Bệnh án tọa cốt phong (đau thần kinh tọa) y học cổ truyền

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
A. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.

Họ và tên: NGUYỄN CẢNH K

2.

Giới: Nam

3.

Tuổi: 32

4.

Nghề nghiệp: bộ đội

5.

Địa chỉ:

6.

Ngày vào viện: 15h47 ngày 20/07/2020

7.

Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 22/07/2020

B. LÝ DO VÀO VIỆN: đau thắt lưng lan chân (T)

C. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI:
I.

Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 4 năm với đau âm ỉ, liên
tục vùng thắt lưng, khám và điều trị 2 đợt tại bv quân y với chẩn đoán thoát
vị đĩa đệm, bệnh nhân thấy đỡ. Đợt này cách nhập viện khoảng 1 tháng, sau
khi bưng chậu cây nặng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thắt lưng, lan xuống
mông, mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, lan xuống mu chân và bàn
chân trái, khơng sưng, nóng, đỏ, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi,
bệnh nhân có châm cứu và điều trị thuốc ở ngoài khoảng 1 tuần ở ngoài không
rõ loại, nhưng không thuyên, giảm bệnh nhân đi khám tại bệnh viện YHCT Đ
để tiếp tục điều trị.

* Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng


- Sinh hiệu: Mạch: 65 lần/phút, Nhiệt: 37 độ, HA: 130/70 mmHg, Nhịp
thở: 20 l/p
- Không phù, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch
ngoại vi không sờ thấy
-Cột sống thắt lưng không mất đường cong sinh lý
- Đau thắt lưng lan xuống mông chân (T), kèm tê nhiều ở cẳng chân
(T), vận động xoay trở đau tăng.
- Ấn đau cạnh sống L1-L5
- Lasegue (T): 400 (P): 850, Valleix (T) (+)
- Dấu bấm chuông (+) tại L4-L5 bên (T)
- Patrick (-)

-Nghiệm pháp tay đất 60cm
-Các khớp không sưng, khơng nóng, khơng đỏ
- Phản xạ gân xương đều 2 bên
- Không ho không đau ngực
- Tim đều; T1, T2 rõ; chưa nghe âm thổi
- Ho khơng có đàm
- Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Chạm thận(-); Bập bềnh thận (-)
- Đại tiểu tiện bình thường
* Chẩn đốn vào viện:
- Bệnh chính: Đau thần kinh tọa (T) do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng
- Bệnh kèm: Không


- Biến chứng: Chèn ép rễ
* Diễn biến bệnh phòng: từ ngày 20/7 đến ngày 22/7
Qua 2 ngày điều trị
- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, các triệu chứng chưa cải thiện.
- Cịn đau thắt lưng, mơng và chân (T), hạn chế vận động, khơng sưng
nóng đỏ, khơng sốt, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường.
-Đã điều trị: Điện châm, Sắc thuốc thang uống, Xoa bóp bấm huyệt và
chườm thuốc, Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống
II.

Tiền sử:
1.

Bản thân:

- Thoát vị đĩa đệm khoảng 4 năm, điều trị 2 đợt đỡ đau
- Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn
- Khơng có tiền sử chấn thương cột sống
- Lao động nặng kéo dài.

2.
III.

Gia đình: Khơng ghi nhận mắc bệnh lý liên quan

Thăm khám hiện tại: (ngày 22/07/2020)
1. Toàn thân:
– Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
– Da niêm mạc hồng
– Sinh hiệu: Mạch
:
78
lần/phút
Nhiệt
độ
:
37
độ
Huyết
áp:
120/70
mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
BMI 23,88 (69kg, 170cm)
– Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ

– Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
– Hệ thống lơng tóc móng bình thường
2. Các cơ quan:
a. cơ xương khớp:
– Đau liên tục vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông bên T, mặt sau đùi
T, mặt sau cẳng chân T kèm tê nhiều ở cẳng chân (T)
– Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.


