Bệnh án chứng kiên tý (viêm quanh khớp vai) y học cổ truyền

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN
Bệnh viện YHCT

ĐIỂM

Nhận xét của bác sĩ:

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ NGỌC D
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 59
4. Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
5. Địa chỉ:
6. Ngày giờ vào viện: 10/03/2022
7. Ngày làm bệnh án: 15h ngày 17/03/2022
II.BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau khớp vai(p)
2. Quá trình bệnh lý:
- Bệnh khởi phát từ từ cách đây 2 tháng với triệu chứng đau vùng khớp vai lan
xuống cánh tay, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng khi vận động hoặc thay đổi thời tiết, giảm
khi nghỉ ngơi kèm theo vận động tay phải hạn chế nên bệnh nhân nhập viện BV C17
vào ngày 15/1/2022 thì được chẩn đốn thối hóa khớp vai và điều trị ngoại trú cho
kê đơn thuốc (k rõ loại thuốc). BN sử dụng thuốc với thời gian 5 ngày thì giảm đau
nhưng khi hết thuốc thì tái phát lại nên tự theo toa thuốc đó mua thuốc ngồi để sử
dụng 5 ngày nữa nhưng triệu chứng không thuyên giảm mà ngày một tăng. Đến
nay(10/3/2022) xin vào BV y học cổ truyền Đà Nẵng để điều trị tiếp tục.
 Ghi nhận tại phòng khám:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
- Da, niêm mạc hồng hào
 Mạch : 90 lần/phút

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ.
 Nhiệt độ : 37oC






Huyết áp : 120/70 mmHg
Nhịp thở : 18 lần/phút
Cân nặng: 63kg
Chều cao: 155cm
BMI: 26,22


- Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại tiện thường
- Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
- Mạch chi bắt rõ.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
- Đau vùng khớp vai (phải ) lan xuống cánh tay kèm theo hạn chế vận động .
- Các cơ quan khác chưa ghi nhân bất thường
Chẩn đoán vào viện:
 Bệnh chính: Tổn thương khớp vai
 Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường
 Biến chứng: hạn chế vận động tay (p).
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
a. Nội khoa
- Tăng huyết áp cách đây 12 năm. Hiện tại điều trị stadovas 5 tab
- Đái tháo đường cách đây 6 năm. Hiện tại điều trị perglim, metformin và fluvastatin

- Không ghi nhận dị ứng thuốc
b. Ngoại khoa: Không
c. Sản khoa: Mãn kinh năm 50 tuổi, khơng ra khí hư bất thường
d. Thói quen:
- Khơng rượu bia, khơng thuốc lá
- hoạt động thể lực 3 năm gần đây (yoga)
e. Khác:
- Không chấn thương hay té ngã
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan.
3. Hồn cảnh
- Vật chất: khá, khơng lo nghĩ vật chất
Sinh hiệu:
- Tinh thần: ổn định
 Mạch: 90 lần/phút
- Mơi trường: - trước có bn bán thức ăn, dùng
 Nhiệt độ: 37oC
lực cánh tay phải nhiều. Hiện tại đã nghỉ hưu. BN
 Huyết áp: 120/70 mmHg
có luyện tập yoga 3 năm nay nhưng hoạt động
 Nhịp thở: 18 lần/phút
nhẹ nhàng, không quá nặng nhọc.
 Chiều cao : 1.55cm
 Cân nặng : 63kg
BMI 26.22 -> mập.


A. VỀ PHẦN TÂY Y:
I. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Cơ quan:
a, Thần kinh – cơ xương khớp:
- hiện tại : Bệnh nhân giảm đau vùng khớp vai và cánh tay (p) nhưng tầm vận động còn
hạn chế, BN tự dạng khép,xoay trong, xoay ngồi khớp vai chỉ được 1 góc 15 độ thì đã
có cảm giác đau ở khớp vai(p), đau tăng khi cầm vật nặng hay hoạt động mạnh.lan
xuống cánh tay nhưng khơng tê bì .
- da vùng khớp vai(p) không bị đỏ,không sẹo, không u cục hay lệch ra khỏi vị trí ổ
khớp.
- co cứng khớp vai (p), không teo cơ, không phù cánh tay(p)
- ấn vào vùng khớp vai (p) hoặc phần cơ thì bệnh nhân đau nhiều
- tay phải : nghiệm pháp palm (+), lift off (+), jobe(-), drop arm test(-)
- tay trái : nghiệm pháp palm (-), lift off (-), jobe(-), drop arm test(-)
- Cơ lực :
Tay phải 3/5
Tay trái , chân trái phải 5/5
- Cảm giác nơng, sâu tứ chi 2 bên bình thường
- Phản xạ gân xương :
Tay phải , trái : nhị đầu, tam đầu , mỏm trâm quay bình thường
2 chi dưới : tứ đầu đùi, gân gót bình thường.


b. Tuần hồn:
- Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực
- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)
- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hơ hấp:

- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- 2 phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ.
- Chưa nghe rales.
d, Tiêu hóa
- Ăn uống được,khơng nơn, khơng buồn nơn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng
- Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục
- Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy
- Nhu động ruột 9 l/p, âm sắc không tăng
e. Thận – tiết niệu:
- Tiểu thường nước tiểu vàng trong
- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức
- Không thấy cầu bàng quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.
II. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu: ( 11/3/2022)
Kết quả

Tham chiếu

RBC

3.91

4,0 - 5,0 x 1012/L

HGB

117

125 – 145 g/l

7,4

4-10x 109 /L

Hct 34,5 mcv 88.2 mch
29,9
WBC

Neu 4,4. Lym 2,6. Mono
6,4.
PLT

252

150-400 103/mcL



2. Sinh hóa máu: 11/3
Glucose
Ure
Creatinin
choless
triglycerid

Kết quả
3.8

4,6
74
4,6
2,2

Tham chiếu
3.9 – 6.4 mmol/L
2.5 – 7.5 mmol/L
53-100 mcmol/L

3. ECG (11/3/2022): Nhịp xoang, tần số 90l/p
4. Siêu âm 11/3
- viêm gân, vơi hóa gân cơ trên gai , dưới gai, dưới vai khớp vai phải
- viêm đầu dài gân cơ gân cơ nhị đầu
- TD rách xuyên gân cơ trên gai khớp vai phải
III. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 59 tuổi vào viện vì đau khớp vai(p) . Qua thăm khám lâm sàng, khai thác
tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau :
a. Hội chứng tổn thương khớp vai :
- Đau âm ỉ, liên tục vùng khớp vai phải
- Đau tăng khi vận động hoặc thay đổi thời tiết, giảm khi nghỉ ngơi
- hạn chế tầm vận động khớp vai phải :dạng, xoay trong xoay ngoài .
- ấn đau vùng cơ quanh khớp vai (p)
- tay phải : nghiệm pháp palm (+), lift off (+)
- cơ lực tay phải 3/5
c. Các dấu chứng có giá trị khác:
- khơng đau cổ, cử động cổ bình thường , nghiệm pháp spurling (-), nghiệm pháp kéo
giãn cột sống cổ (-)
- trương lực cơ 2 tay bình thường

- Phản xạ gân xương 2 tay bình thường
Chẩn đốn sơ bộ
Bệnh chính: viêm quanh khớp vai( p) thể đau vai đơn thuần
Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ đái tháo đường type 2
 Biến chứng:hạn chế tầm vận động khớp vai (p).


2. Biện luận
a) Bệnh chính:
- Trên bệnh nhân triệu chứng đau có tính chất đau cơ học: đau tăng lên khi vận động,
giảm khi nghỉ ngơi, đau làm hạn chế vận động. Mặt khác bệnh nhân có hội chứng tổn
thương khớp vai kèm theo siêu âm có hình ảnh viêm quanh khớp vai (p) của các gân
cơ mặc dù công thức máu bạch cầu bình thường có thể do viêm vơ khuẩn nên em
chẩn đốn bệnh chính là viêm quanh khớp vai ở bn này . Các triệu chứng xuất hiện
bên phải nên đây là viêm quanh khớp vai ( phải). thể đau vai đơn thuần vì tổn
thương các gân cơ , đau tăng khi hoạt động giảm khi nghỉ ngơi, chưa có teo cơ hay
tổn thương thần kinh.
- Chẩn đốn phân biệt:
+ Trên bệnh nhân này em khơng nghĩ tới đau các dây thần kinh do chèn ép rễ thần
kinh cổ do bệnh nhân cử động cổ bình thường , các nghiệm pháp như spurling (-),
nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ (-)
+ trên bệnh nhân này , k có hội chứng cận u , k có gầy sút cân nên em chưa nghĩ nhiều
đến lao hay u
+ bn dạo gần đây k hoạt động gì mạnh ngồi tập yoga , k sang chấn ,té ngã, mặc khác k
có các dấu hiệu gãy xương, chỏm xương cánh tay còn nằm trong ổ chảo nên e cũng k
nghĩ nhiều đến trường hợp gãy xương hay trật khớp.
- Về nguyên nhân:
+ bệnh nhân trước đây có bn bán thức ăn, dùng sức lực tay phải rất nhiều để làm
việc, hiện tại bệnh nhân đã nghỉ hưu , có tập yoga nhưng những động tác cơ bản nên
e nghĩ nguyên nhân có thể do hậu quả của tính chất cơng việc gây ra. Kèm theo tuổi

59t, độ tuổi của sự bắt đầu về những bệnh xương khớp nên em nghĩ đó cũng là 1
trong các nguy cơ dẫn đến trường hợp trên bn này.
b) Bệnh k èm:
- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp( cách nay 12 năm ) và đái tháo đường type 2
( cách đây 6 năm ) tại Bệnh viện Đà Nẵng , hiện đang điều trị theo tây y nên chẩn đoán
bệnh kèm là tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 đã rõ .tình trạng huyết áp và đái tháo
đường hiện tại ổn định vì đang sử dụng thuốc thường xuyên.
c) biến chứng
bệnh nhân hiện tại, hạn chế tầm vận động khớp vai phải : dạng khép, xoay trong xoay
ngoài .bệnh nhận tự làm các động tác rất khó khan ,chỉ tầm 15 độ đã có cảm giác đau tại
khớp vai nên hạn chế tầm vận động ở bệnh nhân này đã có .


3.Chẩn đốn cuối cùng:
 Bệnh chính: viêm quanh khớp vai (p) thể đau vai đơn thuần
 Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ đái tháo đường type 2
 Biến chứng: hạn chế tầm vận động khớp vai (p).
4. Nguyên tắc điều trị:
- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức.
- Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid kết hợp điều trị bệnh kèm
- thuốc giãn cơ
- vật lí trị liệu
B. Y HỌC CỔ TRUYỀN:
I. TỨ CHẨN:
1.Vọng chẩn:
- Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt.
- Sắc mặt hồng hào
- Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt
- Hình thái:
+ Thể trạng mập

+ Hình dáng: cân đối, khơng gù, khơng vẹo
+ Da: tươi nhuận, khơng nổi ban
+ Tóc chưa bac nhiều, ít rụng.
+ Dáng đi: Tự đi lại được, dáng đi thẳng
+ Tay chân: không run, không co quắp, cử động khớp vai (p) cịn hạn chế tầm vận
động xoay trong xoay ngồi dang ngang, các chi cịn lại bình thường
+ Vùng cột sống bình thường.
- Mũi: khơng đỏ, khơng chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng
- Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước
mắt
- Môi: mơi hồng, khơng khơ, khơng lở lt
- Móng tay, móng chân: hồng hào
- Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch
+ Chất lưỡi: hồng tươi
+ Rêu lưỡi: trắng, mỏng
2.Văn chẩn:
- Tiếng nói bình thường, khơng ngọng.
- Khơng ho, khơng ợ hơi, không ợ chua, không nấc
- Hơi thở không hôi


- Mùi cơ thể không hôi
3.Vấn chẩn:
- Hàn nhiệt: không sợ nóng, hay sợ lạnh, thích tắm nước ấm, đau nhức tăng về
đêm, trời lạnh đau tăng
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống được,thích ăn đồ ấm, khơng khát,
thích uống nước ấm
- Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng trong. Khơng tiểu đêm

- Đại tiện bình thường, 1 lần/ngày, phân vàng đóng khn
- Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt
- Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, không chảy nước
- Tai nghe rõ, không ù tai
- Cổ họng không đau
- Tay chân (T), chân (P): vận động được, không đau, không tê
- tay (P): hạn chế vận động cử động khớp vai (p) còn hạn chế tầm vận động xoay
trong xoay ngoài dang ngang, nhưng gấp duỗi cẳng tay bình thường, cử động ngón
bình thường. Đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết.
Đau tăng khi vận động,cầm vật nặng , giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp.
- Ngủ ít, khó vào giấc ngủ, ngủ khoảng 3-4 tiếng/ đêm
- Kinh nguyệt, đới hạ: Mãn kinh năm 50 tuổi. Khơng ra khí hư bệnh lí
4.Thiết chẩn:
- Lịng bàn tay, bàn chân lạnh, không mụn nhọt
- Không phù
- Cơ nhục không nhão
- Đau thiện án
- Bụng mềm, khơng có u cục
- Ấn đau vùng khớp và cơ xung quanh khớp vai (p)
- Mạch trầm, đới trì, hữu lực
II. TĨM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, vào viện vì đau vùng khớp vai(p). Qua tứ chẩn em rút ra
các chứng hậu và chứng trạng sau :
a. Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau vùng khớp vai (p) lan xuống cánh tay, hạn chế
tầm vận động khớp vai (p) ,xoay trong xoay ngoài, dạng khép khó khăn, đau ảnh hưởng
tới giấc ngủ, mất ngủ thường xuyên, cáu gắt khi có người khác tác động vào.
Về bát cương:
- Biểu: + Bệnh ở nông, tại cơ xương khớp
+ Sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng
- Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh

+ Tiếng nói to rõ
+ Ấn đau cự án tại chỗ ( tại khớp vai và vùng cơ xung quanh- tay phải )
+ Mạch hữu lực
- Hàn: + Sợ lạnh, thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm
+ Không khát
+ Lạnh đau tăng, đau tăng về đêm, đau kiểu ngưng trệ
+ Mạch trầm, đới trì
Về nguyên nhân:
- Ngoại nhân: phong hàn thấp( đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau nhiều về đêm )
Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh danh: chứng kiên tý
- Bát cương: Biểu thực hàn
- Thể lâm sàng: kiên thống
- Tạng phủ : chưa
- Kinh lạc:kinh đại trường
- Nguyên nhân: ngoại nhân (phong, hàn, thấp)
III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
1. Về chẩn đoán bệnh danh:
Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng khớp vai(p) lan xuống cánh tay, cứng
cơ,hạn chế tầm vận động kèm theo cổ k có triệu chứng gì nên em nghĩ nhiều đến chẩn
đoán bệnh chứng kiên tý
2. Về bát cương:
- Về vị trí nơng sâu của bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện bệnh tại cơ xương
khớp, kinh lạc kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán là biểu chứng.
- Về trạng thái bệnh: bệnh nhân khỏe mạnh, có thể trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm ấn đau
cự án tại chỗ, mạch hữu lực nên em chẩn đốn là thực chứng.
- Về tính chất bệnh: bệnh nhân có các biểu hiện của hàn chứng như sợ lạnh, thích tắm
nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm, không khát, mạch trầm, lạnh đau tăng,

đau nhiều về đêm
3. Về chẩn đoán tạng phủ: thời gian diễn biến bệnh dc 2 tháng , hiện tại ngoài vùng
khớp vai thì bệnh nhân k có bất thường nào khác nên e nghĩ chưa tổn thương đến phủ
tạng
4. Về chẩn đốn kinh lạc: Vị trí đau trên bệnh nhân tương ứng đường đi của kinh đại
trường .
5. Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng khớp vai phải lan xuống cánh tay và cẳng
tay,kèm theo hạn chế tầm vận động nên em nghĩ nhiều đến thể kiên thống.
6. Về nguyên nhân: Theo em là ngoại nhân (phong hàn thấp). Do chính khí của cơ thể
giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc gây ứ trệ sự vận hành của khí huyết làm
cho thần kinh do kinh mạch chi phối không được nuôi dưỡng đầy đủ sinh ra đau nhức.


Trên bệnh nhân này ngoại nhân là phong hàn thấp. phong hàn thắng nên triệu chứng đau
vai nhiều hơn( kiên thống )
7. Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng là phong hàn thấp dùng pháp
điều trị khu phong, tán hàn,trừ thấp ,ôn thông kinh lạc .
* Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh danh: chứng kiên tý
- Bát cương: biểu thực hàn
- Thể lâm sàng: kiên thống
- Tạng phủ: Chưa
- Kinh lạc: Kinh đại trường
- Nguyên nhân: Ngoại nhân( phong hàn thấp)
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn thông kinh lạc
2. Phương dược:
……………
4. Kết hợp vật lí trị liệu:
- Xoa bóp nhẹ nhàng.

- Tránh các vận động mạnh …
V. DƯ HẬU
1. Gần: khá
bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị nhưng triệu chứng vẫn còn nhiều.
2. Xa: khá
Do bệnh nhân đã lớn tuổi, tuổi về bệnh cơ xương khớp rất cao.
VI. DỰ PHÒNG
- Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho cơ thể vào mùa lạnh.
- Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng.
- Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi
để nâng cao thể trạng.
- Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng.