Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ BẢO CHÂU

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP
TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH
NĂM 2015-2016

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CƠNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

Hà nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ BẢO CHÂU

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP
TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH
NĂM 2015-2016

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CƠNG CỘNG
Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nghiên cứu này theo nội dung luận án là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ một công trình nghiên cứu của tác giả nào khác.

Hà nội, ngày 30 tháng 1 năm 2019
Tác giả luận án

3


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc của tôi tới hai Thầy hướng dẫn là PGS.TS
Nguyễn Hồng Long và PGS.TS Đỗ Mai Hoa đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt thời
gian thực hiện nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, tập thể các thầy cô giáo Trường Đại
học Y tế Cơng cộng đã hết lịng truyền thụ kiến thức và luôn giúp đỡ, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và làm việc tại Trường.
Tôi vô cùng biết ơn và cảm tạ sự ủng hộ mạnh mẽ của lãnh đạo Sở Y tế và
Trung tâm phịng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình trong quá trình thực hiện nghiên
cứu. Đặc biệt, sự giúp đỡ nhiệt thành của các cán bộ y tế thuộc Sở Y tế, Trung tâm
phòng chống HIV/AID, Trung tâm y tế huyện, bệnh viện huyện, trạm y tế xã đã cùng
tôi triên khai các hoạt động tại thực địa được thuận lợi và đúng tiến độ. Nghiên cứu
của tôi cũng sẽ khơng thể hồn thành nếu thiếu sự hợp tác và tham gia của những

người có H và những đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng. Tôi hết sức trân
trọng và cảm ơn những đóng góp đó cho luận án.
Cuối cùng là những lời cảm ơn đặc biệt tôi muốn dành cho gia đình thân yêu
của mình: cha mẹ, chồng và các con tôi - những người luôn ủng hộ, động viên tơi trên
hành trình học tập và hồn thành luận án này.
Hà nội, tháng 1 năm 2019
Tác giả luận án


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACIS
AIDS
ARV
ART
BN
BV
CBO
CBYT
CHAI
ĐĐV/NVTCCĐ
ĐT
ĐTNC

Phần mềm hệ thống tiếp cận thông tin y tế
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Thuốc kháng retro vi-rút
Điều trị kháng vi-rút
Bệnh nhân
Bệnh viện
Tổ chức dựa vào cộng đồng

Cán bộ y tế
Quỹ sáng kiến tiếp cận y tế Clinton
Đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng
Điều trị
Đối tượng nghiên cứu

ĐTV

Điều tra viên

HIV

Virut gây suy giảm miễn dịch ở người

HTKT

Hỗ trợ kỹ thuật

KH

Khách hàng

MSM

Nam quan hệ tình dục đồng giới

NCH

Người có H

NCMT

Nghiện chích ma t

PBĐX

Phân biệt đối xử

PKNT

Phòng khám ngoại trú

PVS

Phỏng vấn sâu

PNBD

Phụ nữ bán dâm

QHTD

Quan hệ tình dục

TTYT

Trung tâm y tế

TLN

Thảo luận nhóm

TTPC HIV/AIDS

Trung tâm phịng chống HIV/AIDS

TVXN HIV

Tư vấn xét nghiệm HIV

UNAIDS

Chương trình Liên hợp quốc về phòng chống
HIV/AIDS

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN......................................................................................................ii
LỜI CẢM ƠN..........................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT..........................................................................iv
MỤC LỤC................................................................................................................. v
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..........................................................................................xii
DANH MỤC CÁC HÌNH......................................................................................xiii
TĨM TẮT LUẬN ÁN...............................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................7
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................8
1.1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu...............................8
1.1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV...................................................................8
1.1.2. Chẩn đoán nhiễm HIV.........................................................................9
1.1.3. Điều trị HIV.........................................................................................9
1.1.4. Tiếp cận điều trị HIV.........................................................................12
1.1.5. Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV....................................................12
1.1.6. Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV................................................12
1.1.7. Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV...................13
1.2. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam..................................13
1.2.1. Trên thế giới........................................................................................13
1.2.2. Việt Nam............................................................................................14

1.3. Tiếp cận điều trị HIV................................................................................16
1.3.1. Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV.......................16
1.3.2. Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị........................20
1.3.3. Bao phủ điều trị ARV.........................................................................21
1.3.4. Mơ hình chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV......23

6


1.4. Các rào cản tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm..................................26
1.4.1. Lý thuyết, phân loại và phương pháp thu thập thông tin về rào cản tiếp cận
dịch vụ điều trị HIV.....................................................................................26
1.4.2. Tổng quan rào cản tiếp cận điều trị HIV trên thế giới........................28
1.4.3. Rào cản trong tiếp cận điều trị HIV tại Việt Nam..............................32
1.5. Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV....36
1.6. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu..............................................................41

1.6.1. Thông tin địa lý-kinh tế.....................................................................41
1.6.2. Dịch HIV/AIDS tại Ninh Bình...........................................................42
1.6.3. Tổ chức cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV tại Ninh
Bình...................................................................................................43
1.6.4. Quy trình chuyển gửi người nhiễm từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị
HIV tại Ninh Bình..............................................................................45
KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU...............................................................48
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................53
2. 1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................53
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng:.....................................................53
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính:........................................................53
2.2. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................54
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................55
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:.........................................................57
2.4.1. Nghiên cứu định lượng:.....................................................................57
2.4.2. Nghiên cứu định tính.........................................................................57
2.5. Phương pháp và cơng cụ đánh giá trước can thiệp....................................59
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp......................59
2.5.2. Biến số/chủ đề chính của đánh giá trước can thiệp............................61
2.5.3. Công cụ thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp.............................63
2.6. Khung logic, giải pháp và cơng cụ can thiệp............................................64
2.6.1. Mục đích can thiệp.............................................................................64


2.6.2. Khung logic can thiệp:.......................................................................64
2.6.3. Các hoạt động và công cụ can thiệp...................................................65
2.7. Phương pháp và công cụ đánh giá sau can thiệp.......................................68
2.7.1. Phương pháp thu thập số liệu sau can thiệp.......................................68
2.7.2. Chỉ số/chủ đề đánh giá sau can thiệp chính.......................................68
2.7.3. Cơng cụ thu thập số liệu sau can thiệp...............................................71

2.8. Quy trình thu thập thơng tin và điều tra viên............................................71
2.8.1. Quy trình thu thập thơng tin trong nghiên cứu:..................................71
2.8.2. Điều tra viên:.....................................................................................72
2.9. Sai số và khống chế sai số........................................................................72
2.10. Xử lý và phân tích số liệu.......................................................................73
2.10.1. Phân tích và xử lý số liệu định lượng:..............................................73
2.10.2. Xử lý và phân tích số liệu định tính.................................................73
2.11. Vấn đề đạo đức.......................................................................................74
2.11.1...................................................................................................................Chương 3.
KẾT QUẢ........................................................................................................... 75
3.1. Thực trạng kết nối tới điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước can
thiệp................................................................................................................. 75
3.1.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học của người chẩn đoán nhiễm HIV trước can
thiệp 75
3.1.2. Kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình...77
3.2. Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình
(trước can thiệp)..............................................................................................81
3.2.1. Nhận thức của người nhiễm về kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và
sợ lộ tình trạng nhiễm..................................................................................81
3.2.2. Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa/tầm quan trọng của điều trị HIV....82
3.2.3. Người nhiễm chưa hài lòng/chưa tin tưởng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và
điều trị HIV.................................................................................................84
3.2.4. Chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả..............85


3.2.5. Hỗ trợ của đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng chưa hiệu quả....86
3.2.6. Hỗ trợ của gia đình và địa phương.....................................................87
3.3. Kết nối tới điều trị của người nhiễm tại Ninh Bình sau can thiệp.............87
3.3.1. Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp 87
3.3.2.Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp 89

3.4. Đánh giá kết quả các hoạt động can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới
điều trị HIV.....................................................................................................97
3.4.1. Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý và theo dõi hoạt động chuyển
gửi người nhiễm (phần mềm ACIS)............................................................97
3.4.2. Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm,
chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên
quan đến HIV............................................................................................101
3.4.3. Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về điều trị HIV
và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV

105

3.4.4. Kết quả về sự hài lòng và thay đổi nhận thức của người nhiễm về điều trị
HIV 106
3.5. Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của hoạt động can thiệp thực
hiện trong nghiên cứu....................................................................................108
3.5.1. Đánh giá về tính phù hợp của các hoạt động can thiệp....................108
3.5.2. Đánh giá về tính duy trì của các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu
3.5.3.

....................................................................................................................111

3.5.4...................................................................................................................Chương 4.
BÀN LUẬN......................................................................................................114
4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm trước và sau can thiệp..........114
4.2. Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp:....114
4.2.1. Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS.......................114
4.2.2. Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa của điều trị HIV.................116
4.2.3. Sự hài lòng với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV:.............................116
4.2.4. Tư vấn sau xét nghiệm HIV và chuyển gửi......................................118

4.3. Kết nối người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp
4.3.1.

........................................................................................................................120

4.3.2. Kết nối từ xét nghiệm tới điều trị HIV.............................................120
4.3.3. Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị của người nhiễm trước
và sau can thiệp..........................................................................................122
4.3.4. Khác biệt về giới trong kết nối từ xét nghiệm tới điều trị của người nhiễm
.........................................................................................................123
4.4. Kết quả và tính phù hợp, duy trì của các can thiệp triển khai trong nghiên
cứu..........................................................................................................125
4.4.1. Can thiệp thông qua phần mềm chuyển gửi người nhiễm ACIS......125
4.4.2. Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT............128
4.4.3. Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ
4.4.4.

.............................................................................................................

.......130 4.5. Hạn chế của nghiên
cứu...........................................................................131
4.6. Đóng góp của luận án.............................................................................133
4.4.5....................................................................................................................... KẾT LUẬN
............................................................................................................................... 136
4.4.6....................................................................................................................... KHUYẾN NGHỊ
............................................................................................................................... 138
4.4.7....................................................................................................................... TÀI LIỆU
THAM KHẢO.......................................................................................................140

4.4.8....................................................................................................................... PHỤ LỤC
............................................................................................................................... 151
4.4.9...............................................................................................................Ph
ụ lục 1. Quá trình rà soát người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu trước và sau
can thiệp (năm 2014 và 2016).......................................................................151
4.4.10.............................................................................................................Ph
ụ lục 2. Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm HIV tại Ninh Bình
trước và sau can thiệp....................................................................................153
4.4.11.Phụ lục 3: Một số thông tin nhân khẩu học của cán bộ y tế tham gia nghiên cứu


4.4.12.............................................................................................................định tính trước và sau
can thiệp........................................................................................................155
4.4.13.............................................................................................................Ph
ụ lục 4. Phiếu thơng tin giới thiệu nghiên cứu và mẫu đồng ý tự nguyện tham
gia nghiên cứu...............................................................................................157
4.4.14.............................................................................................................Phụ lục 5. Công cụ
thu thập số liệu...............................................................................................161
4.4.15.............................................................................................................Phụ lục 6. Phân loại
giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS theo WHO..........................................195


4.4.16.............................................................................................................Phụ
lục 7. Thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV theo hướng dẫn của WHO và tại Việt
Nam...............................................................................................................197
4.4.17.............................................................................................................Ph
ụ lục 8. Khuyến nghị mơ hình tổ chức, quản lý, hỗ trợ việc kết nối dịch vụ từ
xét nghiệm tới điều trị cho người nhiễm........................................................199
4.4.18.............................................................................................................Phụ lục 9.
Các chương trình tập huấn cho CBYT và ĐĐV/NVTCCĐ...........................200

4.4.19.............................................................................................................Phụ lục 10.
Bản đồ hành chính tỉnh Ninh Bình................................................................209
4.4.20.
nhiễm

Phụ lục 11. Giới thiệu về phần mềm ACIS - Hỗ trợ chuyển gửi người

4.4.21.
........................................................................................................................210
4.4.22.
4.4.23.
4.4.24.
4.4.25.
4.4.26. DANH MỤC CÁC BẢNG
4.4.27.......................................................................................................................B
ảng 1.1. Ước tính số nhiễm HIV, tử vong do AIDS và điều trị ARV trên toàn cầu và
theo khu vực năm 2010 và 2015..............................................................................14
4.4.28.......................................................................................................................B
ảng 1.2. Tổng quan các rào cản tiếp cận điều trị HIV tại các quốc gia có mức thu
nhập thấp và trung bình...........................................................................................29
4.4.29.......................................................................................................................Bảng 2.1.
Cỡ mẫu định tính trước và sau can thiệp.................................................................58
4.4.30....................................................................................................................... Bảng 2.2.
Mô tả hoạt động can thiệp trong nghiên cứu............................................................67
4.4.31.......................................................................................................................B
ảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học và kết nối điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh
Bình năm 2014........................................................................................................75


4.4.32.......................................................................................................................B

ảng 3.2. Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm HIV (+) tới khi tiếp cận điều trị
HIV của người nhiễm tại Ninh Bình trước can thiệp...............................................78
4.4.33. Bảng
3.3. Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng của
người nhiễm khi tiếp cận điều trị HIV tại Ninh Bình trước can thiệp......................79
4.4.34....................................................................................................................... B
ảng 3.4. Một số yếu tố liên quan tới kết nối điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh
Bình năm 2014........................................................................................................80


4.4.35.......................................................................................................................B
ảng 3.5. Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm tại Ninh Bình trước và
sau can thiệp (năm 2014 và 2016)...........................................................................88
4.4.36.

Bảng 3.6. Ước tính tỷ lệ bao phủ điều trị ARV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp

4.4.37. ..................................................................................................................................91
4.4.38.......................................................................................................................B
ảng 3.7. Thời gian và tình trạng sức khoẻ của người nhiễm khi tiếp cận điều trị trước
và sau can thiệp.......................................................................................................92
4.4.39.......................................................................................................................Bảng 3.8:
Chỉ số hiệu quả sau can thiệp so với trước can thiệp...............................................93
4.4.40....................................................................................................................... B
ảng 3.9. Một số đặc điểm nhân khẩu học, hành vi nguy cơ và nơi xét nghiệm của
người nhiễm đã tiếp cận điều trị HIV trước và sau can thiệp...................................94
4.4.41.......................................................................................................................B
ảng 3.10. Tỷ lệ vào điều trị ARV trong vòng 6 tháng sau của người nhiễm theo giới
trước và sau can thiệp..............................................................................................96
4.4.42.

Bảng 3.11. Kết quả thực hiện chuyển gửi BN từ cơ sở TVXN tới PKNT qua ACIS

4.4.43. ................................................................................................................................100
4.4.44.
4.4.45. Bảng 3.12. Điểm trung bình kiến thức, thực hành của CBYT trước-sau tập huấn 103
4.4.46...Bảng 3.13. Lý do trì hỗn điều trị liên quan đến nhận thức của người nhiễm
trước và sau can thiệp...........................................................................................108
4.4.47.. .Bảng 3.14. Nhận định về tính phù hợp của các giải pháp cải thiện thực hiện
trong nghiên cứu....................................................................................................109
4.4.48......Bảng 3.15. Nhận định về tính duy trì của các giải pháp cải thiện thực hiện
trong nghiên cứu....................................................................................................111

14


4.4.49.
4.4.50.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

4.4.51.......................................................................................................................Bi
ểu đồ 1.1. Ước tính số hiện nhiễm, mới nhiễm và tử vong do AIDS tại Việt Nam
2000-2015................................................................................................................ 15
4.4.52.......................................................................................................................Biểu đồ 1.2.
Thực trạng kết nối chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV tại Mỹ..........................17
4.4.53.
4.4.54.......................................................................................................................Biểu đồ 1.3.
Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Việt Nam (12/2012)...............................18
4.4.55.

4.4.56.......................................................................................................................Biểu đồ 1.4.
Kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Điện Biên, tháng 6/2013...................................18
4.4.57.
4.4.58. Biểu đồ 1.5. Số tế bào CD4 của người nhiễm lúc bắt đầu điều trị ARV năm 2011 .21
4.4.59.
4.4.60.......................................................................................................................Bi
ểu đồ 1.6. Khoảng trống điều trị ARV của người nhiễm HIV tại khu vực Châu ÁThái Bình Dương (2005-2016)................................................................................22
4.4.61.......................................................................................................................Bi
ểu đồ 1.7. Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam (2000- 2017)
................................................................................................................................. 23
4.4.62.......................................................................................................................Bi
ểu đồ 1.8. Chiều hướng dịch HIV/AIDS và tử vong qua các năm tại Ninh Bình.42
Biểu đồ 3.1. Khung kết nối từ chẩn đốn-điều trị HIV trước can thiệp...................77
4.4.63.......................................................................................................................Bi
ểu đồ 3.2. Khung kết nối chẩn đốn-điều trị HIV của người nhiễm HIV tại Ninh
Bình trước-sau can thiệp..........................................................................................90
4.4.64.......................................................................................................................Bi
ểu đồ 3.3. So sánh tỷ lệ bao phủ ARV tồn quốc và tỷ lệ ước tính của nghiên cứu tại
Ninh Bình (2014-2016)...........................................................................................91
4.4.65.......................................................................................................................Bi
ểu đồ 3.4. Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV tại Ninh Bình trước
và sau can thiệp theo giới........................................................................................96


4.4.66.....................................................................................................................Biể
u đồ 3.5. Điểm trung bình kiến thức về điều trị và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm
tới điều trị HIV của ĐĐV/NVTCCĐ trước-sau khoá học......................................106
4.4.67.....................................................................................................................Biể
u đồ 3.6. Tỷ lệ hài lòng của người nhiễm tham gia khảo sát trước-sau can thiệp với
dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV.............................................................107

4.4.68.....................................................................................................................Biểu đồ 3.7.
Đánh giá tính phù hợp của can thiệp......................................................................113
4.4.69.
4.4.70.....................................................................................................................Biểu đồ 3.8.
Đánh giá tính duy trì của can thiệp........................................................................113


4.4.71.
4.4.72.

DANH MỤC CÁC HÌNH

4.4.73.......................................................................................................................Hình 1.1.
Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV................................10
4.4.74.......................................................................................................................Hì
nh 1.2. Mục tiêu 90-90-90 và Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm-điều trị của Việt
Nam (2015)..............................................................................................................19
4.4.75.......................................................................................................................Hì
nh 1.3. Quy trình chuyển gửi BN từ TVXN HIV tới phòng khám ngoại trú và các
bên liên quan chính tại Ninh Bình...........................................................................46
4.4.76.......................................................................................................................Hình 1.4.
Khung kết nối dịch vụ từ chẩn đốn tới điều trị HIV...............................................48
4.4.77.......................................................................................................................Hì
nh 1.5. Mơ hình 4+1 về yếu tố quyết định tiếp cận điều trị HIV sớm ở người nhiễm
................................................................................................................................. 51
4.4.78.......................................................................................................................Hình 1.6.
Rào cản tiếp cận điều trị HIV sớm...........................................................................52
4.4.79.......................................................................................................................Hình 2.1.
Mơ hình thiết kế nghiên cứu....................................................................................54
4.4.80.......................................................................................................................Hì

nh 2.3. Lựa chọn và xác định tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm trong nghiên
cứu........................................................................................................................... 60
4.4.81.......................................................................................................................Hình 2.4.
Mục đích nghiên cứu định tính trước và sau can thiệp............................................61
4.4.82.......................................................................................................................Hình 2.5.
Khung logic can thiệp..............................................................................................66


4.4.83.

TÓM TẮT LUẬN ÁN

4.4.84.
4.4.85.
4.4.86.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên nhóm người nhiễm chủ yếu tập
trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của người nhiễm điều trị kháng
vi-rút (ARV), các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai
đoạn từ khi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị - cịn ít. Các can thiệp nhằm
tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị sớm có ý nghĩa vơ cùng quan trọng bởi
nếu khơng có các hoạt động kết nối hoặc kết nối không hiệu quả, các nỗ lực mở
rộng hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV sẽ bị lãng phí, người nhiễm
khơng hoặc chậm trễ trong việc điều trị, ảnh hưởng tới sức khoẻ và gia tăng nguy cơ
lây nhiễm trong cộng đồng. Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối
tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016”
được thực hiện nhằm cung cấp những bằng chứng cụ thể về thực trạng kết nối tới
điều trị HIV của người nhiễm, những rào cản tiếp cận và kết quả của một số giải
pháp nhằm cải thiện tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm HIV.
4.4.87.

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu triển khai được tiến hành

qua 3 giai đoạn: đánh giá trước can thiệp (năm 2014-2015), thực hiện can thiệp và
đánh giá sau can thiệp (năm 2016-2017). Nghiên cứu được thực hiện tại Ninh Bình
là một trong 10 tỉnh có tỷ lệ mới nhiễm cao nhất tồn quốc năm 2013. Phương pháp
theo dõi hồi cứu qua số liệu sẵn có được sử dụng để thu thập thơng tin về kết nối
điều trị của người nhiễm trong vòng 6 tháng kể từ khi có kết quả xét nghiệm HIV
dương tính, thời gian và tình trạng sức khoẻ khi đăng ký điều trị. Thơng tin định
tính được thu thập qua các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu
các rào cản kết nối điều trị và góp phần đánh giá kết quả can thiệp.
4.4.88.

Sau can thiệp, tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm trong 6 tháng

theo dõi tăng từ 52% lên 72,7% (p<0,05) và trong số đó, tỷ lệ người nhiễm vào điều
trị ARV đã tăng từ 80% lên 93,8% (p<0,05). Tỷ lệ mất dấu sau đăng ký điều trị giảm
từ 20% còn 6,3%. Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính tới khi tiếp
cận điều trị đã giảm đi nhiều so với trước can thiệp, trong đó trung vị thời gian đã
giảm từ 7

18


4.4.89.

xuống 3 ngày (p<0,05). Tuy nhiên, các chỉ số về tình trạng sức khoẻ khi

tiếp cận điều trị chưa cải thiện nhiều, tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn lâm
sàng muộn 3, 4 giảm nhẹ (từ 55% xuống 46%), nhưng trung vị số tế bào CD4 cũng
giảm từ 154 tế bào/mm3 còn 109 tế bào/mm3, cho thấy tình trạng tiếp cận muộn ở

giai đoạn trước đó, giai đoạn xét nghiệm HIV còn phổ biến. Nghiên cứu cũng cho
thấy kỳ thị, phân biệt đối xử và lo sợ lộ tình trạng bệnh là rào cản quan trọng nhất
ảnh hưởng tới quyết định tìm kiếm và tiếp cận điều trị của người nhiễm. Bên cạnh
đó, thiếu kiến thức, thơng tin về điều trị HIV do tư vấn chưa hiệu quả, hệ thống
chuyển gửi thụ động, một chiều, không hài lịng, khơng tin tưởng chất lượng dịch
vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV cùng với việc thiếu hỗ trợ từ nhóm đồng đẳng
là những rào cản chính dẫn đến trì hỗn tiếp cận điều trị của người nhiễm.
4.4.90.

Nghiên cứu đã triển khai các hoạt động can thiệp tập trung vào cải

thiện kết nối người nhiễm tới điều trị gồm: (1) Thử nghiệm chuyển gửi người nhiễm
từ cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tới phòng khám ngoại trú qua phần mềm hệ thống
tiếp cận thông tin y tế (ACIS); (2) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về chuyển
gửi, tư vấn xét nghiệm, bảo mật thông tin người nhiễm, điều trị HIV, chống kỳ thị
liên quan đến HIV/AIDS; (3) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng
viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về tư vấn điều trị HIV và chuyển gửi.
4.4.91.

Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều phù hợp và

có ý nghĩa trong việc tăng cường tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm trên địa bàn
can thiệp. Mặc dù chưa đánh giá được mức độ tác động của từng can thiệp trong
nghiên cứu tới sự gia tăng tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm (52% lên 72,7%),
nhưng mức tăng tỷ lệ bao phủ ARV của người nhiễm trước-sau can thiệp cao hơn
nhiều so với mức tăng của toàn quốc cùng thời điểm (18,5% và 10%) cùng với thời
gian từ khi xét nghiệm tới điều trị sau can thiệp ngắn hơn nhiều so với trước can
thiệp (trung vị giảm còn 3 ngày so với 7 ngày) cho thấy ảnh hưởng tích cực của các
giải pháp cải thiện đã thực hiện. Các đánh giá định tính trong nghiên cứu cho thấy
sự hài lòng với dịch vụ và nhận thức về điều trị HIV người nhiễm đã cải thiện rõ rệt.

Nghiên cứu cũng cho thấy vai trò quan trọng của nữ giới trong thúc đẩy tiếp cận
điều trị sớm, khơng chỉ của bản thân mà tới chồng/bạn tình dù chịu áp lực về rào
cản nặng nề hơn


4.4.92.

nam giới. Tỷ lệ tiếp cận điều trị HIV của nữ giới luôn cao hơn nam, tuy

nhiên, mức độ gia tăng tỷ lệ này ở nam giới cao gần gấp đôi so với nữ giới sau 2
năm theo dõi (nam tăng 24,4%, nữ tăng từ 13,1%).
4.4.93.

Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều cần được

tiếp tục thực hiện nhưng cần có những điều chỉnh về thiết kế, tổ chức để tăng tính
thực thi và duy trì như các phần mềm chuyển gửi, điều trị và quản lý người nhiễm
cần được kết nối và cân nhắc tích hợp trong quá trình xây dựng hồ sơ quản lý sức
khoẻ cá nhân nhưng phải đảm bảo tính bảo mật cho BN. Hoạt động tập huấn cho
CBYT triển khai trong nghiên cứu cần được chuẩn hố thành chương trình đào tạo
liên tục và mở rộng đối tượng đào tạo để tăng cường nhận thức và thực hành cho
CBYT. Cuối cùng, bên cạnh đào tạo, nâng cao năng lực cho các nhóm hỗ trợ về
điều trị HIV, nên huy động rộng rãi các đối tượng khác như người nhiễm, cộng tác
viên y tế/nhân viên y tế thơn xóm, tình nguyện viên tham gia các nhóm hỗ trợ để
tăng tính cam
4.4.94.

kết, mở rộng phạm vi, đảm bảo sự duy trì và ổn định của hoạt động. Trên

hết, vai trò chỉ đạo của Sở Y tế là rất quan trọng trong việc điều phối và ban hành

các chính sách, giám sát, đánh giá để đảm bảo sự kết nối giữa các cơ sở cung cấp
dịch vụ, các cấp quản lý và tuân thủ các quy định về đào tạo, nâng cao năng lực, bảo
mật thông tin, chống KT&PBĐX liên quan đến HIV/AIDS trong toàn bộ hệ thống y
tế.


4.4.95.
4.4.96.

ĐẶT VẤN ĐỀ

4.4.97.
4.4.98.
4.4.99.
HIV/AIDS là vấn đề sức khoẻ ưu tiên toàn cầu và gây ra gánh nặng
bệnh tật lớn, đặc biệt ở các nước phát triển. Tính đến cuối năm 2017, khoảng 35
triệu người đã chết vì AIDS trên tồn cầu và khoảng 36,9 triệu người hiện nhiễm
HIV [91]. Ở Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990,
tính đến 30/6/2017, số người nhiễm HIV hiện được báo cáo đang còn sống là
209.591 trường hợp, số bệnh nhân AIDS là 90.190 và tổng số người nhiễm HIV tử
vong là 90.980 trường hợp. Mặc dù số nhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm
tuy nhiên vẫn ở mức cao, mỗi năm Việt Nam có khoảng 10.000 ca nhiễm mới và
2000-3000 trường hợp tử vong do HIV/AIDS, gây tác động lớn về về sức khoẻ,
kinh tế, xã hội [14].
4.4.100.

Đối với người nhiễm HIV, việc tiếp cận sớm tới điều trị sau khi biết

tình trạng HIV là vơ cùng quan trọng để được chăm sóc kịp thời, duy trì cuộc sống
và giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cho cộng đồng. Khi tiếp cận cơ sở điều trị HIV,

người nhiễm được đánh giá tình trạng sức khoẻ, theo dõi, quản lý và được điều trị
kháng vi-rút (ARV) khi đủ điều kiện theo hướng dẫn quốc gia. Những năm gần đây,
tiêu chuẩn điều trị ARV trên thế giới cũng như của Việt Nam ngày càng được mở
rộng, người nhiễm tiếp cận cơ sở điều trị HIV sớm đồng nghĩa với việc sớm được
điều trị ARV. Điều trị ARV được chứng minh có tác dụng ức chế sự nhân lên của virút HIV, phục hồi chức năng miễn dịch cho người bệnh . Do đó, người nhiễm được
điều trị ARV sớm và duy trì điều trị tốt sẽ có tuổi thọ khơng thua kém người bình
thường, duy trì sức khoẻ, khả năng lao động, cải thiện chất lượng cuộc sống [98,
104]. Bên cạnh đó, điều trị ARV được chứng minh làm giảm đến 95% khả năng lây
nhiễm HIV cho người khác, vì vậy việc tiếp cận điều trị sớm mang ý nghĩa dự
phòng quan trọng, là một trong những giải pháp trọng tâm để có thể kết thúc đại
dịch AIDS vào năm 2030 [91, 99, 104, 105].
4.4.101.

Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng

số người được điều trị ARV và làm giảm đáng kể số tử vong AIDS hàng năm. Tính
đến tháng 6/2017, hoạt động điều trị ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành


phố


4.4.102. với tổng số 119.575 người nhiễm được điều trị [13, 14]. Nhờ điều trị ARV
mà Việt Nam đã ngăn ngừa cho khoảng 150.000 người thoát khỏi tử vong do AIDS
trong giai đoạn 2001-2015 [11]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc
hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối tới điều trị sau khi xét nghiệm dương tính còn chưa
được chú ý trong khi họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc trì hỗn tiếp
cận điều trị cịn phổ biến [101]. Trên tồn cầu, năm 2015 ước tính mới có khoảng
46% người nhiễm HIV được điều trị ARV, tăng lên 59% vào năm 2017 và khoảng
2/3 ca tử vong do HIV chưa bao giờ được điều trị ARV [105]. Tại Việt Nam, theo

báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, tỷ lệ bao phủ ARV năm 2014 đạt khoảng
37%, tăng lên 47% năm 2016 và đến năm 2017 mới có xấp xỉ 50% số người nhiễm
cịn sống được điều trị ARV. Thêm vào đó, tình trạng tiếp cận điều trị ở giai đoạn
muộn với chỉ số tế bào lympho CD4 thấp còn phổ biến, năm 2013, ước tính 50%
người nhiễm tiếp cận điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới 100 tế bào/mm 3. Hậu quả
không chỉ dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong
cho người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng
chi phí cho hệ thống y tế [20, 91, 104]. Thu hẹp khoảng trống từ xét nghiệm tới điều
trị HIV là một trong những ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay
để đạt được mục tiêu 90-90-90 của Liên hiệp quốc vào năm 2020, tiến tới chấm dứt
đại dịch AIDS vào năm 2030.
4.4.103.

Mặc dù trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá và can thiệp

nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV nhưng kết quả cho thấy ở các
quốc gia, khu vực khác nhau với các điều kiện kinh tế, nguồn lực và đặc điểm dịch
tễ cũng như tổ chức hệ thống y tế khác nhau, việc triển khai và hiệu quả của các can
thiệp cũng khác nhau [55, 77, 114]. Do đó, cần có những đánh giá để có thể cung
cấp các bằng chứng cụ thể về hiệu quả can thiệp phù hợp cho mỗi địa phương, khu
vực [62, 106]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên người nhiễm HIV chủ yếu tập
trung vào tìm hiểu việc tn thủ và duy trì điều trị của nhóm điều trị ARV, các báo
cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện
dương tính tới tiếp cận điều trị - cịn ít. Đặc biệt, trong bối cảnh hiện nay khi hệ
thống phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam đang thay đổi mạnh mẽ nhằm đáp ứng
với thay đổi


4.4.104. về tình hình dịch HIV cũng như nguồn lực quốc tế bị cắt giảm, rất cần có
những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về khoảng trống từ chẩn đoán tới điều trị

HIV/AIDS, các rào cản trong kết nối người nhiễm tới điều trị cũng như những giải
pháp can thiệp phù hợp nhằm xố bỏ những rào cản này, góp phần quan trọng trong
việc mở rộng độ bao phủ và hiệu quả điều trị HIV/AIDS.
4.4.105.

Ninh Bình, một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ, là 1 trong 10 tỉnh có

số người phát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn
quốc. Tỷ lệ hiện nhiễm trong cộng đồng dân cư của toàn tỉnh năm 2013 là 0,28%,
cao hơn so với tỷ lệ chung toàn quốc cũng như của khu vực đồng bằng Bắc Bộ.
Tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại các cơ sở điều
trị trên toàn tỉnh là 731, chỉ chiếm khoảng gần 1/3 tổng số trường hợp dương tính
theo báo cáo phát hiện, trong đó số người nhiễm có xét nghiệm tế bào CD4 thấp
dưới 50 tế bào/mm3 rất phổ biến [17, 31]. Vậy lý do nào khiến khoảng 2/3 số người
được phát hiện dương tính những khơng đến các cơ sở điều trị ARV, mặc dù thuốc
ARV được cung cấp miễn phí? Những rào cản nào khiến người nhiễm tại Ninh Bình
trì hỗn tiếp cận điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm HIV? Chương trình phịng
chống HIV/AIDS nên thực hiện những giải pháp phù hợp nào để thúc đẩy người
nhiễm tại Ninh Bình và các địa phương có điều kiện tương đồng đến các cơ sở điều
trị sớm, ngay sau khi nhận được kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với
HIV? Để có cơ sở trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại
Ninh Bình năm 2015-2016”.


4.4.106.
4.4.107. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
4.4.108.
4.4.109.
1. Phân tích thực trạng tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm HIV và một

số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015
2. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối
người nhiễm HIV đến điều trị HIV tại các phịng khám ngoại trú tại tỉnh
Ninh Bình năm 2016-2017