Bệnh nhân đi được bằng gót, đi được bằng mũi bàn chân nhưng trong
q trình đi bằng gót thì cảm thấy đau tức vùng mông và mặt sau đùi.
– Cột sống thắt lưng không mất đường cong sinh lý.
– Cơ cạnh sống 2 bên cân đối. không sưng, không đỏ
– Ấn đau điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+)
– Dấu bấm chuông (+) tại L1-L5 bên T
0
0
– Dấu Lasègue: (T) 40 , (P) 85
– Nghiệm pháp Valleix: T (+)
– Nghiệm pháp Bonnet (+)
– Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 60 cm
– Schober (+)
– Pattric (-)
– Phản xạ gân gối và gân gót 2 chi dưới bình thường
– Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường.
– Không teo cơ, cứng khớp.
– Các khớp không biến dạng, khơng lệch trục
– Các khớp khơng sưng nóng đỏ đau.
b. Thần kinh:
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
-Khơng nơn, khơng buồn nơn
-Khơng có dấu thần kinh khu trú
c. Tuần hồn:
– Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực
– Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 đường trung đòn T
– Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
– Chưa nghe tiếng bệnh lý
c. Hô hấp:
– Không ho, không khó thở
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
– Phổi thơng khí đều 2 phế trường, rì rào phế nang nghe rõ
– Không
nghe
rales
d. Thận-tiết niệu:
– Tự tiểu, nước tiểu vàng trong
– Không tiểu rắt, tiểu buốt
– Cầu bàng quang (-)
– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
– Ấn
các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
e. Tiêu hóa:
– Ăn uống được, đại tiện phân vàng
–


Không nôn, không buồn nôn
– Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
– Khơng

tuần
hồn
f. Các cơ quan khác:
– Chưa phát hiện bất thường
Cận
lâm
1. Cơng thức máu (21/7)
–

IV.

bàng

sàng:

WBC

6.3

10^9/L

NEU%

70,8 T

%

LYM%

26,8

%

RBC

4.73

10^12/L

HGB

149

g/L

HCT

44,1

%

PLT

310

10^9/L

2.

Sinh

hóa

hệ

máu

(21/7)

Định lượng glucose máu
HBsAg test nhanh
3. X-Quang cột sống thắt lưng
- Thối hóa cột sống thắt lưng từ L1-L5

thẳng

nghiêng

(21/7)

4/MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái
V.

Tóm
tắt
Biện
luận
Chẩn
đốn:
1.

Tóm
tắt:
Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống
mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân T. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm
sàng em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:


Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng
• Đau liên tục vùng thắt lưng, khơng sưng, nóng, đỏ,
• Đau tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơi
• Ấn đau điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+)
• Tầm vận động CSTL hạn chế, nghiệm pháp Schober (+), nghiệm pháp ngón
tay
chạm
đất
60cm.
- Hội chứng chèn ép rễ thần kinh:
+ Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng trái, lan xuống mông, mặt
sau đùi trái và cẳng chân trái.
+ Đau tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơi
+
Điểm
đau
cạnh
sống
từ
L1-L5
bên T (+)
+Dấu
chuông

bấm
(+)
từ
L1-L5
bên
T
0
+Dấu hiệu Lasègue (T) 40
+Nghiệm
pháp
Valleix
+Nghiệm pháp Bonnet (+) bên T

(+)

bên

T

+MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái
*Chẩn
đoán
sơ
bộ:
- Bệnh chính: đau thần kinh tọa do thốt vị đĩa đệm L4-L5
Bệnh
kèm:
không
- Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái
2.Biện

luận:
- Bệnh chính:
 Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì đau liên tục vùng thắt lưng, lan xuống
mặt sau đùi, mặt trong cẳng chân bên trái, tiền sử thoát vị đĩa đệm
khoảng 4 năm. Khám lâm sàng, bệnh nhân có dấu hiệu ấn đau điểm cạnh
sống (L2-S1) , lasegue (+) (T) 400, valleix(+) (T) phù hợp bệnh cảnh của
đau thần kinh tọa. Bên cạnh đó, kết quả MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái nên chẩn đoán đau thần kinh tọa do
thoát vị đĩa đệm L4-L5 đã rõ.
-Về chẩn đoán phân biệt:


Bệnh nhân nam, đau lưng lan xuống mặt sau đùi, xuống mặt trước ngoài
cẳng chân, phản xạ gân cơ tứ đầu đùi hai bên bình thường nên em ít nghĩ đến đau
thần kinh đùi ở bệnh nhân.
Bệnh nhân có đau mông và đùi, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi,
khớp háng hoạt động trong giới hạn bình thường, nghiệm pháp Patrick (-) 2 bên,
nên em ít nghĩ đến thối hóa khớp háng trên bệnh nhân.
Bệnh nhân có đau vùng cột sống thắt lưng, tuy nhiên không ghi nhận tiền sử
lao trước đó, gia đình khơng ai bị lao, hiện bệnh nhân không sốt về chiều, không
sụt cân hay ho khạc đàm. Nên em không nghĩ đến lao cột sống thắt lưng trên bệnh
nhân.
- Về Biến chứng: Bệnh nhân lâm sàng có đau lưng liên tục, lan xuống
mơng, mặt sau đùi T, mặt trước ngoài cẳng chân T, lan xuống mu chân và bàn chân
trái, trên lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ thần kinh, khi đi bằng gót bàn chân cảm
thấy đau tức vùng mặt sau đùi, mặc khác MRI cho kết quả chèn ép rễ thần kinh bên
trái, nên em chẩn đoán biến chứng chèn ép rễ thần kinh vị trí L5 trên bệnh nhân
này.
Chẩn đốn xác định:
- Bệnh chính: đau thần kinh tọa do thốt vị đĩa đệm L4-L5
- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái
VI.

Điều trị-Tiên lượng-Dự phòng
1. Điều trị:

*Nguyên tắc điều trị:
-Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức
-Giảm đau, giãn cơ
-Tăng dẫn truyền thần kinh, chống thối hóa
-Vật lý trị liệu, phương pháp khơng dùng thuốc.
2. Tiên lượng:
-Gần: Khá
-Xa: Dè dặt, dễ tái phát


3. Dự phòng:
-Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ
-Trành làm việc nặng, vận động sai tư thế
-Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung đầy đủ chất
-Xây dựng chế độ hoạt động, sinh hoạt hợp lí
D. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I.TỨ CHẨN
1.Vọng chẩn
– Bệnh nhân còn thần: mắt sáng, tinh thần tỉnh táo
– Sắc mặt hồng hào
– Hình thái:
Tổng trạng bình thường
Da, lơng tóc khơng khơ
Dáng đi:

.Bệnh nhân tự đi lại được, không bị nghiêng về bên nào
.Chân tay không run, không co quắp, chân trái duỗi đau, chân phải vận
động bình thường.
.Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế, cúi đau
– Mắt
.Niêm mạc mắt hồng nhạt
.Mắt không đỏ, không sưng, không đau
– Mũi
.Cân đối, sắc mũi hồng
.Không chảy nước mũi
– Lưỡi
.Chất lưỡi hồng, mềm mại, hoạt động tự nhiên, khơng có dấu ấn răng
.Rêu lưỡi trắng mỏng, khơ ướt vừa phải
2.Văn chẩn
– Nghe
Tiếng nói rõ ràng, khơng hụt hơi
Khơng nấc, khơng ho, khơng ợ, khơng khó thở
– Ngửi
Hơi thở không hôi
Mùi cơ thể không hôi
Phân không thối khắm, không tanh, không chua
Nước tiểu mùi khai
3.Vấn chẩn
– Hàn nhiệt


Khơng sốt, khơng khát nước
Khơng sợ nóng hay sợ lạnh
–
–

•
•

–

Hãn: Khơng tự hãn, khơng đạo hãn
Đầu, mình ngực bụng, các khớp xương:
Không đau đầu, không đau ngực
Đau vùng thắt lưng bên T, đau âm ỉ liên tục, lan xuống mông, giữa mặt sau
đùi và cẳng chân T, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đau khơng
kèm sưng nóng đỏ. Bệnh nhân đau lâu ngày, mạn tính.
Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn

Ngủ được, đêm trung bình 6-7h
– Đại tiện, tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong
– Cựu bệnh:
• Lao động nặng lâu ngày, thối hóa cột sống thắt lưng # 4 năm.
4. Thiết chẩn
– Xúc chẩn
• Da nhuận, lịng bàn tay và bàn chân ấm ,khơng phù, khơng mụn nhọt
Đau thiện án
• Ấn đau vùng thắt lưng T
-Phúc chẩm:
• Bụng mềm, khơng có chưng hà tích tụ.
– Mạch chẩn
• Mạch hỗn, tần số 78 lần/phút
–

II. TĨM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nam 32 tuổi, vào viện vì đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, đau

lan xuống mơng mặt sau đùi, mặt sau ngồi cẳng chân T. Qua tứ chẩn em
quy về các chứng hậu và chứng trạng sau:
Biểu chứng: bệnh biểu hiện nông, tại kinh túc thái dương bàng quang ở cơ
xương khớp.
Hư chứng: bệnh cũ, đau lâu ngày, thiện án, mạch hỗn
HC khí huyết kinh lạc mạch:
+ Khí trệ huyết ứ đường kinh túc thái dương bàng quang. Đau từ thắt lưng
lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân theo đường đi của dây thần kinh tọa.


- Hội chứng tạng phủ:
+ Can thận hư: đau vùng thắt lưng, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch hoãn

Dấu chứng khác: bệnh nhân trẻ tuổi, lao động nặng lâu ngày
•
•

Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (lao động)
Chẩn đoán sơ bộ:
– Bệnh danh: Tọa cốt phong thể huyết ứ
– Bát cương: Biểu Lý, Hư
– Tạng phủ: Can thận
– Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân

III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh danh: bệnh nhân trẻ tuổi , khởi phát bệnh do bưng bê nặng, đau vùng
cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng
chân T nên em chẩn đoán Tọa cốt phong T thể huyết ứ.
– Bát cương: Bệnh nhân có biểu hiện ở xương, khớp là thuộc biểu tuy nhiên
bệnh đã ảnh hưởng đến tạng thận nên em nghĩ nhiều thuộc lý, hơn nữa bệnh

nhân đã biểu hiện bệnh lâu ngày nay đau tăng dần nên trạng thái người bệnh
là hư chứng.
-Nguyên nhân:
–

bệnh nhân làm nghề bộ đội, tính chất cơng việc vất vả, hay mang vác bưng
bê vật nặng nhiều, dễ vận động sai tư thế, đợt này bệnh nhân đau đột ngột
sau bưng chậu cây nặng, kèm với bệnh nhân khơng có đau theo kiểu đau khi
thay đổi thời tiết, khi trời trở lạnh, cũng khơng có đau theo kiểu có rút,
khơng co cứng cơ, tinh thần bệnh nhân thoải mái vui vẻ nên em nghĩ ở bệnh
nhân nguyên nhân là bất nội ngoại nhân, ngoại nhân.
IV. CHẨN ĐOÁN
1.
2.
3.
4.

Bệnh danh: Tọa cốt phong thể huyết ứ
Bát cương: Biểu Lý, Hư
Tạng phủ: can, thận
Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân

V. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp: hành khí hoạt huyết, thơng kinh lạc


2. Phương:
a. Thuốc: Thân thống trục ứ thang
Hương phụ 8g
Khương hoạt 5g

Tần giao 8g
Xuyên khung 8g
Ngưu tất 12g
Cam thảo 8g
Đào nhân 4g
Địa long 5g
Đương quy (Toàn quy) 12g
Hồng hoa 5g
Sắc thuốc thang uống 10h-15h
b. Không dùng thuốc:
– Điện châm kim ngắn 25 phút/lần: thận du, đại trường du,
trật biên, hoàn khiêu, ủy trung, côn lôn (T).
– Sắc thuốc thang uống 10h-15h
– Xoa bóp bấm huyệt và chườm thuốc
– Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống
VI. DỰ HẬU
–

Gần: Khá, bệnh nhân đi lại được

–

Xa: Dè dặt,bệnh dễ tái phát

VII. DỰ PHÒNG
–
–
–
–

Vận động nhẹ nhàng, tránh mang vác nặng, xách đồ nặng, đi lại cầu
thang nhiều
Hướng dẫn bệnh nhân vận động theo tư thế đúng
Tránh sinh hoạt, nghỉ ngơi, nằm nơi ẩm thấp gió lạnh
Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng