH HỌC (TT)
 C|c con đường x}m nhập kh|c của vi khuẩn v{o m{ng
n~o: từ viêm nội t}m mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch,
hoặc cũng có thể có một số vi khuẩn x}m nhập trực tiếp
từ c|c ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi,...
 Ở c|c người bệnh bị chấn thương sọ n~o, hoặc có vết g~y
ở xoang mũi hoặc g~y xương s{ng dễ bị viêm m{ng n~o
t|i đi t|i lại. Vi khuẩn có thể x}m nhập trực tiếp v{o hệ
thần kinh qua đường xoang hoặc túi phình m{ng n~o, nơi
có sự nối liền giữa da đầu với c|c lớp m{ng n~o
 C|c phẩu thuật ngoại thần kinh, đặc biệt l{ c|c thủ thuật
cũng đụng chạm trực tiếp với dịch n~o tủy hoặc do viêm
cốt tủy ở xương sọ v{ cột sống

GIẢI PHẪU BỆNH

• Phản ứng viêm m{ng n~o l{m cho m{ng n~o d{y lên, đặc biệt xung
quanh c|c tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của n~o bộ, theo c|c khuyết
s}u của c|c r~nh n~o, quanh tiểu n~o. Lưu lượng tuần ho{n n~o bị rối
lọan do viêm tắc tĩnh mạch vỏ n~o g}y hiện tượng hẹp lòng mạch v{ /
hoặc huyết tắc dẫn đến tình trạng nhồi m|u n~o hay thiếu m|u n~o
vùng vỏ n~o hoặc dưới vỏ n~o. Vi khuẩn v{ hiện tượng viêm không x}m
nhập trực tiếp v{o c|c tổ chức mô n~o, nhưng phần nõa kế cận bị xung
huyết v{ phù nề. Phù n~o đôi khi xảy ra kh| trầm trọng, mặc dù số
lượng tế b{o trong dịch n~o tủy tăng không cao lắm. Ở một số người
bệnh, có hiện tượng tụt n~o vũng thùy th|i dương hay tiểu n~o, g}y
chèn ép th}n n~o v{ h{nh tủy
•
Tủy sống cũng có thể chứa mủ. Mủ thường hiện diện trong khoan
dưới m{ng nhện nhiều nhất v{ trong n~o thất bị mất lớp tế b{o phủ
trên bề mặt. Tr{n mủ m{ng cứng hiếm xảy ra hơn
•
Tổn thương d}y thần kinh sọ n~o cũng xảy ra tại nơi tích tụ nhiều dịch
rỉ viêm. Thần kinh III, IV có thể tổn thương nặng do tăng |p lực nội sọ.
N~o úng thủy có thể xảy ra do nghẽn lưu thông của dịch n~o tủy trong
n~o thất hay ngo{i n~o thất. Khoảng 15% số trẻ nhỏ bị tr{n dịch dưới
m{ng cứng do dịch viêm vô trùng. Dịch n{y hiếm khi bị nhiễm khuẩn


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 Khởi ph|t:
 HC nhiễm khuẩn: sốt, mệt mỏi, ở trẻ nhỏ có biểu hiện

quấy khóc khơng rõ lý do. Những thay đổi về tính tình,
sự linh hoạt của người bệnh l{ một trong những triệu
chứng sớm, quan trọng nhất gợi ý viêm m{ng não.
Ngoài ra bệnh có thể khởi ph|t từ từ, nhiều ng{y bằng
c|c dấu hiện nhiễm khuẩn đường hơ hấp trên, nên khó
x|c định thật sự thời điểm m{ng n~o bị viêm
 Ở trẻ em: dấu hiệu kích thích m{ng n~o khơng rõ ràng,
l{m cho việc chẩn đo|n gặp khó khăn
 Hoặc có thể bệnh khởi ph|t cấp tính với c|c triệu chứng
nặng của một nhiễm khuẩn huyết v{ diễn biến nhanh
chóng đến viêm m{ng n~o mủ trong v{i giờ


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (TT)
Giai đoạn to{n ph|t: Biểu hiện rõ với hai hội chứng
 Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:
 Sốt cao có thể đến 39-40℃
 Tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc như li bì mệt mỏi, bỏ ăn, môi khô,
da xanh t|i, lưỡi bẩn... +/- sốc nhiễm khuẩn - nhiễm khuẩn huyết
 Hội chứng m{ng n~o:
 Triệu chúng cơ năng :
- Nhức đầu: thường liên tục, cả hai bên, nhất l{ vùng th|i dương chẩm,
kèm sợ |nh s|ng, tư thế cị súng, mặt quay v{o góc tối
- Nơn: nôn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan đến bửa ăn
-Táo bón: thường thấy,tuy nhiên ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng
 Triệu chứng thực thể: Cứng g|y, Kernig (+), Brudzinski (+), vạch m{ng
não (+), tăng cảm gi|c đau, triệu chứng của hệ thần kinh TW : Rối loạn
tri gi|c, liệt khu trú
- Co giật: thường l{ co giật to{n th}n,nhưng cũng có thể co giật cục bộ
nữa người hoặc c|c cơ vùng đầu mặt, đặc biệt cơ quan vận nh~n

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (TT)
 Một số dấu hiệu liên quan đến căn nguyên g}y bệnh:
 Ban xuất huyết hoại tử hình sao, đau khớp hay gặp
trong viêm màng não do não mô cầu
 Ban xuất huyết dạng bản đồ trong VMNM do S.suis
 Các mụn mũ ở vùng đầu mặt hay gặp trong viêm m{ng
n~o do tụ cầu vàng
 Viêm m{ng n~o do Heamophillus influenza thường
diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
 Khi có c|c triệu chứng l}m s{ng cần khai th|c c|c yếu tố
liên quan, như nguồn l}y,sử dụng thức ăn chưa nấu chín
hay gặp căn nguyên do S. Suis, đang có dịch trong cộng
đồng, mùa, có tiền sử chấn thương vùng kế cận...


Triệu chứng lâm sàng VMNM
TCLS
Nhức đầu
Sốt
Cổ gượng
Rối loạn tri giác
Dấu Kernig
Dấu Brudzinski
Nơn ói
Co giật
Dấu TK khu trú
Phù gai

Tần suất
> 90%
> 90%
> 85%
> 80%
> 50%
> 50%
~ 35%
~ 30%
10 – 20%
< 1%


Sốt + nhức đầu +cổ gượng ± rối loạn tri giác
Soi đáy mắt

Có

Phù gai thị

Cấy máu
Kháng sinh

Yếu tố
dịch tể

Khơng

Cấy máu
Chọc dị DNT

Khơng

CT/ MRI
Có
13 April 2017

U não, áp xe não,
tụ máu, xuất huyết não

13


CẬN LÂM SÀNG
 C|c xét nghiệm cơ bản
 Công thức m|u: bạch cầu tăng cao, trong đó
bạch cầu đa nh}n trung tính chiếm ưu thế.
Ngo{i ra có thể thấy c|c chỉ số viêm như CRP,
procalcitonin... tăng cao
 Điện giải đồ có thể thay đổi
 X-quang phổi có thể thấy hình ảnh viêm phổi


CẬN LÂM SÀNG (TT)
 Xét nghiệm dịch n~o tủy:
 Màu sắc:
- Dịch n~o tủy thường đục với c|c mức độ kh|c nhau, như
m{u nước dừa non, nước vo gạo, hay đục như mủ
- Có thể thấy dịch |nh v{ng trong trường hợp sau khi có
xuất huyết m{ng n~o, tăng bilirubin m|u, hay nồng độ
protein quá cao

- Dịch m{u hồng trong trường hợp xuất huyết m{ng n~o: có
thể gặp trong viêm m{ng n~o do n~o mơ cầu.
- Dịch n~o tủy có thể có trong trong những giờ đầu sau khi
mắc bệnh hoặc trong trường hợp đang được điều trị bằng
kh|ng sinh thích hợp
 Áp lực của dịch n~o tủy: thường tăng


XN CHẨN ĐỐN VMNM
1.

2.

Chẩn đo|n bằng hình ảnh
CT scan não
MRI não
Chọc dị tủy sống
•

Áp lực mở

•

Sinh hố
Tế bào
Nhuộm Gram
Latex
Cấy VT

•

•
•
•

3.

Cấy máu (+) (56 – 60%)


CẬN LÂM SÀNG (TT)
 Tế bào:
- Tế bào trong dịch n~o tủy tăng, có thể lên đến h{ng nghìn
bạch cầu trong một ml dịch n~o tủy, chủ yếu bạch cầu đa nh}n
trung tính. Có thể thấy bạch cầu đa nh}n trung tính tho|i hóa.
 Sinh hóa DNT:
• Protein tăng, thường trên 1 g/l
• Đường thường giảm dưới 2,2 mmol/l, đơi khi chỉ cịn vết
• Xét nghiệm LDH ( lacticodehydrogenase), acid lactic và
CRP (reactive protein) trong dịch n~o tủy tăng
 Vi sinh: soi, cấy dịch n~o tủy tìm vi khuẩn g}y bệnh v{ l{m
kháng sinh đồ


CẬN LÂM SÀNG (TT)
C|c xét nghiệm kh|c:
 Cấy m|u hoặc cấy dịch c|c ổ nhiễm khuẩn như mủ
tai, nhọt ngo{i da, nước tiểu... góp phần x|c định
căn nguyên g}y bệnh
 Chụp phổi, chụp cắt lớp điện to|n hay cộng hưởng
từ để loại nguyên nh}n do khối cho|ng chỗ, hoặc

x|c định c|c di chứng sau viêm m{ng n~o mủ


99% VMNM







Số lượng BC > 2000
Neutrophil > 1180
Protein > 220 mg%
Glucose < 34 mg%
Đường DNT/máu  0,23


DNT tiêu biểu của VMNM
VMNM

Bình thường

Áp lực mở

> 18 cmH2O (90%)

12-15 cmH2O

Số lượng BC

1000-5000/mm3; >100 (90%)

<5 /mm3

% Neutrophil

> 80% ( 80 – 90%)

Đa số lymphocyte

Protein

100-500 mg%;

<40mg%

> 40mg% (85%)
Glucose

<40 mg% (60%)

>40mg%

Lactate

> 3,5 mmol/L

< 2 mmol/L

Nhuộm Gram

Dương tính (60-90%)

Âm tính

Cấy

(+) (70-85%)

Âm tính

Latex

(+) (50-100%)

Âm tính